AAT INHIBITORS (S) Productos Afectados Aralast Np Glassia

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1 Autorización Previa CCA MMP 2015 Última actualización: 04/2015 Fecha de efectividad: 1 de mayo 2015 AAT INHIBITORS (S) Productos Afectados Aralast Np Glassia Prolastin Prolastin-c Zemaira Deficiencia de IgA con anticuerpos anti-iga conocida El diagnóstico de enfisema y el paciente tiene deficiencia de inhibidor de proteinasa alfa-1 y el paciente tiene un fenotipo de alto riesgo (PiZZ, PiZ (nulo), Pi (null) (null), u otro fenotipo asociado con las concentraciones de alfa-1 antitripsina sérica de menos de 11/L (80 mg/dl) y FEV1 nivel um es entre el 30% y el 65% de lo previsto y el paciente ha experimentado una rápida disminución de la función pulmonar (es decir, la reducción del FEV1 de más de 120 ml/año) que justifica el tratamiento. Formulario ID 15448, Version 8 1

2 ACTEMRA IV (S) Productos Afectados Actemra INJ 200MG/10ML Infección grave activa (incluyendo tuberculosis). El diagnóstico de una de las siguientes: A) artritis reumatoide moderada a severa y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, la intolerancia, o contraindicación a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos durante al menos 3 meses consecutivos, o B) artritis idiopática juvenil sistémica y el paciente tuvo una respuesta inadecuada o intolerancia a por lo menos un agente sistémico oral (es decir, AINE, corticosteroides) C) artritis idiopática juvenil poliarticular y el paciente ha tenido una respuesta inadecuada a, intolerancia a, o contraindicación a uno o más no-enfermedad biológica modificar fármacos antirreumáticos durante al menos 3 meses consecutivos. AR - 18 años de edad o más. sjia y PJIA - 2 años de edad o más. Ninguna El paciente ha sido probado para la TB y la TB latente se ha descartado o está siendo tratado por las directrices. Para la renovación, el paciente tiene una enfermedad estable o ha mejorado en terapia (para la AR, la mejora en la oferta/recuento de articulaciones inflamadas, la mejora en la puntuación ACR. Para la AIJ sistémica, ausencia de fiebre, reducción en el número de articulaciones afectadas, la mejora en la capacidad funcional. Para PJIA, la reducción de brotes de la enfermedad, la mejora en la puntuación ACR) Formulario ID 15448, Version 8 2

3 ACTEMRA SC (S) Productos Afectados Actemra INJ 162MG/0.9ML Infección grave activa (incluyendo tuberculosis). El diagnóstico de la artritis reumatoide moderada a severa y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, la intolerancia, o contraindicación a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos durante al menos 3 meses consecutivos 18 años de edad o más El paciente ha sido probado para la TB y la TB latente se ha descartado o está siendo tratado por las directrices. Para la renovación, el paciente tiene una enfermedad estable o ha mejorado en terapia (para la AR, la mejora en la oferta/recuento de articulaciones inflamadas, la mejora en la puntuación ACR) Formulario ID 15448, Version 8 3

4 ACTIQ (S) Productos Afectados Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Manejo del dolor agudo o post-operatorio, incluyendo dolor de cabeza/migraña, dolor dental, o el uso en la sala de emergencias. Los pacientes no tolerantes de opioides. Paciente se encuentra con el siguiente: A) El diagnóstico de cáncer y el uso es para el dolor del cáncer, B) paciente es opioide tolerante y tomar por lo menos 60 mg de morfina/día, al menos 25 mcg de fentanilo transdérmico/hora, por lo menos 30 mg de oxicodona diarios, al menos 8 mg de hidromorfona oral diaria o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más, C) al menos otro formulario de acción corta fuertes alternativas de analgésicos narcóticos (por otros que el fentanilo) han sido ineficaces, no tolerados, o contraindicados, D) prescriptor y el paciente están registrados en la transmucosa publicación inmediata fentanilo (TIRF) Evaluación de Riesgos y Mitigación de la estrategia de acceso del programa y para las solicitudes de marca, un genérico citrato de fentanilo transmucosa ha sido ineficaces o no se toleran. 16 años de edad o más No están cubiertos para los miembros inscritos en un programa de hospicio aprobado por Medicare Formulario ID 15448, Version 8 4

5 ADCIRCA (CCA) Productos Afectados Adcirca Recibir tratamiento con nitratos (incluye el uso intermitente) El diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar Grupo I de la OMS con la New York Heart Association (NYHA) clase funcional II o III que fue confirmada por cateterismo cardiaco derecho. Formulario ID 15448, Version 8 5

6 ADEMPAS (CCA) Productos Afectados Adempas Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D La administración concomitante con nitratos o donadores de óxido nítrico (tales como nitrito de amilo) en cualquier forma. La administración concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa, incluyendo la PDE-5 inhibidores específicos (por ejemplo, sildenafil, tadalafil o vardenafil) o inhibidores de la PDE no específicas (como el dipiridamol o la teofilina). Embarazo. El diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar OMS grupo I con New York Heart Association clase funcional II o III y el diagnóstico fue confirmado por cateterismo cardíaco derecho o el paciente tiene un diagnóstico de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC, grupo 4 de la OMS) y el paciente tiene una enfermedad persistente o recurrente después del tratamiento quirúrgico (por ejemplo, la endarterectomía pulmonar) o tiene HPTEC que es pacientes inoperables y femeninos están inscritos en el programa ADEMPAS REMS 18 años de edad o más Para la renovación, la medicación fue efectivo (es decir, la mejora de la distancia caminada en 6 minutos, la saturación de oxígeno, etc.) Formulario ID 15448, Version 8 6

7 AFINITOR (S) Productos Afectados Afinitor El diagnóstico de avanzada carcinoma metastásico de células renales y el paciente ha fracasado la terapia (enfermedad progresó) con Sutent o Nexavar o el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos pancreáticos progresistas (pnet) que son irresecable, localmente avanzado o metastásico o el diagnóstico de angiomiolipoma renal con complejo de esclerosis tuberosa (TSC) y el paciente no requiere cirugía inmediata o diagnóstico de la hormona avanzado receptor positivo, el cáncer de mama HER2-negativo y el paciente es una mujer postmenopáusica y el paciente ha fracasado el tratamiento con Femara o Arimidex y el medicamento se utiliza en combinación con Aromasin o diagnóstico de subependimaria astrocitoma de células gigantes (SEGA) asociado con TSC que requiere intervención terapéutica pero no es un candidato para la resección quirúrgica curativa. 18 años de edad o más para el CCR, pnet, y angiomiolipoma renal con TSC. De 1 año de edad o más para SEGA Formulario ID 15448, Version 8 7

