Plan Funcional del Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias. UCG DCCU

Transcripción

1 Manual de Procedimiento V 0.1 Plan Funcional del Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias. UCG DCCU Fecha: Noviembre 2010 Pág. 1 de 53

2 CCUE = Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias CIE-9 = Clasificación Internacional de enfermedades DA = Dispositivo de Apoyo DCCU = Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias EBAP = Equipo Básico de Atención Primaria EE A = Equipos de Emergencias Aéreos EE T = Equipos de Emergencias terrestres EKG = Electrocardiograma EM = Equipos Móviles EPES = Empresa Pública de Emergencias Sanitarias FC = Frecuencia cardiaca FR = Frecuencia respiratoria P1 = Emergencia Sanitaria P2 = Urgencia No demorable P3 = Urgencia demorable P4 = Demanda No urgente PAC = Punto de Atención Continuada PAUE = Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias PFE = Plan Funcional Específico RTU = Red de Transporte Urgente SCCU = Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias SNS = Sistema Nacional de Salud SNU = Servicio Normal de Urgencias SVA = Soporte Vital Avanzado SVB = Soporte Vital Básico T = Temperatura TA = Tensión Arterial T-EM = Transporte de Equipos Movilizables T-NA = Transporte No Asistido UCCU = Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias UGC VUM ZBS = Unidad de Gestión Clínica = Vehículo de Uso Múltiple = Zona Básica de Salud Fecha: Noviembre 2010 Pág. 2 de 53

3 Manual de Procedimiento INTRODUCCION Plan Funcional del Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias. Este documento tiene como objetivo fundamental determinar unas líneas generales que definan la manera de proceder de los diferentes equipos de atención urgente que integran una Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias. Viene determinado por las diferentes estructuras que han surgido de la integración de los recursos de atención urgente en un Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias ocasionadas por las características especiales de cada Zona Básica de Salud, y los diferentes recursos humanos que participan en la misma. Debe tener una función consultiva, reguladora y contemplar las siguientes características: que sea conocido por todo el personal que realice tareas de urgencias que garantice un adecuado funcionamiento de los procesos de atención urgente y emergente que mantenga un nivel de calidad en la atención al ciudadano. que elimine todos los obstáculos para resolver con rapidez una emergencia que tenga la flexibilidad suficiente para contemplar planes de contingencia ante situaciones de patología estacional, o aumento de la demanda por periodos vacacionales. que sea aceptado por el personal implicado en la atención a urgencias. Este documento pretende establecer los mecanismos necesarios para llevar a cabo lo anteriormente expuesto. Debe mantenerse como un documento vivo, sujeto a las modificaciones del día a día, con las revisiones pertinentes y el rigor de ser un manual de procedimiento. FUNDAMENTO El plan Funcional del DCCU , que emitió la Dirección General de Asistencia Sanitaria dice que: Corresponde a las direcciones de los Distritos de Atención Primaria la responsabilidad de la dirección, gestión, organización y evaluación de la atención sanitaria a las urgencias en su ámbito geográfico, y de las emergencias cuando los EE 061 no existan en el ámbito correspondiente o se encuentren ocupados. Por tanto, independientemente de su dependencia orgánica al SAS o EPES, ambas del Sistema Sanitario Público de Andalucía, los dispositivos asistenciales que componen la respuesta a la emergencia y la urgencia son: De la EPES: Los Centros Coordinadores (responsables de la coordinación de urgencias y emergencias), los Equipos de Emergencias Terrestres del 061 (EE T) y los Equipos de Emergencias Aéreos del 061 (EE A) (cobertura en toda Andalucía de orto a ocaso en condiciones meteorológicas favorables) y los Equipos de Coordinación Avanzada (ECA). Del SAS: Los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) de los Distritos de Atención Primaria con sus Centros de Atención Primaria (CAP) y sus Puntos de Atención Continuada (PAC) dotados de equipos que realizan todos ellos una doble función: la asistencia a la demanda interna o de presencia física y la asistencia a la demanda externa o domiciliaria y en la vía pública. A este respecto los equipos que realizan preferentemente la primera función se denominan Unidades de Cuidados Críticos y Urgencias (UCCU) y los que realizan preferentemente la segunda función se denominan Equipos Móviles (EM). Asimismo el SAS dispone de una red de ambulancias para el transporte urgente de pacientes no asistidos de personal sanitario. Los transportes de los equipos movilizables (T-EM) mas los transportes no asistidos (T-NA) conforman la red de transporte urgente (RTU) del Servicio Andaluz de Salud. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 3 de 53

4 El Plan Funcional del DCCU de la DGAS, para la creación de los Equipos Móviles, dedicados a la atención de las Urgencias y Emergencias domiciliarias, asigna una serie de criterios que son: el acceso al Soporte vital Avanzado en tiempo inferior a 20 minutos, y la agregación de poblaciones hasta hab. Los equipos móviles (EM) están integrados por personal del Dispositivo compuestos por un médico, un enfermero y un técnico de ambulancias/celador conductor, que realizan su labor asistencial en turnos de guardia cada 4-5 días. Su función primordial es la atención a urgencia/emergencia externa. Los equipos UCCUs están integrados por personal del EBAP, que realizan atención continuada en turnos de guardia en función de la estructura de la Zona Básica de Salud, cada semana generalmente. Esta diferenciación es estructural, y se relaciona con el tipo de contrato y/o pertenencia o no al Dispositivo de Apoyo. En el DEA (dispositivo de apoyo) los médicos EBAP no tienen cupo y realizan solamente guardias, pudiendo realizarlas en un equipo u otro. También realizan los salientes de guardias, pasando la consulta del facultativo que ha estado de guardia. En nuestro Distrito esta labor se ha diferenciado para garantizar una atención de calidad, en la que los integrantes de los Equipos Móviles hacen fundamentalmente labores de asistencia urgente y emergente, mientras que los EBAP 0 hacen salientes de guardia y refuerzos. No existe diferenciación funcional ya que cualquier profesional puede realizar su labor en uno u otro equipo. Esta no diferenciación de funciones es aplicable al personal del antiguo Servicio Normal de Urgencias (SNU) y al personal con categoría DCCU. La responsabilidad de la gestión de las urgencias y emergencias de cada ZBS es compartida entre la las direcciones de las diferentes Unidades de Gestión Clínica, que utilizarán los recursos disponibles más adecuados de su ZBS, para resolver las situaciones que se presenten, y el Coordinador del DCCU/Director de la UCG del DCCU. ESTRUCTURA La estructura física destinada a la atención de urgencias la conforman 17 Puntos de Atención Continuada y 7 Equipos Móviles Hay Zonas Básicas de Salud con Puntos de Atención Continuada (PACs) que realizan la atención sanitaria urgente y emergente con Unidades de Cuidados Críticos y Urgencias (en adelante UCCUs), en horarios de 20 a 8 de la mañana de Lunes a Jueves, viernes de 15 a 8, sábados y domingos de 8 a 8. Dichas zonas son Aguilar, Castro, Doña Mencía, Espejo, Fernán Núñez, La Rambla, Jauja, Moriles, Nueva Carteya y Santaella. Estas UCCUs suelen estar formadas por personal de la ZBS, generalmente EBAP. Durante la guardia, se adscriben al Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias y por ello deben cumplir con todas las funciones del mismo. Existen localidades donde la atención domiciliaria urgente es realizada por Equipos Móviles (en adelante EM) que están integrados en el Hospital. Estas localidades son Montilla y Puente Genil. En esta situación se integrará Cabra cuando finalicen las obras del Hospital. La atención urgente es realizada por personal del Dispositivo de Apoyo. Existen localidades con un Equipo Móvil que realiza la atención domiciliaria urgente y que además asume la atención urgente que se presenta en el PACs (Punto de Fecha: Noviembre 2010 Pág. 4 de 53

5 Atención Continuada) en horario de 8 a 15h de lunes a viernes. A las 15h se suma otro equipo asistencial, generalmente de la ZBS. Los sábados y domingos ambos equipos son los encargados de realizar la asistencia urgente las 24h del día. En esta situación se encuentran las localidades de Baena, Priego de Córdoba y Rute. En la localidad de Lucena, la atención urgente también es durante 24h, pero en este caso la realizan 2 equipos del Dispositivo de Apoyo. En ocasiones son apoyados por un equipo EBAP o equipos de refuerzo de Lunes a Viernes, (épocas de alta frecuentación) en horarios de mayor frecuentación, sábados y domingos de 8 a 20h. Caso especial es la UCCU de Cabra con un solo equipo asistencial 24h, integrado por personal del Dispositivo de Apoyo (esta situación cambiará con la integración en puerta única que se producirá en esta localidad durante el año 2010). Todos los EM forman una red entre sí dándose cobertura entre ellos en caso de que se produzcan varias activaciones P1 (emergencias) simultáneas. En estos casos el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (en adelante CCUE) puede activar a un EM para acudir a cualquier PAC. Algunos EM tienen asignada la atención de la P1 de otras localidades, es decir, son activados simultáneamente con la UCCU de la localidad en la que se produce la emergencia o cuando el CCUE lo considere necesario. Estas coberturas con las siguientes: Baena Montilla Rute Cabra Hospital) atiende P1 de Castro de Río y Espejo atiende P1 de F. Núñez, La Rambla y Aguilar atiende P1 de Benamejí e Iznájar. atiende P1 de Nueva Carteya y Doña Mencía (cuando se integre en el En Lucena existe un equipo 061 que atiende las emergencias de Lucena, y da apoyo a todo lo equipos móviles. La Red de Transporte Urgente está compuesta por 7 ambulancias destinadas al trasporte de los equipos móviles (T-EM) más 14 ambulancias para trasporte de pacientes no asistidos (T- NA). Estas ambulancias para T-NA están ubicadas en todos los PACs y pertenecen a la Red de Transporte Urgente (en adelante RTU), excepto en Moriles, Espejo y Jauja. Son movilizadas por el CCUE, a petición de los EM y las UCCUs (ver más adelante indicaciones de uso). Normas Generales: N1.- Este Plan Funcional debe ser conocido por todos las categorías y profesionales del centro y debe estar ubicado en un lugar fijo y visible (Carpeta de procedimientos Consulta de Urgencias), para que pueda ser utilizado cuando sea necesario. N2.- Este documento tiene un carácter de normativa general y cada UGC elaborará un plan funcional interno que especifique el modo de actuación en las actuaciones particulares, que no contradiga la norma general, y se adapte a las particularidades de cada PACs (sobretodo en los apartados marcados con *PFE = Plan Funcional Específico). N3.- Todo paciente que solicita una atención urgente debe ser atendido. No debe marcharse del Centro sin que se atienda o se solucione su demanda. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 5 de 53

