Eva Jorge Casòliva Begoña Miñarro Vivas Itziar Tolosa Mata 2ºCTA

Transcripción

1 ANOREXIA Y BULIMIA Eva Jorge Casòliva Begoña Miñarro Vivas Itziar Tolosa Mata 2ºCTA

2 Índice Fuentes de información... 3 Evolución... 6 Implicaciones en la salud... 9 Posibilidades de actuación: prevención y tratamiento Bibliografía Hablar de trastornos alimentarios y específicamente de anorexia nerviosa es algo común y aunque sea poca la información que se tenga sobre ella en nuestro círculo social, se reconoce que es una enfermedad de alto riesgo que puede llegar acabar con la vida de una persona. La anorexia Nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso dentro de los valores normales, acompañándose de peso corporal bajo y alteraciones en la 2

3 percepción de la forma, y la Bulimia Nerviosa se da cuando aparecen episodios recurrentes de voracidad, a los que se siguen conductas compensatorias inadecuadas (vómitos autoprovocados, consumo de laxantes, fármacos y diuréticos, ayuno y/o ejercicio excesivo). En ambos casos aparece un afán desmedido por el control del peso. Fuentes de información Individual: Para obtener todos los datos de interés de los sujetos de un estudio de este tipo se utilizan cuestionarios que constan de una serie de ítems generales de tipo sociodemográfico y que pueden incluir un conjunto de escalas bien conocidas y validadas como son el Eating Disorder Inventory (EDI), el Eysenck Personality Inventory (EPI), el Autoconcepto Forma A (AFA) y un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos validado. A estos instrumentos, se suele añadir el Eating Attitudes Test (EAT) como cuestionario de cribado de TCA. El EAT es un cuestionario autoadministrable que ha sido ampliamente utilizado como instrumento de cribado de TCA en la población general. Se establece el punto de corte especificado siendo entrevistadas posteriormente las personas que superan esta puntuación (entrevista semiestructurada) personalmente por un médico especialista en psiquiatría. Se puede considerar caso a toda adolescente que tras la entrevista con el psiquiatra cumpla criterios diagnósticos DSM-IV o CIE-10 de AN, BN o TCANE. También se añade el EDI para describir la psicopatología relacionada con los TCA. También es necesario tomar medidas antropométricas básicas mediante peso y tallando a cada una de las participantes del estudio en concreto. Finalmente como medida del estado nutricional se utiliza el índice de masa corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso (kg) por la talla al cuadrado (m 2 ). Familia: Se ha comprobado que la desestabilidad en la familia puede influir en este tipo de desórdenes, en su evolución y las características psíquicas del paciente. Por tanto es interesante obtener datos también a nivel familia. Para ello se pueden usar cuestionarios como el EDI (Eating Disorder Inventory) (EDI), el Apgar family para medir la estabilidad familiar y cuestionarios socioeconómicos, a pesar de que hay evidencias de que el estado socioeconómico no influye en este tipo de desórdenes. Comunitario: A nivel de grupo se utilizan los estudios epidemiológicos, que en todos los estudios encontrados son del tipo control caso. Los estudios epidemiológicos de cualquier enfermedad permiten no sólo recoger información acerca de posibles factores etiológicos o de riesgo, sino también recopilar datos imprescindibles para la programación de una asistencia médica racional y eficaz. 3

4 Una limitación frecuente en estudios transversales sobre TCA es la restricción excesiva de los límites de edad (14-16 años, universitarios, sólo 15 años, sólo 16 años, sólo 18 años). La mayoría de los estudios incluyen menos de participantes algunos autores han reunido tamaños muestrales entre y 2.000, pero pocos han superado los El tamaño de nuestra muestra permite realizar estimaciones más estables y construir intervalos de confianza más precisos. Podría pensarse que el muestreo de la población no escolarizada es necesario, pero es poco factible y no se conoce ningún estudio de prevalencia de TCA en ningún país que haya utilizado población distinta a la escolarizada. Generalmente se restringe el análisis al sexo femenino debido a la baja prevalencia de estos trastornos en chicos, y a que requeriría una muestra de tamaño inabarcable para poder realizar estimaciones estables y análisis de subgrupos. Finalmente hay que tener en cuenta la posible aparición de falsos negativos, ya que un gran número de las participantes en los estudios pueden ocultar su enfermedad contestando de forma errónea los cuestionarios. Para evitarlo en algunos casos se enmascara el objeto del estudio (ciego simple). Aunque se han encontrado algunos estudios que evalúan los riesgos de estos trastornos, aún es necesario ampliar la información en cuanto a las causas que los provocan y los efectos de los tratamientos, aunque es difícil obtener dicha información por ser una psicopatología. Mundial: Actualmente existen dos organizaciones a nivel mundial que han publicado diagnósticos de los TCA en los que se rigen todos los estudios. Una de ellas es la APA o Amrican Psychiatric Association que publicó en el 2002 el DSM-IV-TR y la OMS que publicó la CIE-10 en A continuación se detallan los criterios de diagnóstico de ambas publicaciones: ANOREXIA NERVIOSA DSM-IV-TR (2002) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (ej. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, ej. con la administración de estrógenos.) Especificar el tipo: 4