8 AFINITOR DISPERZ (S) Productos Afectados Afinitor Disperz El diagnóstico de astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA) asociado con complejo de esclerosis tuberosa (TSC) que requiere la intervención terapéutica, pero no es un candidato para la resección quirúrgica curativa. 1 año de edad o más Formulario ID 15448, Version 8 8

9 AMPYRA (CCA) Productos Afectados Ampyra Historia de la convulsión. (Aclaramiento de creatinina menor o igual a 50 ml/minuto) moderada o grave insuficiencia renal. El diagnóstico de la esclerosis múltiple y el paciente es ambulatorio (capaz de caminar por lo menos 25 pies) y el paciente tiene insuficiencia caminando Para la renovación, la velocidad al caminar ha mejorado desde la línea de base. Formulario ID 15448, Version 8 9

10 ARANESP (S) Productos Afectados Aranesp Albumin Free INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 500MCG/ML, 60MCG/0.3ML, 60MCG/ML Anemia due to myelodysplastic syndrome. La hipertensión no controlada. Aplasia pura de células rojas que comienza después del tratamiento de la ESA. Nivel de hemoglobina pre-tratamiento de menos de 10 g / dl y el paciente tiene las reservas de hierro adecuadas antes de la iniciación de la terapia se define como la ferritina más de 100 mcg / L o la saturación de transferrina en suero mayor que 20% y otras causas de anemia, como deficiencia de hierro, ácido fólico la deficiencia de vitamina B12 o deficiencia, la hemólisis, hemorragia gastrointestinal, otras hemorragias activas u oculto, o enfermedad hematológica subyacente (como la anemia de células falciformes, la talasemia, y porfiria) se han descartado y el diagnóstico de uno de los siguientes: a) anemia debido a la crónica enfermedad del riñón (CKD) con o sin hemodiálisis, o B) la anemia en los pacientes con tumores no mieloides donde la anemia se debe a los efectos de la quimioterapia concomitante mielosupresora y dos meses adicionales de quimioterapia se anticipa C) la anemia debido a síndrome mielodisplásico (MDS) y el nivel de eritropoyetina sérica endógena es 500 munidades/ml o menos ERC - recetados por un nefrólogo o un hematólogo. Tumores malignos no mieloides, MDS - recetados por un oncólogo / hematólogo. Inicial: 4 meses. Renovación: ERC-, los tumores malignos no mieloides - 4 meses Formulario ID 15448, Version 8 10

11 Para la renovación de la ERC, para los pacientes de diálisis: Hb inferior a 11 g/dl o el médico disminuirá la dosis o interrumpir. Para los pacientes no en diálisis: Hb inferior a 10 g/dl o el médico disminuirá la dosis o interrumpir. Para la renovación de los tumores malignos no mieloides: quimioterapia mielosupresora Concurrente y Hb es 12 g/dl o menos y no hay respuesta medible después de ocho semanas (definido como un aumento de la Hb de 1 g/dl o más o una reducción de los glóbulos rojos necesidades de transfusión de células). Para la renovación de los SMD, la Hb es 12 g/dl o menos y no hay respuesta medible después de ocho semanas (definido como un aumento de la Hb 1,5 g/dl o más o una reducción de los glóbulos rojos necesidades de transfusión de células) o el paciente tendrá un juicio concomitante de G-CSF y, si el paciente tenía ensayo concomitante de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), el paciente tenía una respuesta medible como se define arriba después de 8 semanas de tratamiento G-CSF. Se excluyen a los pacientes con ESRD en diálisis. Formulario ID 15448, Version 8 11

12 AUBAGIO (S) Productos Afectados Aubagio En primer episodio clínico con resonancia magnética características consistentes con la esclerosis múltiple. Insuficiencia hepática grave. El tratamiento actual con leflunomida. Los pacientes que están embarazadas o mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos fiables. El diagnóstico de las formas recidivantes de la esclerosis múltiple (por ejemplo, EM remitente-recurrente o progresiva EM recidivante) o el paciente ha experimentado un primer episodio clínico y tiene resonancia magnética características consistentes con la esclerosis múltiple Para la renovación, el paciente ha experimentado una respuesta objetiva al tratamiento (es decir, no ralentizado o progresión de la enfermedad). Formulario ID 15448, Version 8 12

13 AVONEX (S) Productos Afectados Avonex El diagnóstico de la forma de recaída de esclerosis o el diagnóstico de primer episodio clínico y la RM múltiples características consistentes con la esclerosis múltiple Para la renovación, el paciente ha experimentado una respuesta objetiva al tratamiento (es decir, no ralentizado o progresión de la enfermedad) Formulario ID 15448, Version 8 13

14 BELEODAQ (S) Productos Afectados Beleodaq El diagnóstico de linfoma periférico de células T y el paciente ha tratado y presentado una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a por lo menos un tratamiento previo (por ejemplo, la quimioterapia convencional) Formulario ID 15448, Version 8 14

15 BENLYSTA (S) Productos Afectados Benlysta INJ 120MG El recibir otra terapia biológica o cyclophosphamide intravenosa El diagnóstico de, autoanticuerpos positivos activa (ensayos aceptables incluyen ANA,-ds-DNA, anti-sm, etc.) el lupus eritematoso sistémico y el paciente está actualmente recibiendo uno o más de los siguientes tratamientos estándar: corticoides, antipalúdicos, antiinflamatorios no esteroideos, inmunosupresores 18 años de edad o más Formulario ID 15448, Version 8 15

16 BETASERON (S) Productos Afectados Betaseron El diagnóstico de la forma de recaída de esclerosis o el diagnóstico de primer episodio clínico y la RM múltiples características consistentes con la esclerosis múltiple Para la renovación, el paciente ha experimentado una respuesta objetiva al tratamiento (es decir, no ralentizado o progresión de la enfermedad) Formulario ID 15448, Version 8 16

