Puede enviar su documentación utilizando cualquiera de estos métodos:

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1 HAE RequieridaDocumentation paraverificar Verificarsus sus Dependientes Documentacion Requerida para Dependientes Dependent Verification Requirements Asociados aatiempo Completo (PR) Asociados Tiempo Parcial Full-time Associates (PR)(PR) CÓMO PUEDO CERTIFICAR A MI(S) DEPENDIENTE(S)? HOW DO I CERTIFY MY DEPENDENT(S)? AMFPHKGOBNEKCJFK AJAJHLPODINJMAKK ANAOMFPCCPPBHKOK ACMKAAAGEKAEOKEK PASO 1 Revisar la lista de dependientes que se anexa y hacer coincidir cada dependiente con algún tipo de dependiente de los que aparecen en la sección Reglas sobre Elegibilidad y los Requisitos de Documentación. PASO 2 Para cada tipo de dependiente encontrarás las reglas de elegibilidad y una lista de opciones de documentos requeridos para verificar ese tipo particular de dependiente. PASO 3 Una vez relacionado su(s) tipo(s) de dependiente(s), recopile todos los documentos necesarios incluyendo la Portada de Verificación del Dependiente The Home Depot Dependent con su firma y remítalo al Centro de Opciones de Beneficios. Puede enviar su documentación utilizando cualquiera de estos métodos: Por Internet: Visite y elija la opción acceder a la información personal de la cuenta mediante Your Benefits Resources. Después de iniciar sesión, haga clic en el enlace Dependent Certification bajo Action Needed en la página de inicio. Envío seguro por Fax: Por correo: Benefits Choice Center, P.O. Box 1401, Lincolnshire, IL Recuerde que lo indicado para garantizar que sus documentos sean recibidos antes de la fecha límite es enviarlos por fax o subirlos a Internet. Si tiene alguna pregunta, llame al Centro de Opciones de Beneficios al de 9 a.m. a 8 p.m., Hora del Este, de lunes a viernes. RECUERDE Enviar copias solamente y guardar una para sus registros. Bloquear números de seguro social, números de cuenta, información financiera o cantidades monetarias que aparecen en cualquiera de los documentos enviados. Firmar y fechar la Portada de Verificación del Dependiente de AJCJFBHCHGEPFPHCLK AMIPLBGKHMKCBKGGKK AGKCEKBFDAFOBFHJDK DLLDLDDLDDLLLLLDDL The Home Depot, la cual debe ser llenada y devuelta junto con su documentación para verificar satisfactoriamente a su(s) dependiente(s). Test, Sally (Dependent Verification ID: ) Page 3 of 8

2 HAE THE HOME DEPOT PORTADA DE VERIFICACIÓN DEL DEPENDIENTE Para: Centro de Opciones de Beneficios Fax: AMFPHKGMDLFLDJEK AJAJHLPOCIPLCACK ANAOPHJLJNKGCOPK ACMCCIIGECIEKCMK Fecha: Páginas que contiene: De: Es necesaria su firma debajo: Certifico que la información provista para confirmar la elegibilidad de mi(s) dependiente(s) para cobertura por The Home Depot es correcta y verdadera. Comprendo que cualquier información falsa, documento fraudulento o retención de información sobre la elegibilidad de mi(s) dependiente(s) puede resultar en la decisión de excluirnos, a mí y a mi(s) dependiente(s), del plan; y/o en acciones disciplinarias como las que especifica el código de conducta de la Compañía. Firma del Asociado Fecha Esta página debe llenarse y devolverse con su documentación para la verificación satisfactoria de su(s) dependiente(s).! ! Test, Sally (Numero de Identificacion: ) Página 5 de 8