5 Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) CIE-10 (1992) A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: (1) evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: (2) vómitos autoprovocados, (3) purgas intestinales autoprovocadas, (4) ejercicio excesivo, y (5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. C. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-hipofisariogonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También puede presentarse altas concentraciones de hormonas del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía. BULIMIA NERVIOSA (F50.2) DSM-IV-TR (2002) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (ej. en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (ej. sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) 5

6 B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el trascurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso CIE-10 (1992) A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. B. El enfermo intenta cotrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. Evolución Si revisamos la bibliografía correspondiente a los trastornos de la alimentación desde hace veinte años, vemos que inicialmente era un trastorno rara vez diagnosticado. Sin embargo, en la actualidad son enfermedades que ocupan un área importante en el sistema de salud, y en las que, además, intervienen múltiples factores, tanto en su desarrollo como en su perpetuación. Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) -anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, y cuadros afines o no especificados- han alcanzado en los últimos 30 años una especial relevancia, constituyendo un proceso patológico mayoritariamente identificado en la población femenina adolescente y juvenil. Tal relevancia se justifica 6

7 por la aparente progresión de su prevalencia en las sociedades desarrolladas y occidentalizadas, progresión que ocasionalmente ha sido etiquetada de «epidémica». A ese aparente incremento de la prevalencia se suma la práctica inexistencia de tales trastornos en los países del Tercer Mundo y en las áreas no occidentalizadas de los países en vías de desarrollo. La inexistencia de estudios epidemiológicos metodológicamente correctos, realizados en épocas suficientemente remotas, no permiten comparar sus resultados con otros estudios actuales llevados a cabo en las mismas poblaciones. Sin embargo, revisiones exhaustivas de los estudios disponibles han concluido que -como promediola incidencia de anorexia nerviosa ha pasado de 0,37 (por año y habitantes) en la década de los sesenta y 0,64 en la década de los setenta, a 6,3 en la década de los ochenta y en la última década es de 3,4% en mujeres entre 15 y 29 años. El incremento de la anorexia nerviosa en los años ochenta parece confirmado en Europa occidental, América del Norte, Japón y, muy probablemente, Europa oriental y la antigua Unión Soviética. Todo ello estrechamente asociado a la difusión de los valores occidentales que acompañan al desarrollo socioeconómico, y más concretamente a la difusión del modelo estético corporal femenino delgado cuya vigencia se inicia en Occidente tras la Primera Guerra Mundial, diseminándose y generalizándose a partir de la segunda Guerra Mundial. El DSM-IV de la American Psychiatric Association señalaba que la prevalencia de anorexia nerviosa en la población femenina adolescente y juvenil se situaba entre el 0,5 y el 1%, y la de bulimia nerviosa entre el 1 y el 3% 7. Los síndromes parciales pueden hallarse en cifras de 5-10%. Los datos correspondientes a varones son más escasos, probablemente por la menor prevalencia: se estima que estos trastornos son 10 veces menos frecuentes en el varón. Entre el 90 y el 95% de los casos de TCA se producen en mujeres. De las revisiones de los principales estudios transversales publicados en otros países se desprende que, en las mujeres adolescentes y adultas jóvenes, la prevalencia de anorexia nerviosa (AN) oscila entre un 0,1 y un 0,5% y la de bulimia nerviosa (BN) en torno al 1%. Se estima que entre un 1 y un 4% de mujeres jóvenes presentan trastornos de la conducta alimentaria, siendo más frecuente la bulimia que la anorexia. Si tenemos en cuenta que hasta un 50% de casos de AN pueden presentar síntomas de bulimia (y que a la inversa también ocurre a menudo), se comprenderá mejor la dificultad de delimitación de casos en los estudios epidemiológicos. En España, existen pocos estudios epidemiológicos que hayan abordado el problema de forma global. Al no emplear estos estudios un procedimiento de muestreo probabilístico que garantice la representatividad y contar en algún caso sólo con un reducido tamaño muestral, no se dispone de suficientes evidencias como para valorar adecuadamente la extensión actual del problema y poder establecer un punto de partida que permita hacer un seguimiento prospectivo de la tendencia poblacional de estas enfermedades. En un estudio de doble fase por Morandé y Casas, se analizó la prevalencia de TCA en una muestra representativa de la población femenina madrileña de 15 años de edad. Los resultados apuntaron la presencia de un 0,69% de anorexia nerviosa (AN), un 1,24% de bulimia nerviosa (BN) y un 2,76% de trastornos del comportamiento alimentario no especificados (TCANE). El estudio era interesante, pero se concretaba a una franja de población de una sola edad. 7