17 BOTOX (S) Productos Afectados Botox La acalasia. Bajo la espasticidad a causa de apoplejía extremidad. Cefalea de origen cervical. La disfagia. Salivación debido a la enfermedad de Parkinson. Síndrome de Tourette. El espasmo hemifacial. La neuralgia del trigémino. Distonía oromandibular. La discinesia tardía. Disfunción de la articulación temporomandibular. Infección en el sitio de inyección propuesto. Uso cosmético (por ejemplo, las arrugas). Para OAB y la incontinencia urinaria, el paciente tiene una infección del tracto urinario o el paciente no se realiza rutinariamente auto-cateterización intermitente limpia (CIC) o no está dispuesto / capaz de realizar CIC si el volumen de orina residual post-vaciado es de más de 200 ml. Formulario ID 15448, Version 8 17

18 El diagnóstico de: A) estrabismo, B) blefaroespasmo asociado con distonía, C) La incontinencia urinaria asociada con la condición neurológica y respuesta inadecuada a al menos un agente antimuscarínico, salvo que esté contraindicado o no toleran a los antimuscarínicos (por ejemplo, glaucoma de ángulo estrecho), D) La migraña crónica y el Botox se utiliza como profilaxis y experiencias sobre los dolores de cabeza 15 o más días al mes que duran cuatro horas o más largos y con respuesta inadecuada al menos dos terapias de primera línea a partir de dos clases terapéuticas diferentes (es decir, antiepilépticos, betabloqueantes, triptanos, y tricíclicos antidepresivos), E) La distonía cervical (incluyendo tortícolis espasmódica) F) La vejiga hiperactiva y tiene síntomas (por ejemplo, instar a la incontinencia urinaria, urgencia y frecuencia) y la respuesta inadecuada a al menos un agente antimuscarínico, salvo que esté contraindicado o no toleran a los anti-muscarínicos, G) hiperhidrosis axilar refractarios a cloruro de aluminio tópico y condición interfiere significativamente con las actividades diarias del paciente, H) espasticidad de las extremidades superiores e Botox se utilizarán para mejorar el tono muscular en la muñeca, el codo o dedos flexores, I) inferior espasticidad de las extremidades debido a un accidente cerebrovascular, J ) acalasia y el paciente no es adecuado para la cirugía, K) dolor de cabeza cervicogénica y respuesta inadecuada a al menos dos terapias de dos clases terapéuticas diferentes (por ejemplo, AINE, relajantes musculares, antidepresivos tricíclicos), L) disfagia / alteración de la motilidad esofágica, M) salivación excesiva debido a la enfermedad de Parkinson avanzada, N) de Gilles de la Tourette síndrome y respuesta inadecuada a los agentes convencionales (por ejemplo, fluphenazine, haloperidol, pimozide), O) espasmo hemifacial, P) refractaria neuralgia trigeminal idiopática y respuesta insuficiente a otros tratamientos (por ejemplo, carbamazepine, lamotrigine, o baclofen), Q) aislado distonía oromandibular, R) discinesia tardía y el paciente no otros tratamientos (por ejemplo, clozapine, risperidone, quetiapine) S) disfunción de la articulación temporomandibular 12 años de edad o más - estrabismo o blefaroespasmo. 18 años de edad o más - la hiperhidrosis axilar La incontinencia urinaria - prescrito por o en consulta con un urólogo Formulario ID 15448, Version 8 18

19 Para la renovación de la distonía cervical, paciente experimentó mejoría en al menos uno de los siguientes: dolor, la gravedad de la posición anormal de la cabeza, o efectos en las actividades diarias del paciente. Para la renovación del blefaroespasmo, el paciente experimentó una mejoría en los síntomas (por ejemplo, la capacidad de abrir los ojos, la mejora en el parpadeo / espasmos del ojo). Para la renovación de espasmo hemifacial, salivación excesiva debido a la enfermedad de Parkinson, la distonía oromandibular, discinesia tardía, y la hiperhidrosis, la paciente experimentó una mejoría de los síntomas. Para la renovación de estrabismo, paciente presenta mejoría en la visión o la alineación de los ojos. Para la renovación de la migraña, el paciente experimentó una disminución en la frecuencia de dolores de cabeza. Para la renovación de la VH y la incontinencia urinaria debido a una afección neurológica, el paciente experimentó una mejoría en los síntomas (por ejemplo, la incontinencia de urgencia urinaria, urgencia y frecuencia). Para la renovación de la espasticidad de las extremidades superiores, el paciente experimentó una mejoría en el tono muscular de los flexores. Para la renovación de la acalasia y disfagia/alteración de la motilidad esofágica, la mejora de la disfagia, dolor torácico y regurgitación. Para la renovación de la cefalea de origen cervical, la mejora en el rango de movimiento del cuello o dolor. Para la renovación del síndrome de Gilles de la Tourette, la mejora de parpadear, blefaroespasmo, o tics distónicos. Para la renovación de la neuralgia del trigémino, mejoría en el dolor. Para la renovación de la disfunción de la articulación temporomandibular, la mejora en el dolor, el funcionamiento, o la ternura. Para la renovación de la espasticidad de las extremidades inferiores, mejora en el tono muscular de miembros inferiores, patrón de marcha, o distancia a pie. Formulario ID 15448, Version 8 19

20 BUTRANS (S) Productos Afectados Butrans TRANSDERMAL PTWK 10MCG/HR, 15MCG/HR, 20MCG/HR, 5MCG/HR Depresión respiratoria significativa o asma bronquial severa. Conocimiento o sospecha de íleo paralítico. El paciente no está en cuidados paliativos y el paciente tiene un diagnóstico de dolor severo que requiere continua alrededor de las veinticuatro horas de analgésicos, opioides durante un período prolongado de tiempo (por lo menos 2 semanas) y el paciente intentado y han fracasado, es incapaz de tolerar, dos extendidos genérico liberar el producto de opiáceos y/o producto de combinación de opioides, a menos que el paciente ha documentado dificultades de deglución 18 años de edad o más No están cubiertos para los miembros inscritos en un programa de hospicio aprobado por Medicare Formulario ID 15448, Version 8 20

21 CARISOPRODOL (CCA) Productos Afectados Carisoprodol Carisoprodol/aspirin Carisoprodol/aspirin/codeine El medicamento se receta para una indicación aprobada por la FDA. Formulario ID 15448, Version 8 21