6 N4.- Ningún paciente debe deambular por el centro en busca de quien lo tiene que atender. Entre por la puerta que entre se quedará allí hasta que esté solucionado quién lo va a atender y dónde va a ser atendido. En ese momento y no antes, se le comunicará que se dirija al lugar y al profesional que se le indique. N5.- Ningún profesional de la atención al usuario debe hacer ningún comentario sobre la pertinencia o no de la urgencia: se limitará a informar sobre los horarios y a gestionar la demanda oportuna. N6.- Existirá un libro/registro de firmas de los integrantes de las guardias, donde se anotarán las incidencias que se produzcan durante la misma. Será obligación del jefe de la guardia la comunicación de aquellas que considere oportuno que tenga en conocimiento la dirección de la UGC y el Coordinador del DCCU. N7.- Para el registro informático de las asistencias tanto en el PACs como en el domicilio se utilizará el programa Diraya de Urgencias (hasta que se instale en todos los PACs, se puede utilizar la consulta dispensarizada de urgencias de Diraya normal) N8.- Para el registro domiciliario se utilizará la Historia clínica a tal efecto. Se entregará la ultima copia en el hospital, la copia del medio será para el paciente y primera será archivada en el centro (por médicos y por fechas). Es obligatorio trasladar la historia al programa de Diraya de Urgencias, para no perder la continuidad asistencial, en tanto en cuanto no exista un sistema informático a domicilio. Esta tarea forma parte del tiempo invertido en la realización del aviso, por lo que es aconsejable que se realice inmediatamente al llegar al centro (siempre que sea posible y no existe una atención prioritaria). Una vez finalizado cerrado el episodio, el aviso se registrará el mismo en la hoja destinada a tal fin (ver anexo, parte de ambulancias). N9.- El jefe de la guardia es el responsable de la gestión de los recursos de la ZBS. Decidirá el tipo de activación de los mismos, ambulancia convencional, UVI, traslados asistidos, activación de fuerzas del orden público, bomberos, etc. En caso de conflictos, dudas, consultará con el CCUE y en su defecto con el jefe del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Asumirá esta función el médico que ocupe el puesto del Equipo Móvil. *PFE = Plan Funcional Específico Requisitos de Capacitación. Para formar parte de los EM y/o UCCU, solamente es necesario disponer de la titulación de médico de familia/enfermero. Pero es aconsejable, deseable y necesario que los profesionales tengan la formación adecuada para el puesto que van a desempeñar. No es suficiente la titulación sanitaria o la realización de algún curso de SVA hace algunos años. El avance tecnológico obliga a estar informado de las nuevas terapias y/o procedimientos, y el entrenamiento en la atención de pacientes críticos se convierte en un elemento clave, de una importancia vital para garantizar el adecuado manejo de estas situaciones. En este sentido, es responsabilidad de la Gerencia del Distrito establecer un Plan de Formación en Urgencias que garantice la oferta formativa para cualquier profesional que realice tareas de atención continuada ( Plan Formativo en Urgencias ). La periodicidad de reciclaje debe establecerse cada 2 años. En este sentido, es obligación de las ZBS favorecer la disponibilidad de sus profesionales a la hora de asistir a las diferentes ofertas formativas que contenga el plan. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 6 de 53

7 Funciones de los equipos. El sistema de catalogación de prioridades del CCUE es útil para la demanda asistencial externa y será aplicado de la misma manera para la demanda asistencial interna: Prioridades 1: Emergencia (asistencia inmediata) Prioridades 2: Urgencia no demorable (asistencia inferior a 20 min.) Prioridades 3: Urgencia demorable (asistencia inferior a 60 min.) Prioridades 4: Aviso domiciliario (no urgente) El triaje es la herramienta a utilizar para determinar la prioridad de atención (Ver sección triage), en la clasificación de los pacientes que acuden solicitando asistencia al PACs Cada PACs asumirá las funciones asistenciales, en función de los recursos de que disponga PACs con doble equipo: En estos PACs existen dos tipos de recursos: un Equipo Móvil y una UCCU. La función fundamental del EM es la asistencia de las emergencias (P1) que se produzcan en su ZBS y que coordine el CCU-061, tanto en su propio PACs como en el domicilio. Atenderá preferentemente las P2 que se produzcan tanto en el PACs como en el domicilio. Atenderá conjuntamente con la UCCU las prioridades 3 y 4. La UCCU tiene como función fundamental atender todas las urgencias que se presenten en el PACs, conjuntamente con el EM, y atender preferentemente las P3 y P4 a domicilio. Es indiferente quien realice las funciones de EM y/o UCCU. Si no estuviesen determinadas habría que hacerlo antes de comenzar la guardia (*PFE) PACs con un solo equipo: En estos casos el equipo asistencial asumirá todas las funciones de asistencia, tanto las internas como las externas. En los casos de P1 puede activar al equipo móvil referente (ver activación del equipo móvil) PACs con dos equipos Móviles En estos casos es recomendable que cada equipo asuma una función, la de ser EM o UCCU (*PFE), PACs con un solo Equipo Móvil: Fundamentalmente esta circunstancia se da en las localidades con hospital y el equipo se dedica a la atención domiciliaria. En el caso de la localidad de Cabra, al ser una situación que finalizará con la incorporación del equipo al Hospital, elaborarán un plan temporal. Centros de Salud o consultorios sin PACs: La urgencia/emergencia se puede presentar en cualquier punto sanitario y en cualquier momento, y es coherente estar preparados, por lo que cada Centro de Salud / Consultorio debe tener un documento consensuado de la forma y procedimiento de atención de las urgencias que se presente durante el horario de consulta. Este documento debe contemplar, quien atiende, como atiende y donde Fecha: Noviembre 2010 Pág. 7 de 53

8 atiende. (*PFE). También especificará el modo de activación de un equipo móvil en caso necesario (ver punto específico) Cualquier personal que realice tareas de uno u otro equipo (EM-EBAP) debe asumir sus funciones completamente. Funciones de los integrantes de la Guardia Todos los integrantes de la guardia, deberán realizar las tareas asignadas en la operativa de atención que se debe reflejar en plan funcional específico de cada PAC. Estas funciones que se desarrollan a continuación están basadas en el Plan Funcional que emitió en Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias cuando se crearon los DCCUs Medico Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes que acudan al Punto de Atención Continuada con los medios disponibles a su alcance, colaborando con el resto del sistema en la atención sanitaria. Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes que demanden asistencia a domicilio con los medios disponibles a su alcance, colaborando con el resto del sistema en la atención sanitaria. Decidir la derivación al hospital u otro dispositivo cuando la situación del paciente así lo aconseje. Dar de alta al paciente desde el PAC, una vez atendido y con el informe clínico correspondiente. Informará al paciente y, en su caso, a sus familiares de su proceso clínico, exploraciones complementarias, tratamiento y actuaciones previstas así como de otros aspectos que afecten a la evolución del proceso. Decidir y organizar, en condiciones idóneas, el traslado de pacientes que lo precisen, desde el dispositivo al hospital, cuando las circunstancias asistenciales lo aconsejen. Hacer los informes establecidos por la normativa legal vigente, en los casos que corresponda. Supervisar el desarrollo del proceso asistencial y formativo del personal a su cargo. Gestionar adecuadamente los recursos asignados en aras de una mayor calidad y eficiencia. Participar en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de información del centro (Diraya, reflejando los datos en las historia clínica y dando el alta administrativa) y los relacionados con su actividad. Participar en los programas de investigación, en el plan de formación y en las actividades de mejora de la calidad. Cooperación y Coordinación con resto de los dispositivos del Sistema Integral de Urgencias y Emergencias. Todas aquellas actividades encaminadas a la mejor atención de los pacientes que presenten patologías críticas y urgentes. Enfermeros A la entrada de la guardia, procederá a la revisión del material/fármacos de la UVI y de la UCCU.. Esta tarea será coordinada con el equipo de Guardia de EBAP si existiese. (*PFE) Fecha: Noviembre 2010 Pág. 8 de 53

