Pensando acerca del diagnóstico: Interrogantes en relación al abordaje de un caso de adicción a la marihuana

Transcripción

1 1 Pensando acerca del diagnóstico: Interrogantes en relación al abordaje de un caso de adicción a la marihuana Autor: Lic. Silvia Koval Colega en Formación en Soc. Psicoanalítica de Caracas hasta Julio 2007 Colega en Formación de APA desde Julio 2008 Introducción: El tratamiento de un paciente con ciertas características a las que luego me referiré, me generaron una serie de interrogantes acerca de la importancia de definir un diagnóstico, sobre todo a la hora de decidir un abordaje clínico que resulte adecuado. Algunos autores presentan al diagnostico como una problemática ética, ya que produce efectos por el solo hecho de nominar entidades o síndromes. Si tomamos como eje teórico a Freud podemos decir que una entidad nosológica se ve atravesada necesariamente por el develamiento de la pulsión de muerte que desarrolla el autor a partir de 1920, ya que la teoría da un giro de 180, a partir de la publicación del texto Mas allá del principio de placer. En líneas generales dice D. Maldavsky (2006) se produce una especie de tensión entre la necesidad de establecer un diagnóstico y la tendencia a poner de relieve la singularidad de un caso. Desde la ciencia medica sabemos que es de vital importancia el establecer un diagnostico, porque ello definirá el tratamiento. En Psicoanálisis es necesario pensarlo de un modo diferente, ya que un individuo nos muestra su subjetividad y esta debe ser observada desde múltiples aristas. Leonardo Peskin (2006) plantea que el formular un diagnóstico trae consecuencias positivas y negativas y que en general en la clínica se tiende a posponerlo ya que rotula o clasifica, algo que en los casos concretos excede a su definición. En el caso clínico al que me referiré a continuación, convivieron a lo largo del trabajo varios fragmentos del paciente, uno de ellos el adictivo. La coexistencia de diferentes

2 2 corrientes psíquicas con sus correspondientes defensas especificas, a las que hubo que tener en cuenta para conducir el proceso analítico, hicieron que el caso se tornara muy difícil en algunos momentos. Planteado en estos términos, lo desarrollare a continuación. Viñeta Clínica: Carlos Carlos es un paciente que traté en Venezuela por el término de dos años con una frecuencia de dos veces semanales. Llego derivado por el SAP (Servicio de atención Psicoanalítica de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas) institución a la que pertenecí como colega en formación por varios años. En el primer contacto me llama a mi celular, se lo nota un hombre joven, muy educado, me dice que habla de parte de la Directora y me aclara pero también me hablaron muy bien de Ud. ya que mi madre esta en consulta con la Dra. Margot que me dijo que Ud. es muy buena. Le doy una cita para dos días después. El día indicado llega en horario, lo recibo, le pido algunos datos puntuales y lo escucho. Me siento muy mal en mi trabajo, muy inseguro, me dedico a venderle equipos de computación a las empresas bueno en realidad no se por donde empezar hasta tenia decidido hacerme una esquela con todos los temas a tratar pero me olvide no se me pasan muchas cosas, por momentos siento que voy a colapsar Se lo ve muy angustiado con una ansiedad que le resulta difícil de manejar, el resto de esta primera entrevista es muy desordenada, pasa de un tema al otro tratando de contar su historia como si no fuésemos a vernos mas, esta desorganizado lo escucho con calma tratando de transmitirle que no se apure, que ya vamos a tener tiempo de que me cuente todo, lo cito para dos días después. Carlos tiene 38 años, es soltero y su última relación amorosa relata haberla tenido a los 15 años. Tiene dos hermanos varones, uno vive en EEUU, y otro esta internado en una institución para adictos, me cuenta que el hermano ya ha estado internado varias veces desde muy joven y me relata que el también fuma porro yo también consumía cocaína como mi hermano, pero cuando se enfermo mi papá deje todo y me dedique a cuidarlo ahora solo fumo marihuana y poco... su padre falleció dos años antes de esta primera entrevista.