22 CESAMET (CCA) Productos Afectados Cesamet El diagnóstico de la quimioterapia inducida por náuseas y vómitos y el paciente ha intentado y han fracasado al menos uno tratamientos antieméticos convencionales (por ejemplo, aprepitant/fosaprepitant, antagonistas de los receptores de serotonina-3-t hidroxitriptamina como ondansetron) y el paciente ha probado y fracasado dronabinol Parte B si relacionado con el tratamiento del cáncer y es un reemplazo completo para antiemético IV dentro de las 48 horas de tratamiento para el cáncer. Parte D si relacionado con el tratamiento del cáncer después de que el período de 48 horas, o para cualquier otro diagnóstico médicamente aceptada. Formulario ID 15448, Version 8 22

23 CHORIONIC GONADOTROPIN (S) Productos Afectados Chorionic Gonadotropin INJ Novarel Pregnyl W/diluent Benzyl Alcohol/nacl La pubertad precoz, cáncer de próstata o de otra neoplasia dependiente de andrógenos El diagnóstico de una de las siguientes: A) criptorquidia prepuberal no debido a la obstrucción anatómica, B) hipogonadismo hipogonadotrópico secundaria a la deficiencia de la hipófisis en los hombres y la medicación no será utilizado para el tratamiento de la infertilidad masculina. Formulario ID 15448, Version 8 23

24 CIALIS - BPH (S) Productos Afectados Cialis ORAL TABS 2.5MG, 5MG El uso concomitante de nitratos. El diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna (HPB) y el paciente ha experimentado la intolerancia o fracaso del tratamiento con un bloqueador alfa (por ejemplo, doxazosin, prazosin, tamsulosin) o un inhibidor de la 5- alfa reductasa (por ejemplo, dutasteride, finasteride) Formulario ID 15448, Version 8 24

25 CIMZIA (CCA) Productos Afectados Cimzia Infección activa grave (incluyendo tuberculosis) El diagnóstico de una de las siguientes: A) artritis reumatoide moderada a severa y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, intolerancia a, o contraindicación a uno o más no-biológico modificador de la enfermedad medicamentos antirreumáticos durante al menos 3 meses consecutivos B) moderados a enfermedad de Crohn grave y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, es intolerante a, o está contraindicado a la terapia convencional con uno o más de los siguientes: corticosteroides (por ejemplo, prednisone, methylprednisolone) o DMARD no biológicos (es decir, azathioprine, methotrexate, mercaptopurine, etc..) C) la artritis psoriásica y la paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia a, o contraindicación al metotrexato D) la espondilitis anquilosante y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, intolerancia a, o contraindicación a uno o medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos más 18 años de edad o más 12 monts Formulario ID 15448, Version 8 25

26 El paciente ha sido probado para la TB y la TB latente se ha descartado o está siendo tratada. La dosificación de acuerdo con el etiquetado de la FDA. Para la renovación, el paciente ha obtenido una respuesta clínica a la terapia (por ejemplo, para el CD, la remisión sintomática. Para la AR, la mejora en la oferta/recuento de articulaciones inflamadas, la mejora en la puntuación ACR. Para la artritis psoriásica, la mejora en el número de articulaciones inflamadas/sensibles, dolor, rigidez. Para AS, mejoría en los síntomas de AS, como la rigidez y el dolor de espalda) o la condición del paciente se ha estabilizado. Formulario ID 15448, Version 8 26

27 COPAXONE (S) Productos Afectados Copaxone El diagnóstico de la esclerosis múltiple de recaída-remisión o diagnóstico de primer episodio clínico con resonancia magnética características consistentes con la esclerosis múltiple 18 años de edad o más Para la renovación, el paciente no tiene o progresión de la enfermedad ralentizado Formulario ID 15448, Version 8 27

28 COSENTYX (S) Productos Afectados Cosentyx Sensoready Pen Infección activa grave (incluyendo tuberculosis [TB]) El diagnóstico de moderada a severa psoriasis en placas (que afecta a más del 5% de la superficie corporal o que afecten áreas cruciales del cuerpo como las manos, pies, cara o genitales) y paciente tratado y ha tenido una respuesta inadecuada, es intolerante, o es contraindicado a la terapia convencional con al menos un tratamiento oral sistémica (por ejemplo, methotrexate, cyclosporine, acitretin) Y el medicamento no será utilizada con otros agentes biológicos 18 años de edad o más El paciente ha sido probado para la infección latente de TB y TB latente se ha descartado o está siendo tratado por las directrices. Para la renovación, el paciente ha mejorado o estabilizado durante el tratamiento. Formulario ID 15448, Version 8 28

29 CYSTARAN (S) Productos Afectados Cystaran El paciente tiene un diagnóstico de cistinosis y el paciente tiene la acumulación de cristales de cistina córnea Formulario ID 15448, Version 8 29

30 DALIRESP (S) Productos Afectados Daliresp Moderado a insuficiencia hepática grave (Child-Pugh B o C) El diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (definido como FEV1 inferior o igual al 50% del predicho y FEV1 / capacidad vital forzada [CVF] menos de 0,7) asociada con la bronquitis crónica e historia de exacerbaciones de la EPOC que requiere el uso de corticosteroides sistémicos, antibióticos, o el ingreso hospitalario y la medicación se utilizarán con un broncodilatador de acción prolongada inhalados (anticolinérgico de acción prolongada es decir, o de acción prolongada beta-agonista en combinación con corticosteroides inhalados) 18 años de edad o más Formulario ID 15448, Version 8 30

31 DIFFERIN (S) Productos Afectados Adapalene Acné rosácea. La queratosis actínica (queratosis solares). Las verrugas planas (verucca Plana/juveniles). Trastorno de hiperqueratosis (es decir epidermolítica hiperqueratosis, lenticularis perstans [enfermedad de Flegel], hyperatosis palmoplantar, queratosis folicular [enfermedad de Darier]). Ictiosis (es decir, congénita, lamelar, vulgar, o ligada al cromosoma X). El diagnóstico de leve a moderada acné vulgar (incluyendo comedonal, quística y nodular) o el diagnóstico de acné rosácea y el paciente ha experimentado el fracaso del tratamiento o la intolerancia a la sulfacetamida, metronidazol, o ácido azelaico o el paciente está recibiendo tratamiento para la queratosis actínica (o queratosis solares) con múltiples lesiones en la cara o el diagnóstico de las verrugas planas (verucca plana/jeveniles) o el diagnóstico de trastorno de hiperqueratosis (es decir epidermolítica hiperqueratosis, lenticularis perstans [enfermedad de Flegel], hyperatosis palmoplantar, queratosis folicular [enfermedad de Darier] o el diagnóstico de la ictiosis (es decir, congénita, lamelar, vulgar, o ligada al cromosoma X) PA se aplica a los pacientes mayores de 26 años de edad Para la renovación, la medicación ha sido eficaz en el tratamiento de la condición del paciente. Formulario ID 15448, Version 8 31

