La anestesia subaracnoidea en cirugía ambulatoria. anestésicos locales isobaros. Dr. Carlos Arturo Bollini

Transcripción

1 La anestesia subaracnoidea en cirugía ambulatoria Dr. Carlos Arturo Bollini Anestesia subaracnoidea, cirugía ambulatoria y anestésicos locales isobaros Médico anestesiólogo CCPM Coordinador del Capítulo de Anestesia Regional de la FAAAAR La anestesia espinal o bloqueo subarcanoideo (BSA) tiene la ventaja de producir una anestesia completa, en forma rápida y segura, en una porción importante del cuerpo, con una dosis mínima de anestésico local (AL) y por un período predecible de tiempo. El objetivo de la anestesia ambulatoria es producir un BSA de difusión controlable en el LCR, adecuado en extensión y grado para la cirugía propuesta, sin producir un bloqueo innecesario y extenso, con el que finalmente se puedan cumplir los criterios de alta, sin demoras ni complicaciones, y que estos criterios sean similares a los obtenidos con anestesia general 1-2. El uso de agujas finas con punta de lápiz ha reducido el riesgo de cefalea pospunción dural a valores inferiores al 1% 3, por lo que esta técnica ha sido elegida con mayor frecuencia. Para lograr los objetivos propuestos utilizando anestésicos locales isobaros, debemos tener en cuenta varios factores. Factores a tener en cuenta con las técnicas isobáricas 4,5 1. Factores de los pacientes 2. Factores técnicos 3. Factores del LCR y de los AL inyectados 1. Factores de los pacientes Edad En los pacientes añosos, hay un pequeño pero significativo aumento de la difusión cefálica máxima, del tiempo de instalación del bloqueo motor y de la estabilidad CV, independientemente de la solución utilizada 6-8. Peso En pacientes obesos hay un aumento de la altura del bloqueo, posiblemente debido a que la grasa epidural comprime el saco dural. Otro factor a tener en cuenta, como se verá más adelante, es el error en la apreciación del espacio seleccionado, tal vez más alto que el que se cree haber elegido 7-9. Sexo Aparentemente sin diferencias significativas entre los distintos sexos. Debido a que los hombros de los hombres son más anchos que los de las mujeres, al adoptarse la posición decúbito lateral, la columna quedaría posicionada con la cabeza más alta, lo que sería importante si el paciente es mantenido en esa posición, pero no si es inmediatamente colocado en decúbito dorsal. La diferencia en la densidad del LCR podría ser una causa relevante; al ser mayor en hombres, reduciría la baricidad del anestésico local limitando su difusión cefálica 10, y a la inversa en las mujeres. Talla No hay una correlación definida entre la altura del bloqueo y la altura de los pacientes. Sólo en un estudio se concluye que la altura del bloqueo será mayor en pacientes de baja estatura 7. La razón para que no haya correlación, está dada porque la diferencia en altura se debe al largo de los huesos de la extremidad inferior y no a la longitud de la espina. Cuando se toma la distancia de C7 al hiato sacro se halla una mayor correlación 11. RAA 413