8 El paso siguiente, realmente significativo y clarificador, ha sido el estudio realizado en la Comunidad Navarra por Pérez-Gaspar et al. Se trata de una investigación epidemiológica realizada con sumo rigor, tomando una muestra amplia y representativa de la población femenina entre 12 y 21 años (n = 2.862), con un procedimiento de cribado satisfactorio y aceptado internacionalmente (EAT), y una segunda fase en la que el diagnóstico clínico se realizó mediante una entrevista semiestructurada siguiendo criterios DSM-IV. Así, han obtenido una prevalencia del 0,3% en AN, del 0,8% en BN y del 3,1% en TCANE. En total, el 4,1% de la población estudiada padece algún TCA. En este estudio la proporción de respuesta fue del 82,4%, cifra superior a la media de los estudios revisados calculada en torno al 75%. Para evitar que se redujese selectivamente la participación por la tendencia a ocultar su enfermedad entre los casos de TCA, se enmascaró el objetivo final del estudio y se presentó a las potenciales participantes como un cuestionario general de hábitos alimentarios y de personalidad Una de cada 25 chicas examinadas estaba afectada por un trastorno que causa gran carga de sufrimiento personal y familiar, y llama la atención que la gran mayoría de los casos no estuviesen en tratamiento. Esto indica que las pacientes que llegan a los servicios sanitarios y son diagnosticadas de TCA constituyen una mínima fracción de un extenso problema que existe en la comunidad y que requiere que se desarrollen estrategias efectivas de prevención. La realización de este estudio supone, sin duda, un importante esfuerzo personal, organizativo y económico. Ésta es la razón primordial de la escasez de este tipo de investigaciones. La que nos ocupa, de extraordinario interés por razones obvias, cuenta con una limitación que es preciso poner de relieve. No se ha estudiado en ella la existencia de falsos negativos. Si esto es importante en cualquier estudio epidemiológico que haya utilizado algún procedimiento de cribado, lo es de manera especial en los TCA, puesto que es bien sabido la tendencia a falsear y ocultar información por parte de muchas personas afectadas. Es decir, no tiene por qué confiarse en la veracidad de las respuestas obtenidas en un cuestionario como el EAT. En consecuencia, es muy probable que los porcentajes obtenidos deban incrementarse algo para que describan más exactamente la realidad epidemiológica. Un trabajo posterior realizado con similar metodología en la población femenina zaragozana de 12 a 18 años de edad, al margen de sus propios méritos, viene a confirmar los datos obtenidos en Navarra. Son los siguientes: AN: 0,14%; BN: 0,55%; TCANE: 3,83%. En total, un 4,52% de TCA. En un estudio (Ruiz Lázaro) sobre varones adolescentes, de 12 a 18 años, de hábitat urbano y escolarizados, se observa que un 3,3% puntúa por encima del punto de corte en el EAT. Como se ve, se está prestando cada vez más atención a la prevalencia y características clínicas de los TCA en varones. Si bien la diferencia de prevalencia entre hombre y mujer es abrumadora, existen indicios de que estos trastornos se van haciendo más frecuentes en hombres. El estudio más reciente encontrado para la población española, refleja la prevalencia de TCA en una muestra formada por 298 mujeres y 157 hombres universitarios de Galicia. La prevalencia encontrada es superior a los estudios anteriores (6,4%), teniendo las mujeres más predisposición a padecer dichos trastornos, según los resultados obtenidos en los cuestionarios y tests utilizados. Con estos datos, cabe afirmar que por ahora ya no son precisos más trabajos de investigación epidemiológica sobre TCA en la población española de mayor riesgo, puesto que los porcentajes de prevalencia disponibles son suficientemente fiables. Por lo menos lo son para que las autoridades sanitarias extraigan las consecuencias 8