32 ENBREL (S) Productos Afectados Enbrel Enbrel Sureclick Infección activa grave (incluyendo tuberculosis) El diagnóstico de una de las siguientes: A) artritis reumatoide moderada a severa y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, intolerancia a, o contraindicación a uno o más medicamentos antirreumáticos modificador de la enfermedad no-biológico durante al menos 3 meses consecutivos B) moderados a artritis idiopática juvenil poliarticular grave y el paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a una o más medicamentos antirreumáticos modificador de la enfermedad nobiológico (DMARD) durante al menos 3 meses consecutivos C) artritis psoriásica y paciente tenían una respuesta inadecuada, la intolerancia, o contraindicación al methotrexate D) la espondilitis anquilosante y el paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a uno o más AINE E) moderada a severa psoriasis en placas crónica (que afecta a más del 5% de la superficie corporal o que afecten a las áreas cruciales del cuerpo como las manos, pies, cara o genitales) y el paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a la terapia convencional con al menos uno de los siguientes: la fototerapia (incluyendo, pero no limitado a rayos ultravioleta A con un psoraleno [PUVA] y/o retinoides [RePUVA ] durante al menos un mes continuo o uno o más tratamientos sistémicos orales (es decir methotrexate, cyclosporine, acitretin, sulfasalazine) durante al menos 3 meses consecutivos. 2 años de edad o más para la AIJ. 18 años de edad o más para el resto de indicaciones Inicial 3 meses (psoriasis en placa), (otros). Renovación de 12 meses. Formulario ID 15448, Version 8 32

33 El paciente ha sido probado para la TB y la TB latente se ha descartado o está siendo tratada. Para la renovación, el paciente tiene una enfermedad estable o ha mejorado durante el tratamiento (por ejemplo, para PJIA, reducción de brotes de la enfermedad, la mejora en la puntuación ACR. Para la AR, la mejora en la oferta/recuento de articulaciones inflamadas, la mejora en la puntuación ACR. Para la artritis psoriásica, la mejora en número de articulaciones inflamadas/sensibles, dolor, rigidez. Para AS, mejoría en los síntomas de AS, como la rigidez y el dolor de espalda). Formulario ID 15448, Version 8 33

34 EPOETIN ALFA (S) Productos Afectados Epogen Procrit La anemia secundaria a hepatitis C. La anemia secundaria a síndrome mielodisplásico. La hipertensión no controlada. Aplasia pura de células rojas que comienza después del tratamiento de la ESA. Nivel de hemoglobina pre-tratamiento de menos de 10 g/dl (a menos que, por la pérdida de sangre perioperatoria Hb debe ser superior a 10 pero inferior o igual a 13 g/dl) y el paciente tiene las reservas de hierro adecuadas antes de iniciar el tratamiento definido como la ferritina más de 100 mcg / L o la saturación de transferrina en suero mayor que 20% y otras causas de anemia, como deficiencia de hierro, la deficiencia de folato o deficiencia de vitamina B12, la hemólisis, hemorragia gastrointestinal, otras hemorragias activas u oculto, o enfermedad hematológica subyacente (como la anemia de células falciformes, talasemia, y porfiria) se han descartado y el diagnóstico de uno de los siguientes: a) anemia debido a la enfermedad renal crónica (ERC) con o sin hemodiálisis, o B) la anemia en un paciente con tumores no mieloides donde la anemia es debido se prevé que el efecto de la quimioterapia concomitante mielosupresora y dos meses adicionales de quimioterapia, C) el tratamiento de la anemia en un paciente con alto riesgo de pérdida de sangre perioperatoria de electiva, no cardiaca, la cirugía no vascular para reducir la necesidad de transfusión de sangre alogénica, D) anemia en la infección por el VIH tratados con zidovudina con niveles de eritropoyetina sérica 500 munidades/ml o menos y zidovudina las dosis de mg/semana o menos E) la anemia secundaria a la terapia de la hepatitis C y el paciente está recibiendo ribavirin e interferon/peginterferon F) Anemia debido a síndrome mielodisplásico y nivel de eritropoyetina sérica endógena es 500 munidades/ml o menos. ERC - recetados por un nefrólogo o un hematólogo. Tumores malignos no mieloides, MDS - recetados por un oncólogo/hematólogo. Cirugía - recetados por un cirujano. VIH - prescrita por un especialista en enfermedades infecciosas. VHC - especialista ID o gastroenterólogo Formulario ID 15448, Version 8 34

35 Inicial: 4 meses (otros). Renovación: ERC-, Otros - 4 meses. SX-3 meses Para la renovación de la ERC, para los pacientes de diálisis: Hb inferior a 11 g/dl o el médico disminuirá la dosis o interrumpir y para pacientes no dializados: Hb inferior a 10 g/dl o el médico disminuirá la dosis o interrumpir. Para la renovación de los tumores malignos no mieloides: quimioterapia mielosupresora Concurrente y Hb es 12 g/dl o menos y no hay respuesta medible después de ocho semanas (definido como un aumento de la Hb de 1 g/dl o más o una reducción de los glóbulos rojos necesidades de transfusión de células). Para la renovación de la zidovudine tratando el VIH, la Hb es 12 g/dl o menos dosis y zidovudine sigue siendo de mg/semana o menos y no hay una respuesta medible después de ocho semanas (definido como un aumento de la Hb o una reducción en la necesidad de transfusión de glóbulos rojos o documentado aumento de la dosis [hasta max de 300 unidades/kg/dosis]). Para la renovación de los SMD, la Hb es de 12 g/dl o menos y el paciente tenía HB aumento de 1,5 g / dl o una disminución de las necesidades de transfusión de glóbulos rojos después de por lo menos 8 semanas de tratamiento o el paciente va a tener un juicio concomitante con G-CSF y si paciente tenía juicio concomitante con G-CSF, el paciente tuvo una respuesta medible a la terapia después de por lo menos 8 semanas. Para la renovación de VHC, Hb 12 o menos y concurrente ribavirin/interferon o la terapia con interferon/ribavirina pegilado. Pacientes con ESRD en diálisis excluidos. Formulario ID 15448, Version 8 35

