La calidad de vida es una noción eminentemente. Medición de la calidad de vida relacionada al climaterio ARTÍCULO DE REVISIÓN

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1 ARTÍCULO DE REVISIÓN Medición de la calidad de vida relacionada al climaterio Sócrates Aedo M 1, Ítalo Campodónico G 1, Fabio Cano A 1, Felipe Valenzuela S 2 RESUMEN El síndrome climatérico incluye un grupo variado de molestias que ocurren en la mujer concomitante al cese de la función ovárica folicular producto del hipoestrogenismo y que es fuertemente afectado por factores sociales, culturales y económicos. Su adecuada valoración y manejo requiere el empleo de escalas de calidad de vida relacionadas al climaterio, las cuales deben estar adecuadamente traducidas, adaptadas culturalmente y validadas en el lugar en que se pretenden usar. Existe evidencia acerca de la eficacia del empleo de terapia con estrógenos en baja dosis para la mejoría de la calidad de vida relacionada al climaterio. Palabras clave: Climaterio, Calidad de Vida, Terapia con estrógenos en baja dosis. SUMMARY Climacteric syndrome includes a diverse group of discomfort that occur in women concomitant to the cessation of ovarian follicular function due to hypoestrogenism and that is strongly affected by social, cultural and economic factors. Its proper assessment and management requires the use of scales of quality of life related to climacteric, which should be adequately translated, culturally adapted and validated in the place that are intended to be used. There is evidence about the effectiveness of the use of estrogen therapy in low doses to improve the quality of life related to menopause. Key words: Climacteric, Quality of Life, Estrogen therapy in low doses. CONCEPTO Y MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA ASOCIADA AL CLIMATERIO La calidad de vida es una noción eminentemente humana que se relaciona con el grado de satisfacción que tiene la persona con su situación física, su estado emocional, su vida familiar, amorosa y social, así como el sentido que le atribuye a su vida, entre 1 Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. 2 Interno Medicina, Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. saedo@vtr.net otras cosas 1,2. En otras palabras es el grado de felicidad que experimenta un ser humano. Durante el climaterio ocurre la declinación hasta el cese completo de la función ovárica folicular, con el consiguiente hipoestrogenismo y aparición del síndrome climatérico 3,4 que puede impactar en forma desfavorable la calidad de vida de la mujer Dicho impacto en la calidad de vida de la mujer va a depender de una serie de factores tales como por ejemplo la historia personal de la mujer, el contexto cultural y social, estatus económico, nivel de estrés, educación, vivienda, actividad laboral, etcétera 1,10 (Figura 1). De hecho en el año 2002, Schneider 10, en un estudio de calidad de vida de mujeres climatéricas, efectuado en Berlín nos plantea que los diferentes grados de severidad en el climaterio estarían determinados principalmente por factores presentes en las 222

2 MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA AL CLIMATERIO Figura 1. Modelo de calidad de vida asociada al climaterio: La calidad de vida es el grado de bienestar físico, social y emocional que se obtiene a partir de la evaluación personal que hace la mujer de sus condiciones vida y la satisfacción personal de dichas condiciones en base a una temporalidad determinada, valores y creencias personales y el contexto social y ambiental. Sobre esta situación influyen la pérdida de la función folicular ovárica (reducción estrógenos); como así otros factores socioculturales, sucesos vitales y estresantes psicológicos 1,2. propias mujeres, tales como el grado de atractivo en el sexo opuesto, la seguridad en sí misma, la ideas de reorientación en la vida y la calidad de la relación de pareja. Obermeyer 11 plantea que la asociación entre cambios hormonales y síntomas de la menopausia es compleja y está fuertemente mediada por factores socioculturales, por tanto el factor endocrino si bien es cierto es importante no es el único y por ende no debemos reducir el climaterio a la simple reducción de estrógenos. El problema de la medición de calidad de vida es que es un objeto de estudio