3 REGLAS DE ELEGIBILIDAD Y DOCUMENTACIÓN NECESARIA A continuación se muestran las reglas de elegibilidad y los documentos necesarios para probar la elegibilidad de su(s) dependiente(s). Si usted tiene un dependiente que cumple con las reglas de elegibilidad indicadas en el Resumen de Beneficios y las opciones de documentos de verificación de ese tipo de dependiente no están mencionadas a continuación, solicite ayuda llamando al Centro de Opciones de Beneficios al de 9 a.m. a 8 p.m., Hora del Este, de lunes a viernes. ID LS Cónyuge legal N/C Su cónyuge legal, a menos que esté legalmente separado. Su cónyuge legal es una persona del sexo opuesto con la que usted está casado bajo la ley estatal. Su cónyuge debe trabajar ya sea para una compañía de 100 empleados o menos, trabajar medio tiempo, estar desempleado o ser autoempleado, trabajar para una compañía que no ofrezca cobertura médica, o trabajar para The Home Depot o una subsidiaria. Acta de matrimonio emitida por el gobierno, mostrando la fecha de su matrimonio (si se casó en los últimos 12 meses) y la Declaración Marital Jurada O Acta de matrimonio emitida por el gobierno, mostrando la fecha de su matrimonio y Prueba de Propiedad en Común* emitida en los últimos 6 meses, y la Declaración Marital Jurada Se necesita una Declaración marital jurada para establecer si su cónyuge satisface los criterios de cobertura. La puede conseguir llamando al Centro de Opciones de Beneficios al , o visitando para acceder a la información general. Una vez que haya elegido su tipo de empleo, elija el apartado Communications & Forms (comunicados y formularios) y luego Dependent Verification (verificación de dependientes). También puede acceder a la declaración jurada si visita y elige la opción acceder a la información personal de la cuenta mediante Your Benefits Resources. Después de iniciar sesión, haga clic en el enlace Dependent Certification bajo Action Needed en la página de Inicio. *Los documentos de Prueba de Propiedad en Común, que deben aparecer a nombre de ambas personas, incluyen: Estados de Cuenta de Pago de Hipotecas, Estados de Cuentas de Tarjetas de Crédito, Estados de Cuenta del Banco, Contratos de Alquiler Residencial o la primera página de la Declaración Federal de Impuestos del año anterior. Test, Sally (Numero de Identificacion: ) Página 6 de 10

4 HAE ID DP Pareja Doméstica del Mismo 18 años de edad Usted puede cubrir una pareja doméstica del mismo sexo y a los dependientes elegibles de ésta si no tiene un cónyuge legal. Su pareja doméstica del mismo sexo debe cumplir con los siguientes requisitos: AMFPHKGMBJDJCIEK AJAJFLPODJJGDACK ANAOMGMHGKDIGLOK ACAAIAIKMGAIOCMK Ser un adulto del mismo sexo que el suyo; Tener al menos 18 años de edad; Que no haya estado registrado como miembro de otra pareja doméstica en los últimos seis meses; Que no mantenga la relación exclusivamente con el propósito de obtener los beneficios de cobertura; Mantener una relación exclusiva de compromiso mutuo con la intención de continuarla indefinidamente; Haber vivido con usted por al menos seis meses consecutivos y pretender hacerlo indefinidamente; No tener con usted una afiliación que de otra forma negaría la posibilidad de un matrimonio legal en el estado en el que viven; No estar casado o en unión civil o relación reconocida de manera similar con otra persona que no sea usted; y Compartir con usted la responsabilidad del bienestar común y obligaciones financieras básicas de manera permanente. Su pareja doméstica debe trabajar ya sea para una compañía de 100 empleados o menos, trabajar medio tiempo, estar desempleado o ser autoempleado, trabajar para una compañía que no ofrezca cobertura médica, o trabajar para The Home Depot o una subsidiaria. Declaración Jurada de Pareja Doméstica y 2 Pruebas de Propiedad en Común* emitidas dentro de los últimos 6 meses Se necesita una Declaración jurada de pareja doméstica para establecer si su pareja satisface los criterios de cobertura. La puede conseguir llamando al Centro de Opciones de Beneficios al , o visitando para acceder a la información general. Una vez que haya elegido su tipo de empleo, elija el apartado Communications & Forms (comunicados y formularios) y luego Dependent Verification (verificación de dependientes). También puede acceder a la declaración jurada si visita y elige la opción acceder a la información personal de la cuenta mediante Your Benefits Resources. Después de iniciar sesión, haga clic en el enlace Dependent Certification bajo Action Needed en la página de Inicio. *Los documentos de Prueba de Propiedad en Común, que deben aparecer a nombre de ambas personas,incluyen: Estados de Cuenta de Pago de Hipotecas, Estados de Cuentas de Tarjetas de Crédito, Estados de Cuenta del Banco, Contratos de Alquiler Residencial o la primera página de la Declaración Federal de Impuestos del año anterior. Test, Sally (Numero de Identificacion: ) Página 7 de 10

