UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO Prevalencia de malaria en donantes altruistas de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana en el Hemocentro Nacional de la CRE durante el periodo Octubre 2015 Diciembre 2015 Proyecto de investigación previo a la obtención de la Licenciatura en Laboratorio Clínico e Histotecnológico Andrango Andrango Jacqueline Elizabeth TUTORA: MsC. Mercedes Elisabeth Tapia Cadena Quito, 2016

2 DEDICATORIA A Dios, a mis padres y mis hermanas que son mis principales pilares. ii

3 AGRADECIMIENTO Primeramente, quiero agradecer a Dios, por haberme brindado salud a mí y a mi familia y permitir que culmine esta meta tan deseada con éxito. A mis padres Luis y Matilde, quienes con su esfuerzo y sacrificio día a día me inculcaron muchos valores y dándome apoyo tanto económico como moral me ayudaron en mi formación profesional. Sin mis padres mi vida no tendría el rumbo y sentido que tiene hoy. También quiero agradecer a mis hermanas Stefany y Belén quienes comparten conmigo la felicidad de una meta cumplida siendo un apoyo incondicional, apoyándome incluso en momento en los que me presento molesta y de mal humor saben que las amo muchísimo. Quiero agradecer a la MsC. Mercedes Tapia por aceptar ser mi tutora del proyecto de investigación, aportar en mi formación y ser mi ejemplo a seguir tanto personal como profesional. Un fuerte abrazo de agradecimiento a mis amigas y amigos, con los cuales pasamos gratos momentos en la Universidad, momentos invaluables e inolvidables que quedan grabados en mi mente y corazón. Quiero también dar las gracias a mi querida Universidad Central y Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico por acogerme en sus aulas y permitir mi formación profesional. Jacqueline Andrango A. iii

4 AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Jacqueline Elizabeth Andrango Andrango, en calidad de autora del Trabajo de Investigación sobre: Prevalencia de malaria en donantes altruistas de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana en el Hemocentro Nacional de la CRE durante el periodo Octubre 2015 Diciembre 2015, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. Quito, 28/07/2016 Jacqueline Elizabeth Andrango Andrango CI: jacque_chivis016@hotmail.com iv

5 APROBACIÓN DE LA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por JACQUELINE ELIZABETH ANDRANGO ANDRANGO, para optar el Titulo de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, cuyo título es: PREVALENCIA DE MALARIA EN DONANTES ALTRUISTAS DE LAS PROVINCIAS GUAYAS, ESMERALDAS Y ORELLANA EN EL HEMOCENTRO NACIONAL DE LA CRE DURANTE EL PERIODO OCTUBRE 2015 DICIEMBRE 2015, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que designe. En la ciudad de Quito, al día 28 del mes de Julio del 2016 MsC. Mercedes Elisabeth Tapia Cadena DOCENTE-TUTORA C.C v

6 APROBACIÓN DEL TRIBUNAL Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el informe de titulación PREVALENCIA DE MALARIA EN DONANTES ALTRUISTAS DE LAS PROVINCIAS GUAYAS, ESMERALDAS Y ORELLANA EN EL HEMOCENTRO NACIONAL DE LA CRE DURANTE EL PERIODO OCTUBRE 2015 DICIEMBRE 2015 presentado por : JACQUELINE ELIZABETH ANDRANGO ANDRANGO. Para constancia certifican, MsC. Bernardita Ulloa PRESIDENTE MsC. Cristina Toscano VOCAL Dr. Milton Tapia VOCAL vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS DEDICATORIA... ii AGRADECIMIENTO... iii AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... iv APROBACIÓN DE LA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... v APROBACIÓN DEL TRIBUNAL... vi ÍNDICE DE CONTENIDOS... vii LISTA DE ANEXOS... ix LISTA DE TABLAS... x LISTA DE GRÁFICOS... xi RESUMEN... xii ABSTRACT... xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA OBJETIVOS JUSTIFICACIÓN VIABILIDAD... 7 CAPITULO II MARCO TEÓRICO MALARIA TRANSMISIÓN DE MALARIA BANCOS DE SANGRE Y HEMOCENTRO DIAGNÓSTICO PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE MALARIA CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO TIPO DE INVESTIGACIÓN NIVELES DE INVESTIGACIÓN DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN POBLACIÓN-AMBIENTE-PERIODO TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS vii

8 3.6 TÉCNICAS APLICADAS OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLES MÉTODO ESTADÍSTICO CAPITULO IV MARCO CONCEPTUAL TRANSFUSIÓN DE SANGRE DONACIÓN ALTRUISTA O VOLUNTARIA DONANTES ASINTOMÁTICOS SANGRE TOTAL CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS BANCO DE SANGRE HEMOCENTRO REACCIÓN POST-TRANSFUSIONAL PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO PARA MALARIA PRUEBA MICROSCOPICA DE GOTA GRUESA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD CAPITULO V RESULTADOS TABULACIÓN DE RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES ANEXOS BIBLIOGRAFÍA viii

