Anestesia para cirugía de tórax video asistida

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1 Anestesia para cirugía de tórax video asistida María Victoria Vanegas*, José Domingo Rincón** RESUMEN La Cirugía Torácica Videoasistida (CAVDT) constituye en la actualidad una alternativa corrientemente utilizada para el tratamiento quirúrgico de una variedad de patologías que afectan los órganos intratorácicos. Se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la pleura y el espacio pleural, (biopsias pleurales, pleurodesis con talco, drenaje de hemotórax coagulado y pleurectomías); procedimientos sobre el pulmón (biopsias, resección de nódulos y tumores benignos) y otros procedimientos sobre el mediastino (timectomías y resección de tumores benignos). También se ha empleado para la realización de miotomías del esófago y cirugías antirreflujo. La principal ventaja radica en la menor morbilidad como resultado de la ausencia de una incisión quirúrgica que comprometa los grandes músculos de la pared torácica y que requiera la separación de las costillas para acceder a la cavidad pleural. Esto se traduce en disminución significativa del dolor quirúrgico, menor compromiso de la función respiratoria en el postoperatorio inmediato, disminución de la estancia hospitalaria y menor incapacidad funcional. La evaluación preoperatoria es la misma empleada para la cirugía torácica convencional. Es importante tener en cuenta que en un porcentaje de estos pacientes puede ser necesaria la conversión a un procedimiento de toracotomia. Durante la cirugía es indispensable el empleo de intubación y ventilación selectiva y el anestesiólogo dispone de varias alternativas para mantener un intercambio gaseoso adecuado durante el transcurso del procedimiento. SUMMARY Videoassisted Thoracic Surgery (VATS) is currently a useful alternative in the surgical treatment of a wide variety of chest diseases. Several procedures over the pleura, lung and mediastinum can be safely performed using this technology, such as pleural biopsies, talc pleurodesis, drainage of clotted haemothorax, open lung biopsy, resection of pulmonary nodules and benign lung tumors, bleb rescection and surgery for bullous disease, thymectomy and resection of benign mediastinal tumors. It has also been used for a number of operations on the esophagus like esophageal miotomy for achalasia and antireflux procedures. One of the main advantages of this technology is reduced morbidity as a result of the abscence of a thoracotomy incision that involves the muscles of the chest wall and requires separation of the ribs in order to get access to the pleural cavity. This results in significant decrease of postoperative pain, reduction in the hospital stay and rapid recovery of the functional status. Preoperative assessement does not differ from that employed for open thoracic surgery. It is very importent to keep in consideration that a number of these patients require conversion to an open procedure or major pulmonary resections. Coronary artery disease respresents a significant risk of mortality and morbidity in patients undergoing thoracic surgery and should be excluded in patients with known risk factors. During the operation it is necessary the use of one lung ventilation. There are several thechniques available to the anesthesiologist to mantain an gas exchange along the surgical procedure. EVALUACION PREOPERATORIA La evaluación preoperatoria de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía toracica videoasistida (CVADT), es prácticamente la misma que otras evaluaciones preoperatorias 1. El punto principal es definir los problemas del paciente y llevarlos en la mejor condición posible al procedimiento quirúrgico.