9 Clasificación de pacientes en función de la prioridad. La herramienta del Triage se utilizará siempre que exista mas de un paciente en la sala de espera y/o el equipo móvil se haya marchado. Esta tarea será coordinada con el equipo de Guardia de EBAP si existiese. (*PFE) Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes que acudan al PACs, será una actividad atendida por la enfermera como integrante de un equipo multidisciplinario encargado de la asistencia. Dadas las características asistenciales, especialmente su cobertura asistencial fuera de las horas de apertura de los Centros de Salud, los DCCU, como dispositivos de apoyo en Atención Primaria, deben asumir tareas asistenciales no urgentes pero básicas para el normal funcionamiento y atención a pacientes. Concretamente hay que referirse a la atención a tratamientos programados que no deben interrumpirse en fines de semana o días festivos (curas e inyectables programados esencialmente) y a aquellas tareas encomendadas por los médicos de familia relativas al ajuste de tratamientos y estudios de pacientes, como la realización de glucemias postprandiales en ajustes de insulinoterapia y controles tensionales en ajustes de medicación hipotensora. Estas tareas serán coordinadas con el equipo de Guardia de EBAP si existiese. (*PFE) Realizará los procedimientos terapéuticos indicados por el responsable de la asistencia. Además de las actividades asistenciales indicadas en cada momento, la actuación de la enfermera se centrará en la valoración de constantes vitales (TA, FC, FR, Tª) y en la realización de pruebas complementarias en función de la patología (glucometría, analíticas básicas, ECG). Administrará los tratamientos prescritos por el médico en los pacientes que deban permanecer en la UCCU o Sala de Críticos, para tratamiento y evolución; realizando un seguimiento de los cuidados de enfermería propios para este tipo de pacientes incluidos en los protocolos asistenciales y vías clínicas existentes. Colaborar con el médico o en su caso realizar, en condiciones idóneas, el traslado de pacientes que lo precisen, desde el dispositivo al hospital, cuando las circunstancias asistenciales lo aconsejen. Utilizar adecuadamente los recursos disponibles en aras de una mayor calidad y eficiencia. Participar en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de información del centro y los relacionados con su actividad. Participar en los programas de investigación, en el plan de formación y en las actividades de mejora de la calidad. Cooperación y Coordinación con resto de los dispositivos del Sistema Integral de Urgencias y Emergencias. Todas aquellas actividades encaminadas a la mejor atención de los pacientes que presenten patologías críticas y urgentes. Informará al paciente y, en su caso, a sus familiares de su proceso clínico, exploraciones complementarias, tratamiento y actuaciones previstas así como de otros aspectos que afecten a la evolución del proceso. Celador, Celador Conductor/Técnico Recepción de Pacientes.- Incluye (y en el siguiente orden): - Ayuda a pacientes incapacitados físicamente en la accesibilidad al Punto de Atención Continuada, mediante extracción del vehículo en que lleguen y/o uso de carrito o camilla. - Traslado a sala de espera, cuando las circunstancias del paciente lo permitan. - Traslado directo a consulta, cuando las características del enfermo así lo determinen. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 9 de 53

10 - Recogida de datos de filiación, mediante la tarjeta sanitaria/cartilla de la S.S., DNI, pasaporte o cualquier otro documento oficial. - Apertura del episodio, indicando el tipo de demanda de atención urgente si es expresado por el paciente y/o familiar espontáneamente en Diraya. No debe preguntar el motivo de la consulta. - Rellenar los datos de filiación de la Historia clínica, cuando falle el sistema informático - Avisar al Personal Sanitario (enfermería) para clasificación. Para la correcta realización de estas actuaciones el personal no sanitario estará ubicado de forma que tenga la mayor visibilidad de la zona de entrada del PACs (p. ej. frente a la puerta de acceso al mismo). Asimismo, es recomendable que no existan barreras físicas en la recepción de pacientes, como escaleras, escalones, etc. En Horario nocturno, debe garantizarse la accesibilidad con una señalización e iluminación correctas. Ademas conducir Circulación de Pacientes. La circulación de pacientes dentro del área del PACs comprendería las siguientes actuaciones: - Traslado para realización de pruebas complementarias; ECG, analíticas básicas. En los DCCU con servicio de radiología, se incluye esta actividad. Este traslado se realizará, si fuese necesario, en carrito o camilla. - Traslado a área de OBSERVACION; de aquellos pacientes que una vez valorados por el médico responsable de su atención, requieran su permanencia en dicha área. Igualmente se usarán los medios necesarios (carrito/camilla). - Inmovilización de pacientes; en aquellos casos en que fuese necesaria para la realización de algún procedimiento (p.ej., sutura de heridas en niños). - Traslado a zona de aseos; en aquellos pacientes atendidos en el área de tratamientos cortos y evolución que requieran ayuda para ello. Traslado de pacientes. Adecuación de la temperatura de la cabina asistencial de la unidad de transporte en relación con la patología del paciente. Apertura de las balas de oxigeno y de la comprobación del adecuada funcionamiento eléctricas para conexión del aparataje electromédico. En aquellas PACs en que coexistan celadores-conductores y celadores no conductores, las tareas se repartirán ajustando las funciones propias de cada categoría. (*PFE) Actividades de Soporte Material del Personal No Sanitario en los DCCU Informar de la sistemática básica del DCCU a los miembros del equipo que se incorporen por primera vez, mediante la redacción de manuales de normas y procedimientos en los DCCU. Informar al médico responsable de la guardia de las necesidades de material de oficina, anotando tales necesidades en un libro o registro de material específico. Revisar, al inicio de la guardia, de los vehículos, Botellas y puntos de Oxigeno, (tanto en el centro como en los vehículos) realizando los cambios de, informando de sus anomalías, si las tuviesen, al médico responsable de la guardia y registrándolo en el libro o registro específico. Velará por el mantenimiento y buen estado de las dependencias e instalaciones. El celador conductor velara por la disponibilidad de las ambulancias para su uso. (Mantenimiento de las mismas y limpieza después de los traslados). Velará por el mantenimiento y buen estado de los sistemas de telefonía, comunicaciones y equipos informáticos. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 10 de 53

11 Jefe de la Guardia.- En cada turno o franja horaria de atención a urgencias y emergencias existirá un Responsable de la Guardia. Se aconseja que el responsable de Guardia sea el médico que ocupe el Equipo Móvil. (*PFE) 1. Coordinará las actuaciones de los distintos profesionales implicados en la atención urgente. 2. Coordinará las demandas asistenciales fuera del PACs, indicando, en función de la gravedad, el o los profesionales que deben realizar cada actuación, así como la utilización del medio de transporte sanitario más idóneo (transporte en ambulancia del DCCU o por unidad 061) en cada caso, para derivaciones al nivel superior. 3. Indicará el o los profesionales necesarios para los traslados asistidos en ambulancia. 4. Actuará como interlocutor con otros sistemas de atención urgente (Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias hospitalarios, 061, Alerta Sanitaria, etc.). 5. Velará por la constancia en el libro de incidencias de cuantos eventos, observaciones, etc., se produzcan durante la guardia o durante el tiempo de su responsabilidad en el área de urgencias. Comunicando aquellas que considera de importancia al coordinador del DCCU bien por teléfono o por fax. 6. Promoverá en el resto de profesionales el cumplimiento de los registros específicos del EM/UCCU (Diraya, Hojas específicas de procesos, etc.), así como el correcto uso de las instalaciones y recursos existentes en el mismo y la presencia física de cada integrante del equipo en su puesto específico. 7. Gestionará y/o canalizará las sugerencias, demandas y opiniones de los usuarios en la utilización de los servicios del EM/UCCU 8. Cuidará del correcto uso del transporte sanitario, no permitiendo el empleo de las ambulancias destinadas al EM/UCCU para demandas no urgentes (traslados programados, asistencia domiciliaria programada, etc.). 9. Velará por la ausencia de demora en la atención urgente y por la mayor accesibilidad al EM/UCCU. 10. Decidirá en su caso, sobre los conflictos de competencias que se planteen entre los profesionales. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 11 de 53