9 LISTA DE ANEXOS Anexo 1.Inserto de prueba para detección de antígenos de Malaria por inmunocromatografía o PDR Anexo 2. Procedimiento realizado en el estudio Anexo 3.Oficio para la aprobación del tema del proyecto de investigación Anexo 4. Oficio para la aceptación del tutor Anexo 5. Oficio de aceptación del Hemocentro para la realización del proyecto de investigación Anexo 6. Cronograma de actividades del proyecto de investigación Anexo 7. Presupuesto del proyecto de investigación ix

10 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Tamaño de muestra del proyecto de investigación Tabla 2. Muestras analizadas por provincia 54 Tabla 3. Muestras analizadas por género 53 Tabla 4. Muestras analizadas por edades 54 Tabla 5. Tamizaje con la técnica de inmunocromatografía 55 Tabla 6. Tamizaje con la técnica microscópica de gota gruesa.. 56 x

11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Ciclo vital del parásito causante de malaria Gráfico 2. Fases invasivas de Plasmodium Gráfico 3. Ciclo Asexuado o Esquizogonia Gráfico 4. Países con transmisión activa de paludismo entre los años Gráfico 5. Incidencia de malaria por especie parasitaria Gráfico 6. Reporte de casos positivos confirmados para malaria por provincias Gráfico 7. Establecimientos de Salud de la red Pública y COMPLEMENTARIA atendidos por los Hemocentros MSP Gráfico 8. Instalaciones Hemocentro Nacional de la Cruz Roja Ecuatoriana en Calderón 25 Gráfico 9.. Diseño general de una PDR para la detección de antígenos de Plasmodium spp Gráfico 10. Procedimiento Coloración de Giemsa Gráfico 11. Morfología de las especies de Plasmodium que infectan al humano xi

12 TEMA: Prevalencia de malaria en donantes altruistas de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana en el Hemocentro Nacional de la CRE durante el periodo Octubre 2015 Diciembre 2015 Autor: Jacqueline Elizabeth Andrango Andrango RESUMEN Tutora: Mercedes Elisabeth Tapia Cadena La malaria es una enfermedad parasitaria transmitida por la picadura del mosquito anófeles hembra a los humanos. Afectando por su ciclo celular a los glóbulos rojos. Las personas que habitan las zonas endémicas de malaria como la Región Costera y Amazónica en Ecuador, pueden presentar la enfermedad con un cuadro clínico leve o asintomático. En el Hemocentro Nacional se realiza un escrutinio de malaria a través del formulario que debe llenar el donante, el mismo que si no ha presentado ningún cuadro febril o síntomas del cuadro clínico de malaria puede ser elegido como donante y ser un riesgo potencial para la persona que será transfundida. En la presente investigación fueron analizadas por gota gruesa e inmunocromatografía 200 muestras de las provincias consideradas endémicas como: Guayas, Esmeraldas y Orellana, y obteniendo un resultado del 100% de negatividad en las dos técnicas, evidenciando que el Ecuador se encuentra en fase de eliminación de la Malaria desde el año PALABRAS CLAVE: MALARIA/DONANTES DE SANGRE/ASINTOMÁTICA/INMUNOCROMATOGRAFÍA/GOTA GRUESA. xii

13 SUBJECT: "Prevalence of malaria in altruistic donors in the provinces of Guayas, Esmeraldas and Orellana at the ERC (Ecuadorian Red Cross) Blood Center throughout the period between October and December of 2015." Author: Jacqueline Elizabeth Andrango Andrango ABSTRACT Tutor: Mercedes Elisabeth Tapia Cadena Malaria is a parasitic disease that is transmitted to human beings through the female anopheles mosquito bite. Its cell cycle affects red blood cells. People who live in malaria endemic areas such as the Ecuadorian Coast or Amazon regions might develop a mild or asymptomatic disease pattern. A malaria count was conducted at the National Blood Center by surveying doors. If the donor does not show any symptoms of malaria, he can be accepted as a donor and pose a potential risk for the person the donor's blood will be transfused into. This study conducted thick-drop and immunochromatographic tests on 200 samples from provinces considered endemic, namely, Guayas, Esmeraldas and Orellana, obtaining 100% negative results with both techniques, evidencing the progress in the eradication of malaria in Ecuador since the year KEYWORDS: MALARIA / BLOOD DONORS / ASYMPTOMATIC / IMMUNOCHROMATOGRAPHY / THICK DROP. xiii