2 Todos los pacientes deben tener una valoración clínica cuidadosa para identificar signos o condiciones que aumenten el riesgo quirúrgico 2. Los factores que se han asociado a las complicaciones perioperatorias pulmonares incluyen el sitio de insición, enfermedad obstructiva pulmonar, tiempo prolongado de anestesia, tabaquismo con tos productiva y obesidad 2,3,4,5. Se considera la hipercapnia como un indicador de alto riesgo, igualmente los pacientes mayores de 70 años son considerados con mayor riesgo perioperatorio 6,7. En la evaluación preoperatoria del sistema respiratorio además de la historia clínica, exámen físico, exámenes de laboratorio comunes y Rx de tórax se hacen las pruebas de función pulmonar en los pacintes en que esta indicado 5,6,7,8. La espirometria clínica, el test de ejercicio, el análisis de gases arteriales y el cateterismo cardiaco derecho han sido utilizados para identificar los pacientes de alto riesgo. Gaensler et al en 1955 identificaron los pacientes de alto riesgo para desarrollar complicaciones postoperatorias basados en una espirometria de rutina y concluyeron que pacientes con ventilación voluntaria máxima (MVV) menor del 50% del predicho y Capacidad Funcional Residual (CRF) menor del 70% predicho tenían un 40% de tasa de mortalidad 8,9. Los estudios sugieren que un FEV1 de L preoperatorio es un indicador aceptable de elevada morbilidad y mortalidad postoperatoria y contraindica cualquier preocedimiento de reseccion pulmonar mayor 2,8. El conocimiento en los test fisiológicos cardiopulmonares está cambiando constantemente y la utilidad de sus mediciones y su futuro no es claro. El uso de Consumo Máximo de Oxígeno (VO 2 max) como parámetro fisiológico para predecir la mortalidad postoperatoria ofrece una ventaja adicional e interesante además de ser una técnica no invasiva para la medición de las dinámicas cardiopulmonares. Los pacientes con capacidad vital (CV) menor del 50% predicho, FEV1 menor de 1 L, VO 2 max menor 20ml/kg/min con ejercicio, PaCO 2 mayor de 45mmHg;tienen una reserva pulmonar límite y están en mayor riesgo de presentar complicaciones postoperatorias 8,9. La preparación respiratoria preoperatoria está dirigida a optimizar el estado del paciente respecto a cualquier enfermedad pulmonar preexistente 1. Se sugiere dejar de fumar aunque sea por un periodo corto antes de la cirugía, pero idealmente debe ser más de ocho semanas; la terapia broncodilatadora se continúa hasta el día de la cirugía, ocasionalmente se administra IV antes de cirugía, la terapia respiratoria y el drenaje postural mejoran el aclaramiento de las secreciones en la vía aérea; se pueden administrar dosis de esteroides antes de cirugía en pacientes con EPOC, las infecciones bacterianas activas deben ser tratadas previamente, y si la cirugía es electiva debe posponerse hasta que la patología haya sido tratada 2. No hay ningún test único que sea específico ni prediga la morbimortalidad o complicaciones postoperatorias. Hay factores de los pacientes que pueden aumentar el riesgo pero lo más importante es la historia clínica y el exámen físico. El infarto agudo del miocardio (IAM) perioperatorio está asociado con una alta mortalidad. La evaluación cardiovascular va de acuerdo a la patología del paciente y el riesgo se asume como en un paciente con patología cardiaca que va para cirugía no cardiaca 1. MONITOREO INTRAOPERATORIO La CVADT es generalmente un procedimiento corto que requiere breves periodos de ventilación de un solo pulmón 5,1.

3 En la práctica el monitoreo es el usado en este tipo de procedimientos; pero la monitoría varía de acuerdo al tipo de paciente: Paciente sano: todos los procedimientos con anestesia requieren un mínimo de monitoreo intraoperatorio. (1,10). El ASA publicó un monitoreo básico: durante los procedimientos debe ser continuamente evaluada la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura. La canulación arterial no siempre es necesaria, es útil para la toma de gases arteriales, y en los pacientes en los cuales se va a practicar resecciones de segmentos pulmonares 1,10. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar preexistente: Deben tener el monitoreo básico más una línea arterial. Es discutible el uso de cateter para medición de PVC o catéter de arteria pulmonar. Generalmente el stress cardiovascular no es tan alto en los procedimientos toracoscópicos (como sí ocurre en la toracotomía). El requerimiento de monitoría invasiva del corazón está muy disminuida o es muy baja durante estos procedimientos pero son necesarios más estudios para definir esto. Hay condiciones intraoperatorias especiales, como por ejemplo, el uso de CVADT para tratamiento de enfermedad pericárdica o taponamiento cardiaco, donde el ecocardiograma transesofágico da una información adicional cuando la visualización no es posible. La necesidad de línea arterial, medición de PVC, catéter en la arteria pulmonar, gasto cardiaco, medición de saturación venosa mixta de oxígeno dependen de la condición medica del paciente, el plan quirúrgico y los eventos perioperatorios anteriores. TÉCNICA ANESTÉSICA La CVADT es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local, regional o general. La escogencia de la técnica se hace de acuerdo a la seguridad y comodidad del paciente. LOCAL: Infiltración de anestesia local en la pared lateral del tórax y pleura parietal, además bloqueo de nervios intercostales. BLOQUEO EPIDURAL: a nivel de la incisión, da una analgesia más completa. Se puede adicionar bloqueo de ganglio estrellado ipsolateral para inhibir el reflejo tusígeno que puede presentarse con la manipulación del hilio. Durante la anestesia local o regional, en pacientes despiertos, sedados y con ventilación espontánea, ocurre un colapso parcial del pulmón en el lado de la cirugía, cuando el aire entra en la cavidad pleural dando una buena visualización del espacio pleural. La ventilación espontánea en el paciente con tórax abierto en decúbito lateral tiene una alteración en el intercambio gaseoso por la respiración paradójica y el desplazamiento mediastinal. Es importante proporcionar al paciente oxígeno suplementario y que el procedimiento sea corto y simple 11. Los pacientes pueden presentar taquipnea, taquicardia, disminución de la saturación arterial de oxígeno y alcalosis respiratoria. Es necesaria la cooperación del paciente, no es posible la administración de oxígeno al 100%, y si el paciente entra en falla respiratoria es difícil la preparación para la toracotomía; otra dificultad es la deflación del pulmón del lado de la cirugía. Por estas razones la CVADT utilizando anestesia regional se debe limitar a procedimientos pleurales (biopsias,pleurodesis etc) 5. ANESTESIA GENERAL: es la más apropiada para este tipo de procedimientos. La ventilación con presión positiva controlada anula los cambios ventilatorios y circulatorios asociados con el desplazamiento mediastinal y previene la respiración paradójica; además el uso de ventilación de un solo pulmón se considera como una indicación relativa de anestesia general.

4 El paciente puede ser premedicado con benzodiazepinas. Aquí tambien es importante ver las condiciones físicas del paciente, su estado hemodinámico, su función cardiovascular y pulmonar. El mantenimiento de la anestesia general puede hacerse con el uso de agentes volátiles potentes (enfluorano,sevofluorane,isofluorano), los narcóticos son coadyuvantes para atenuar las respuesta al dolor, los agentes para bloqueo neuromuscular son usados en combinación con anestésicos generales para facilitar la intubación, prevenir el movimiento y mejorar las condiciones operatorias. Hay que tener gran cuidado para prevenir la lesión pulmonar durante la inserción del trocar. Una combinación de anestesia regional con nivel hipnótico de anestesia general es la técnica que actualmente más se utiliza para este tipo de procedimientos 1,5,6,11. Estudios de Yeger y cols han demostrado que la combinación de anestesia general y anestesia epidural y la analgesia están asociados con una disminución en las complicaciones postoperatorias en pacientes con alto riesgo con enfermedad vascular arterioesclerótica 5,13,14,15,16. Además el uso de anestesia epidural, bloqueo de nervios intercostales o administración