9 prácticas correspondientes. Alrededor del 4,5% de la población femenina de 12 a 25 años de edad precisa asistencia especializada, sin olvidar que no hay datos paralelos acerca de la población adolescente y juvenil masculina y de la adulta de ambos sexos, siendo estas las investigaciones que todavía se precisan. La elevada prevalencia global del problema en cifras absolutas apoya la necesidad de desarrollar estrategias de prevención primaria, dirigiendo la investigación hacia estudios de la epidemiología asociada a los factores de riesgo. Implicaciones en la salud Los trastornos alimentarios producen cambios en todas las áreas de la existencia, provocan alteraciones de tipo físico, cognitivo, conductual y aspectos psicopatológicos, que en ocasiones pueden ser los primeros signos que hacen sospechar la presencia del trastorno y otras veces, se manifiestan como consecuencia de la evolución del mismo En la Anorexia Nerviosa podemos encontrar las siguientes alteraciones: Físicas: Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 17,5 o pérdida de peso de origen desconocido, malnutrición secundaria, detención del crecimiento (en prepúberes), amenorrea, alteraciones dérmicas, aparición de vello (lanugo), piel seca y descamada, uñas y cabello frágiles, estreñimiento, hipotensión, bradicardia, arritmias, hipotermia, intolerancia al frío, acrocianosis distal. Conductuales: Negación o nula conciencia de la enfermedad, dietas hipocalóricas sin grasas ni hidratos de carbono, alteraciones en las formas de comer, hiperactividad, aislamiento social, irritabilidad, aumento de las horas de estudio, conductas excesivas, ejercicio excesivo, se convierten en expertas en cuestiones dietéticas y se preocupan de que el resto de la familia esté bien alimentada. Cognitivas: Pensamientos irracionales con relación a la comida, peso y figura, interés excesivo en su figura y el peso, no se aceptan como son. Anteponen el sentirse a gusto con su cuerpo a la opinión de los demás sobre su peso y figura. Evaluación errónea de las dimensiones de su cuerpo, pensamientos erróneos relacionados con los conceptos delgado o grueso, negación de las sensaciones corporales y no valoran la gravedad de su estado, resistiéndose a la recuperación. Psicopatológicas: Síntomas depresivos, ansiedad, rasgos obsesivos, alteraciones del sueño, dificultades de aprendizaje y concentración. También se detallan las alteraciones que se pueden encontrar en la Bulimia Nerviosa: Físicas: Signo de Russell (callosidad en el dorso de las manos como consecuencia de los vómitos), vómitos y diarreas, subidas y bajadas de peso, hipertrofia de las glándulas parótidas, esofagitis, pérdida del esmalte dental, piorrea, edemas en las extremidades, debilidad muscular, calambres y parestesias, signos de malnutrición con indicadores inmunológicos y endocrinos, hipopotasemia y estreñimiento/distensión abdominal. Conductuales: Conductas desordenadas, no sólo con la comida, sino en todas las áreas, conductas purgativas, periodos de ayuno entre crisis, 9