14 PREVALENCIA DE MALARIA EN DONANTES ALTRUISTAS DE LAS PROVINCIAS GUAYAS, ESMERALDAS Y ORELLANA EN EL HEMOCENTRO NACIONAL DE LA CRE DURANTE EL PERIODO OCTUBRE 2015 DICIEMBRE 2015 INTRODUCCIÓN La malaria es una enfermedad causada por el género Plasmodium, un parásito intracelular transmitido a humanos por la picadura del mosquito anófeles hembra. La enfermedad está presente en África, Latinoamérica, el Caribe, Asia, el Medio Oriente, y en algunas partes de Europa. En América la enfermedad es endémica desde México, Centro y Sudamérica hasta Argentina con excepción de Chile y Uruguay. (OPS, 2009) Debido a la diversidad geográfica en el Ecuador, la malaria está presente solo en algunas partes del país, mas no en todas. Los principales portadores de esta enfermedad, los mosquitos, no se desarrollan en lugares a gran altura, por lo tanto, las personas que habitan las montañas y los valles interandinos del Ecuador no corren riesgo de ser picados por el mosquito anófeles. En cambio, quienes viajan a la Amazonia y Costa que son territorios cálidos y húmedos en donde se desarrolla muy bien los mosquitos corren el riesgo de ser picados por el mosquito anófeles. Por ser el Ecuador un país biodiverso existe déficit de unidades de sangre, en provincias como Guayas, Esmeraldas y Orellana este déficit aumenta por el rechazo de donantes debido al riesgo de transmitir malaria. El Hemocentro Nacional de la Cruz Roja 1

15 Ecuatoriana es el Banco de Sangre que recepta mayor cantidad de pintas de sangre a nivel nacional, en el cual la tamización de malaria está basada solamente en una entrevista. En la última década los casos de malaria en Ecuador disminuyeron en un 99% ( ). Estos resultados se dan por la respuesta inmediata a la enfermedad y la aplicación de las normas de vigilancia que realiza el Ministerio de Salud Pública y el Servicio Nacional de Control de Enfermedades transmitas por Vectores Artrópodos. (Ministerio de Salud Pública, 2013) Un total de 558 casos se registraron en 2012, de estos 478 correspondieron al tipo Plasmodium Vivax y 80 casos al Plasmodium Falciparum. Esta cifra, comparada con los casos registrados en 2001 (37.269), indica una reducción del 98.8%; con cero mortalidad en los últimos 4 años. (Ministerio de Salud Pública, 2013) Los donantes infectados con el parásito intracelular pueden no tener signos ni síntomas por estar en el período de incubación el tiempo que transcurre entre la exposición a los organismos patogénicos y la aparición de los síntomas y signos. El período de incubación puede ser tan corto como de unas pocas horas o tan largo, hasta de muchos años. (OPS, 2009) 2

16 CAPITULO I 1. EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La malaria es una enfermedad causada por el parásito Plasmodium, su principal vector es el mosquito anófeles. La trasmisión a humanos se debe a la picadura del mosquito anófeles hembra. Al inicio de la enfermedad los parásitos invaden las células hepáticas donde se reproducen. Las células hepáticas infectadas se rompen y liberan al parásito en un estadio que es capaz de infectar los glóbulos rojos circulantes. Los parásitos se reproducen dentro de los glóbulos rojos, éstos se rompen y los parásitos entran a otros glóbulos rojos para continuar el ciclo. El primer signo de esta enfermedad puede presentarse entre 7 y 14 días después de la picadura de un mosquito infectado. La fase intrahepática es asintomática. La clínica de la infección varía de acuerdo a la edad de la población y región geográfica, la especie de Plasmodium, la epidemiología y los tratamientos utilizados. (Rodríguez Pérez, 2013) En el Hemocentro Nacional se realiza un escrutinio de malaria a través del formulario que debe llenar el donante, el mismo que si no ha presentado ningún cuadro febril o síntomas del cuadro clínico de malaria puede ser elegido como donante y ser un riesgo potencial para la persona que será transfundida ya que los glóbulos rojos del donante con malaria son portadores del parásito intracelular. 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Qué prevalencia de malaria existe en donantes altruistas de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana? 3

17 1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Identificar la presencia del parasito Plasmodium utilizando las técnicas de inmunocromatografía y gota gruesa en donantes altruistas de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar la prevalencia de malaria en donantes altruistas de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana en el último trimestre del año 2015 Detectar la presencia de Plasmodium Falciparum, Vivax y mixto en los donantes con resultado positivo para malaria. Evaluar la utilidad de la prueba de inmunocromatografía para el diagnóstico de malaria, comparando los resultados con la prueba de gota gruesa. 1.4 JUSTIFICACIÓN El presente proyecto de investigación se refiere a determinar la prevalencia de malaria en donantes altruistas de las provincias de Guayas, Esmeraldas y Orellana. El Ecuador por su posición geográfica se encuentra exclusivamente en la zona ecuatorial-tropical y debida a muchos factores como la influencia del mar, dan como resultado una climatología muy variada que contiene una verdadera gama de subclimas, microclimas y topoclimas (INSTITUTO OCEANOGRÁFICO, FUERZA NAVAL, 2012), convirtiéndolo en un país ideal para el desarrollo del mosquito anófeles especialmente en la Región Litoral o Costa y la Región Oriental o Amazonía. 4