12 Realización de demandas de asistencia domiciliaria en los PACs Las demandas domiciliarias son solicitadas por el ciudadano generalmente a través del CCUE, aunque en ocasiones, éste se desplaza al PACs o lo hace por vía telefónica. Cuando es el CCUE quien nos informa de la activación domiciliaria, esta demanda viene clasificada con una prioridad determinada por la premura de atención a la misma en función del motivo de la llamada y las circunstancias que rodean a la misma, (antecedentes personales, vía publica, fragilidad del paciente etc.) El Distrito Sanitario tiene distribuidos por la geografía de su comarca sanitaria diferentes recursos asistenciales, tanto en vehículos como en personal, o material de electromedicina, para la atención de las activaciones domiciliarias, en función del nivel de asistencia, de cada punto de atención continuada. Dependiendo de la prioridad asignada por el CCUE, la utilización de uno u otro recurso asistencial va a depender de su disponibilidad y de la utilización racional de los mismos. El Jefe de la Guardia asignará el recurso a utilizar en cada caso. Normalmente, en cada PACs, existen o o o o Vehiculo de Uso Múltiple para Transporte de Personal Sanitario (VUM) Ambulancia de la RTU, con SVB Material de Soporte Vital Avanzado Material de Extricación y Soporte Vital al Trauma Además de estos recursos, existen 7 Equipos Móviles dotados con una ambulancia de SVA y que dan cobertura asistencial a las prioridades 1 de los diferentes PACs Cada ZBS debe regular el uso de estos recursos, en función de los horarios de disponibilidad, y el uso de los mismos (*PFE) Las activaciones domiciliarias deben ser registradas en el documento de registro de ambulancia, que para tal fin se encuentra en cada PACs (ver anexo) En aquellos PACs donde no exista concierto con la Empresa de Transporte para el Equipo Móvil (Aguilar de la Frontera y Priego de Córdoba), es necesario evitar el deterioro de la UVI. Para ello sólo será conducida por el mismo personal, es decir los celadores de plantilla. Las vacaciones de los mismos se ajustarán para que los sustitutos no tengan labores de conducción sino de recepción. Esta medida evita que la UVI sea utilizada por muchas manos diferentes, evitando así el deterioro. Mantendrá en perfecto estado de limpieza el vehículo. Se responsabilizará del llenado del combustible así como de las revisiones mecánicas de las mismas. Será responsable del mantenimiento de las baterías de la UVI. Cada vez que salga a un aviso dejará la ambulancia en marcha para que se recarguen las baterías (el aviso puede durar el tiempo suficiente para descargar la batería, el frigorífico consume mucho.) Cada vez que finalice una salida enchufará la UVI al punto de carga, desenchufándola cuando vuelvan a salir y repitiendo la operación de carga cuando regresen. (Muy importante) o Horarios de los centros: Fecha: Noviembre 2010 Pág. 12 de 53

13 El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias pasará los avisos domiciliarios prioridad 4 a los Centros de Salud, en horario completo de la actividad de consulta, en todos los casos y en todos los centros, en los días laborables, siendo responsabilidad de cada centro la organización del recurso que asistirá al citado aviso y el momento en el que se realizará.. (*PFE) o Utilización de la RTU: Criterios de uso: Se ha acordado a nivel provincial definir los nuevos criterios de uso de las ambulancias de la Red de transporte urgente: Las ambulancias de traslado de la red de transporte urgente sólo se utilizarán para transporte de pacientes que requieran: Ser trasladados en decúbito o con algún ángulo de inclinación de cabeza o tórax. El aporte de oxígeno o la aplicación de un sistema de vacío durante el traslado. Algún tipo de sistema de inmovilización. (se entiende que impide el uso de medios convencionales de transporte) Alguna otra patología que no aconseje el traslado en vehículo convencional. Como norma, las ambulancias de traslado del la RTU no se emplearán para realizar traslado de pacientes para servicios reglados o programados, ni para realizar traslados de personal sanitario a realizar avisos domiciliarios, sean de facultativos o de enfermeríael sentido común debe imperar en aquellas excepcionalidades que superen la norma. En ausencia de un equipo móvil de DCCU, por solicitud de un médico de atención primaria para atender una situación de urgencia prioridad 2, y en todos los casos de prioridad 1, se movilizará la ambulancia de urgencias de la zona (RTU) simultáneamente, que podrá trasladar al profesional hasta el domicilio si esto beneficia la asistencia, y será esta ambulancia la que traslade al paciente en caso necesario, sin usar otro recurso para tal fin. En las prioridades 3 y 4 la ambulancia será movilizada posteriormente a la asistencia si es necesario el traslado del paciente, y sólo en estos casos. o Autorización y prescripción de los traslados. El Médico coordinador del CCUE antes de movilizar directamente una ambulancia NA, activará preferentemente al dispositivo asistencial, tras una demanda telefónica de asistencia, salvo en las siguientes circunstancias: El paciente se encuentra en vía pública y existe saturación de recursos médicos para que puedan realizar la asistencia en el tiempo considerado adecuado para este tipo de situaciones. Esta situación tendrá que ser constatada tras la llamada al dispositivo correspondiente. Cuando el dispositivo asistencial prevea una demora excesiva e indique el traslado a su centro. Estas situaciones serán analizadas en la Comisión de Seguimiento y Mejora del Distrito. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 13 de 53

14 El problema de salud que presenta el paciente no puede ser resuelto in situ por un facultativo, y su presencia no es precisa para preparar el traslado del paciente. Las movilizaciones directas se restringirán al máximo, a fin de evitar: La no resolución finalista de los problemas en el propio domicilio o lugar donde se ha producido la urgencia. Las derivaciones innecesarias al hospital, que puedan ser resueltas por Atención Primaria, evitando la molestia del paciente y la sobrecarga del hospital. La falta de atención facultativa desde el primer momento en el que tienen contacto con el sistema sanitario. Se informará a los facultativos de los centros de atención primaria sobre las circunstancias en las que se puede movilizar directamente una ambulancia a un centro sanitario sin asistencia previa en domicilio, y que tanto el traslado al centro de salud y su vuelta al domicilio, si es el caso, se harán en ambulancia de la red de transporte urgente si cumple los criterios de uso reflejados anteriormente. Se informará a los profesionales de que el uso inadecuado de los recursos del transporte urgente puede derivar en la ausencia de recursos para una atención de urgencias real o incluso de emergencias. o Activación del Equipo Móvil: Criterios de uso: En algunas ocasiones en Prioridades 1, el propio CCUE activa al Equipo Móvil directamente. Esta activación, a ciegas, supone el desplazamiento del Equipo Móvil a bastantes Km. De su ubicación, por lo que es muy importante, que la valoración que realiza el equipo UCCU de la localidad de la situación clínica del paciente, que presumiblemente habrá accedido al lugar de la activación en menor tiempo que el Equipo Móvil sea lo mas adecuada y exacta. De esta valoración debe obtenerse la justificación de la necesidad de intervención y/o la desactivación del Equipo Móvil referente en caso de poder ser resuelta por el propio equipo UCCU sin la intervencion de aquel. Es importante que el equipo UCCU realice esta valoración in situ comenzando la atención del paciente desde el momento de su llegada. En otras ocasiones es el propio equipo UCCU el que solicita ayuda al Equipo Móvil, una vez valorado el paciente. Esta activación puede hacerla directamente al propio Equipo Móvil de referencia, para dar la valoración que ha hecho del paciente, o a través del CCUE. Es aconsejable realizar la primera ya que ambos facultativos se comunican directamente transfiriendo toda la información posible, aunque luego se deba realizar obligatoriamente una llamada al CCUE para solicitar y autorizar la activación del mismo. Resolución de asistencias.- Es una leyenda que si se receta en urgencias, el enfermo acude más a urgencias. Esta afirmación no tiene sentido en tanto en cuanto, el hecho de recetar a un paciente en un proceso agudo, no va provocar que tenga más procesos agudos. Existe evidencia científica que lo confirma. Otra cosa es proceder a recetar en procesos no agudos, tratamientos crónicos, o ajustar dosis. Si a un paciente le administramos una monodosis y le comunicamos que venga a su médico de cabecera, estamos sobrecargando nosotros mismos el sistema. Lo procedente es tratarlo, preguntar si tenía cita para su médico de cabecera y quitarla. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 14 de 53

15 El propio plan funcional que emitió el PAUE deja muy claro en su punto referente a las funciones de los equipos DCCU, que específicamente deben Realizar el diagnóstico / tratamientos definitivos y resolutivos (Procesos finalistas) con resolución completa de patologías. Es aconsejable unificar este criterio de prescripción entre los facultativos de todos los PACs en referencia a normalizar la actuación con los pacientes. Coberturas Son muchas las circunstancias en las que el equipo encargado de atender las urgencias, por una circunstancia u otra, se ausenta del PAC (aviso a domicilio, traslado al Hospital). Para atender estas situaciones debe existir un cuadrante de cobertura, que debe ser equitativo, rotatorio, equilibrado y justo. Deben existir procedimientos de actuación (*PFE) que indiquen la forma de atender una urgencia. Estos procedimientos deben utilizar la herramienta del triage que determine la rapidez o no de atención a una demanda asistencial cuando el equipo está fuera, o simplemente solicita atención urgente porque no hay cita. Este cuadrante debe ser público, y debe tener conocimiento del mismo todo el personal implicado en la atención urgente Funciones Médicos y Enfermeros EBAP de Cobertura La función de los médicos y enfermeros que se encuentran realizando tareas de cobertura, es la de asumir en su totalidad las funciones de los médicos y enfermeros de guardia en ausencia de éstos, atendiendo a los pacientes, en aquellas situaciones que sus compañeros no pueden realizarlas, por encontrarse fuera del Centro, realizando atención domiciliaria, traslado hospitalario, en horario de comida (salvo en P1) (en el caso de que no existan dos equipos móviles), o cualquier situación especial que lo requiera, Mantener una comunicación constante con la recepción de urgencias/triage sobre su ubicación, para actualizar cualquier cambio de la misma. Comunicar todas las incidencias que se hayan producido durante su horario de cobertura al los responsables de la guardia. Ayudar al equipo de guardia una vez finalizado su horario de consulta y avisos domiciliarios, en aquellas situaciones en las que la demanda de Urgencias esté saturada Registrar en Diraya/Historia clínica domiciliaria las atenciones que realice Clasificar las demandas (triage) para asignar el mejor recurso asistencial (enfermeros) (*PFE) Contingencias Una contingencia es una situación que se plantea de forma imprevista. Cada UGC debe elaborar un plan de contingencias tanto de médico como de enfermero para utilizar en situaciones inesperadas y en las que haya que actuar con rapidez. (*PFE) Dicho plan debe tenerlo la dirección para solucionar un imprevisto, como puede ser el no relevo a una guardia, una enfermedad de un compañero durante el trabajo, hospitalización de un familiar estando de guardia, etc. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 15 de 53

