Dexametasona en Analgesia Multimodal para Control de Dolor Postoperatorio en Colecistectomía Laparoscópica

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1 Dexametasona en Analgesia Multimodal para Control de Dolor Postoperatorio en Colecistectomía Laparoscópica VEGA-CABRERA OH*, JAIME-ALEJO FJ**, MURILLO-LLANES J*** RESUMEN Objetivo: Determinar si la administración de analgesia multimodal preventiva con dexametasona por vía intravenosa, ketorolaco intravenoso más infiltración en el sitio de incisión quirúrgica con clorhidrato de ropivacaína, es más eficaz comparada con analgesia postoperatoria con ketorolaco intravenoso más infiltración en el sitio de incisión quirúrgica con clorhidrato de ropivacaína sin dexametasona en pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica Material y métodos: Se realizó un estudio experimental, prospectivo, comparativo y longitudinal Ensayo clínico controlado aleatorizado ciego en pacientes a los cuales se les realizó colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general y a quienes se les administró premedicación con dexametasona IV, ketorolaco IV e infiltración con ropivacaína en sitio de incisión quirúrgica o se premedicó con ketorolaco IV más infiltración con ropivacaína en sitio de incisión quirúrgica y anestesia general excepto la administración de dexametasona Resultados: La muestra consistió en un total de 36 pacientes con edad promedio de 450±136 años, con Analgesia multimodal más dexametasona el dolor fue significativamente menor Conclusiones: El tratamiento del dolor postoperatorio con una técnica multimodal que incluya la dexametasona como adyuvante en colecistectomía laparoscópica disminuye el dolor y el uso de analgesia rescate durante las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato Palabras clave: Analgesia multimodal, dexametasona, colecistectomía laparoscópica ABSTRACT Objective: To determine if the administration of preventive multimodal analgesia with intravenous dexamethasone, intravenous ketorolac plus infiltration at the site of surgical incision with ropivacaine hydrochloride is more effective than postoperative analgesia compared with intravenous ketorolac plus the infiltration with ropivacaine into the surgical incision without dexamethasone in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Methods: An experimental study, prospective and longitudinal Blind, randomized controlled clinical trial in patients who underwent a laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia and who were given premedication with dexamethasone IV, IV ketorolac and infiltration with ropivacaine for surgical site or premedicated with IV ketorolac plus infiltration with ropivacaine at the site of surgical incision and general anesthesia without dexamethasone Results: The sample consisted of a total of 36 patients with mean age of 450 ± 136 years the pain was significantly lower with multimodal analgesia plus dexamethasone Conclusions: The treatment of postoperative pain with a multimodal technique including dexamethasone as an adjunct in laparoscopic cholecystectomy decreases pain and the use of rescue analgesia during the first 24 hours postoperative recovery Key words: multimodal analgesia, dexamethasone, laparoscopic cholecystectomy *Residente de Anestesiología, **Médico Anestesiólogo y Maestro en Ciencias, ***Médico Internista y Maestro en Ciencias del Hospital General de Culiacán Dr Bernardo J Gastélum Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr Otilio Hugo Vega Cabrera, al Hospital General de Culiacán "Dr Bernardo J Gastélum", en calle Aldama esq Nayarit S/N Col Rosales, Culiacán Sinaloa Teléfono ext 179 Correo electrónico: vegacabrerah@gmailcom Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en wwwhgculiacancom Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 11