18 La malaria es una enfermedad parasitaria causada por la picadura del mosquito hembra del género anófeles caracterizada por producir epidemias en ciertas regiones en donde el habitad del mosquito que produce la enfermedad es ideal para su desarrollo provocando de esta manera un problema de salud pública. (OPS, 2009) El primer signo de esta enfermedad puede presentarse entre 7 y 14 días después de la picadura de un mosquito infectado. La fase intrahepática es asintomática. La clínica de la infección varía de acuerdo a la edad de la población y región geográfica, la especie de Plasmodium, la epidemiología y los tratamientos utilizados. (Rodríguez Pérez, 2013) Además, existe una resistencia natural al Plasmodium dada en individuos con anemia falciforme, talasemia y con déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa mostrando distintos niveles de resistencia a la infección o gravedad de la malaria. Algunos genotipos de histocompatibilidad encontrados en poblaciones caucásicas pueden conferir protección contra la malaria grave. (Rodríguez Pérez, 2013) De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, las personas que viven en regiones endémicas de malaria y sobreviven a la enfermedad en la infancia en ocasiones desarrollan un estado de inmunidad que mantiene una baja concentración de parásitos en sangre y por ende con presencia mínima de sintomatología y anticuerpos por lo que se vuelven indetectable. (Doolan, 2009) Para la detección de malaria se utilizarán dos tipos de pruebas que son: gota gruesa e inmunocromatografía. El diagnóstico de malaria a través del examen microscópico de gota gruesa, en el que se observan los diferentes estadíos del Plasmodium, es considerado el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad. (Maza Brizuela, 2007) Debido al desarrollo tecnológico para la detección de malaria se utiliza también la prueba inmunocromatografía por las ventajas que presenta en cuanto a tiempo, accesibilidad, costo y de fácil uso para la persona que la realiza, son pruebas que detectan el antígeno 5

19 parasitario del género Plasmodium mediante reacciones antígeno-anticuerpo. (Arróspide, y otros, 2004) Con la realización de este proyecto quiero dar a conocer la prevalencia de malaria en donantes altruistas utilizando los métodos de inmunocromatografía y gota gruesa en las provincias de Guayas, Esmeraldas y Orellana en donde estudios epidemiológicos indican mayor cantidad de personas con malaria. (Mocha, 2010) Motivo por el cual existe mayor cantidad de diferimiento o rechazo de donaciones ya que la evaluación de malaria consiste en una entrevista, en la misma que no podemos evaluar si el paciente se encuentra en el periodo de ventana que puede ser de días/meses o donadores que presenten la enfermedad asintomática o síntomas leves. Esto con el propósito de mejorar la calidad de las unidades de sangre emitidas y evitar trasfundir componentes que pueden estar infectados con el parasito intracelular. Para la realización del presente proyecto de investigación, se han revisado artículos científicos como: Malaria Asintomática entre los donantes de sangre en la ciudad de Benín Nigeria, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de malaria asintomática en la población de Benín Nigeria; encontrando como resultado que hay donadores de sangre con malaria asintomática y obteniendo la conclusión de abogar para frenar la transfusión de sangre con malaria. (Oladeinde, Omoregie, Osakue, & Onaiwu, 2014) La detección de Plasmodium Falciparum y Plasmodium Vivax infección subclínica en la región no endémica, implicaciones para la transfusión de sangre y la epidemiología de la malaria. El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de los casos subclínicos ocasionados por infecciones asintomáticas de malaria 6

20 incluso por transfusiones sanguíneas, encontrando resultados como que el 7.41% de la población estudiada que eran donadores de sangre estaban infectados con Plasmodium; llevando a una conclusión que la presencia de Plasmodium en donantes de sangre de regiones consideradas como no endémicas es importante, por lo cual se debe tomar una bioseguridad en la transfusión de sangre. (Maselli, y otros, 2014) Tamización de malaria en donantes de sangre de Cali, Colombia, el objetivo de esta investigación fue evaluar las pruebas de gota gruesa y ELISA con referencia en la tamización de donantes de sangre en Cali. En los resultados ninguna muestra tuvo un resultado positivo en las pruebas realizadas. La conclusión a la que se llego fue que los donantes rechazados en la entrevista podrían haber sido aceptados, si se hubiesen realizado las pruebas de laboratorio para la detección de malaria. (Castillo & Ramírez, 2005) Uso de pruebas rápidas inmunocromatográficas para la detección de Plasmodium Falciparum en donantes de sangre en Perú, el objetivo a desarrollar en este estudio fue evaluar el grado de utilidad de pruebas rápidas para el diagnóstico de malaria; los resultados dieron un caso positivo para malaria y a la conclusión a la que se llegó fue que la prueba rápida puede ser utilizada para el diagnóstico de malaria por Plasmodium Falciparum en bancos de sangre. (Arróspide, y otros, 2004) 1.5 VIABILIDAD Al realizar el proyecto de investigación utilizando los métodos de inmunocromatografía y gota gruesa para la detección de malaria en donantes altruistas de las provincias de Guayas, Esmeraldas y Orellana puede ser posible no encontrar resultados positivos debido a las medidas que tomo el Ministerio de Salud Publica en el año 2012 para erradicar la enfermedad. (Ministerio de Salud Pública, 2013) 7