subjetivo 1,12. Por ejemplo si examinamos, el dolor, que también es de naturaleza subjetiva, podemos utilizar la escala visual análoga de medición del dolor (EVA), la cual indica un puntaje de uno a diez de acuerdo a la percepción subjetiva de dolor. Una paciente posoperada de cesárea, podría contestarnos que siente un dolor catalogado como 2, en cambio otra pudiera numerar su percepción de dolor como 4, el dilema es que tanto el 2 como el 4 son percepciones personales y por tanto no son comparables; en otras palabras, al usar la Escala EVA para el dolor, tenemos la aparición de un error aleatorio no evaluable (no permite realizar comparaciones) y por tanto no permite la medición de dolor. Para superar el dilema antes expuesto, podemos reducir lo subjetivo de la percepción del dolor realizando preguntas en otras dimensiones del dolor. O sea para el caso del dolor después de la cesárea, podríamos preguntarle a la paciente por ejemplo A qué hora se levantó?, A qué hora pudo amamantar a su hijo (a)?, o sea le preguntamos acerca de otras esferas donde el dolor puede limitar a la paciente, y así logramos hacer más objetiva y comparable la percepción del dolor, permitiendo esta vez realizar nuestra medición con menor error. Justamente es eso lo que hacen las 223

3 escalas 1,13, realizan una evaluación del problema clínico en otros ámbitos permitiendo así dar una mirada más objetiva al problema. En síntesis la calidad de vida relacionada al climaterio es un concepto multidimensional que se basa en la percepción subjetiva de la paciente, y con el objeto de poder valorar dicho impacto, se ha recurrido al uso de escalas 5-8,13-20, (Tabla 1). Desde el punto de vista clínico, dichas escalas persiguen proporcionar herramientas que van a permitir, en un paciente en particular, medir el grado de deterioro de la calidad de vida en el climaterio y cuantificar los éxitos de nuestras eventuales intervenciones terapéuticas, realizando así una objetiva estimación de la proporción costo-beneficio. Muchas de las escalas desarrolladas para la evaluación de la calidad de vida del climaterio, son escalas desarrolladas originalmente en otros contextos culturales. En ese caso, para el uso clínico de dichas escalas, es necesario adaptar dicho instrumento a la lengua y cultura donde vaya a ser utilizado, lo cual se realiza mediante un proceso de adaptación cultural 21,22 cuyo objetivo principal es preservar el contenido semántico en el uso habitual del lenguaje de la nueva traducción, logrando de este modo la equivalencia de significados de los cuestionarios entre ambas culturas. Además de lo anterior, una escala de calidad de vida relacionada al climaterio ha de considerarse adecuada para su uso clínico, si reúne una serie de requisitos entre los cuales destacan 12 : 1. Confiabilidad: Se refiere al grado en que la aplicación de la escala repetida al mismo sujeto produce resultados consistentes y coherentes. Por ejemplo, si se midiera en este momento la temperatura usando un termómetro, y este indicara que hay 32 C, y un minuto más tarde se consultara otra vez y señalara 5 C, tres minutos después se observa nuevamente y este indica 40 C, dicho termómetro no sería confiable, ya que su aplicación repetida produce resultados distintos. Es justamente esto lo que se hace con las escalas de calidad de vida, donde mediante diversa metodología estadística evaluamos este aspecto en la aplicación de la escala. 2. Validez: Se define como el grado en que el instrumento en verdad mide la variable que se busca medir. Para determinar la validez pueden tenerse distintos tipos de evidencia: a) Evidencia relacionada al contenido (validez de contenido): Se refiere al grado en que un instrumento refleja un dominio específico de contenido de lo que se mide. Por ejemplo, una prueba de operaciones aritméticas no Tabla 1. Escalas aplicadas en la medición internacional de la calidad de vida en el climaterio 5-8,13-20, Índice Blatt-Kupperman. 2. Womens Health Questionnare (WHQ). 3. Escala de Greene. 4. Menopausal Symptoms List. 5. Utian Menopause Quality of Life Scale (UMQLS). 6. Menopausic Specific Quality of Life (MEQOL). 7. Cuestionario Mencav. 8. Escala de Cervantes. 