intrapleural de anestésicos locales disminuyen el requerimiento de narcóticos intraoperatorios y postoperatorios y acortando el tiempo de intubación y provee además analgesia en el periodo postoperatorio 17,18,19,20. Hay gran variedad de técnicas de anestesia general que pueden ser usadas para este tipo de procedimientos. De todos modos con la técnica escogida se debe administrar oxígeno al 100%, una extubación temprana sin dolor, sin deterioro de la función hemodinámica y de la oxigenación. POSICIÓN DEL PACIENTE Generalmente el paciente va en decúbito lateral y para mejorar la exposición quirúrgica se da flexión a nivel de tórax o abdomen (para separar las costillas y aumentar los espacios intercostales en el lado quirúrgico) 11,5,1. Esta posición produce obstrucción al retorno venoso, con estasis venoso en extremidades inferiores, disminución de la CRF, disminución de la complacencia del pulmón dependiente. Fig. 1. FISIOLOGÍA DE LA POSICIÓN DECÚBITO LATERAL (PDL) El conocimiento de la fisiología de la PDL es importante como base para tomar decisiones concernientes a la conducción de la anestesia para CVADT 11,1,5. PDL Paciente déspierto con tórax cerrado: La gravedad causa un gradiente vertical en la distribución del flujo sanguíneo pulmonar en la posición PDL, y un gradiente vertical en la presión pleural. El flujo sanguíneo del pulmón dependiente es significativamente mayor que el del pulmón no dependiente, la ventilación esta relativamente aumentada en el pulmón dependiente y el diafragma inferior es capaz de contraerse más eficientemente durante la respiración espontánea. Cuando el paciente está despierto en PDL el pulmón inferior está normalmente mejor ventilado y recibe mejor perfusión que el pulmón superior y los radios de distribución de ventilación perfusión de los dos pulmones no están muy alterados 1,11,18. PDL paciente déspierto con tórax abierto: El paciente en PDL respirando espontáneamente y con el tórax abierto, puede presentar dos problemas: 1. Desplazamiento mediastinal, que usualmente ocurre durante la inspiración: la presión negativa del hemitórax intacto y la presión positiva del hemitorax abierto empuja el mediastino verticalmente dentro del hemitórax dependiente que crea cambios reflejos circulatorios que resultan en la disminución de la presión

5 sanguínea y dificultad respiratoria. El desplazamiento mediastinal puede causar disminución del retorno venoso al corazón y activación simpática que puede presentar un cuadro clínico semejante al shock 1,11, Respiración paradójica: durante la inspiración la presión negativa relativa en el hemitórax intacto es comparado con la presión atmosférica, en el hemitórax abierto puede ocasionar movimiento del aire del pulmón no dependiente al pulmón dependiente; lo contrario ocurre en la espiración. El movimiento de gas de un pulmón a otro en la dirección reversa representa un desperdicio de ventilación y puede comprometer el intercambio gaseoso. El tórax abierto paradójicamente se expande durante la espiración. PDL paciente anestesiado respirando espontáneamente, tórax cerrado: con la introducción de la anestesia general se suceden cambios en la distribución de la ventilación. La mayoria del Volumen Corriente (VT) pasa al pulmón no dependiente y resulta en un disbalance significativo de la relación ventilación perfusión. Hay una reducción en la CRF de ambos pulmones, sin embargo la disminución en el volúmen del pulmón dependiente es mayor que en la del pulmón no dependiente por el desplazamiento cefálico del diafragma dependiente (por el contenido abdominal aumentado por la relajación muscular) y la presión de las estructuras del mediastino 11. Tórax abierto: como con el tórax cerrado, el tórax abierto tiene un impacto pequeño en la distribución de la perfusión; sin embargo con el tórax abierto, el pulmón no dependiente aumenta la complacencia y aumenta la ventilación, con incrementos futuros en el disbalance de la relación ventilación perfusión (V/Q) 11,12. Tórax abierto paralizado: la ventilación con presión positiva en estos pacientes puede rectificar los problemas del desplazamiento mediastinal y la