16 Solicitud de pruebas complementarias y relación con EBAP. Las urgencias que se sean atendidas en las consultas de EBAP utilizaran los medios ordinarios del Centro de Salud para la ayuda en el diagnostico, en el caso de tratarse de una prioridad 1,2 o 3 será derivado el paciente a urgencias sin más demora. Si por decisión facultativa se decide resolver una prioridad 3 en consulta y en los horarios ordinarios del Centro de Salud no se encuentran disponibles los servicios comunes se contactará con el jefe de la guardia para comentar el caso. Si una vez realizado el triaje un paciente es derivado a su Médico de Cabecera y éste una vez explorado considera de que se trata de una prioridad 3 se contactará con el jefe de la guardia para decidir sobre el caso. Todas las derivaciones que se realicen desde el triaje o desde urgencias al Médico de Cabecera incluirán las pruebas complementarias que ayuden a la exploración del paciente. El servicio de comunes dispondrá la forma de realizar todos las prescripciones de EKG, sueroterapia, aerosolterapia, control de tensión arterial, que son marcados como urgentes por el médico de cabecera sin que se considere que la atención al paciente sea urgente, ya que el paciente urgente, debe ser transferido al Servicio de Urgencias. En el área de comunes se gestionará la atención de estos volantes (p10), como se considere más oportuno. Si un médico de cabecera considera por el motivo que sea, que una exploración de ese tipo no deba ajustarse a los horarios establecidos para ello, debe dirigirse al responsable de la atención de comunes y explicarle el motivo de la premura. No se debe enviar a un paciente a que le realicen una exploración sin el acuerdo previo de quien se la va a realizar. Traslado de pacientes: Para la regulación del traslado de pacientes al hospital se utilizará el documento Traslado de enfermos críticos protocolos de transporte secundario y primario (Extracto transporte primario. modificado, DSCS, Agosto, 2007). Ver anexo Diraya de Urgencias El registro informático de la historia clínica del paciente debe realizarse en Diraya de Urgencias preferentemente y el de las historias domiciliarias en la hoja a tal efecto como se describe en la norma 9 y hay que registrar a todo paciente que solicite demanda asistencial. (La historia clínica de las patologías banales puede ser más escueta y sintetizada, pero debe realizarse, no debiendo dejar en blanco los campos de la misma) Es importante, que la historia tenga unos niveles de calidad aceptables ya que esta información forma parte de la historia única del paciente y puede ser consultada en los hospitales de referencia. Por ello debe tener bien cumplimentados los apartados: o Anamnesis o Exploración física o Tratamiento o Sospecha diagnóstica y CIE-9 Fecha: Noviembre 2010 Pág. 16 de 53

17 Es necesario dar de alta al paciente, para que salga del sistema informático, asignando el motivo de la misma. Si esta tarea no se ejecuta, el paciente queda bloqueado en el sistema. Hasta que Diraya de Urgencia permita dar alta a los enfermeros, esta tarea es de obligado cumplimiento para el personal facultativo. TRIAGE El triage o clasificación de pacientes es una herramienta muy útil, que debe ser utilizada cuando se considere necesaria. En principio sería de obligado cumplimiento siempre que existan más de 2 pacientes que solicitan asistencia durante el horario de atención continuada. No existe un triaje más eficaz que otro, ni más completo, ni menos. Es una herramienta flexible que se debe de realizar cuando sea necesaria. La clasificación de un recurso asistencial en la recepción la suele hacer el celador/administrativo cuando le solicitan asistencia y comunica que no hay cita, busca a un enfermero para que haga una evaluación (de los síntomas) y asigne una prioridad de atención (triage enfermero) El profesional mas adecuado para hacer una clasificación de la prioridad en base a la sintomatología de demanda es el enfermero, que debe basarse en algún método. En la actualidad está disponible el Sistema Español de Triage (modificado y adaptado por el grupo de triage del Distrito, para su utilización en primaria) utilizará los algoritmos realizados para ello. (Se está pilotando un método de triage, basado en el sistema Manchesters). Ver anexo con las categorías de motivo de consulta Cada UCG, establecerá el procedimiento de realización del triage, donde quede establecido, quién lo realiza, cuándo, dónde y cómo. (*PFE) así como establecer las coberturas de triage, Debe existir una copia en la Carpeta de procedimientos-consulta 1 de Urgencias En el anexo se adjunta una propuesta de algoritmos de gestión de demanda asistencial durante el horario de consulta, en los centros donde no existe un Equipo Móvil de guardia 24h. Cada centro puede adaptar los mismos a su entorno de trabajo. (*PFE) Es necesario, ampliar el concepto de triage, y extender esta clasificación hacia otros aspectos que no sean puramente clínicos y evalúen al individuo de una forma global, con necesidades de atención prioritaria basadas en la fragilidad del propio enfermo, y determinadas por procesos que a veces son ajenos a la enfermedad por la que consultan. En este sentido, existe un amplio campo de trabajo, que adapte, modifique y/o matice las prioridades de atención. A modo de ejemplo, se puede ver en el añejo como algunos grupos de trabajo a nivel andaluz que proponen la utilización de una herramienta para medir la vulnerabilidad en urgencias (HEVOLUR) Ningún profesional, médico, enfermero, celador y/o administrativo valorará el triage realizado por el enfermero de turno, ni la asignación del recurso establecido o la prioridad asignada por el CCUE. Su misión es realizar la tarea que le han asignado y después comunicará la incidencia al responsable de las mismas, el responsable de procedimientos de la UGC, si se encuentra en el centro o al Director, Adjunto de enfermería, para que le hagan llegar la misma y sea estudiado y revisado el caso y se realicen las modificaciones pertinentes si fuesen necesarias. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 17 de 53

18 Es muy importante la información que el ciudadano reciba en el caso de utilizar la herramienta del triaje. Esta información debe estar bien visible, en paneles que expliquen este procedimiento, así como también se le puede entregar un folleto con la información necesaria. Ver en el anexo, la información que aporta el Distrito Costa del Sol a los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias. Esta información debe ser, sencilla, escueta y breve. Formación.- En base a la normativa vigente en materia de formación y desarrollo tenemos que hacer especial mención a lo establecido en el art. 34.c de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (Ley 16/2003, de 28 de mayo), donde se establece como principio general La formación y el desarrollo de la competencia técnica de los profesionales deben orientarse a la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Para ello se requiere: c.- La revisión permanente de las enseñanzas y de la metodología educativa en el campo sanitario, para la mejor adecuación de los conocimientos profesionales a la evolución científica y técnica y a las necesidades sanitarias de la población. No obstante, será en Ley 44/2003, de 21 de noviembre, De Ordenación de las Profesiones Sanitarias donde se establezca en su Cap. I, título II, y concretamente en el art. 12 como principio rector de la actuación formativa y docente en el ámbito de la profesiones sanitarias, la actualización permanente de conocimientos mediante la formación continuada de los profesionales sanitarios como un derecho y un deber de estos. Para ello, las instituciones y centros sanitarios facilitarán la realización de actividades de formación continuada, lo que nos lleva a la conclusión de que es un derecho y un deber de todos los profesionales sanitarios mantener debidamente actualizados los conocimientos y actitudes necesarias para el correcto ejercicio de la profesión y/o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento, a cuyo fin, los centros sanitarios en este caso, el Distrito Sanitario Córdoba Sur facilitará el desarrollo de dichas actividades de formación continua. Del mismo modo que es una obligación de este distrito, facilitar y desarrollar, el acceso a dicha formación continuada, es igualmente un DEBER del personal de los servicios de salud, el mantenimiento y actualización de estos conocimientos. El incumplimiento de dicho deber puede derivar en una falta disciplinaria. Es obvio que el personal que realiza atención continuada debe estar formado en el manejo del paciente crítico en particular y en las urgencias en general. Dado el carácter esporádico de la presentación de este tipo de pacientes, baja frecuencia en la realización de guardias en algunas ZBS, hace que el entrenamiento de dicha atención cobre una especial relevancia a la hora de actuar con unos criterios mínimos de calidad a un paciente que presenta una emergencia médica requiriendo una atención más especializada. La Gerencia del Distrito Sanitario junto al DCCU elaborará un plan de formación en urgencias. En dicho plan se debe contemplarse tanto la actualización de conocimientos como el desarrollo de talleres de entrenamiento que garanticen la actuación en urgencias y sobretodo ante un enfermo crítico. Para que todos los profesionales sanitarios tengan acceso a dicha formación, las distintas UGC facilitarán a los profesionales que hagan guardias la posibilidad de recibir a dichos talleres Fecha: Noviembre 2010 Pág. 18 de 53