2 La anestesia subaracnoidea en cirugía ambulatoria Anatomía espinal Las variaciones de la curvatura de la columna son importantes solo si alteran la difusión cefálica del anestésico local, por lo que la escoliosis no tiene relevancia. Una cifosis exagerada, como en el embarazo, o una hiperlordosis, como al flexionar las caderas, no tienen relevancia con las soluciones isobaras Factores técnicos Interespacio vertebral donde se realiza la inyección Se ha demostrado que, en lo que se refiere a la altura del bloqueo, el nivel de inyección con soluciones isobaras tiene significación cuando se lo compara con las técnicas hiperbaras, aunque la diferencia en el sitio que se realiza la inyección sea tan solo de un solo espacio 13,14. Un nivel alto de inyección resulta en una difusión más cefálica del AL. Estos resultados deberían ser reevaluados a la luz de la dificultad de la correcta identificación del espacio interespinoso 15. En este estudio, en el 50% de los pacientes (por RX) la aguja no fue colocada en el lugar adecuado. Existen diferencias significativas (P < 0.001) entre L2-3 y L4-5; L2-3 media T7 vs L4-5 media T11. Tipo de aguja y alineación El uso de agujas finas en procedimientos ambulatorios es beneficioso para los pacientes, independientemente de su edad, sobre todo si consideramos que la mayoría de ellos son en general jóvenes. Preferimos agujas de calibre 25G o 27G para los mayores de 40 años y 27 G para los menores de 40 años, siempre con punta de lápiz. Existe polémica sobre el efecto de la orientación del orificio de la aguja con las soluciones isobáricas. La orientación a cefálico de la aguja Sprotte produce un bloqueo más rápido, pero el mismo nivel promedio en altura de bloqueo 16. La aguja con punta Whitacre, con el orificio orientado a cefálico, produce un bloqueo más alto y con menos variabilidad que si es orientado a caudal 17. La alineación del eje largo de la aguja es relevante con las soluciones isobaras 18. Una inclinación de la punta de la aguja hacia cefálico produce una difusión más alta, probablemente debido a que el fármaco es liberado a un nivel más alto cuando se compararon la vía paramediana con la vía mediana. Turbulencia y velocidad de inyección Es común que los anestesiólogos crean que la turbulencia producida por el barbotage aumenta la difusión cefálica del AL, pero esto no ha sido confirmado. La evidencia solo sugiere que las inyecciones rápidas producen mayor difusión cefálica cuando se compara la isobara con la hiperbara. Adicionalmente, una inyección rápida puede producir corrientes dentro del LCR y cambios de presión 19. Con las técnicas combinadas, una inyección de AL epidural luego de una inyección subaracnoidea (técnica combinada epidural subaracnoidea CSE) puede producir niveles más altos de bloqueo debido a la compresión de la duramadre y la difusión cefálica del LCR conteniendo el AL 20. Posición Blomquist estudió el efecto de la posición del paciente inyectando 3 ml de bupivacaína 0.5% isobara. Utilizó un grupo control en posición lateral vs un segundo grupo en posición sentada, y mantuvo esta posición durante 2.5, 5 y 7.5 minutos. La bupivacaína 0.5% isobara resultó ser ligeramente hipobárica 21. En posición decúbito lateral y sentada, y hasta los 2.5 min, el bloqueo alcanzó menor altura, el efecto clínico fue medido como más rápido, con menor duración del bloqueo motor (258 vs 241 min). En posición sentada por más de 2.5 min luego de inyectado el AL, los bloqueos alcanzaron mayor altura o difusión cefálica del AL. No se observaron cambios a partir de los 2.5 min en la altura máxima alcanzada por el bloqueo. 414 Volumen 65 Nº 6 Simposio 2007

3 Anestesia subaracnoidea, cirugía ambulatoria y anestésicos locales isobaros 3. Factores del LCR y factores de los anestésicos locales inyectados Luego de la inyección en el LCR, el AL se diluye y difunde inicialmente por desplazamiento del LCR y como resultado de las corrientes creadas. El siguiente paso, y probablemente más crucial, es la interacción que ocurre entre la densidad del LCR y la de la solución inyectada bajo la influencia de la gravedad. La influencia de la gravedad depende de la posición del paciente (sentado, decúbito lateral, Tendelenbourg, etc.). En la posición horizontal el AL es influido por las curvaturas de la columna vertebral. La etapa final está dada por la difusión del fármaco dentro de los nervios. Como se verá en otro capítulo de este mismo número de la RAA, también influyen el volumen y la densidad del LCR (menor en mujeres que en hombres, en embarazadas que en no embarazada, en premenopáusicas que en posmenopáusicas). Baricidad La mayoría de las soluciones sin glucosa utilizadas por la vía intratecal son ligeramente hipobáricas 22,23. La bupivacaína disponible comercialmente sin conservadores ni glucosa tiene una baricidad de , lo que significa que está en el filo de ser ligeramente hipobárica 5. Las soluciones hiperbáricas aparentemente son más predecibles, con mayor distribución en la dirección de la gravedad y menor variabilidad entre los pacientes. Si no se tienen en cuenta los factores que afectan la difusión, las soluciones isobáricas son menos predecibles en cuanto a la altura, pudiendo ser el bloqueo inadecuadamente bajo para la cirugía planeada o excesivamente alto, con mayor incidencia de efectos a nivel cardiovascular y respiratorio. Las mayores complicaciones son debidas al uso de dosis excesivas de soluciones hiperbáricas. Volumen dosis, concentración y temperatura El factor más importante para determinar el éxito de la anestesia quirúrgica y el tiem- po hasta la recuperación es la dosis total del anestésico local; ni el volumen ni la concentración del fármaco tienen efectos significativos Es realmente imposible cambiar algún factor sin modificar las características del resto. Cuando el efecto del volumen es aislado del resto de los factores, la mayoría de los estudios coincide en que no hay una influencia significativa en la difusión promedio 26. En solamente un estudio con soluciones isobáricas se encontraron diferencias 27. Los volúmenes muy bajos (1.5 a 2 ml) pueden reducir la difusión cefálica 28,29. El aumento de la dosis (mg) es acompañado por un aumento de la difusión Lo que realmente se debe apreciar es la magnitud del efecto: si no se administra fármaco, no habrá efecto, y la administración de una dosis epidural en el espacio subaracnoideo producirá una anestesia espinal total. Sin embargo, no hay una línea de correlación directa y lineal. Dentro de los rangos de dosis utilizados habitualmente, un aumento del 50% de la dosis en el mismo volumen solo aumentará el nivel cefálico en un dermatoma o dos 33. En la práctica clínica, es importante el aumento de la duración con el incremento de la dosis, sobre todo en anestesia ambulatoria, en la que el tiempo de recuperación para el alta juega un rol importante. Al aumentar la temperatura del AL a 37 ºC, disminuye la densidad y se comporta como ligeramente hipobárico ( kg/l). Si se lo enfría a 24 ºC se comportará como ligeramente hiperbárico ( kg/l). El AL tarda 2 min para equilibrarse con LCR En resumen: Para lograr una anestesia subaracnoidea alta (T4-T7) con una solución de AL isobárico, se debe: realizar la punción en posición sentada manteniendo la misma posición durante al menos 2.5 min; utilizar un espacio lumbar alto (L2-3); realizar la inyección con el bisel orientado hacia cefálico y utilizar el AL a temperatura más alta que la ambiente. Para lograr una anestesia subaracnoidea RAA 415