respiración paradójica que ocurren en el paciente despierto. La distribución del flujo sanguíneo continúa siendo gobernada por la gravedad, con el pulmón dependiente más perfundido que el pulmón no dependiente y la ventilación es mayor en el pulmón no dependiente. Está relativa buena ventilación en el pulmón superior es causada en parte por las condiciones de parálisis,tórax abierto y la relativa pobre ventilación en el pulmón dependiente es causada en parte por la pérdida de volúmen 1,11,12. PDL, paciente anestesiado, paralizado, ventilación de un solo pulmón, tórax abierto: Durante la ventilación de los dos pulmones en PDL, el flujo sanguineo al pulmón no dependiente es 40% del gasto cardiaco(gc) con un 60% dirigido al pulmón dependiente. El corto circuito venoso en la posición lateral es del 10% del GC igualmente dividido 5% en cada pulmón; el porcentaje del GC que participa en el intercambio gaseoso es 35% en el pulmón no dependiente y 55% en el pulmón dependiente. La ventilación de un solo pulmón crea un cortocircuito transpulmonar de derecha a izquierda obligatorio a través del pulmón no ventilado, no dependiente y en teoria 35% al cortocircuito total durante la ventilación de un solo pulmón. Con la vasoconstricción pulmonar hipóxica normal el flujo sanguineo para el no dependiente está disminuido en un 50% pero el flujo sanguineo debe ser 35/2=17.5% de los cuales se representa en cotocircuito venoso; además con el 5% del cortocircuito obligatorio en el pulmón dependiente, el cotocircuito total es de =27.5% de flujo sanguineo. Con una FiO 2 de 1.0 resulta en una PaO 2 de aproximadamente 150mmHg. El 72.5% de la perfusión está dirigida al pulmón dependiente por eso es importante maximizar el intercambio gaseoso y mejorar la ventilación en este pulmón 1,5,11,12. La CVADT necesariamente implica un cambio en la fisiología en pacientes despiertos y respirando espontáneamente o anestesiados y paralizados. El neumotórax que se desarrolla en el paciente despierto puede facilitar el procedimiento quirúrgico, el paciente anestesiado usualmente requiere la ventilación de un solo pulmón.

6 3. Fisiología VENTILACIÓN DE UN PULMÓN La ventilación de un solo pulmón crea un cotocircuito obligatorio de derecha a izquierda como se expuso anteriormente. Así se puede encontrar que dando la misma fracción inspirada de oxígeno y teniendo el mismo estado hemodinámico y metabólico, la ventilación de un solo pulmón resulta en una diferencia en la tensión alveolo arterial de oxígeno mayor (P(A-a)O 2 ) y una PaO 2 menor que si se ventilaran ambos pulmones 11. La ventilación de un solo pulmón tiene efectos mucho menores sobre la PaCO 2 que sobre la PaO 2. El pulmón ventilado puede eliminar el CO 2 para compensar el pulmón no ventilado y son menores los gradientes de PACO 2 y PaCO Hay dos mecanismos: activo y pasivo que operan durante la ventilación de un solo pulmón que minimizan el flujo sanguíneo para el pulmón no dependiente, y hacen que la disminución de la PaO 2 sea menor de la esperada sobre la base de la distribución del flujo sanguíneo: el mecanismo pasivo es la gravedad, la interferencia quirúrgica con el flujo sanguíneo y la no presencia de enfermedad preexistente en el pulmón no dependiente 1,11,12. La reducción más dramática en el flujo sanguíneo para el pulmón no dependiente es causada por la activación de un mecanismo vasoconstrictor conocido como vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH). La respuesta normal de la vasculatura pulmonar a la atelectasia es un incremento en la resistencia vascular pulmonar total. Este incremento selectivo en la resistencia vascular pulmonar desvia el flujo sanguíneo del pulmón atelectásico al pulmón ventilado normo o hiperoxémico 1,5, Manejo de la Ventilación de un solo pulmón (VUSP) Ventilación convencional: El manejo de la VUSP está basado sobre las determinantes de distribución de flujo sanguineo. La VUSP tiene el riesgo de causar hipoxemia sistémica, por esto es importante que la ventilación se maneje óptimamente. Se recomienda aumentar la FiO 2 a 1.0 para mantener la SaO 2 mayor de 90. El pulmón dependiente se debe ventilar