3 3 Con mucho dolor me cuenta que hace un año murió también su hermana de leucemia, y que vive con su madre y una sobrina de 18 años hija de esta hermana fallecida. Los relatos acerca de la relación con su padre ocupan la primera escena. Me cuenta que su padre fue muy violento que siempre los maltrataba de palabra. Lo describe como un personaje muy fuerte que descalificaba a todos sus hijos, una especie de monstruo me dice, hasta que se enfermo de una enfermedad degenerativa cerebral, luego se murió como un perro pobre yo lo cuide hasta el final por eso no pude hacer nada de mi vida, no la podía dejar a mi madre sola con esto, yo fui el único que la acompañó A raíz de esta historia muy compleja por cierto y a la que solo puedo describir en parte el paciente se dedica a trabajar para colaborar en el hogar, concurre a una iglesia evangélica a la que sindica como su salvadora en relación a la droga y organiza con su madre una relación a mi criterio sumamente dependiente que lo inhabilita y lo sumerge en un no deseo permanente. En relación a su adicción a la marihuana, si bien el consumo no es muy fuerte es algo que no puede abandonar salvo por unos meses, casi al final del tratamiento. De todos modos es una temática que se trabaja cada vez que lo trae el paciente en su discurso, Carlos tiene conciencia de enfermedad y habla en casi todas las sesiones de su deseo de dejar el consumo y lo relata de este modo Me fumo un porrito a la mañana después del desayuno y luego uno en la cena cuando bajo al jardín mas no puedo si trabajo todo el día pero igual es malo, siempre pienso que lo tengo que dejar pero me acompaña estoy muy solo Carlos es mi paciente por el término de dos años. La interrupción del tratamiento se debe a que decido regresar a la Argentina. Esta comunicación se produce unos 6 meses antes de mi partida, el paciente no tolera esta situación y decide interrumpir mucho antes de lo pautado en relación a mi viaje y frente a la opción de ser derivado a otro profesional para continuar con el trabajo analítico, se resiste. Si bien insisto en su necesidad de seguir tratándose, se trata de un paciente adulto al que no considero en riesgo, por lo que trabajo la separación y la interrupción como con el resto de los pacientes aunque siempre mostrándole los peligros de caer nuevamente en la adicción, situación que el conoce de sobra y critica fuertemente en relación a la historia de su hermano

4 4 Análisis del caso: El desarrollo del caso que despliego en la viñeta, fue muy interesante ya que el paciente descrito presentaba un sin fin de aspectos que me hacían dudar acerca del diagnóstico y como consecuencia del abordaje a implementar. En las primeras entrevistas mostró lo que en líneas generales podríamos definir como un trastorno de tipo obsesivo, se sentía muy inseguro en su trabajo y para contrarrestar esto vivía haciendo grillas para no olvidar a quien llamar, para reclamar pagos, las entregas etc. Relataba que lo que mas temía era olvidarse de las cosas y perder el trabajo, y esto lo hacía sentirse muy amenazado. Su psiquismo era avasallado por estas ideas obsesivas, que una y otra vez irrumpían en su pensamiento. Mi interpretación acerca de esto era que, en identificación con su padre que había muerto por una enfermedad que como síntoma presentaba la pérdida de memoria, el tenía que cerciorarse todo el tiempo acerca del buen funcionamiento de la suya. Dice Freud (1909) acerca de la neurosis obsesiva Sólo he de consignar todavía que a veces en la neurosis obsesiva los procesos anímicos inconcientes irrumpen en lo conciente en la forma mas pura y menos desfigurada Carlos olvidaba todo como si tuviese la enfermedad de Alzheimer al igual que su padre. Sin embargo el relato del control que ejercía sobre su trabajo también mostraba una insistencia en cuantificar cada situación lo que nos podría permitir otro tipo de interpretaciones más ligadas a la economía pulsional en este paciente. Me refiero a cantidad de frecuencias, a impresiones sensoriales que irrumpen en un psiquismo que por falla empatica tiene dificultades para cualificar y de ese modo permitir la inscripción de huellas mnémicas. La prevalencia del número en el discurso de este paciente podría dar cuenta de un tipo de estructura en la que predomina una fijación en la libido intrasomatica según la teoría del Algoritmo David Liberman investigación que viene desarrollando hace algunos años el Dr. David Maldavsky. Desde esta teoría Diego Moreira (2000) nos plantea que la adicción es un efecto de la toxicidad pulsional.