9. Menopause Rating Scale (MRS). tendrá validez de contenido si incluye sólo operaciones de resta excluyendo operaciones de multiplicación, división o suma. En síntesis la validez de contenido en las escalas para la medición de calidad de vida de climaterio entre sus preguntas deben incluir los síntomas del climaterio. b) Evidencia relacionada con el criterio (validez concurrente) establece la validez de un instrumento de medición al compararlo con un criterio externo que pretende medir lo mismo. Supongamos que Fernando trata de medir el grado que es aceptado por Laura. Entonces decide que va a tomarla de la mano y observa su reacción. Supuestamente, si ella no retira la mano, esto indicaría cierta aceptación. Pero para asegurarse que su medición es válida, decide utilizar otra forma de medición, por ejemplo, mirarla fijamente sin apartar la vista de sus ojos. En apariencia, si Laura le sostiene la mirada, esto sería otro indicador de aceptación. Así su medición de aceptación se valida mediante dos métodos al comparar dos criterios. Lo mismo, puede hacerse comparando, por ejemplo, las respuestas en la Escala de Calidad de Vida de Climaterio con las respuestas de una Escala de Depresión, pues si asumimos que en el climaterio hay síntomas depresivos también tienen que haberlos al medir con la Escala de Depresión. c) Evidencia relacionada al constructo, es probablemente la más importante, sobre todo desde una perspectiva científica, y se refiere a que tan exitosamente un instrumento representa y mide un concepto teórico. En otras palabras si en una escala de climaterio preguntamos acerca de la sexualidad esta cuestión debiera estar más vinculada a preguntas como moles- 224

4 MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA AL CLIMATERIO tias genitales y urinarias más que a los bochornos. En otras palabras, desde el punto de vista teórico, las pacientes que dicen sentir problemas sexuales, debieran responder también con más probabilidad la presencia de problemas urinarios y genitales más que bochornos, pues existe una vinculación física en el aparato genitourinario. Y es justamente esto lo que se hace con la escala, se compara la estructura teórica de las preguntas efectuadas con las respuestas de las pacientes, para evaluar la validez de constructo de dicho instrumento. Si uno aplica una escala de calidad de vida asociada al climaterio en mujeres no menopáusicas, en la aplicación práctica, si bien es cierto aparecen síntomas climatéricos, las relaciones de estos síntomas que subyacen al constructo teórico desaparecen; es decir ya las molestias sexuales no se relacionan por ejemplo con molestias genitales. 3. Sensible: Que sea capaz de detectar cambios. Por ejemplo en el climaterio la escala debe ser capaz de distinguir entre individuos con terapia hormonal, respecto de los que no están con este tratamiento. 4. Factible: En otras palabras que sea posible de realizar. Por ejemplo, puedo tener una escala de 100 preguntas, pero el problema es Quién tiene tiempo para contestarla? 5. Fácil puntuación. 6. Interpretable. 7. Aceptado por pacientes, clínicos e investigadores. 8. Basado en datos generados por pacientes, en otras palabras las escalas de calidad de vida son útiles sólo en aquellos lugares en que se han aplicado previamente y en que se ha evaluado las características antes enunciadas. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA AL CLIMATERIO EN CHILE El aumento observado en la expectativa de vida de las mujeres tanto en países desarrollados como en Chile 3-6, ha hecho que la meta de mejorar la calidad de vida en la mujer climatérica adquiera una mayor relevancia sanitaria. En Chile, ya desde el año 1992, se han publicado trabajos con escalas de calidad de vida relacionadas al climaterio. Lamentablemente dichos trabajos han tenido ciertos problemas metodológicos que no han permitido la correcta validación de dichas escalas en nuestra población 7,8,23,24 (Tabla 2). Recientemente hemos conseguido validar en Chile, una escala específica para evaluar la calidad de vida del climaterio en la mujer chilena 20,25. Dicha escala conocida como escala MRS, es un instrumento que viene desarrollándose en Alemania desde la década del noventa 5,10,19,26 y consiste en un cuestionario de 11 preguntas que debe responder por sí sola la paciente Tabla 2. Escalas para medición de calidad de vida asociada el climaterio aplicadas en Chile y sus