36 ESBRIET (S) Productos Afectados Esbriet El paciente tiene un diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática confirmado por una tomografía computarizada de alta resolución o la biopsia y el paciente no tiene evidencia o sospecha de una pruebas de diagnóstico de enfermedades de pulmón y la función hepática intersticiales alternativos se han realizado antes del inicio de la terapia Prescrito por o en consulta con un neumólogo Para la renovación, la estabilización de pacientes con experiencia de línea de base o una disminución de menos de 10 por ciento de la capacidad vital fuerza y el paciente no ha experimentado AST o ALT elevaciones superiores a 5 veces el límite superior de lo normal o superior a 3 veces el límite superior de la normalidad con signos o síntomas de daño hepático grave. Formulario ID 15448, Version 8 36

37 EXALGO (S) Productos Afectados Hydromorphone Hcl Er ORAL T24A 12MG, 16MG, 8MG Depresión respiratoria significativa. Asma bronquial aguda o grave. Conocimiento o sospecha de íleo paralítico. Obstrucción gastrointestinal. El diagnóstico de dolor severo que requiere alrededor de las veinticuatro horas analgésica continua, opiáceos durante un período prolongado de tiempo y el paciente ha intentado y han fracasado o no pueden tolerar al menos dos productos opioides de liberación prolongada genéricas, tales como: oxymorphone ER, morphine ER, fentanyl, methadone, tramadol ER y el paciente es opioide tolerante, teniendo al menos 60 mg de morphine oral al día, 25 mg de fentanyl transdérmico por hora, 30 mg de oxycodone por vía oral por día, 8 mg de hydromorphone por vía oral por día, 25 mg por vía oral oxymorphone por día, o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más tiempo 18 años de edad o más No están cubiertos para los miembros inscritos en un programa de hospicio aprobado por Medicare Formulario ID 15448, Version 8 37

38 FENTANYL (S) Productos Afectados Abstral Fentora Lazanda Onsolis Subsys Manejo del dolor agudo o post-operatorio, incluyendo dolor de cabeza/migraña, dolor dental, o el uso en la sala de emergencias. Los pacientes no tolerantes de opioides. Paciente se encuentra con el siguiente: A) El diagnóstico de cáncer y el uso es para el dolor del cáncer, B) paciente es opioide tolerante y tomar por lo menos 60 mg de morphine/día, al menos 25 mcg de fentanyl transdérmico/hora, por lo menos 30 mg de oxycodone diarios, al menos 8 mg de hydromorphone oral diaria o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más, C) al menos otro formulario de acción corta fuertes alternativas de analgésicos narcóticos (por otros que el fentanyl) han sido ineficaces, no tolerados, o contraindicados, D) prescriptor y el paciente están registrados en la transmucosa publicación inmediata fentanilo (TIRF) Evaluación de Riesgos y Mitigación programa de estrategia de acceso, E) para las solicitudes de marca, genérico citrato de fentanyl transmucosa ha sido ineficaces o no se toleran. 18 años de edad o más No están cubiertos para los miembros inscritos en un programa de hospicio aprobado por Medicare Formulario ID 15448, Version 8 38

39 FORTEO (S) Productos Afectados Forteo El paciente tiene un diagnóstico de una de las siguientes: a) la osteoporosis en la mujer posmenopáusica, b) la osteoporosis primaria o hipogonadismo en un varón, o c) la osteoporosis asociada al tratamiento con glucocorticoides sistémicos sostenido y paciente se considera en alto riesgo de fractura mediante el cumplimiento de uno o más de los siguientes: A) la historia de fractura osteoporótica, B) de múltiples factores de riesgo para la factura (incluyendo la edad avanzada (mujer postmenopáusica o un hombre mayor de 50 años de edad), el sexo femenino, el índice de masa corporal bajo (menos de 19 kg/m2), la artritis reumatoide, fumador, consumo de alcohol más de 3 bebidas/día, la historia de los padres de la fractura de cadera, la terapia con glucocorticoides orales o de pacientes nunca tomaron prednisone a dosis de 5 mg o más), y el paciente ha documentado ensayo y fracaso de bisphosphonate o contraindicación documentada o intolerancia al tratamiento con bisphosphonate. El paciente no ha recibido más de 2 años de tratamiento con Forteo. Formulario ID 15448, Version 8 39

40 GAMASTAN S/D (S) Productos Afectados Gamastan S/d Historia de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia o reacción sistémica grave) a la inmunoglobulina o cualquier componente de la preparación. Trombocitopenia severa o trastorno de la coagulación, donde están contraindicadas las inyecciones IM. La medicación se administra a través de la vía intramuscular Y El medicamento será utilizado para la inmunización pasiva o la profilaxis posterior a la exposición de una de las siguientes infecciones/enfermedades: hepatitis A, el sarampión, la rubéola, la varicela. 1 mes Los no miembros LTC: Parte B si el fármaco se administra con una bomba de infusión. Parte D para todas las demás técnicas de administración. Miembros LTC - siempre de la Parte D Formulario ID 15448, Version 8 40

41 GATTEX (S) Productos Afectados Gattex Malignidad activa gastrointestinal (tracto gastrointestinal, hepatobiliar, pancreática), el cáncer colorrectal, o cáncer del intestino delgado El diagnóstico de síndrome de intestino corto y el paciente está recibiendo apoyo nutricional especializado (es decir, la nutrición parenteral) 18 años de edad o más Para la renovación, el paciente tiene una disminución de la necesidad de un soporte parenteral (reducción del 20%) después de al menos 6 meses de tratamiento. Formulario ID 15448, Version 8 41

42 GILENYA (CCA) Productos Afectados Gilenya En primer episodio clínico con resonancia magnética características consistentes con la esclerosis múltiple. Reciente (en los últimos 6 meses) ocurrencia de: infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca descompensada que requiere hospitalización, o la insuficiencia cardíaca de clase III/IV. Historia o presencia de Tipo Mobitz II segundo grado o 3er bloque grado AV o síndrome del seno enfermo, a menos que el paciente tiene un marcapasos. Intervalo QTc basal mayor que o igual a 500 ms. Que reciben tratamiento simultáneo con la clase Ia o III antiarrítmicos de clase ( quinidine, procainamide, amiodarone, sotalol). El diagnóstico de una forma recurrente de la esclerosis múltiple o el diagnóstico de primer episodio clínico con resonancia magnética características consistentes con la EM y se observará paciente en busca de signos y síntomas de la bradicardia en un entorno controlado durante al menos 6 horas después de la primera dosis Para la renovación, el paciente no ha experimentado o ralentizado progresión de la enfermedad. Formulario ID 15448, Version 8 42