2 INTRODUCCIÓN La colecistectomía laparoscópica es la segunda cirugía en frecuencia en mujeres en edad reproductiva, sólo superada por la cesárea 1 En México la prevalencia global de litiasis biliar es del 143% 2 Para disminuir el dolor post-colecistectomía laparoscópica se han utilizado gran variedad de analgésicos, principalmente opioides y antiinflamatorios no esteroideos La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define dolor como: La experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial de un tejido; que incluye una serie de conductas visible y/o audibles que pueden ser modificadas por el aprendizaje En cuanto al término agudo, se refiere a un curso corto, severo y de duración limitada 3 El óptimo tratamiento del dolor es imprescindible para conseguir una pronta movilización y rehabilitación, una completa recuperación y una reducción de la morbilidad El dolor postoperatorio es el máximo representante del dolor agudo y se define como un dolor de inicio reciente, duración probablemente limitada y que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos su intensidad es máxima en las primeras 24 horas y disminuye progresivamente 4 El concepto de analgesia multimodal implica que la asociación de diferentes fármacos analgésicos administrados por diferentes vías, consiguen una efectividad mayor sobre su utilización única, disminuye los efectos secundarios y aumenta la satisfacción de los pacientes Es recomendable asociar un anestésico local, un antiinflamatorio junto con un analgésico de acción central, vía oral o parenteral, siempre que no exista contraindicación médica La integración de estas técnicas dentro de un programa de rehabilitación facilitará la recuperación postoperatoria 5 En los pasados 35 años los investigadores han estudiado el efecto de los corticosteroides sistémicos y locales para disminuir la morbilidad (dolor, vómito y tolerancia de la vía oral) postoperatoria en diferentes cirugías 5 Los corticosteroides sistémicos previenen o suprimen el desarrollo de la inflamación, ya que inhiben no sólo los fenómenos tempranos del proceso inflamatorio (edema, depósito de fibrina, dilatación capilar, migración de leucocitos hacia el área inflamada y actividad fagocitaria) sino también las manifestaciones tardías (proliferación de capilares y fibroblastos, depósitos de colágeno y aun más tarde, cicatrización) Las sustancias cuya síntesis y/o liberación es inhibida por los glucocorticoides incluyen; ácido araquidónico y sus metabolitos (p Ej; postaglandinas y leucotrienos, fosfolipasa A2, factor activador de plaquetas, factor de necrosis tumoral, interleucina 1, factor activador del plasminógeno por los neutrófilos) 6 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio experimental, prospectivo, comparativo y longitudinal, clínico controlado aleatorizado ciego en pacientes a los cuales se les realizó colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general en el Hospital General de Escuinapa durante el periodo comprendido del 1 de julio al 30 de octubre del 2011 La selección se realizó de forma aleatoria, asignando a los pacientes en dos grupos grupo 1 pacientes a quienes se les administró premedicación con dexametasona 8 mg IV, ketorolaco IV e infiltración con ropivacaína en sitio de incisión quirúrgica y anestesia general; y grupo 2 a quienes se premedicó con ketorolaco IV más infiltración con ropivacaína en sitio de incisión quirúrgica y anestesia general sin la administración de dexametasona Se incluyeron pacientes ASA 1-2 de edades entre 20 a 59 años los cuales firmaron un consentimiento informado para participar Se excluyó a pacientes alérgicos a los fármacos empleados, con trastornos hematológicos, embarazadas, con Diabetes Mellitus o a quienes recibieron antifinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides una semana antes de la cirugía Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 12

3 ANALISIS ESTADÍSTICO Las variables categóricas se describen en frecuencias y porcentajes y las continuas en medias ± desviación estándar Para comparar los grupos con respecto a las variables categóricas se utilizó la prueba Chicuadrada o exacta de Fisher y la prueba t-student para variables numéricas Para analizar el comportamiento de los grupos en el tiempo se utilizó un Análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas Para comparar los grupos con respecto al tiempo libre de dolor se utilizó análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier y la prueba de logaritmo de rangos (log-rank) Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS v15, un valor de probabilidad menor a 005 se consideró estadísticamente significativo RESULTADOS La muestra consistió en un total de 36 pacientes con edad promedio de 450±136 años en un rango de los 21 a los 59 años; de sexo femenino 28 (778%) y 8 (22%) masculino Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: grupo 1, pacientes con analgesia multimodal más dexametasona (n=18) y pacientes con analgesia multimodal sin dexametasona (n=18) Grupos sin diferencia significativa en edad (p=372) con un promedio de 429 ± 146 años para el grupo 1 y de 470±126 años para el grupo 2; con 13 (722%) y 15 (833%) pacientes de sexo femenino en el grupo 1 y 2, respectivamente (p=691) Para comparar el nivel de dolor entre los grupos se utilizó un análisis de medidas repetidas El análisis de varianza (Tabla 1), muestra que existen diferencias significativas (p=000) en los grupos; para grupo 1 y grupo 2 de manera respectiva los niveles promedio de dolor y significancia fueron los siguientes: a la hora un promedio de 17±7 y 27±11, p=000; a las dos horas 31±12 y 44±8, p=000; a los 8 horas 25±6 y 37±6, p=000; a las 12 horas 29±7 y 35±5, p=004 y a las 24 horas 12±4 y 23±5, p=000 Es decir, con analgesia multimodal más Analgesia multimodal Más Dexametasona Grupo Analgesia multimodal Desv Media Desv típ Dif Sig Media típ *EVA (*) 002 EVA (*) 000 EVA (*) 000 EVA (*) 004 EVA (*) 000 *EVA: en horas Tabla 1 Comparación de dolor entre grupos en el tiempo dexametasona el dolor fue significativamente menor Se utilizó la escala visual análoga de dolor (EVA) para cuantificar el mismo Al total de pacientes 18 (100%) del grupo que se administró analgesia multimodal sin dexametasona, se utilizó analgesia de rescate, mientras que en el grupo de analgesia multimodal más dexametasona se utilizó analgesia de rescate en 6 (333%), estas diferencias son significativas (p=000) El tiempo libre de dolor promedio en el grupo de analgesia multimodal más dexametasona fue de 1307±111 minutos (IC95%: 1089,1525) mientras que en el grupo analgesia multimodal sin dexametasona el tiempo promedio fue de 667±36 minutos (IC95%: 596,738) El 50% de los pacientes en el primer grupo duran al menos 120 minutos libre de dolor; mientras que en el segundo grupo, el 50% duran al menos 60 minutos sin dolor Estas diferencias en la distribución del tiempo libre de dolor entre los grupos son significativas (p=000) (Figura 1) Figura 1 Comparación de dolor entre grupos en el tiempo Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 13