dificultades metodológicas 7,8,23,24 Escala medición Nº de Año Población Dificultades Calidad de Vida ítemes Mujeres metodológicas Indice de Blatt mujeres de años que Sesgo observador Kupperman 23 concurren a su examen de salud Sin propiedades preventivo en el Servicio de Salud psicométricas Sur. Menopausic mujeres acompañantes No se evaluó Specific Quality of años, Consultorios Servicio de confiabilidad externa Life (MENQOL) 7,24 Salud Metropolitano Sur. ni estructura interna. Escala de Greene Pacientes, años, Escala no evalúa esfera Carol Urzúa. Servicio de Salud urológica. Metropolitano Oriente. No se evaluó confiabilidad externa ni estructura interna. 225

5 Tabla 3. Frecuencias porcentuales de sintomatología climatérica en 647 mujeres (45 a 64 años) no usuarias de terapia hormonal de reemplazo, que concurren a su control de salud en la atención primaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente en diciembre de Síntoma medido Dice molestia Escala MRS Dice no tener Dice molestia de moderada a versión chilena molestia leve importancia severa importancia Bochornos 28% 28% 44% Palpitaciones 36% 27% 38% Dolores óseos 16% 17% 67% Insomnio 32% 20% 48% Depresión 28% 23% 49% Irritabilidad 26% 27% 47% Ansiedad 34% 23% 43% Astenia 18% 23% 59% Problema Sexual 48% 12% 40% Problema Urinario 51% 18% 31% Problema Vaginal 50% 17% 33% en la sala de espera. Su metodología adecuada ha sido ya estudiada, en una muestra mujeres, en los cinco continentes y nueve países 5. En Chile, a diferencia de otros trabajos sobre climaterio, aplicamos la escala MRS versión chilena en dos grupos poblacionales de mujeres de 45 a 64 años del Servicio de Salud Metropolitano Oriente 20 ; uno el de las concurrentes a control de salud (n=844) y otro el de aquellas mujeres que consultan a ginecología (n=360); y observamos, que el instrumento tenía una adecuada confiabilidad, validez de constructo, validez de contenido, validez concurrente y sensibilidad. Evaluando la escala MRS versión chilena 20 por la intensidad de la sintomatología encontramos que en una muestra de 647 mujeres climatéricas entre 45 a 64 años, que concurren a sus controles de salud preventivos y que no usan terapia hormonal de reemplazo, un promedio de 45% describe sus molestias como moderadas a severas. La sintomatología más importante estaba dada por los síntomas somáticos (bochornos, palpitaciones, dolor óseo e insomnio) y psicológicos (depresión, astenia, irritabilidad y angustia) (Tabla 3). TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO CON BAJAS DOSIS Y CALIDAD DE VIDA EN EL CLIMATERIO Existen múltiples evidencias de que el empleo de terapia hormonal de reemplazo oral con fármacos que contienen estrógenos tiene efectos beneficiosos sobre el síndrome climatérico, influyendo favorablemente en la calidad de vida de esas mujeres 9,27-29 ; pero los riesgos demostrados con los esquemas hormonales tradicionales 9,30-34, habitualmente en combinaciones continuas de estrógenos con progestinas orales, han generado una comprensible restricción de la hormonoterapia en las mujeres en climaterio. Sin embargo, hay importantes evidencias confirmando que dosis bajas de estrógenos orales es decir: valerianato de estradiol 1mg/día (VE2:1mg/día), estradiol micronizado 1mg/día (E2:1mg/día) o estrógenos conjugados 0,3 mg/día (EC: 0,3 mg/día), logran efectos beneficiosos en las mujeres climatéricas. La eficacia de dichos estrógenos orales en dosis bajas para aliviar la sintomatología climatérica e incrementar la calidad de vida de esas mujeres ha sido confirmada en ensayos clínicos controlados efectuados por varios autores entre los que se destacan Rebar (2000), Gambacciani (2003) y Haines (2003) Recientemente hemos publicado en Maturitas 38, un trabajo de corte transversal, en el cual evaluamos la calidad de vida relacionada al climaterio, en la población climatérica chilena que acude a sus controles preventivos de salud; y observamos que el grupo que usa estrógenos en baja dosis se asocia a menor sintomatología climatérica, lo cual nos permite apoyar la hipótesis acerca de que la terapia hormonal de reemplazo con baja dosis estrogénica reduce la sintomatología climatérica y más aún 226