21 Sin embargo, debido al periodo de ventana de la infección y algunas características como la predisposición en los genotipos de histocompatibilidad encontrados en poblaciones caucásicas pueden conferir protección contra la malaria grave y hacer que se presente sin sintomatología a pesar de estar presente en la sangre de las personas convirtiéndolas en donantes elegibles. A la vez que si se encuentran resultados negativos en todos los pacientes quiere decir que las medidas tomadas por Ministerio de Salud Pública en el año 2012 para erradicar la malaria y la entrevista pre donación que realiza la Cruz Roja Ecuatoriana es satisfactoria para la tamización de malaria. El financiamiento del proyecto de investigación estará a cargo de mi persona como autora del mismo. 8

22 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 MALARIA DEFINICIÓN Malaria o Paludismo designa a todas las infecciones producidas por parásitos intraeritrocitarios del género Plasmodium (Medina Dávalos, Borja Cevallos, Vasco Campaña, & Vernaza Ramos, 1996), ocasionada por la picadura del mosquito hembra anófeles infectado con el parásito intraeritrocitario causante de malaria. (Internacional, 2010) Otra forma de contraer la infección también puede derivar de una transmisión de sangre parasitémica y de madre a hijo en el embarazo. (Fung, Grossman, Hillyer, & Westhoff, 2014) ETIOLOGÍA La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del género Plasmodium, existen alrededor de más de 150 especies de Plasmodium que pueden infectar a diversas especies de vertebrados, de los cuales cuatro especies producen malaria en humanos que son: P. Falciparum, P. Vivax, P. Malariae y P. ovale (WHO, 2005) Plasmodium Falciparum. - Es el más temible y el más intensamente implantado en los trópicos, constituye la causa del paludismo grave. Su longevidad no sobrepasa los dos meses. Plasmodium Vivax. - Es la especie más propagada causal del paludismo benigno, su longevidad sobrepasa los dos años. 9

23 Plasmodium Malariae. - Tiene una distribución geográfica más esparcida determina los accesos de la fiebre cuartana, su longevidad puede alcanzar 20 años. Plasmodium Ovale. - Comparte la benignidad de P. Vivax. (Aguilar Castillo, 1988) CICLO VITAL El género Plasmodium que parasita al humano comprende cuatro especies: P. Falciparum, P. Vivax, P. Malariae y P. Ovale, cada especie provoca una forma clínica de paludismo (Medina Dávalos, Borja Cevallos, Vasco Campaña, & Vernaza Ramos, 1996). El parásito siempre tiene dos huéspedes en su ciclo vital: un mosquito que actúa como vector y un huésped vertebrado. El ciclo vital es común para todas las especies, tiene dos fases: la fase exógena, sexuada o esporogónica desarrollada en el mosquito anófeles hembra y la fase endógena, asexuada o esquizogónica desarrollada en el hombre (Medina Dávalos, Borja Cevallos, Vasco Campaña, & Vernaza Ramos, 1996) Gráfico 1. Ciclo vital del parásito causante de malaria Fuente: (López Tricas, 2012) 10

24 CICLO SEXUADO O ESPOROGÓNICO Cuando el mosquito anófeles hembra pica a una persona infectada por Plasmodium, para ingerir la hemoglobina necesaria para la maduración de sus huevos, introduce en su estómago sangre que contiene varios estadíos del parásito. (Rubio Campal, Crespo González, & García Espinosa, 2015) Las formas asexuales son digeridas en el estómago del mosquito, mientras que los gametocitos (masculino y femenino), experimentan la exflagelación y la maduración respectivamente. (Venezuela, 2010) Los gametocitos salen de los glóbulos rojos, el macho emite los microgametos, y la hembra sufre los procesos de maduración transformándose en macrogameto. Con la fecundación del microgameto con el macrogameto se origina el huevo o cigoto, el cual continúa su crecimiento transformándose en ooquineto u oocineto (huevo móvil), atraviesa la pared del estómago del mosquito y se enquista denominándose ooquiste y siguiendo su proceso de desarrollo, madura y libera miles es esporozoitos, cuerpos fusiformes con un núcleo central y 13 micras de largo por 2 de diámetro, que se diseminan por la hemolinfa del insecto, y emigran hacia las glándulas salivales. (Venezuela, 2010) En este momento el mosquito se convierte en infectante, capaz de transmitir la malaria. La duración de este ciclo depende de la especie de Plasmodium, especie del mosquito, de la temperatura ambiental, la humedad relativa y la altura. (Venezuela, 2010) CICLO EXOERITROCÍTICO Se realiza en el hombre y empieza cuando la hembra de un mosquito anófeles infectado pica a una persona e inocula los esporozoitos (forma infectante para el hombre), los cuales permanecen aproximadamente 30 minutos en circulación, luego pasan al hígado e invaden 11