4 DISCUSIÓN Al igual que la literatura internacional y nacional, encontramos que existe predilección por el género femenino a padecer colecistitis y que la colecistectomía laparoscópica es una de las cirugías más frecuentes en este grupo de pacientes No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con analgesia multimodal más dexametasona y analgesia multimodal sin dexametasona en relación con variables como edad y género, esto nos indica que la principal causa del resultado fue el tratamiento analgésico ofrecido durante el presente estudio Del mismo modo que los estudios reportados por Skjelbred y Lokken en cirugía reconstrucitva maxilofacial en adultos en el año 1998, Félix Trujillo en el 2002 para control posoperatorio del dolor en cirugía de otorrinolaringología para amigdalectomía en niños y Glenn S Murphy en su protocolo sobre el confort postoperatorio el cual incluyo dolor, nauseas y vómito en colecistectomía laparoscópica para la disminución de morbimortalidad nosotros encontramos una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la disminución del dolor, en favor del grupo que recibió analgesia multimodal más dexametasona, en comparación con el grupo que no recibió dexametasona, en el postoperatorio inmediato hasta las siguientes 24 horas del post operatorio 2, 6 La diferencia con los estudios antes mencionados es que en el nuestro usamos una técnica multimodal para el control del dolor postoperatorio y no solo el uso de dexametasona más antiinflamatorio no esteroideo, otro punto importante es que se tomó en consideración como variables el uso de analgesia de rescate por dolor y tiempo que trascurrió antes de administrarse (tiempo libre de dolor) lo cual hace más significativo nuestro trabajo La principal debilidad del presente estudio es la escasa muestra para la valoración y obtención de resultados extrapolables a una población mayor, dado que a pesar de existir diferencias significativas estadísticamente no pueden aplicarse a la generalidad de la población CONCLUSIONES El tratamiento del dolor postoperatorio con una técnica multimodal que incluya la dexametasona como adyuvante (8mg intravenosa 60 minutos previo al inicio de cirugía) en colecistectomía laparoscópica disminuye el dolor y el uso de analgesia rescate durante las primeras 24 horas del post operatorio inmediato En los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, debería valorarse el uso la técnica multimodal con dexametasona, una vez que se que cumplan con los criterios antes mencionados en este estudio, ya que el control adecuado del dolor post operatorio podría acortar la estancia intrahospitalaria así como los costos que esta implica REFERENCIAS 1 Arechiga G, Mille E, Ramírez A Abordaje multimodal para el manejo del dolor agudo Anestesia en México 2010; 33(1): Whizar V, Cisneros R, Chombo E Nuevos anestésicos locales isoméricos: ropivacaína y levobupivacaína En: Anestesia regional y dolor postoperatorio Parte I PAC Anestesia- 2 Ed Whizar V, Jaramillo J México DF: Editora Científica Médica Latinoamericana e Intersistemas, 2001: Reyes FA, De La Galla GF, Garutti I Dolor postoperatorio: analgesia multimodal Patología del aparato locomotor 2004; 2 (3): Poggi-Machuca L, Ibarra-Chirinos O Management of Acute postsurgical pain Acta Med Per 2007; 24(2): Santeularia MT, Catalá E, Genove M, Revuelta M, Moral MV Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía general y digestiva Cir Esp 2009; 86 (2): Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 14

5 6 Félix M, Ramírez J, Pérez S Efecto de la administración de Dexametasona intravenosa en pacientes pediátricos pos operados de amigdalectomía con o sin adenoidectomía An ORL Méx 2005 ; 50(3): Murphy G, Szokol J, Greenberg S, Avram M, Vender J, Nisman M, et al Preoperative dexamethasone enhances quality of recovery after laparoscopic cholecystectomy: effect on in-hospital and postdischarge recovery outcomes Anesthesiology 2011; 114(4): Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 15