6 MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA AL CLIMATERIO afirma que la terapia hormonal con estrógenos en baja dosis (al igual que una vacuna probada en la población) produce un impacto favorable sobre la calidad de vida de la población climatérica. Resulta significativo desde el punto de vista clínico, que para obtener un resultado en calidad de vida relacionada al climaterio en una paciente en particular debemos demostrar que existe un deterioro y que este es importante en dicha paciente; por tanto los tratamientos deben ir dirigidos a pacientes sintomáticas. Por otro lado considerando que el problema de la calidad de vida en la mujer climatérica es multifactorial y subjetivo es importante recordar que el uso de tratamientos con terapia hormonal de reemplazo con estrógenos posiblemente reducirá la sintomatología de la paciente dependiendo de la coexistencia de otros factores que la alteren. BIBLIOGRAFÍA 1. TESTA MA, SIMONSON DC. Assessment of quality of life outcomes. N Engl J Med 1996; 334: FRIES JF, GREEN LW, LEVIN S. Health promotion and the compression of morbidity. Lancet 1989; 1: UTIAN WH. The normal menopause transition ovarian function, therapy oriented definition of menopause and climacteric. Exp Gerontol 1994; 29(3-4): MC KINLAY SM. The normal menopause transition overview. Maturitas 1996; 2: HEINEMANN K, RUEBIG A, POTTHOFF P, SCHNEIDER H, STRELOW F, LOTHAR HEINEMANN L, ET AL. The Menopause Rating Scale (MRS) scale: A methodological review. Health and Quality of Life Outcomes 2004; 2: PALACIOS S, FERRER-BARRIENDO J, PARRILLAC JJ, CASTELO- BRANCO C, MANUBENSE M, ALBERICHF X, MARTÍG A. Calidad de vida relacionada con la salud en la mujer española durante la perimenopausia y posmenopausia. Desarrollo y validación de la Escala Cervantes. Med Clin (Barc) 2004; 122(6): BLÜMEL JE, CASTELO-BRANCO C, BINFA L, GRAMEGNA G, TACLA X, ARACENA B, ET AL. Quality of life after the menopause: a population study. Maturitas 2000; 34(1): BLÜMEL JE, CASTELO-BRANCO C, CANCELO MJ, CÓRDOVA A, BINFA L, BONILLA H, ET AL. Relationship between psychological complaints and vasomotor symptoms during climacteric. Maturitas 2004; 49(3): PORCILE A, AEDO S, HERNÁNDEZ Y. Fundamentos del uso de estrógenos en dosis bajas con progestina periódica en TRH oral para mujeres posmenopáusicas. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(5): SCHNEIDER HPG. The quality of life in the postmenopausal woman. Best Pract Research Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(3): OBERMEYER CM, REHER D, ALCALA LC, PRICE K. The menopause in Spain: results of the DAMES (decisions at Menopause) Study. Maturitas 2005; 52: HERNÁNDEZ R, FERNANADEZ C, BAPTISTA P, EDS. Capítulo 9: Recolección de los datos cuantitativos. En su Metodología de la Investigación. Cuarta Edición. México: Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2006; ALDER E. The Blatt-Kupperman menopausal index: a critique. Maturitas 1998; 29: FILHO S, RODRIGUES C, BARACAT, CHAD E, CONTERNO, DE OLIVEIRA L, ET AL. Climacteric symptoms and quality of life: validity of women s health questionnaire. Rev. Saúde Pública 2005; 39: GREENE JG. Constructing a standard climateric scale. Maturitas 1998; 29: FREEMAN E, SAMMEL M, LIN H, GRACIA C, PIEN G, NELSON D, SHENG L. Symptoms Associated With Menopausal Transition and Reproductive Hormones in Midlife Women Obstetrics & Gynecology 2007; 110: UTIAN WH. Quality of life (QOL) in menopause. Maturitas 2007; 57: KULASINGAM S, MOINEDDIN R, LEWIS J, TIERNEY M. The validity of the Menopause Specific Quality of Life Questionnaire in older women. Maturitas 2008; 60: SCHNEIDER HPG, ROSEMEIER HP, SCHNITKER J, GERBSCH S, TURCK R. Application and factor analysis of the menopause rating scale (MRS) in a post-marketing surveillance study of Climen. Maturitas 2000, 37: AEDO S, PORCILE A, IRRIBARRA C. Calidad de vida relacionada con el climaterio en una población chilena de mujeres saludables. Rev Chil de Obstet y Ginecol 2006; 71(6): LORD FM. Applications of item response theory to practical testing problems. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, GUILLEMIN F, BOMBARDIER C, BEATON D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: Literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46: BLÜMEL JE, RONCAGLIOLO M, GRAMEGNA GLORIA, TACLA X, SEPÚLVEDA H, BRANDT A. Prevalencia de síntomas 227

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