con un VT de aproximadamente 10ml/kg, ajustar la frecuencia respiratoria para mantener la PaCO 2 en 40 mm de Hg, es importante confirmar la posición correcta del tubo de doble luz con fibrobroncoscopio; si la hipoxemia persiste se debe iniciar PEEP, CPAP o ambos. Ventilación pulmonar diferencial: Se deben procurar niveles bajos de presión positiva en el pulmón no ventilado, la aplicación de CPAP mejora la oxigenación 22, los niveles bajos de CPAP mantienen algún intercambio gaseoso en el espacio alveolar de dicho pulmón sin un efecto considerable en la vasculatura pulmonar. Una maniobra eficaz para el aumento de la PaO2 durante la VUSP es aplicar 5-10 cmh2o de CPAP al pulmón no dependiente 1,11,5,22 ; además esta maniobra no afecta la exposición quirúrgica. Fig. 2. El PEEP en el pulmón puede causar aumento o disminución en el oxígeno y no es la primera maniobra para utilizar 1,11,5. Como el volúmen del pulmón dependiente disminuye durante la VUSP hay que mejorar la oxigenación con PEEP sin olvidar que con esto se aumenta el volumen pulmonar y causa compresión sobre los vasos intraalveolares aumentando la resistencia vascular y el flujo sanguíneo puede ser dirigido del pulmón ventilado al no ventilado aumentando el cotocircuito y disminuyendo la PaO 2. La aplicación de PEEP en el pulmón dependiente tiene eféctos benéficos: aumento en la

7 capacidad residual funcional (CRF) y la relación ventilación-perfusión y efectos negativos como los expuestos anteriormente. Si la oxigenación no aumenta con 5-10cmH 2 O de CPAP se adiciona PEEP 5-10cmH 2 O en el pulmón dependiente. Si persiste la hipoxemia se aumenta el CPAP a 10-15cm de H 2 O. (16). 5. Hipoxemia durante VUSP La hipoxemia usualmente se manifiesta 10 a 15 minutos luego de iniciar la VUSP cuando se ha reabsorbido el oxígeno que ha quedado en el pulmón no ventilado. El tratamiento inicial para la disminución en la presión arterial de oxígeno es aumentar la fracción inspirada al 100%,confirmar la posición del tubo de doble luz pues el neumotaponador traqueal puede causar obstrucción a nivel de la carina cuando está alejado. (Si el TDL está muy proximal el neumotaponador bronquial se puede herniar sobre la carina y causar obstrucción contralateral en el bronquio). Tratamiento de hipoxemia durante la VUSP - Aumentar la FiO 2 al 100%. - Confirmar la posición del tubo de doble luz con el broncoscopio. - Succión endotraqueal para remover secreción o sangre. - Aplicación de PEEP en el pulmón ventilado. - evitar drogas que inhiban la VPH (anestésicos inhalatorios isofluorane, enfluorane, halotano, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio). - Ventilar ambos pulmones.fig.3 MANEJO POSTOPERATORIO DEL DOLOR Es importante el manejo del dolor para una recuperación postoperatoria (POP) rápida, deambulación temprana y disminución del tiempo de hospitalización 5,1,12. Un inadecuado manejo del dolor está asociado con un índice alto de complicaciones postoperatorias como retención de secreciones pulmonares, atelectasias, neumonía, aumento en la incidencia de complicaciones tromboembólicas y aumento en la estancía intrahospitalaria. Se deben tener en cuenta puntos básicos en el enfoque del manejo del dolor: disminución en la incidencia y severidad del dolor agudo postoperatorio o dolor posttraumático; educación de los pacientes; comodidad y satisfacción del paciente. El dolor POP es una respuesta muy subjetiva y hay variaciones de la respuesta en cada paciente; por esta razón el manejo debe ser individualizado. 12.Se debe hacer una evaluación de la percepción del paciente, sus respuestas fisiológicas y de comportamiento y sus conocimientos acerca del dolor. La técnica laparoscópica está asociada con una marcada reducción del dolor POP 5,4,12.Para el control del dolor postcirugía video asistida de tórax generalmente se requieren dosis bajas de analgésicos orales o AINES. Los pacientes a los cuales se le ha practicado decorticación, pleurectomía o pleurodesis pueden requerir opioides para el control del dolor 12,13. Se ha observado que en este tipo de procedimientos (CVADT) la reducción del dolor y la mejoría en la función pulmonar son significativas comparadas con la toracotomía convencional 12,1,14. La anestesia regional usualmente para procedimientos toracoscópicos simples no es necesaria pero provee un alivio superior del dolor. Cuando la CVADT es convertida en toracotomia, la técnica regional se coloca al final de la cirugía. Hay que seleccionar los pacientes que se benefician con la técnica de anestesia regional luego de la CVADT. La analgesia epidural da más beneficio para estos pacientes porque trata el dolor incisional y