43 GRALISE (S) Productos Afectados Gralise El diagnóstico de la neuralgia post-herpética y el paciente ha intentado y no una dosis de al menos 1800 mg de gabapentin genérica o el paciente ha experimentado la intolerancia a la gabapentin genérica Para la renovación, el paciente tiene la mejora en la intensidad del dolor. Formulario ID 15448, Version 8 43

44 GROWTH HORMONE (S) Productos Afectados Genotropin Genotropin Miniquick Humatrope INJ 12MG, 24MG, 6MG Humatrope Combo Pack Norditropin Flexpro Norditropin Nordiflex Pen INJ 30MG/3ML Nutropin INJ 10MG Nutropin Aq Nutropin Aq Nuspin 10 Nutropin Aq Nuspin 5 Nutropin Aq Pen Omnitrope Saizen Saizen Click.easy Tev-tropin La deficiencia de la hormona de crecimiento (GHD). Pequeño para la edad gestacional (PEG). Insuficiencia renal crónica (CRI). Baja estatura homeobox-que contiene (SHOX) deficiencia del gen. El síndrome de Noonan. Síndrome de Prader-Willi (SPW). Síndrome de Turner. adulta o inicio en la infancia GHD. Niño con epífisis cerradas. Enfermedad crítica aguda debida a complicaciones después de corazón abierto o cirugía abdominal, traumatismo accidental múltiple o insuficiencia respiratoria aguda. Malignidad activa. Proliferativa activa o la retinopatía diabética no proliferativa severa. Para PWS solamente: cortar la obesidad, historia de obstrucción de la vía aérea superior o apnea del sueño, o deterioro respiratorio grave. Formulario ID 15448, Version 8 44

45 El diagnóstico de la indicación pediátrica: A) GHD y una prueba stim con la secreción pico de GH por debajo de 10 ng/ml o IGF-1/nivel IGFBP3 más de 2 DE por debajo de media, si la patología del SNC, h/o irradiación, o probado causa genética, B) SGA y peso al nacer o la longitud de 2 o más por debajo de media SDS para la edad gestacional y deja de manifestar alcanzar el crecimiento a los 2 años (altura [ht] 2 o más por debajo de media SDS para la edad y el sexo), C) CRI y el estado nutricional optimizado, anormalidades metabólicas corregido, y no tenía renal trasplante D) deficiencia SHOX o el síndrome de Noonan E) PWS confirmados mediante pruebas genéticas y HT debajo percentil 3 o la velocidad de crecimiento (GV) medido más de 1 año más de 2 de por debajo de media para la edad y el sexo, F ) Síndrome de Turner confirmado por análisis cromosómico y ht por debajo del percentil 5 para la edad y el sexo. Para GHD, CRI, la deficiencia de SHOX, y el síndrome de Noonan, uno de los siguientes: ht más de 3 SDS por debajo de media para la edad y el género, o ht más de 2 DE por debajo de media con GV más de 1 DE por debajo de media, o más de 1 GV año 2 SDS por debajo de media. O diagnóstico de indicación para adultos: A) GHD infancia- o adulto-inicio confirmada por dos pruebas estándar de GH Stim (proporcionar ensayo): 1 prueba debe ser prueba de tolerancia a la insulina (ITT) con glucosa sanguínea nadir inferior a 40 mg/dl (2.2 mmol/l). Si contraindicado, utilice una prueba de estimulación normalizada (es decir, arginina además de la hormona liberadora de GH [preferida], glucagon, arginine), B) GHD con al menos 1 otra deficiencia de la hormona pituitaria y fracasado al menos 1 prueba de estimulación de GH (ITT prefiere), C) GHD con panhipopituitarismo (3 o más deficiencias de la hormona pituitaria), D) GHD con lesiones estructurales hipotálamo-hipófisis irreversibles debido a tumores, la cirugía o la radiación de la hipófisis o hipotálamo y una región inferior a la normal de IGF-1 (después de al menos 1 mes de terapia con GH) Y La evidencia objetiva de complicaciones GHD, tales como: la baja densidad ósea, aumento de la masa grasa visceral, o complicaciones CV Y el crecimiento lineal Completado (GV menos de 2 cm / año) y GH ha sido interrumpidas durante al menos 1 mes (si previamente la recepción de GH ). SGA más de 2 años de edad Endocrinólogo pediátrico para indicaciones pediátricas. Endocrinólogo para indicaciones adultos. Formulario ID 15448, Version 8 45

46 Para la renovación de indicaciones pediátricas, no se ha alcanzado la estatura adulta final, según lo determinado por el quinto percentil de la estatura adulta y la velocidad de crecimiento es de más de 2 cm/año. Para la renovación de las indicaciones del adulto, el paciente ha experimentado una mejoría o normalización de los niveles de IGF-1 (no es un requisito en los pacientes con panhipopituitarismo). Formulario ID 15448, Version 8 46

47 H.P. ACTHAR (CCA) Productos Afectados Acthar Hp H.p. Acthar Esclerodermia. Osteoporosis. Las infecciones fúngicas sistémicas. Herpes simple ocular. Cirugía reciente. Historia de la presencia o de la úlcera péptica. La insuficiencia cardíaca congestiva. La hipertensión no controlada. Insuficiencia suprarrenal primaria. Hiperfunción de la corteza suprarrenal. sensibilidad a las proteínas de origen porcino o. Las infecciones congénitas son sospechosos en un bebé. Administración o vivir o vacunas vivas atenuadas en pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de HP Acthar Gel. Formulario ID 15448, Version 8 47