10 formas de comer y frecuencia de comidas anormal, falta de habilidad para enfrentarse a problemas o situaciones estresantes, supeditación de sus conductas al estado de ánimo y condiciones ambientales, absentismo escolar o laboral/disminución de su rendimiento y robo de comida, dinero u otros objetos. Cognitivas: Pensamientos erróneos en relación comida-peso y figura, conciencia de enfermedad pero ocultación por vergüenza, desconfianza hacia los demás y, a veces, un acercamiento pueril, razonamiento empobrecido y dificultades para concentrarse o prestar atención, baja autoestima tanto personal como física, fijación de metas por encima de su capacidad y preocupación excesiva por el peso y la figura. Psicopatológicas: Irritabilidad, cambios bruscos de humor, sentimientos de minusvalía y menosprecio de sí mismas, amenazas de suicidio y frecuentes conductas autolíticas, ansiedad y fobias a situaciones y objetos puntuales, sensación de ansiedad difusa y envolvente, fobia social en estados avanzados de la enfermedad y terror a subir de peso y un deseo compulsivo de perderlo. Posibilidades de actuación: prevención y tratamiento 1. TRATAMIENTO DE LOS TCA Cada caso debe valorarse de forma individual y elegir la modalidad de tratamiento más adecuada, teniendo en cuenta que siempre se ha de procurar la rehabilitación y reeducación nutricional y el apoyo social y familiar de los pacientes. Con independencia del método terapéutico que fundamente el tratamiento, cualquier intervención se mueve bajo dos premisas fundamentales: la renutrición del paciente y el tratamiento psicológico. Por lo tanto se definen los siguientes objetivos: - Conseguir una rehabilitación nutricional (recuperación o mantenimiento de un peso adecuado a la edad y talla). - Evitar o tratar las complicaciones orgánicas sobrevenidas. - Diagnosticar y tratar los problemas psicológicos y socio-familiares. - Prevenir las recaídas. El terapeuta, de entrada, se enfrenta a menudo a la falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente. Se caracteriza por la negación del problema; la familia o las personas más próximas son las que saben que existe cierto trastorno; no así la paciente. Tratamiento de los aspectos físicos Para detener la pérdida de peso y cubrir las necesidades nutricionales mínimas de la persona, se debe proporcionar progresivamente una mayor cantidad de alimentos básicos, hasta llegar al nivel adecuado de acuerdo a la edad, sexo, talla y peso real al principio del tratamiento. Al mismo tiempo deben arreglarse los hábitos alimenticios, de manera que su dieta sea completa, equilibrada y bien distribuida durante todo el día. 10

11 La introducción de alimentos inicialmente rehusados debe ser paulatina. Es preciso enseñar de nuevo a comer, procurando olvidar la creencia de que todo engorda. En personas bulímicas, el control de peso pasa a ser un objetivo secundario, el objetivo primordial será controlar las crisis (interrumpir la cadena conductual dieta restrictiva - violación de la dieta - episodio de voracidad - conducta purgativa). Se ayudará a la persona a adquirir hábitos adecuados en todo lo que se refiere a la conducta de alimentación: fijar horarios regulares de comidas, establecer al menos 3 o 4 comidas al día sin omitir ninguna y dedicarles el tiempo necesario, y evitar siempre las dietas estrictas y los períodos largos de tiempo sin ingerir ningún alimento. Tratamiento de los aspectos psicológicos Hay que intervenir sobre las manifestaciones a nivel fisiológico (aspectos relacionados con la tensión y las manifestaciones fisiológicas), cognitivo (interpretaciones irracionales y negativas que la persona realiza de si misma, su problema y su entorno) y comportamental (evitar el afrontamiento incorrecto de situaciones). Para disminuir la activación fisiológica excesiva se utilizan las técnicas de relajación. Para tratar la fobia a la propia figura, al peso y a la aceptación de determinados elementos se han utilizado técnicas de desensibilización sistemática, exposición y reestructuración cognitiva. La técnica de desensibilización sistemática va dirigida a tratar la ansiedad relacionada con la ingestión de alimentos, el miedo al aumento de peso, el miedo a los cambios que pueden producirse en la apariencia física y otros temores de los pacientes. Centros de tratamiento: 1. Tratamiento ambulatorio Si el inicio del trastorno es reciente, la paciente está motivada y cuenta con una familia que coopera con el programa terapéutico, se pueden tratar ambulatoriamente pacientes con pérdidas entre el 15-20% de su peso normal, planteando el ingreso como otra forma de tratamiento necesaria si no se consigue lo pactado y no como una amenaza o un castigo. Es imprescindible una valoración nutricional y analítica y corregir todas aquellas anomalías que no requieren internamiento. En atención primaria se han de dar una serie de recomendaciones al paciente y a sus familiares para modificar esas conductas extrañas ante la comida que en ocasiones se han hecho extensivas a la familia e incluso ya no las viven como anómalas: a) Comer con todos, lo mismo que todos y en el mismo tiempo; la persona responsable del paciente sirve una cantidad adecuada similar para todos los comensales. b) Hacer una sobremesa de al menos treinta minutos en la medida que sea posible. 11