4 La anestesia subaracnoidea en cirugía ambulatoria baja (T9-T11) con una solución de AL isobárica es necesario: realizar la punción en decúbito lateral con el lado a operar hacia arriba; utilizar un espacio lumbar bajo (L4-5), bisel de la aguja orientado hacia caudal y que el AL esté a temperatura menor que la ambiente. Para una distribución más uniforme en ambos lados del cuerpo, colocar al paciente en posición decúbito dorsal antes de los 2.5 min. Las técnicas subaracnoideas con AL isobaros son más predecibles que las realizadas con AL hiperbaros 36. Lidocaína isobara al 1.5 o 2% (15 a 20 mg por ml) La lidocaína ha sido durante años un AL muy popular. Administrada por vía subaracnoidea, presenta como características un comienzo de acción muy rápido, duración intermedia y rápida recuperación motora y sensitiva. Sin embargo, una elevada proporción de pacientes desarrolla síntomas de irritación radicular transitoria (IRT), que dependiendo del seguimiento realizado pueden llegar a valores cercanos al 20% en cirugía ambulatoria. Existen pocos estudios dosis respuesta para determinar la dosis mínima efectiva de lidocaína subaracnoidea, para distintos procedimientos de cirugía ambulatoria. Urmey 37 estudió las características de la lidocaína isobárica al 2% utilizando 40, 60 y 80 mg; la anestesia resultó ser adecuada en el 90, 91 y 97% de los casos, respectivamente. Con 40 mg, la altura promedio alcanzada fue T4; con 60 y 80 mg T3. La duración del bloqueo motor, sensitivo, toráxico y lumbar fue significativamente menor en el grupo que recibió 40 mg, comparado con los otros dos grupos. El bloqueo neural se resolvió min antes en el grupo de 40 mg. Los tiempos de micción, sentarse en una silla, líquidos por boca y alta ambulatoria fueron 30 a 60 min menores en el grupo de 40 mg que en los otros dos grupos. Urmey determinó que 40 mg al 2% (2 ml) es la dosis mínima para una artroscopía ambulatoria de rodilla. El agregado de epinefrina a la lidocaína prolonga el efecto de 16 a 29 min, pero también prolonga el tiempo de micción de 153 ± 27 a 234 ± 50 min 38, lo que es prácticamente inaceptable en pacientes ambulatorios. La adición de 25 mcg de fentanilo a la lidocaína 2% isobara resultó en una mejoría de la calidad anestésica sin prolongar la recuperación 39. Ben-David y col. estudiaron, con muy buenos resultados, la utilización de minidosis de lidocaína asociada a fentanilo. Compararon lidocaína 50 mg al 1% vs lidocaína 20 mg + 25 mcg fentanilo, y en ambos grupos obtuvieron una altura de T10, con una regresión a S2 de 80 vs 110 min. Tiempo para orinar: 130 vs 162 min y tiempo de alta de 130 vs 162 min. Con una muy significativa disminución de los síntomas de IRT de 32.7% vs 3.6%, la lidocaína 20 mg + fentanilo 25 mcg es una excelente combinación para VAR ambulatoria. Tucker 40 concluyó que la combinación de lidocaína 10 mg + epinefrina 15 mcg + fentanilo 25 mcg puede ser excelente para la artroscopía ambulatoria. No obstante, aclara que es necesario realizar nuevos estudios prospectivos y randomizados para conocer, principalmente, la incidencia de IRT 41. El alto porcentaje de pacientes que desarrollan IRT y las posibilidades potenciales de lesiones neurológicas definitivas 42,43 aumentaron el interés por anestésicos locales alternativos a la lidocaína en cirugía ambulatoria. Bupivacaína isobara al 0.5% (5 mg/ml) Ha sido el AL más estudiado como alternativa a la lidocaína 44 ; 15 a 20 mg de bupivacaína isobara en concentración al 0.5% o 0.75% brindan una excelente calidad de anestesia, con rápido onset y una duración a T10 de 2-3 horas. El bloqueo motor es profundo y la duración total es de horas (300 min); su densidad es de a 37 ºC (ligeramente hipobara). La IRT es prácticamente inexistente en la mayoría de los estudios. Los estudios dosis-respuesta recientes indicarían que dosis bajas o minidosis de bupivacaína serían una buena alternativa a la lidocaína en pacientes ambulatorios 45, Volumen 65 Nº 6 Simposio 2007