48 El diagnóstico de espasmos o el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple en un paciente infantil ha intentado andhad una respuesta insuficiente, intolerancia o contraindicación a la terapia con corticosteroides O El prescriptor ha proporcionado apoyo clínico a partir de al menos un estudio clínico de un diario y paciente revisada por pares ha intentado y no había una respuesta insuficiente, intolerancia o contraindicación a la terapia con corticosteroides y cumple con uno de los siguientes: A) Durante una exacerbación del lupus eritematoso sistémico (LES), B) LES como tratamiento de mantenimiento, C) dermatomiositis sistémica (polimiositis), D), la terapia adyuvante para el uso a corto plazo para un episodio/exacerbación aguda en la artritis psoriásica y la paciente está recibiendo actualmente el tratamiento de mantenimiento para la condición (es decir, metotrexato o inhibidor de TNF), E), la terapia adyuvante para el uso a corto plazo para un episodio agudo/exacerbación de la artritis reumatoide o la artritis idiopática juvenil y la paciente está recibiendo actualmente tratamiento de mantenimiento para la condición (es decir, DMARD no biológicos, inhibidores de TNF, u otro modificador de la respuesta biológica), F) la terapia adyuvante para el uso a corto plazo para un episodio / exacerbación aguda en la espondilitis anquilosante y el paciente está recibiendo actualmente tratamiento de mantenimiento para la condición (es decir, los AINE, inhibidores de TNF), G ) grave eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, H) enfermedad del suero, I) severos procesos alérgicos e inflamatorios agudos y crónicos que afectan al ojo y sus anexos, tales como: la queratitis, iritis, iridociclitis, uveítis posterior difusa y coroiditis, neuritis óptica, coriorretinitis, inflamación del segmento anterior, J) sarcoidosis sintomática, K) para inducir una diuresis o remisión de proteinuria en el síndrome nefrótico sin uremia del tipo idiopático o debido a que el lupus eritematoso. 2 años de edad o menos - IS. 18 años de edad o más - MS. MS - neurólogo. PSA, RA, JIA, AS - Reumatólogo Formulario ID 15448, Version 8 48

49 HARVONI (S) Productos Afectados Harvoni El paciente tiene un diagnóstico del virus de la hepatitis C crónica (VHC) genotipo 1 hepatólogo, gastroenterólogo o especialista en enfermedades infecciosas 12 sem. -Tx ingenuo, sin cirrosis, el ARN del VHC por debajo de 6 mil UI / ml: 8 semanas. Tx-exp'd, cirrosis: 24 semanas Formulario ID 15448, Version 8 49

50 HUMIRA (S) Productos Afectados Humira INJ 20MG/0.4ML, 40MG/0.8ML Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack Humira Pen-crohns Diseasestarter Infección activa grave (incluyendo tuberculosis) El diagnóstico de una de las siguientes: A) de moderada a severa la artritis reumatoide y la respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a uno o más medicamentos antirreumáticos modificador de la enfermedad no-biológico (DMARD) (por ejemplo, hydroxychloroquine [HCQ], sulfasalazine, methotrexate [MTX], leflunomide, azathioprine, cyclosporine) durante al menos 3 meses consecutivos B) moderada a severa la artritis idiopática juvenil poliarticular y la respuesta insuficiente, intolerancia o contraindicación a uno o más DMARD no biológicos (por ejemplo, HCQ, sulfasalazine, MTX, leflunomide, azathioprine, cyclosporine) durante al menos 3 meses consecutivos C) de la artritis psoriásica y la respuesta insuficiente, intolerancia o contraindicación a MTX D) espondilitis anquilosante y de respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a uno o más AINE E) moderada a severa psoriasis en placas crónica (que afecta más del 5% de la superficie corporal o áreas cruciales del cuerpo como las manos, los pies, la cara o los genitales) y la respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a al menos uno de los siguientes: la fototerapia (incluyendo, pero no limitado a rayos ultravioleta A con una psoraleno [PUVA] y/o retinoides [RePUVA] durante al menos un mes continuo o uno o más orales tratamientos sistémicos (por ejemplo, MTX, cyclosporine, acitretin, sulfasalazine) durante al menos 3 meses consecutivos F) de moderada a severa enfermedad de Crohn y la inadecuada respuesta, la intolerancia o contraindicación a dos o más de los siguientes: corticosteroides (por ejemplo, prednisone, methylprednisolone) o DMARD no biológicos (por ejemplo, azathioprine, MTX, mercaptopurine) G) moderada a severa colitis ulcerosa y la respuesta insuficiente, intolerancia o contraindicación a dos o más de los siguientes: corticosteroides (por ejemplo, prednisone, methylprednisolone), 5-ASA (es decir, mesalamine, sulfasalazine, balsalazide, olsalazine) o DMARD no biológicos (azathioprine, MTX, mercaptopurine). Formulario ID 15448, Version 8 50

51 4 años de edad o más para la AIJ. 18 Años de o Más para todas las demás indicaciones Iniciales - 16 semanas (CD), 12 semanas (UC), (otros). Renovación -. El paciente ha sido probado para la TB y la TB latente se ha descartado o está siendo tratado según las directrices. Para la renovación, el paciente tiene una enfermedad estable o ha mejorado durante el tratamiento (Para PJIA, reducción de brotes de la enfermedad, la mejora en la puntuación ACR. Para la AR, la mejora en la oferta/recuento de articulaciones inflamadas, la mejora en la puntuación ACR. Para la artritis psoriásica, la mejora en el número de articulaciones inflamadas/sensibles, dolor, rigidez. Para AS, mejoría en los síntomas de AS, como la rigidez y el dolor de espalda. Para CD, la remisión sintomática. Para la Universidad de California, la remisión clínica, la reducción en el uso de esteroides.) Formulario ID 15448, Version 8 51

52 IBRANCE (S) Productos Afectados Ibrance Paciente tiene un diagnóstico de receptor de estrógeno positivo, crecimiento epidérmico humano 2-negativo cáncer de mama y paciente es una mujer posmenopáusica y Ibrance se utilizará en combinación con letrozol Formulario ID 15448, Version 8 52

53 INCIVEK (CCA) Productos Afectados Incivek La co-administración con alfuzosin, cisapride, dihydroergotamine, drosperinone, ergonovine, ergotamine, lovastatin, methylergonovine, midazolam (oral), pimozide, rifampin, sildenafil (Revatio), simvastatin, St. John's wort, tadalafil (Adcirca), triazolam El diagnóstico de la hepatitis crónica C genotipo 1 con enfermedad hepática compensada y la medicación se usa con ribavirin y peginterferon alfa y no ha fallado previamente un régimen de tratamiento con un inhibidor de la proteasa de la hepatitis C. 18 años de edad o más 12 semanas Formulario ID 15448, Version 8 53