12 c) El paciente no debe cocinar ni elegir los menús. d) No comprar ni coleccionar revistas, recetas, libros de dietas, etc. e) No picar entre horas, comer exclusivamente a las horas de las comidas y siempre acompañado. f) No saltarse ninguna comida, haciendo al menos tres al día según las costumbres familiares. g) No darse atracones ni vomitar ni utilizar laxantes, diuréticos ni estimulantes aunque sean de herboristería. h) Las comidas y cenas constan de primer plato, segundo plato y postre y en ningún caso las ensaladas de tomate y/o lechuga sustituyen a alguno de los platos. i) No pesarse ni medirse; es mejor que la báscula de casa «desaparezca» y se controle el peso en una consulta. j) Utilizar ropa de talla adecuada sin pretender meterse en prendas que le quedaban bien en plena enfermedad ni comprarla demasiado holgada para disimular. k) Limitar toda aquella hiperactividad física que tiene como único objetivo la pérdida de peso. l) Conservar la actividad social y laboral en la medida de lo posible y mientras el estado físico lo permita. m) Llevar a cabo un registro de las comidas que realiza a diario así como de los vómitos, atracones, y laxantes en caso de que se utilicen. Se evaluarán en la consulta tanto la idoneidad como la evolución de la frecuencia, circunstancias, etc. 2. Tratamiento hospitalario Un tratamiento integral de los TCA graves requiere con frecuencia una hospitalización cuyos objetivos principales son el cuidado físico de la paciente como la reinstauración de unas pautas adecuadas de alimentación En pacientes con poca motivación, inestabilidad psicológica, trastorno psiquiátrico asociado y un ambiente familiar poco cooperador, es recomendable el ingreso, y obligado ante pérdidas del 25-30% del peso correspondiente en aquél momento según edad y estatura. En este tipo de ingresos es clave ir afrontando los errores cognitivos en relación al peso, la imagen corporal, el miedo a ganar peso e informar al paciente de su trastorno y las consecuencias físicas y psicológicas que conlleva. Generalmente se ofrece al paciente la oportunidad de ingerir alimentos de forma «normal» debiendo recurrir a la nutrición mediante sonda si la situación es muy grave y la negativa del paciente a colaborar es absoluta. Una vez que ha ganado peso suficiente y va ingiriendo alimentos por boca de forma adecuada, se retira. Precisa estrictos controles analíticos durante todo este proceso. Se limita de forma absoluta la movilidad, el contacto con el exterior, el acceso a actividades placenteras, sirviendo todo ello de estímulo para la mejoría. Habitualmente se exige un reposo de una hora después de cada ingesta y el acceso al cuarto de baño está restringido y controlado por el personal. 12

13 3. Tratamiento en hospitales de día Existen Hospitales de Día que ofrecen una alternativa a la hospitalización tradicional que cuentan con comedores y grupos específicos de terapia y en ocasiones suponen un paso intermedio entre el ingreso y la vuelta al domicilio. Las ventajas de los hospitales de día está en la reducción de la tasa de ingresos hospitalarios, siempre precarios en camas disponibles, la no separación de los pacientes de su ambiente habitual y ser marco adecuado de actividades que ni el medio ambulatorio ni el hospitalario facilitan: tareas de información, sensibilización de la población y programas de prevención, cursos de formación de personal, atención más permanente, grupos sociales y familias y programas de tratamiento más intensivos a un mayor número de pacientes, se trabajan otros aspectos relevantes dentro de la enfermedad como la autoestima, la imagen corporal, asertividad, sexualidad, relaciones interpersonales. Terapia familiar Es imprescindible incorporar en el tratamiento alguna forma de apoyo familiar. Permite reorganizar la unidad familiar e ir afrontando los problemas que se van planteando durante el tratamiento. Nunca debe culpabilizarse a las familias de la enfermedad pero sí darles una responsabilidad y un papel en la recuperación del paciente. Las consecuencias para la unidad familiar que conlleva un TCA, produce en sus miembros un gran número de pensamientos negativos y de fracaso y frustración que obligan al terapeuta a realizar una reestructuración cognitiva, tratamiento del estrés, redefinición de los roles de cada miembro de la familia y reordenación de la alimentación. Grupos de autoayuda asociaciones de lucha El modelo del grupo de autoayuda está basado en el programa de Alcohólicos Anónimos, cuyo objetivo central es la abstinencia. Los asistentes a estos grupos se comprometen a abstenerse de repetir las conductas sintomáticas propias de la enfermedad- ayunos, atracones, pesarse varias veces al día, etc.-conductas a las cuales, en cierto modo, se han vuelto adictos. El grupo influye enormemente en cada integrante para que consiga cumplir con su compromiso. Algunos cuentan con sesiones exclusivamente dirigidas a sus familiares. Suelen estar organizados y dirigidos por expacientes que complementan la oferta de tratamientos profesionales que no satisfacen plenamente las necesidades de los afectados. El grupo favorecería la existencia de un marco de discusión, consejo, ayuda, ofreciendo un soporte emocional y del manejo de determinadas situaciones. Tratamiento farmacológico Aunque el papel de los medicamentos es fundamental en el tratamiento de estos pacientes, en contadas ocasiones debe ser la única forma de terapia. De otra parte dada la complejidad de estos trastornos no existe un tratamiento único ni específico aplicable a todos los pacientes. Si existe una importante desnutrición, ésta debe ser la prioridad, aunque tampoco se pueden olvidar complicaciones físicas, como la osteopenia y la osteoporosis secundarias al hipogonadismo hipogonadotrofo y los déficits de vitaminas y minerales, que requerirán tratamiento adecuado. 13