19 El objetivo principal de dicho plan formativo debe basarse en el principio general de La actualización permanente de conocimientos, orientada a mejorar la calidad del proceso asistencial y garantizar la seguridad del usuario, como se define en el art. 34.d de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, (Ley 16/2003, de 28 de mayo) Demanda de atención Urgente durante en horario de apertura de CAP Normas generales para la atención de pacientes durante los diferentes horarios de CAP 1.- Paciente que solicite atención urgente desde las 8:00 a las 20:00h de lunes a jueves y de 8:00 a 15:00 los viernes Será recibido por el Celador/administrativo quien le tomará los datos de filiación y registrará en el Programa diraya de Urgencias. En caso de no existir soporte informático, rellenará una hoja de historia clínica con los datos. Le notificará que va a ser atendido, que espere, que le llamarán. El celador comunicará al enfermero que se designe en función de la UCG y recursos, la presencia de un enfermo. En los centros donde no hay Equipo Móvil el procedimiento debe ser una evaluación por parte la enfermería que determine si tiene que actuar el medico de cobertura inmediatamente, en breve, o el paciente puede esperar al final de la consulta. Ver algoritmo en anexo En los centros donde hay Equipo Móvil, el enfermero del mismo evaluará la prioridad de atención y asignará el recurso asistencial mas adecuado Independientemente del motivo de consulta, no deben transcurrir más de 30 min. sin que los pacientes que esperan en urgencias al menos sean valorados por un personal sanitario. El enfermero Recibirá en la sala determinada para ello, al paciente o acudirá a la zona de urgencias. En su busca, para realizar el proceso de clasificación y determinar la prioridad en la atención. Consultará la disponibilidad del médico de cabecera del paciente y se informará si el paciente ha solicitado cita a su médico. Explorará las constantes clínicas que crea oportunas y/o se indiquen en función de los algoritmos de motivo de consulta Introducirá los datos en el programa diraya o rellenará la historia clínica. Asignará un recurso asistencial Este proceso debe ser muy dinámico. No es necesario realizar toda la exploración clínica para determinar que un paciente va a ser visto ya o dentro de un rato. Si el paciente es clasificado como P1: La atención será inmediata, solicitará ayuda para trasladar al paciente a la sala de críticos y llamara al médico de cobertura/guardia En caso de que este se encuentre realizando alguna demanda domiciliaria, llamará al médico de cobertura, quien Fecha: Noviembre 2010 Pág. 19 de 53

20 atenderá inmediatamente al paciente. La localización tanto de éste como del enfermero de cobertura debe estar fijada previamente y debe ser pública (*PFE) Si el paciente es clasificado como P2: El enfermero procederá a comunicar al médico de guardia o al de cobertura en su caso, la presencia de un paciente con una urgencia no demorable con riesgo de complicación por lo que la atención debe realizarse antes de 15 min. Si el paciente es clasificado como P3: Comunicará al paciente el plazo aproximado en que será atendido. (No mas de 30 min.) y asignará al paciente al médico de guardia. En este caso también avisará al médico de cobertura de la presencia de un paciente clasificado como P3, cuando no se encuentre el Médico de guardia en el PACs Si el paciente es clasificado como P4: Si se encuentra trabajando el medico de cabecera, el enfermero consultará el estado de la consulta del mismo. Si hay citas libres, propondrá al paciente la inclusión de la misma Si el paciente dice que no había cita libre y el enfermero comprueba que si la hay, debe indicar al paciente que acuda a la zona administrativa para que le asignen desde allí una cita. (evitando así la facilidad en encontrar cita por la zona de urgencias) Si No hay citas libres, se procederá actuar de la forma acordada con el equipo EBAP (*PFE) En el caso de que el paciente hubiese solicitado cita a su médico y éste sea atendido en urgencias esta debe anularse para liberar esa cita para otro paciente Hasta que no se tenga encauzada la demanda asistencial no se informará al paciente de la misma. Esta resolución se comunicará al paciente, que debe estar de acuerdo con la solución de su demanda propuesta. En caso de disconformidad, se le comunicará al médico de guardia y/o cobertura Todo enfermo que haya sido clasificado, tiene que ser informado del proceso a que ha sido sometido, el por qué y el tiempo aproximado en que será atendido. 2.- Paciente que necesita atención urgente desde las 8:00 a las 20:00h desde la consulta de AP En los casos en que se produzca una urgencia/emergencia en el propio centro de salud o en la consulta de EBAP durante su jornada, debe ser atendida por el propio médico de cabecera. En los casos en los que exista un equipo de guardia, debe comunicarse con el Médico de Guardia y realizar una transferencia del paciente y en función de la gravedad del mismo, enviará a éste a zona de urgencias o será el propio medico de guardia quien acuda a la consulta del facultativo donde se ha producido la urgencia. No existen procedimientos urgentes, sino pacientes que necesitan atención urgente/emergentes. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 20 de 53

21 (*PFE) = Cada ZBS establecerá un circuito de atención preferente para la atención de aquellos pacientes que requieran algún procedimiento no demorable. 3.- Paciente que necesita atención urgente domiciliaria desde las 8:00 a las 15:00h Comunicado a través del Centro Coordinador El CCUE, clasifica el motivo de llamada asignando una prioridad de atención que en ocasiones difiere del diagnostico final. El sistema de clasificación del CCUE da mucha importancia a la patología previa del paciente y en definitiva asigna una prioridad, mas basada en el tiempo previsible de atención que en el motivo de consulta, aunque ambas estén muy relacionadas. Esto hace que, en ocasiones, activaciones clasificadas como prioridades de atención inmediata una vez atendido el enfermo, parezca que no lo eran. Prioridades 1 y 2 En los centros donde exista un equipo móvil, la atención a las demanda 1 y 2 debe realizarla el mismo. En los centros donde no exista un equipo móvil la atención debe hacerla el equipo de cobertura Cualquier llamada del CCUE con prioridades 1-2 debe ser atendida sin demora. Para su atención se utilizarán los recursos de que disponga el centro (ver activación de RTU) (*PFE) Prioridades 3 y 4 La llamada catalogada como P3 debe se realizada por el medico de cabecera quién pactará con el CCUE o el propio enfermo (el CCUE está obligado a facilitar el teléfono del paciente) el tiempo aproximado en realizar dicha atención. En ocasiones estas demandas asistenciales pueden ser realizadas por el equipo de guardia, previa transferencia del enfermo del médico de cabecera (*PFE) La llamada catalogada como P4 (aviso domiciliario) que entre a través del CCUE, será recogida por el celador que anotará un aviso para el medico solicitado. No existen horas de recogida de avisos para los derivados desde el CCUE. La responsabilidad de dicha atención recae en el propio facultativo, quién debe comunicar y aconsejar a su paciente que los avisos de ese tipo se soliciten dentro de un horario para que el médico se pueda organizar en la realización de los mismos. No pueden existir franjas horarias que determinen si un aviso es urgente o no. El aviso domiciliario siempre será domiciliario, otra cosa es se haya comunicado en un horario inadecuado y por ello es responsabilidad del medico de cabecera la realización del mismo y la comunicación al paciente de que debe solicitar dicha atención con el tiempo suficiente para poder organizar su jornada laboral. En caso de que se solicite un aviso domiciliario en el horario ordinario del cupo al que solicita el aviso y el propio medico se haya marchado a realizar sus avisos. La dirección de la UGC determinará como se debe realizar dicha demanda, y quién y cuando debe hacerla. (*PFE) Fecha: Noviembre 2010 Pág. 21 de 53

22 Incidencias con el CCUE Si se produjese una incidencia con el CCUE, el medico responsable de la guardia la anotará en el libro destinado a tal fin. Si la incidencia pudiera tener repercusión debe notificarla por fax ( ó corp ) al Distrito sanitario o comunicarla directamente al Coordinador de Urgencias ( ó corp ) y a la Dirección de la UCG responsable de las urgencias Comunicado a través del propio paciente: Cuando es un familiar o el propio paciente quien solicita demanda asistencial a domicilio, bien porque se han personado en el centro de Salud, o bien porque lo han hecho a través del teléfono, no existe modificación alguna respecto a lo anteriormente escrito salvo que: Es necesario comunicar al CCUE la existencia de dicho aviso Solamente cuando tiene salir el equipo de guardia para que tengan constancia y control del mismo. Es necesario informar al paciente de que la vía de comunicación para los avisos domiciliarios es el teléfono único de Urgencias Paciente que necesita atención urgente domiciliaria desde las 15:00h. Operativa de Prioridades durante las guardias En los centros donde solamente existe un solo equipo de guardia, la salida para realizar una demanda domiciliaria supone dejar al PACs sin recurso asistencial, por lo que es muy importante gestionar bien esa demanda. Si el CCUE nos activa para una demanda y en ese momento estamos ocupados atendiendo a pacientes que ha acudido al PACs, debemos realizar una valoración de las demandas que tenemos pendientes de asistencia para priorizar la atención, si no están triadas, para decidir el momento de la asistencia. Comunicaremos al CCUE nuestra situación y en el momento de la salida informaremos a los pacientes que quedan por asistir de la necesidad de acudir a una demanda asistencial en un domicilio. En los centros donde haya 2 equipos asistenciales, se debe establecer un procedimiento de actuación general para la atención de las prioridades que demande el CCUE, determinando el equipo que realizará la asistencia, en cada una de las posible prioridades, y las funciones que debe asumir el otro equipo, así como los recursos del vehículo a utilizar como antes se ha aconsejado. (*PFE). En el caso de que ambos equipos asistenciales sean activados a la par o simultáneamente y haya que abandonar el PACs, es aconsejable, notificar el hecho al CCUE y registrar en el libro de incidencias el motivo de ambas llamadas y el tiempo de ausencia de los equipos asistenciales Cuando el CCUE activa con una P1, no tiene sentido discutir si es necesario, o no, si el centro se queda solo o no, etc. o qué coche voy a utilizar. La emergencia se ha producido ya! y el recurso asistencial somos nosotros, por lo que la asistencia hay que realizarla inmediatamente y como sea. Si no es tal P1 o si tardamos por no disponer de un recurso adecuado, ante un juez nuestra actuación siempre estará justificada. Después vendrá la investigación posterior por una mala priorización por parte del CCUE y/o una mala utilización de un recurso asistencial por la nuestra. De todas formas, en estos casos siempre es aconsejable escribir una incidencia en el Fecha: Noviembre 2010 Pág. 22 de 53