8 del tubo de tórax y ayuda a una mejor función pulmonar. Los niños también se benefician con este tipo de analgesia POP 12,5,1. Dependiendo de la condición clínica del paciente, el tipo de cirugía y las expectativas del paciente, se decide si el manejo postoperatorio del dolor se hace con con narcóticos parenterales, analgésicos no narcóticos, bloqueo de nervios intercostales, administración intrapleural de anestésicos locales, infusiones epidurales de narcóticos o la combinación de las técnicas. La administración parenteral de narcóticos es el método tradicional más frecuentemente utilizado. La administración de narcóticos en dosis adecuadas también son una buena alternativa teniendo en cuenta la variabilidad de la respuesta en cada paciente y el márgen de seguridad de este tipo de medicamentos. Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de estas drogas principalmente depresión respiratoria, naúseas, vómito y prurito. La utilización de analgesia controlada por el paciente (PCA) es una excelente alternativa, reduce la posibilidad de sobredosificación,involucra al paciente en el manejo del dolor, la dosis de requerimientos narcóticos no varía pero la percepción del dolor es menor comparada con la administración parenteral tradicional. Los AINES son otra buena alternativa. Estas drogas inhiben la producción de prostaglandinas, cuya producción local es la responsable de la iniciación de la respuesta local inflamatoria que causa hiperalgesia 5,15,16,17. Se pueden administrar vía oral, parenteral o rectal. Los agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina) actúan a nivel central disminuyendo la actividad del sistema nervioso simpático, disminuye también el requerimiento de anestésicos y analgésicos, sin embargo su uso clínico se ha limitado por presentar hipotensión y bradicardia.. El bloqueo de nervios intercostales es efectivo para proveer anestesia en las incisiones intercostales pero no provee bloqueo visceral del dolor. La mayor desventaja es que provee analgesia por 3 o 4 horas solamente y limitada a una región del cuerpo. Si se realiza el bloqueo antes de la incisión intercostal se disminuyen los requerimientos de anestésicos intraoperatorios y de analgésicos postoperatorios, también se pueden colocar cateteres para administración continua. La administración de anestésicos locales por catéteres intrapleurales proveen analgesia de pleura parietal y visceral y anestesia de los nervios paravertebrales e intercostales. La anestesia y analgesia epidural es otra alternativa. La colocación del cateter se debe hacer con el paciente despierto para disminuir el riesgo de lesión medular, y administrar anestésicos locales, narcóticos o la combinación de ambas drogas. El uso de narcóticos peridurales o intratecales debe ser monitorizada por 24 horas. Esta analgesia debe ser reservada para pacientes en los cuales es posible que la CVADT se convierta en toracotomía o para aquellos en los cuales el riesgo de complicaciones pulmonares o cardiacas POP se exacerban con el dolor 14,18. CUIDADO POSTOPERATORIO Luego de la cirugía estos pacientes generalmente van a la unidad de recuperación postanestésica. Es inusual en estos pacientes que tengan que ir a la Unidad de Cuidados Intensivos; sin embargo aquellos con disfunción pulmonar severa preoperatoria pueden presentar una falla repiratoria en el postoperatorio. Usualmente una anestesia general no complicada tiene una recuperación rápida de la función pulmonar; hay que tener en cuenta que muchos pacientes sometidos a estos procedimientos están en riesgo de presentar complicaciones pulmonares 21,22.