5 5 Basándose en una aseveración que realiza Freud acerca de las drogas, en la que las define como el recurso quitapenas mas descarnado y efectivo con que se cuenta para aliviar el sufrimiento del cuerpo propio Moreira(2000) describe que la intoxicación en este tipo de pacientes es precedida por una previa de carácter endógeno, representada por sustancias que se derivan del quimismo pulsional, nos dice la intoxicación por la droga o sustituto, solo es una puesta en escena, un efecto de ciertas porciones de libido vuelto tóxicas. Este autor define lo toxico como un proceso en el que la libido no puede ser tramitada vía representaciones en el aparato psíquico y se estanca. El paciente adicto es halla atravesado por esta toxicidad, pero muchas veces esto coexiste con aspectos neuróticos en los que se despliegan otras defensas. Es interesante pensar en el concepto de corriente psíquica que Freud despliega en 1918 ya que nos permite pensar al yo del sujeto no como una unidad homogénea sino fragmentada de acuerdo a los diferentes destinos de pulsión en una serie de sectores que coexisten. En mi paciente aparece el fragmento adictivo, pero es también muy importante tomar otros aspectos, por ejemplo la fuerte inhibición para relacionarse con otros lo que lo sume en una profunda soledad y lo coloca en una relación de dependencia con una madre sumamente patológica. Por otro lado también hay que tener en cuenta que el paciente se hallaba atravesando varios duelos, el del padre y de la hermana muerta mas recientemente. Conclusiones: En líneas generales fue bastante difícil determinar una aproximación diagnóstica en este paciente, estaba claro desde un principio que coexistían varias problemáticas y que era importante abordarlas. Una fuerte inhibición como así también la fuerte dependencia del discurso materno, daban cuenta, a mi criterio, de una problemática edipica de larga data. En muchos momentos mencionaba, que desde que su padre había enfermado él no solo se había hecho cargo de su cuidado, sino que también había prometido ocuparse de su madre y no abandonarla nunca.

6 6 La madre según el relato, era una mujer hiper- presente e intrusiva, a tal punto de ponerle un retrato de ella en la mesita de luz del paciente, casi al modo de una incitación erótica. De este manejo incestuoso por parte de la madre, (del que el paciente no era conciente), se defendía como podía, pero nunca se había planteado realmente la necesidad de separarse de ella para poder crecer y armar su propia historia. Se había quedado atrapado. Diego Moreira (2000) plantea que en los pacientes con adicción, cuando se investiga un poco, aparece la función materna perturbada. Esto significaría, que ésta, no cumple con ciertas funciones vitales al comienzo de la vida, que son determinantes vitales de la salud psíquica del futuro sujeto. Si no puede filtrar el exceso de intensidad en los primeros estímulos que terminan perforando la coraza antiestimulo y al mismo tiempo no hay lugar para la descarga de esta excitación, si la madre falla en la configuración de este contexto, el niño queda inerme ante la actividad pulsional que se estanca, cobrando un efecto toxico. A mi criterio, entiendo que coexistían en este paciente los dos aspectos que intente desarrollar a lo largo del trabajo, por un lado lo vinculado a fallas tempranas que seguramente podríamos ligar a la sintomatología adictiva como también a ciertos aspectos que darían cuenta de una estructura de tipo narcisista y por el otro, todos los otros síntomas ligados a la neurosis y representados por las defensas patognomónicas desplegadas a nivel transferencial. Si bien no pudo continuar su tratamiento como hubiese sido deseable, debido a mi regreso a la Argentina, entiendo que el trabajo analítico permitió un mejor manejo de la ansiedad representado en la posibilidad de modificar sus condiciones de trabajo, lo que redundo en una mejora de su calidad de vida, como así también cambios logrados en la relación con su madre, a la que pudo ponerle mas limites. Y sin lugar a dudas el dejar al menos provisoriamente el consumo de marihuana le permitió pensar que podía intentarlo y no sentirse tan solo. Para terminar me gustaría finalizar este trabajo con una pregunta y una reflexión: Tener un diagnóstico nos permite trabajar mejor? O será que nuestro trabajo debe ser lo suficientemente dinámico y a la vez profundo como para escuchar al paciente incluyendo también nuestra incertidumbre y agregaría a lo dicho por Bion, Escuchar al paciente sin memoria y sin deseo y tal vez sin ninguna certeza Buenos Aires Enero 2009

7 7 Bibliografía: Freud S. (1909) A propósito de un caso de neurosis obsesiva Obras Completas Tomo X Buenos Aires Amorrortu Editores 1976 Freud S. (1895) Proyecto de una psicología para neurólogos Obras Completas Tomo I Buenos Aires Amorrortu Editores 1976 Freud S. (1920) Mas allá del principio de placer Obras Completas Tomo XVIII Buenos Aires Amorrortu Editores 1976 Maldavsky D. (2006) Categorías e instrumentos diagnósticos en la clínica Psicoanalítica. La detección de la fijación libidinal y la defensa con el algoritmo David Liberman en Subjetividad y Procesos Cognitivos Revista Nº 8 de UCES Buenos Aires Año 2006 Moreira D. (2000) Psicopatología y lenguaje en Psicoanálisis Adicciones- Psicosomática y Autismo. Ediciones Homo Sapiens Rosario Año 2000 Peskin L. (2006) El diagnóstico psicoanalítico en Subjetividad y Procesos Cognitivos Revista Nº 8 de UCES Buenos Aires Año 2006