25 las células hepáticas donde empiezan a crecer y a dividirse transformándose en esquizonte hepático o exoeritrocítico. Una vez maduro el esquizonte, se rompe liberando aproximadamente merozoitos en P. Vivax, en P. Falciparum y en P. Malariae, los cuales van a invadir los glóbulos rojos. (Venezuela, 2010) Gráfico 2. Fases invasivas de Plasmodium Fuente: (Castro & Rodríguez, 2009) Este ciclo exoeritrocítico tiene una duración de 8 días para P. Vivax, 5.5 para P. Falciparum y 14 para P. Malariae. En las infecciones por Plasmodium Vivax, una población de esporozoitos al entrar a los hepatocitos se diferencia en hipnozoítos los cuales permanecen en estado de latencia por 12

26 semanas, meses o años. Después de un periodo de tiempo, los hipnozoítos se activan y producen una esquizogonia exoeritrocitica, dando lugar a una onda de merozoitos que invaden la sangre produciendo una recaída. (Venezuela, 2010) CICLO ERITROCÍTICO Consiste en la invasión, crecimiento y multiplicación asexuada del parásito en el interior de los glóbulos rojos. En este ciclo el parásito pasa por las formas de trofozoíto joven, mediano, adulto, esquizonte presegmentado y esquizonte segmentado o maduro. Al romperse el esquizonte maduro, libera los merozoitos (momento en el que se produce el acceso febril); unos merozoitos van a invadir nuevos glóbulos rojos para repetir el ciclo y otros van a dar origen a los gametocitos. Los microgametocitos y macrogametocitos son la forma infectante para el mosquito y epidemiológicamente importantes, pues son los responsables de la transmisión de malaria. El ciclo eritrocítico tiene una duración de aproximada de 48 horas para P. Vivax y P. Falciparum, y 72 horas para P. Malariae. (Venezuela, 2010) PERIODO PREPATENTE Es el tiempo que transcurre entre la picadura del mosquito y la aparición del parasito en la sangre, y varía de 6 a 9 días aproximadamente en los casos de infección por P. Falciparum y P. Vivax, de 12 a 16 días en el caso de P. Malariae. Por lo regular los gametocitos aparecen en el término de tres días de la parasitemia con P. Vivax y después de 12 a 14 días en la infección por P. Falciparum. (Venezuela, 2010) PERIODO DE INCUBACIÓN 13

27 Es el lapso entre la picadura del mosquito infectante y la aparición del cuadro clínico, es de 12 días en P. Falciparum, 14 días para P. Vivax y 30 días para P. Malariae. (Venezuela, 2010) Con algunas cepas de P. Vivax principalmente en las zonas templadas, puede haber un periodo de incubación más largo, de 8 a 10 meses inclusive más en el caso de P. ovale. Cuando la infección se debe a una transfusión de sangre, los periodos de incubación dependen del número de parásitos que han penetrado; suelen ser breves, pero pueden llegar a dos meses. (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2003) Gráfico 3. Ciclo Asexuado o Esquizogonia Fuente: (Toro, 2010) EPIDEMIOLOGÍA El informe mundial sobre el paludismo 2015, muestra una disminución dramática en la carga global del paludismo desde el Cincuenta y siete países redujeron sus casos de 14

28 paludismo en un 75%, en línea con metas de la Asamblea Mundial de la Salud para el (Organizacion Mundial de la Salud, Informe Mundial sobre el paludismo 2015, 2015) En 2000, había 106 países y territorios con transmisión activa de la enfermedad; a finales de 2015 había 95. Se recopilaron datos de estos 95 países, territorios y de otros países que eliminaron el paludismo recientemente. Gráfico 4. Países con transmisión activa de paludismo entre los años Fuente: (Organizacion Mundial de la Salud, Informe Mundial sobre el paludismo 2015, 2015) En cuanto a la disminución de malaria el Ecuador es uno de los países que presenta la tendencia más marcada en reducción de malaria en los últimos años, haciéndose acreedor en el año 2009 al primer premio del concurso Campeones contra el Paludismo en las Américas 2009 (Organizacion Panamericana de la Salud, 2009), sin embargo se han 15