23 libro dispuesto para tal fin y comunicar posteriormente al Coordinador de Urgencias, dicha anomalía para que sea estudiada una posible mejora en la coordinación. Como las prioridades 3 y 4 disponen de un mayor margen de tiempo en la atención a las mismas, en general es el porción CCUE quien notifica las mismas y somos nosotros los que debemos notificar el cuando y como realizaremos esta atención. Este tipo de demandas, son asignadas al terminal de datos GPRS que tiene la UVI para el registro de los tiempos de atención y al recurso asistencial del Equipo Móvil en las zonas donde hay 2 equipos. Como se ha aconsejado que las P4 se realicen el VUM, es necesario notificar al CCUE este hecho para que rectifique dicha asignación con el vehiculo a utilizar y es decir el recurso asistencial adecuado para que además los tiempos de activación también sean los correctos. Demanda de atención Urgente con el CAP cerrado. Cuando los Centros de Atención Primaria finalizan su tarea asistencial, comienza el horario de guardia. Este horario es diferente según el tipo de Durante el horario de cierre del CAP ambos los equipos de guardia serán los responsables de la atención sanitaria de la población, tanto la que acude al PACs como la atención domiciliaria. En los PACs, con un solo equipo asistencial, La atención a las prioridades será la misma que la se describe en el punto 1, salvo que son los dos equipos quienes tienen que realizar la atención de dichos pacientes. En los PACs con dos equipos, debe estar definido previamente quien y como se realizarán las tareas de asistencia tanto en el centro como en el domicilio, así como las funciones que asume cada equipo cuando no se encuentra el otro. Esta decisión como ya se ha explicado anteriormente corresponde a la dirección de la UGC. (*PFE). En estos PACs, los equipos asistenciales, sobretodo los correspondientes al personal de enfermería, durante los fines de semana generalmente realizan labores de atención programada como son curas, inyectables, etc. Aquellas tareas de mantenimiento de los equipos, revisión, reposición etc., también deben estar también reguladas y definidas por la dirección de la UGC. (*PFE). Triage durante la guardia La herramienta de triage, debe ser utilizada, siempre que sea necesaria. Independientemente del periodo asistencial (mañana, tarde, noche), y con el criterio de racionalidad sin que perjudique el funcionamiento normal de la asistencia y no suponga un esfuerzo de recursos y de tiempo. Durante el periodo de guardia, en caso de que se haga necesario su uso, debe ser reglamentado por cada PACs ya que dependerá del número de enfermeros que haya trabajando. Cada UGC determinará quien debe realizar esta labor y cómo. (*PFE) Fecha: Noviembre 2010 Pág. 23 de 53

24 En caso general en los PACs que haya dos enfermeros, uno se encargará de realizar la labor del triage y el resto de tareas será suplidas por el compañero, aunque esto dependerá de las cargas asistenciales de cada ZBS por lo que deben ser las direcciones de las diferentes UGCs quienes determinen como hacerlo en cada caso, Cuando un equipo salga a aun domicilio/traslado esta labor será asumida por el por el otro enfermero, quien a su vez se encargará de atender las tareas que recomiende el médico que queda en el Centro. Como norma lo prioritario es la atención al paciente, sin menoscabo del triage. Es sensato pensar que muchas de las actuaciones que se derivan al enfermero pueden esperar a que finalice el triage que está realizando en un momento dado, y viceversa muchos pacientes pueden esperar a ser triados porque el enfermero se encuentra realizando alguna tarea. Incluso dichos pacientes, pueden llegar a no ser triados, es una herramienta facilitadora y no una obligación. Atención Nocturna.- La atención durante el periodo nocturno no difiere en si de la desglosada en los apartados anteriores, aunque la frecuentación disminuya. Esta disminución no obliga a aplicar unas medidas diferentes, sino simplemente optimizar las que tenemos. Es decir, se utilizará la herramienta del triage cuando la demanda los exija. En todo caso, cada centro determinará quien y como se resuelven las distintas demandas de atención que se pueden dar durante este periodo.(*pfe) Normas especificas: Este documento está desarrollado de una forma genérica, definiendo principios de actuación y/ normal con carácter orientativo, en ocasiones basados en la propia experiencia y otras en el consenso de los propios profesionales que intervienen en cualquiera de los procesos del ámbito asistencial. Cada Unidad de Gestión Clínica, elaborará y desarrollará normas específicas consensuadas con los propios profesionales que concreten actuaciones particulares inducidas por las características especiales de sus respectivos centros, sin detrimento ni perjuicio de las normas generales desarrolladas anteriormente Es necesario adjuntar al propio documento los acuerdos adoptados y hacerlos públicos Este documento debe servir de guía de los profesionales que atienden las urgencias. Está sometido a una revisión continua, incluyendo y retirando cualquier norma o procedimiento que suponga una mejora en la atención al ciudadano y facilite el trabajo de los encargados de realizarlo Fdo: Director de Distrito Fdo: Coordinador del DCCU Fecha: Noviembre 2010 Pág. 24 de 53

25 Fdo: representante de la UCG CON equipo Móvil Fdo: representante de la UCG SIN equipo Móvil Fecha: Noviembre 2010 Pág. 25 de 53

26 ANEXOS.- Fecha: Noviembre 2010 Pág. 26 de 53

27 Anexo 1.- Resumen de Prioridades. (Fuente: Acuerdo SAS-EPES de Coordinación) Prioridades 1.- Emergencia Fallo respiratorio agudo. Disnea de aparición brusca Parada respiratoria o cardiorrespiratoria. Accidente cerebrovascular agudo según Plan PLACA (Código ICTUS). Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia. Traumas con criterios de gravedad por su mecanismo lesional. Síncope. Inconsciencia. Parto precipitado anteparto. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Hemorragia de cualquier localización con riesgo vital. Coma de cualquier etiología. Shock anafiláctico con disnea. Crisis convulsiva activa Traumatismo penetrante en tórax o abdomen. Sospecha de síndrome coronario agudo. Dolor torácico agudo con sospecha de patología grave. Alteraciones del ritmo cardíaco con inestabilidad hemodinámica. Emergencia hipertensiva. Sospecha de edema agudo de pulmón. Grandes quemados. Ahogamientos por inmersión. Envenenamientos e intoxicaciones con posibilidad de afectación grave del estado general. Hipoglucemia severa. Amputaciones de miembros. Quemaduras graves en caras, manos, pies y genitales. Dolor súbito en miembros sospechoso de isquemia arterial aguda. Electrocución Metrorragias del 3º trimestre Dolor abdominal con sospecha de inestabilidad hemodinámica. Fiebre con petequias o convulsiones. Catástrofes naturales y humanas con presunción de elevado número de víctimas y afectados. Así como todas aquellas sintomatologías que pueda hacer sospechar una patología que cumpla con los criterios anteriormente definidos como emergencia. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 27 de 53

28 Prioridades 2.- Urgencias no demorables. Dolor abdominal agudo de cualquier localización excepto que se acompañe de síndrome miccional o aparezca en el contexto de una gastroenteritis aguda, en cuyo caso se establecerá una prioridad 3. Vómitos de cualquier etiología con afectación estado general excepto que estén claramente producidos por jaqueca, vértigo, o gastroenteritis aguda, en cuyo caso se establecerá prioridad 3. Dolor torácico bien tolerado no sugerente de isquemia miocárdica o patología grave y sin antecedentes previos de cardiopatía isquémica. Focalidad neurológica: afasia, parálisis o paresia muscular, disartria, inestabilidad en la marcha en pacientes con ACV previo, sin criterios de inclusión en PLACA. Intoxicaciones medicamentosas sin afectación del estado general. Síndrome febril con afectación del estado general. Hemoptisis sin compromiso vital Disnea de instauración progresiva, excepto cuando se trate de origen psiquiátrico, en cuyo caso será de prioridad 3. Cefalea con afectación del estado general. Si se sospecha una jaqueca, se establecerá prioridad 3. Sospecha de brote psicótico en paciente sin antecedentes, no considerados como situaciones especiales. Cuadros agudos confusionales o de desorientación. Traumatismos o accidentes con criterios anatómicos de gravedad o criterios de riesgo basados en el mecanismo lesional. Síndrome de abstinencia al alcohol u otras drogas. Estados convulsivos postcríticos. Trombosis venosa profunda. Hematuria macroscópica. Cólico nefrítico acompañado de fiebre, sea rebelde al tratamiento médico o tenga lugar en paciente monorreno. Luxaciones y fracturas miembros Aborto en curso. Metrorragias con factores de riesgo y sin compromiso vital Palpitaciones con antecedentes cardiológicos. Reacciones alérgicas sin compromiso respiratorio sin repercusión hemodinámica. Hiperglucemia con afectación del estado general Hipoglucemias no severas cuando no se resuelvan mediante consejo sanitario. Hemorragias sin repercusión hemodinámica. (sin palpitaciones-taquicardia, ni hipotensión ortostática, palidez ni sudoración profusa). Retenciones urinarias con sospecha de globo vesical. Así como toda aquella sintomatología que pueda hacer sospechar una patología que cumpla con los criterios anteriormente definidos como urgencia no demorables. Fecha: Noviembre 2010 Pág. 28 de 53