5 Anestesia subaracnoidea, cirugía ambulatoria y anestésicos locales isobaros Es particularmente importante utilizar dosis iguales o menores a 10 mg de bupivacaína isobara para evitar el bloqueo prolongado del músculo detrusor de la vejiga y un prolongado tiempo de recuperación antes del alta ambulatoria. La menor dosis no implicó menor altura 47. Moreno M y col., del Hospital Fernández de Buenos Aires, utilizan bajas dosis de bupivacaína combinada con fentanilo con muy buenos resultados en cirugía ambulatoria traumatológica (3.75 mg a mg de bupivacaina y 20 a 25 mcg de fentanilo). Similar a los protocolos utilizados por Ben David y col , que inyectaron 5 mg de bupivacaína 0.5% isobara y fentanilo 25 mcg. En otro estudio 51 administraron, en el Grupo I, bupivacaína sin fentanilo, y en el Grupo II, bupivacaína + 10 mcg de fentanilo, logrando diferencias significativas en la velocidad de regresión a S2: 53 vs 67 min P < 0.01, y salir de la cama: 120 vs 146 min. La altura del bloqueo, el tiempo para orinar y el tiempo de alta no resultaron significativos. Mepivacaína isobara al 1.5 o 2% (15 a 20 mg por ml) A partir de 1960, la mepivacaína ha sido utilizada como agente anestésico subaracnoideo sin complicaciones en bloqueos subaracnoideos 52. Por características clínicas similares a las de la lidocaína, con una potencia de 1 a 3:1 y duración un 30 a 50% mayor 53-54, también ha sido propuesta como fármaco para cirugía ambulatoria. Liguori y col. 55 estudiaron a 60 pacientes sometidos a artroscopia de rodilla; la mitad recibió 45 mg de mepivacaína 1.5% y la otra mitad 60 mg de lidocaína 2% a través de una aguja Whitacre 27 G. No encontraron diferencias entre los dos anestésicos locales en cuanto a la recuperación anestésica, así como tampoco en los criterios de alta. Sin embargo, hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes con irritación radicular transitoria: 0% en el grupo mepivacaína vs 22% en el grupo lidocaína. Los reportes de IRT con mepivacaína son variables: dependiendo del número de pacientes estudiados y de la concentración utilizada. Los valores reportados varían de un 0 a un 8% en concentración al 1.5%. La baja incidencia de IRT y de complicaciones y el alto porcentaje de éxitos sugieren que la anestesia subaracnoidea con mepivacaína isobara es una buena alternativa a la lidocaína y una técnica segura y efectiva para cirugía ambulatoria 56. Conclusiones El bloqueo subaracnoideo con anestésicos locales isobáricos es una técnica de anestesia regional rápida, segura, sencilla y predecible con una recuperación ambulatoria comparable a la de la anestesia general. Considerando muy cuidadosamente el procedimiento quirúrgico, los cirujanos, las características de los pacientes y sus preferencias, y entendiendo los factores que influencian la distribución espinal de los AL, los anestesiólogos podemos seleccionar la solución de AL que, solo o combinado, nos asegure una adecuada y satisfactoria anestesia subaracnoidea ambulatoria. Referencias Bibliográficas 1. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, Malingren JA et al: Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998; 87: Mulroy M: A comparison of spinal, epidural and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2000; 91: Halpern S, Preston R: Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalyses. Anesthesiology 1994; 81: Hocking G, Wildsmith JAW: Intrathecal drug spread. Br J Anaesth 2004; 93: Greene NM: Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space.anesth Analg 1985; 64: Cameron AE, Arnold RW, Ghorisa MW, Jamieson V: Spinal analgesia using bupivacaine 0.5% plain. RAA 417

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