29 reportado aún casos de malaria y así lo indica la OMS en su informe el año 2015 (Organizacion Mundial de la Salud, Informe Mundial sobre el paludismo 2015, 2015), evidenciando esta información en el Gráfico 8. El Ecuador posee una superficie territorial de Km2, con una población de , de los cuales 63% de los habitantes pertenecen a zonas urbanas y un 37% pertenecen a zonas rurales; según el MSP la población que se encuentra en riesgo de contraer malaria es aproximadamente (MSP, 2011), en especial la población urbana que vive en la Costa y Oriente del país. En el 2001 el país alcanzó un máximo de casos de , a partir de este año se nota un descenso muy acentuado Gráfico 9, en la actualidad se conoce que únicamente el 5% de la población sigue siendo de alto riesgo. (Organizacion Mundial de la Salud, Informe Mundial sobre el paludismo 2015, 2015) Gráfico 5. Incidencia de malaria por especie parasitaria Fuente: (MSP, 2011) 16

30 De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de Salud Pública del Ecuador en el año 2014 las provincias con mayor incidencia de malaria son: Morona Santiago (24), Esmeraldas (16), Guayas (14), Pastaza (12), Orellana (7). Gráfico 6. Reporte de casos positivos confirmados para malaria por provincias Fuente: (MSP, GACETA EPIDEMIOLÓGICA SEMANAL Nº36, 2014) En el Ecuador, la malaria ha sido históricamente uno de los mayores problemas de salud pública a nivel de zonas tropicales, subtropicales y templadas del país. A pesar de los enormes esfuerzos y las cuantiosas inversiones financieras para el control los ciclos endémicos y epidémicos de la enfermedad se repiten periódicamente, debido a varios factores como la crisis socioeconómica, eventos climáticos, la expansión de la frontera agrícola en las zonas de bosque tropical húmedo y a escasa capacidad de los servicios de salud. (MSP, 2011) 17

31 Los focos endémicos de alta transmisión de malaria se encuentran favorecidos en ciertas zonas por las condiciones ecológicas particulares que presentan como en el caso de la Costa. (MSP, 2011) En el área endémica habita aproximadamente el 60% de la población ecuatoriana, esta proporción no ha cambiado en los últimos años sustancialmente, y ha existido un incremento significativo de la población en estas zonas. (MSP, 2011) 2.2 TRANSMISIÓN DE MALARIA La transmisión natural de la malaria se produce por la picadura de mosquitos anófeles hembras infectadas. La fuente de la malaria humana es casi siempre una persona enferma o un portador asintomático de parásitos de malaria. (Vargas Herrera, 2003) El mosquito es fundamental en el ciclo del parásito, pues tras succionar sangre de un individuo infectado, absorbe las formas sexuales (gametocitos) que se desarrollan en la hembra anofelina, formándose los gametos que se unen para formar el cigoto, y de éste se desarrollarán (tras distintas fases) los esporozoitos, que son las formas infectantes que la hembra inocula con su saliva en una nueva picadura para alimentarse. (Asociación de Médicos de Sanidad Exterior, 2012) Casi todas las especies se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche; algunos vectores importantes tienen periodos máximos de picadura cerca de la medianoche o durante las primeras horas de la mañana. (Chin, 2001) Existen otras formas de transmisión de la enfermedad, muchos menos frecuentes como es la transmisión parenteral, por transfusiones sanguíneas o inoculación con jeringas usadas contaminadas. En estos casos no se dan las formas pre y exoeritrocitica del ciclo del parasito, siendo la infección directamente eritrocítica. También es descrita de forma 18

32 excepcional y en zonas endémicas, la transmisión congénita. (Asociación de Médicos de Sanidad Exterior, 2012) El sexo y la edad no son factores importantes relacionados con la malaria, sin embargo, los niños tienen un grado de mayor de susceptibilidad que los adultos. Las poblaciones continuamente expuestas desarrollan inmunidad a la infección y se convierten en portadores de parásitos poco sintomáticos y particularmente sin fiebre. En áreas endémicas una gran parte de la población es portadora de gametocitos. Los niños pequeños tienen los niveles más altos, lo cual disminuye progresivamente con la edad. (Vargas Herrera, 2003) La población negra africana ha desarrollado gran inmunidad contra algunos tipos de malaria. La elevada frecuencia de hemoglobina S en algunas poblaciones está relacionada con una menor severidad de la malaria por P. Falciparum. (Vargas Herrera, 2003) Por otra parte, hay personas que son negativas al grupo sanguíneo Duffy que son completamente resistentes a la infección por P. Vivax. También hay evidencia que la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa en los eritrocitos protege contra las infecciones por P. Vivax. (Vargas Herrera, 2003) MALARIA CONGÉNITA La malaria gestacional es una infección por Plasmodium durante el embarazo y el puerperio. Se considera transmisión congénita cuando se encuentran parásitos plasmodiales en sangre periférica el primer día de vida. Otros consideran cuando el parásito ha sido confirmado en los primeros 7 días de vida o haber sufrido la enfermedad palúdica, antes y durante el embarazo. El recién nacido adquiere la infección: por vía hemática (líquido amniótico) y vía transplacentaria. (Ramal Asayag & Pinedo Iglesias, 2008) 19