9 El uso de narcóticos, sedantes, tubos endotraqueales, y ventilación con presión positiva puede causar atelectasias, irritación de la vía aérea, broncoespasmo Existen muchas técnicas para ayudar a reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias: La espirometría incentiva es una maniobra ideal, mantener al paciente en posición sentada y deambulación temprana, la percusión y el drenaje postural además de la movilización de secreciones en pacientes con bronquitis crónica y la administración continua de drogas broncodilatadoras o esteroides y la analgesia 22,23,24. Las complicaciones más frecuentes luego de este tipo de procedimientos son las relacionadas con la posición del paciente: lesiones por presión, daños nerviosos en plexo braquial, cubital y peronero; complicaciones respiratorias, y cardiovasculares. En resumen el cuidado postoperatorio se centra en la recuperación de la función pulmonar y para esto es necesario el manejo del paciente desde la evaluación preoperatoria. BIBLIOGRAFÍA 1. HORSWELL JL: Anesthetic Techniques for Thoracoscopy. Ann Thorac Surg. 56: 624-9, SPIVACK S, SHINOZAKI T, ALBERTINI JJ, DEANE R: Preoperative Prediction of Postoperative Respiratory Outcome. Chest. 109: , JACKSON MC: Preoperative Pulmonary Evaluation. Arch Intern Med. 148: , PASULKA PS, BISTRIAN BR, BENOTTI PN: The risk of surgery in obese patients. Ann Intern Med. 104: , WEISS SJ, CHEUNG AT: Thoracoscopic Surgery, Cap 2. IN: Anesthesia for Thoracoscopic Surgery (L: Kaiser,T Daniel, DE.), Boston/Toronto/London, Little, Brown and Company, p.17-36, TISI GM: Preoperative Identification and Evaluation of the patient with Lung Disease Medical Clinics of North America. 71: , TISI GM: Preoparative Evaluation of Pulmonary Function, validity, indications and benefits. Am. Rev. Respir. Dis. 119: , GASS GD, Olsen GN: Preoperative Pulmonary Function Testing to Predict Postoperative Morbidity and Mortality. Chest.89: , GAENSLER EA, LINDGREN I,VERSTRAETEN JM, SMITH SS y cols: The Role of Pulmonary Insufficiency in Mortality and Invalidism Following Surgery for Pulmonary Tuberculosis.J Thorac Cardiovasc Surg. 29: , Standards for basic intra-operative monitoring. In: ASA satandard, guidelines and statements. Park Ridge: American Society of Anesthesiologist, 1991: BENUMOF JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, Cap 4. IN: Special Respiratory Physiology of the Lateral Decubitus Position, the Open Chest,and One-Lung Ventilation. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p , MULDER DS: Pain Management Principles and Anesthesia Techniques for Thoracoscopy. Ann Thorac Surg. 56:630-2, YEAGER MP: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology. 66:729, LANDRENEAU R, HAZELRIGG S, MACK M, el al: Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg 54: 450-2, DONNELLY RJ,PAGE RD,BERRISFORD RG, DEDEILIAS PG: Videothoracoscopic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 7: , CAPAN L,TURNDORF H,PATELC,RAMANATHAN S,et al: Optimization of arterial oxygenation during onelung anesthesia. Anesth Analg. 59:847-51, SANDLER AN: Thoracic Surgery, Cap. 7. IN: Anesthesia (F.G.Pearson,Ed.), New York, Edimburg, London, Churchill-Livingstone, p.85, YEAGER MP:Epidural anesthesia and Analgesia in high risk surgical patients.anesthesiology.66:729, MARSHALL MC,OLSEN GN: The Physiologic Evaluation of the Lung Resection Candidate. Clinics in Chest Medicine. 14: , LUBENOW TRFABER LP: Post-thoracotomy Analgesia. Chest Surgery Clinics of North America. 2: , ODEN R:Acute post-operative pain: incidence, severity, and the etiology of inadequate treatment. Anesth Clin North Am. 7:1-15, CRAIG DB: Postoperative Recovery of Pulmonary Function. Anesth and Analg. 60:46-52, 1981.

10 23. KROENKE K,LAWRENCE V,THEROUX JF,TULEY MR, et al: Postoperative Complications After Thoracic and Major Abdominal Surgery in Patients With and Without Obstructive Lung Disease. Chest. 104: , DESCHAMPS C,ALLEN M,TRASTEK VF,PAIROLERO PC: Postoperative Management. Chest Surgery Clinics of North America. 2: , 1992.