14 Todos los fármacos deberán ser administrados por un especialista, bajo estricta vigilancia médica, con controles periódicos de laboratorio. En la AN es útil tratar los síntomas, frecuentemente acompañantes de ansiedad, depresión, descontrol impulsivo e inestabilidad emocional con benzodiazepinas, antidepresivos, etc. Está menos establecido el tratamiento con otros fármacos (litio, antagonistas opiáceos, clonidina). En la BN, parece que se obtienen mejores o más claros resultados con la terapia farmacológica. Está bastante estudiado el efecto terapéutico de los antidepresivos, especialmente ISRS. Tienen influencia disminuyendo el impulso a comer y los atracones. La fluoxetina es el fármaco mejor estudiado a este respecto, pero podría ocurrir un efecto similar en otros ISRS. Se han probado otros fármacos: carbamacepina, cuando se producen conductas impulsivas, anorexígenos (no recomendables por varias razones) y antagonistas opioides, con resultados sólo parciales. 2. PREVENCIÓN Las medidas de una política de prevención deben incidir en todos y en cada uno de los factores que condicionan la aparición y el mantenimiento de la enfermedad, y sobre todo aquellos que sean comunes a gran parte de la población afectada. Los trastornos de la conducta alimentaria presentan importantes síntomas y signos orgánicos, así como complicaciones que pueden conducir a la muerte del paciente, por lo que es de enorme importancia su detección precoz con el fin de establecer las estrategias preventivas y de tratamiento necesarias. Prevención primaria Los trastornos de la alimentación son considerados como cuadros patológicos realmente complejos, pues en ellos se entrelazan aspectos médicos, psicopatologicos y relacionales que a su vez crean entidades clínicas crónicas que requieren no solo de tratamientos multidisciplinarios, sino que ameritan la presencia de medidas preventivas, que puedan reducir su incidencia y mejorar su pronostico. La prevención primaria se refiere a la reducción de la incidencia del trastorno, y aunque en dichos trastornos no se conoce a profundidad los factores que desencadenan la enfermedad, cada vez mas las investigaciones en torno de estos han dilucidado ciertos factores de riesgo que son comunes a muchos pacientes (estereotipos culturales, presión social, deseo de adelgazar, reducción de la dieta, desinformación dietética), siendo a partir de estos que se puede iniciar un programa de prevención donde se aborden cada uno de dichos factores de riesgo con el fin de evitar el desarrollo del trastorno. Tiene una acción directa en la reducción de la incidencia del trastorno. a) Información. Una buena información en los factores que desencadenan la enfermedad y en los requisitos para un correcto tratamiento, dirigida a los sujetos de riesgo, sus familias y a la población general. b) Modificación de conductas precursoras de la enfermedad. La conducta que se debe corregir con mayor frecuencia es la establecida en adolescentes y adultos jóvenes, donde varían su dieta libremente y sin control, por motivos que no están claramente justificados o la misma practica de dietas restrictivas (en ocasiones a espaldas de la familia) con la finalidad innecesaria de adelgazar pensando que este es un proceso normal para mejorar la figura. 14

