Monica Morales Polonyi, Ph.D.

Transcripción

1 Monica Morales Polonyi, Ph.D. 250 Ed English Drive, Bldg. 3- Suite B4 Shenandoah, TX (936) FORMULARIO INICIAL DEL CLIENTE Información del Cliente Nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Dirección: Si es necesario, se puede enviar correspondencia a esta dirección? Si No Teléfono: (Hogar) (Trabajo) (Celular) Cuál es el mejor número(s) para ponerse en contacto con usted? Puedo dejar un mensaje? Sí No Correo electrónico: Ocupación: Estado civil: Puedo enviar un mensaje de texto? Sí No Nivel más alto de educación: Lugar de empleo: Nombre del esposo/a ó persona significante: Razón del Tratamiento, Objetivos Describa brevemente por qué usted está buscando servicios de consejería? Personas Viviendo Con Usted Parentesco Nombre Sexo Edad Calidad del parentesco

2 Nombre Parentesco Sexo Edad Calidad del parentesco Relaciones Sociales Marque cómo describiría generalmente su relación con otras personas: (marque lo que aplique) Afectuoso Agresivo Evita confrontaciones Pelea/discute a menudo Extrovertido/sociable Seguidor Amigable Líder Tímido/introvertido (retirado) Sumiso/obediente Otro (Especifico): Espiritualidad/Religioso Está usted personalmente afiliado a un grupo religioso o una iglesia? Sí No Afiliación Religiosa(s): Participa?: Sí No Qué importancia son maneras espirituales para usted? Nada Algo importante Moderadamente Muy importante Creciste en un hogar que pertenecía a un grupo religioso ó espiritual? Sí No Participabas, describe con quién: Te gustaría que tus creencias sean consideradas ó incorporadas en tus secciones de terapia? Sí No Por favor describa cualquier información adicional que usted quisiera yo saber acerca de su fe o creencias religiosas.

3 Cultural/Étnica A qué cultura ó grupo étnico perteneces? Estas teniendo algún problema cultural ó étnico? Sí No Si estas, explica: Qué otra información cultural ó étnica te gustaría que yo sepa?: Legal Estas involucrado en algún proceso legal activo (tráfico, civil, criminal, CPS, periodo de prueba)? Sí No Si estas, favor de describir los cargos, indicar la fecha de la corte ó audiencia/juicio, fechas y cambios: Ha sido convicto por algún crimen? Si No Si fuiste convicto, favor de describir porque: Estas presentemente en un periodo de prueba ó libertad condicional? Sí No Si es así, por favor describa: Militar Experiencia militar? Sí No Experiencia de combate? Sí No Donde?: Rama militar?: Fecha de alta:

4 Fecha de entrada: Tipo de descarga: Rango al final: Pasatiempos/Tiempo Libre Describe áreas específicas de interés ó pasatiempos (arte, libros, deportes, artesanías, entrenamiento físico, actividades al aire fresco, caminar, actividades de la iglesia, pescar, viajar, boliche, etc.) Actividad Con que frecuencia? Con que frecuencia en el pasado? Historia Médica Nombre del doctor: Identificar cualquier problema físico de salud actual o en el pasado: Medicamentos actuales Propósito Dosis Con qué frecuencia lo toma Historia Psicosocial Favor de marcar el comportamiento ó sistema que pueda aplicar a usted en las últimas cuatro a seis semanas: Agresividad Humor elevado Fobias/miedos Adicci ón al alcohol Fatiga/cansancio Pensamientos repetitivos Enfado Apostando Alucinaciones Dificultades sexuales Adicción Comportamiento sexual Antisocial Enfermo Ansiedad de a Palpitaciones menudo Presi ón alta Insomnio Dolores de pecho Desesperación Adicción cibernética Impulsivo Pensamiento suicida Depresión Irritabilidad Distraído

5 Pensamientos desorganizados Desorientado Errores de juicio Temblores Soledad Retirado Mareado Deficiencia de la memoria Preocupado Adicci mbios ón a las de drogas humor Desorden alimentario Ataques de pánico Problemas del habla Otros Describe cualquier otro síntoma que ha experimentado en las últimas cuatro a seis semanas: Actualmente, o en el pasado, has utilizados drogas ilegales? Sí No Actualmente, o en el pasado ha abusado alguna vez de medicinas (drogas) prescritas? Sí No Si usted actualmente, o en el pasado, ha abusado de drogas prescritas por favor descríbalo. Has contemplado suicidio? Sí No Has atentado suicidio? Sí No En caso afirmativo, cuántos intentos fueron hechos y cuánto tiempo hace? Has considerado suicidio en los últimos 60 días? Sí No Lo has atentado? Sí No Estás considerando suicidio? Sí No Tienes planes específicos que puedas describir? Has recibido terapia/tratamiento psiquiátrico anteriormente? Sí No Si has, favor de describir ( Con quién? Cuánto tiempo hace? Fue útil?):

6 Si usted ó alguien quien vive en el hogar tiene alguna historia de lo siguiente, favor de marcar lo que aplica: Abuso físico Si me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Abuso sexual Se me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Abuso emocional Se me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Abandono Se me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Abuso a las drogas Si me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Alcoholismo Si me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Violencia domestica Si me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Dificultades psiquiátricas Si me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Hace cuanto tiempo o edad? Dificultades criminales Si me ha ocurrido Miembro de familia/ Qué miembro de la familia? Hace cuanto tiempo o edad?

7 Favor de anotar cualquier más información que le gustaría que la terapista sepa:

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