29 Prioridad 3. Urgencias demorables. Dolor torácico con características osteomusculares. Lipotimias o síncopes vasovagales en pacientes jóvenes sin antecedentes de interés sin alteración del estado general ni de la conciencia en el momento de llamada. Distonía aguda yatrógena (movimientos musculares anormales secundarias a la administración de determinada medicación). Parálisis facial periférica. Vómitos incoercibles de cualquier etiología sin afectación estado general que estén claramente producidos por jaqueca, vértigo, cólico nefrítico o gastroenteritis aguda. Jaqueca o migraña siempre que el aura no dure más de 60 minutos o se instaure en menos de 5 minutos. Crisis de ansiedad, angustia, ataques de pánico o histeria. Intoxicación etílica aguda siempre que no curse con alteración del nivel de conciencia (estupor o coma). Crisis hipertensiva sin disfunción de órgano, aislada, no incluida en prioridades 1 y 2. Retención urinaria sin sospecha de globo vesical. Epístaxis leve. Vértigo periférico Urticaria. Dolor en paciente con tratamiento paliativo por proceso irreversible. Síndrome febril del lactante y niño pequeño, sin afectación del estado general. Descompensación hidrópica en pacientes con I. Hepática, sin signos de encefalopatía. Así como toda aquella sintomatología que pueda hacer sospechar una patología que cumpla con los criterios anteriormente definidos como urgencia demorables Prioridad 4.- Demanda no urgente. Dolores articulares y musculares no traumáticos (espalda, cintura, piernas, etc) Dolores localizados en garganta, oídos, muelas, etc. Mareos habituales. Síndrome febril bien tolerado. Malestar general bien tolerado. Síndrome miccional. Gastroenteritis aguda con buen estado general, pocas horas de evolución y sin intolerancia oral. Procesos bucofaríngeos: odontalgia, flemón, amigdalitis, faringitis. Crisis de gota. Lesiones cutáneas exantemáticas Calambres y/o espasmos musculares Fecha: Noviembre 2010 Pág. 29 de 53

30 Categorías de consulta (clasificación Manchester). La clasificación de prioridades se realiza en 5 niveles: NÚMERO NOMBRE COLOR OBJETIVO DE TIEMPO 1 inmediato rojo 0 2 muy urgente naranja 10 3 urgente amarillo 60 4 normal verde no urgente azul 240 Las categorías son: 1. Catástrofes - clasificación primaria Heridas 2. Catástrofes - clasificación secundaria Infecciones locales y abscesos 3. Cefalea Mordeduras y picaduras 4. Adulto con MEG 5. Adulto con síncope o lipotimia 6. Agresión 7. Aparentemente ebrio 8. Asma 9. Autolesión (deliberada) 10. Bebé que llora 11. Caídas 12. Comportamiento extraño 13. Convulsiones 14. Cuerpo extraño 15. Diabetes 16. Diarrea 17. Disnea 18. Disnea en niños 19. Dolor abdominal 20. Dolor abdominal en niños 21. Dolor de cuello 22. Dolor de espalda 23. Dolor de garganta 24. Dolor testicular 25. Dolor torácico 26. Embarazo 27. Enfermedad hematológica 28. Enfermedad mental 29. E.T.S. 30. Exantemas 31. Exposición a sustancias químicas 32. Hemorragia gastrointestinal 33. Hemorragia vaginal 34. Herida en el tronco 35. Niño cojeando 36. Niño con MEG 37. Niño irritable 38. Padre preocupado 39. Politraumatismo 40. Problemas en las Extremidades 41. Problemas de oído 42. Problemas dentales 43. Problemas nasales 44. Problemas oculares 45. Problemas urinarios 46. Quemaduras y escaldaduras 47. Sobredosis y envenenamiento 48. Traumatismo craneoencefálico 49. Vómitos Fecha: Noviembre 2010 Pág. 30 de 53

31 Anexo 2.- Algoritmos de triage en centros sin Equipo Móvil Gestión de agendas Agendas desocupadas ( + 1/3 libres) Paciente que solicita cita para más de 24 horas. Agendas ocupadas ( - 1/3 libres) Citar desde consulta todo lo posible (programados, analíticas, receta xxi, incapacidad temporal) Dar cita el día y hora solicitados PREGUNTA CLAVE LE VIENE BIEN? SI Cuándo en el primer día disponible para citas estén ocupadas más de 1/3 de éstas, se le ofrecerá al paciente el primer día de cita con agendas desocupadas NO PREGUNTA CLAVE PARA QUÉ ES LA CONSULTA? Analíticas, lecturas de informes, derivaciones Proceso agudo No facilita la información SI PREGUNTA CLAVE NO PUEDE ESPERAR A? (fecha ofrecida anteriormente) NO Ofrecer cita en el primer día y hora disponibles Cuando la cita en el primer día y hora disponibles no sea satisfactoria para el paciente, recordarle la disponibilidad de 5 citas reservadas todos los días a las 8 de la mañana.

32 Paciente que solicita ser atendido sin cita (POR LA MAÑANA) PREGUNTA CLAVE QUIÉN ES SU MÉDICO? SI Hay citas disponibles NO El paciente solicita ser visto URGENTE inmediatamente El paciente acepta que se le de cita a la hora disponible PREGUNTA CLAVE ESTÁ SU MÉDICO DE MAÑANA? SI PREGUNTA CLAVE PUEDO DARLE CITA PARA LE VIENE BIÉN? SI NO PREGUNTA CLAVE PUEDO DARLE CITA PARA LE VIENE BIÉN? NO PUEDE ESPERAR AL FINAL DE LA CONSULTA PARA QUE LO ATIENDA SU MÉDICO/PEDIATRA? NO PREGUNTA LLAVE PUEDE ESPERAR A SU MÉDICO QUE VIENE POR LA TARDE? SI Insertar cita al final de la consulta NO SI Se le informa al paciente que en las consultas de urgencia (sin cita) no se facilitan partes de IT, recetas, petición de derivaciones o lecturas de informes y Rx, quedando a criterio del médico de cabecera la pertinencia o no de la consulta, siendo éste el encargado de añadirlo a la lista de pacientes. En ningún caso se garantizará la asistencia por parte de los administrativos o celadores. Se avisa por teléfono al médico que le corresponda la asistencia y se remite al paciente a la consulta para ser atendido si procede. Se remite a la tarde para consultar con su médico y que éste preste la asistencia si procede

33 Paciente que solicita ser atendido sin cita (POR LA TARDE) PREGUNTA CLAVE QUIÉN ES SU MÉDICO? SI Hay citas disponibles NO Dar cita a la hora disponible PREGUNTA CLAVE ESTÁ SU MÉDICO DE TARDE? SI SI PREGUNTA CLAVE PUEDO DARLE CITA PARA EL PRIMER DÍA DISPONIBLE LE VIENE BIÉN? NO PREGUNTA CLAVE PUEDO DARLE CITA PARA LE VIENE BIÉN? NO PREGUNTA LLAVE PUEDE ESPERAR AL FINAL DE LA CONSULTA...? PREGUNTA LLAVE PUEDE ESPERAR AL INICIO DE LAS URGENCIAS A LAS 20 HORAS? SI SI NO NO Se le informa al paciente que en las consultas de urgencia (sin cita) no se facilitan partes de IT, recetas, petición de derivaciones o lecturas de informes ó Rx, quedando a criterio del médico de cabecera la pertinencia o no de la consulta, siendo éste el encargado de añadirlo a la lista de pacientes. En ningún caso se garantizará la asistencia por parte de los administrativos o celadores. Se avisa por teléfono al médico que le corresponda la asistencia y se remite al paciente a la consulta para ser atendido si procede. Se remite a las 20 horas, momento en el que comienzan las urgencias en el Centro de Salud.

34 Centros de Salud con EBAP Enfermo llega a Centro de Salud durante Horario apertura Celador conductor/ Administrativo Registro Diraya Comunicación por Teléfono con Enfermero de Cupo o cuadrante Envío del enfermo a zona destinada para urgencias Quién es el Médico de Cabecera? /Cuadrante Enfermero Médico Comunicación por Teléfono con Médico de Cupo Valoración del motivo de consulta (triage) Determina el momento y lugar de la atención del mismo Envía al enfermo al lugar de atención o atiende Registro Diraya Historia Clínica y cierre caso

35 CCUE Enfermo llama Centro de Salud durante Horario apertura Centros de Salud con EBAP Celador conductor/ Administrativo Registro Diraya Comunicación por Teléfono con Médico de Cupo /Cuadrante Comunica al paciente en Teléfono Quién es el Médico de Cabecera? /Cuadrante Médico Enfermero Si P1 /P2 Si P3 /P4 Valoración del motivo de consulta (triage) Determina el momento de la atención VUM RTU Coche Domicilio Registro: Hoja Historia Clínica/ Diraya Historia Clínica, cierre y archivo del caso

36 Anexo 3.- Parte de Ambulancias