15 c) Identificación de los grupos de riesgo. Detectar esta población a través de cuestionarios o encuestas, y aplicar medidas que pueden ir desde la información al seguimiento, intentando evitar la eclosión del trastorno. Generalmente los grupos de riesgo se caracterizan porque suelen tener problemas con la aceptación de su figura, la forma, el peso o el tamaño. Aunque con esto no se quiere decir que el grupo entero sufra el trastorno, solo se encuentran en alto riesgo y las probabilidades de desarrollarlo son altas. d) Acción sobre los estereotipos culturales. Encaminadas a sensibilizar a la población del alto riesgo que conlleva la actual presión cultural. La potenciación de aspectos estéticos, la promoción de una figura inalcanzable para muchos adolescentes y la vinculación de la belleza física con el éxito. e) Educación escolar. Una educación temprana en los aspectos positivos (alimentos, ejercicio y dietas) y negativos (anorexia, bulimia y obesidad) pueden reducir la futura aparición de patologías. Prevención secundaria Encaminada a reducir el tiempo entre la aparición de la enfermedad y el comienzo del tratamiento. a) Diagnóstico y tratamientos precoces. b) Tratamientos correctos. c) Dispositivo asistencial eficaz. Prevención terciaria Existe un grupo importante de pacientes refractarios al tratamiento, a los que se pueden ofrecer programas de prevención terciaria: cuidados mínimos pero suficientes para evitar las complicaciones más graves. En conclusión, es mucho lo que hay que avanzar para conocer todos los mecanismos patofisiológicos implicados en el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria, que permita el establecimiento de estrategias más adecuadas de prevención e intervención. Sin embargo existen razones para el optimismo. Los avances en la genética molecular pueden permitir la identificación de genes que predispongan a un individuo a desarrollar anorexia o bulimia nerviosas. El mayor conocimiento de los factores biológicos implicados en el control del peso, como la leptina, puede también arrojar luz en este campo. Y el estudio de pacientes con recuperación completa o parcial ayudará a diferenciar las alteraciones biológicas que son consecuencia de la enfermedad de aquellas que preceden a los síntomas o contribuyen a su mantenimiento. 15

16 Bibliografía - Trastornos de la conducta alimentaria. Revisión y actualización Eating Disorders M. Aguinaga 1, L.J. Fernández 2, J.R. Varo 1 1. Centro de Salud Mental Ermitagaña 2.Centro asociado UNED. Tudela 16

17 - Epidemiological study of the influence of family and socioeconomic status in disorders of eating behaviour Eur J Clin Nutr Jun;58(6): Rodriguez Martin A, Novalbos Ruiz JP, Martinez Nieto JM, Escobar Jimenez L, Castro De Haro AL. Area of Preventive Medicine and Public Health of the University of Cadiz, Espana. - Feeding and assessment of nutritional status of spanish adolescents (AVENA study). Evaluation of risks and interventional proposal Nutr Hosp Jan-Feb;18(1): Gonzalez-Gross M, Castillo MJ, Moreno L, Nova E, Gonzalez-Lamuno D, Perez-Llamas F, Gutierrez A, Garaulet M, Joyanes M, Leiva A, Marcos A. Instituto de Nutricion y Bromatologia CSIC-UCM, Edificio Instituto del Frio, Ramiro de Maeztu, E Madrid - Eating disorders among Spanish university students Actas Esp Psiquiatr Nov-Dec;30(6): Lameiras Fernandez M, Calado Otero M, Rodriguez Castro Y, Fernandez Prieto M. Facultad de Ciencias de la Educación. Campus Ourense. Universidad de Vigo. Pontevedra. - The epidemiology of eating disorders and the influence of mass media: a literature review. Actas Esp Psiquiatr Nov-Dec;29(6): Guerro-Prado D, Barjau Romero JM, Chinchilla Moreno A. Servicio de Psiquiatria, Hospital Ramon y Cajal, Madrid, Spain - Epidemiology of eating disorders Med Clin (Barc) 2000; 114: Josep Toro. Profesor Titular de Psiquiatría. Universidad de Barcelona. Consultor Senior y Jefe de SecciСn de PsiquiatrМa Infantil y Juvenil. Hospital Clínic. Barcelona. - Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en las adolescentes navarras 8 Abril Volumen Número 13 p M Pérez-Gaspar a P Gual a J de Irala-Estévez b MA Martínez-González b F Lahortiga c S Cervera c. a Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. b Unidad de Epidemiología y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra c Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. - DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ª ed.), 1994American Psychiatric Association (APA) - Prevalence of eating disorders in a Spanish school-age population. J Adolesc Health 1999; 24: Morandé G, Celada J, Casas JJ - Trastornos de la conducta alimentaria en una muestra representativa de adolescentes de Zaragoza [tesis doctoral]. Ruiz PM, Univesidad de Zaragoza,