5 ID BC Hijo biológico Ser su hijo biológico, hasta el 31 de diciembre del año en el que cumpla 26 años de edad. Acta de nacimiento emitida por el gobierno*, que lo señale como padre *Si no cuenta con un Acta de nacimiento Emitida por el Gobierno, se acepta una Prueba de Paternidad o un Documento Judicial que los relacione como padre e hijo. AC Hijo adoptado Ser su hijo legalmente adoptado o colocado bajo su cuidado para adopción antes del 31 de diciembre del año en el que cumpla 26 años de edad. Certificado de Adopción o Acuerdo de Colocación Bajo tu Cuidado para Adopción y Petición de Adopción demostrando su paternidad SC Hijastro (incluyendo Hijo de Pareja Doméstica) Ser su hijastro o hijo de su pareja doméstica, hasta el 31 de diciembre del año en el que cumpla 26 años de edad. Los dependientes de su pareja doméstica elegible pueden ser cubiertos bajo el mismo plan en el que está inscrito, siempre y cuando: No cuenten con una cobertura de salud mediante un programa de beneficios del padre o de la madre natural; Se encuentren bajo su custodia o tutela legal o la de su pareja doméstica del mismo sexo; Usted o su pareja doméstica del mismo sexo los hayan incluido en su planilla de devolución de impuestos federales sobre la renta; y que el plan actual de cobertura médica permita la inscripción de la pareja doméstica del mismo sexo. Partida de nacimiento emitida por el gobierno en la que se muestre que su cónyuge es el padre. También debe proporcionar pruebas de su relación con el padre del niño, proporcionando un acta de matrimonio emitida por el gobierno en la que se muestre la fecha del matrimonio y una prueba de propiedad conjunta emitida en los últimos 6 meses - consulte la sección de cónyuge legal para más información. O Partida de nacimiento emitida por el gobierno en la que se muestre que su pareja doméstica del mismo sexo es el padre, planilla de devolución de impuestos federales sobre la renta emitida en los últimos 2 años que muestre al niño como dependiente; también debe proporcionar pruebas de su relación con el padre del niño proporcionando una Declaración jurada de relación doméstica y 2 pruebas de propiedad conjunta - consulte la sección de parejas domésticas del mismo sexo para más información. Test, Sally (Numero de Identificacion: ) Página 8 de 10

6 HAE ID LW Pupilo legal Un menor que usted, su cónyuge o pareja doméstica del mismo sexo tiene a su cargo legalmente hasta el 31 de diciembre del año en el que cumpla 26 años de edad. AMFPHKEODJCLCKEK AJAJFLPODKJBEAKK ANAOMFAPILBAGBPK ACOEOAAOAOCAEKEK Acta de nacimiento emitida por el gobierno y Documento de la Corte ordenando la Custodia Legal designándolo a usted, su cónyuge, o pareja doméstica del mismo sexo como guardián legal o custodio del hijo Las descripciones de los beneficios que se mencionan anteriormente describen únicamente el(los) plan(es) en forma general y resumida. En caso de que hubiera un conflicto entre lo que se establece en este documento y el (los) documento(s) del plan que rige(n) la cuestión, prevalecerá(n) el (los) documento(s) del plan. Test, Sally (Numero de Identificacion: ) Página 9 de 10