33 En las áreas endémicas la infección placentaria es un fenómeno frecuente, la prevalencia en la zona de África Tropical es de 20% y 34%, la prevalencia de infección placentaria es más frecuente en primigestas que en multíparas detectándose de 1/1000 casos. (Díaz, Funes, Becerra, Pineda, & Méndez, 1995) La Malaria puede causar aborto y labor prematura en áreas tropicales, muchas mujeres embarazadas sufren de anemia severa, sumando esto a los efectos de la deficiencia de hierro y ácido fólico. (Díaz, Funes, Becerra, Pineda, & Méndez, 1995) MALARIA TRANSFUSIONAL Según estudios internacionales, la seguridad en el suministro de sangre ocupa el 50% del gasto que un sistema de salud debe emplear para mantener un programa de sangre, tomando en cuenta los costos del proceso de selección de los donantes, la donación propiamente dicha, las pruebas de tamizaje y confirmación a que se someten todas las unidades de sangre colectadas, así como el procesamiento correcto y aséptico de las donaciones y los gastos debidos a la calificación del personal necesario para hacer funcionar el programa. (Rivero Jiménez, 2008) El primer caso de malaria por transfusión sanguínea fue reportado en 1911, según la revisión en todo el mundo desde realiza por Bruce-Chwatt. En 2004, el 74% de malaria transfusional adquirida fue causada por P. Falciparum. (US National Library of Medicine National Institutes of Health, 2010) A partir de una infección de malaria, el periodo en el cual el individuo puede permanecer infectante varía desde semanas, meses incluso años. Por esta razón los donantes que han tenido episodios pasados de malaria deben esperar por lo menos 3 años para volver a donar 20

34 y si son diagnosticados como asintomáticos o portadores no se les permite donar. (Kakkilaya, 2009) Se ha demostrado que hasta el 9.6% de las personas infectadas con diferentes especies de Plamodium pueden ser asintomáticas y que el periodo de incubación puede ser de hasta 44 años después de la exposición para P. Malariae, de 5 años para Falciparum y 2.5 años para P. Vivax. Los donantes implicados en este tipo de transmisión generalmente son asintomáticos y presentan inmunidad parcial. (Echeverri, Barreto, Osorio, Cortés, & Martínez, 2012) Otro factor que puede ocasionar una transmisión de malaria es cuando se utiliza sangre fresca en una transfusión, y más aún si ha sido almacenada por un tiempo menor a 5 días debido a la viabilidad del parásito. (Kakkilaya, 2009) En el Ecuador los Bancos de Sangre utilizan un formulario, con el fin de entrevistar al donante y de esta manera descartar el posible contagio de infecciones transfusionales entre ellas la malaria. Sin embargo, existe el riesgo de que hayas donantes inmunizados o portadores asintomáticos, los mismos que no son detectados ya que no realiza una prueba de tamizaje. Además, la transmisión de malaria puede ser diferente de acuerdo a la zona en donde se produzca la transfusión, así debido a la exposición del parásito y el estado de inmunidad que pueden desarrollar algunas personas. En las zonas endémicas existe una mayor probabilidad del contagio de malaria por la picadura del mosquito anófeles infectado, que adquirir la infección parasitémica por una trasfusión sanguínea. También estudios han demostrado que los habitantes de zonas endémicas de malaria pueden presentar autoinmunidad por el solo hecho de convivir con el parásito. (Kitchen & Chiodini, 2006) Por esta razón es indispensable adoptar pruebas de 21

35 tamizaje como gota gruesa, si bien es cierto en algunos casos es tan bajo el nivel de parasitemia que es imperceptible al ojo humano, pero la tecnología ha evolucionado mucho y contamos con inmunocromatografía para la detección de malaria en corto tiempo y de bajo costo. En las zonas consideradas no endémicas para la malaria, se utiliza un método muy sencillo y acogido por varios países, el cual consiste en identificar y aplazar o diferir a los potenciales donantes de sangre que de alguna manera hayan estado expuestos a algún factor para adquirir malaria. Sin embargo, esta medida puede causar problemas como: tener la seguridad total de que el entrevistado contestó las preguntas del formulario con la verdad. (Kitchen & Chiodini, 2006) El objetivo mundial es disminuir la infección de malaria por vía transfusional, esto implica crear conciencia en los donantes al contestar el formulario, adoptar sistemas de tamización que no necesariamente deben tener un costo tan elevado como ELISA Y PCR ya que en algunos países como Ecuador y países subdesarrollados tendría que importar los reactivos para realizar la tamización por estas dos técnicas y elevaría aún más el costo de los componentes sanguíneos. 2.3 BANCOS DE SANGRE Y HEMOCENTRO El Ministerio de Salud Pública (MSP) como Autoridad Sanitaria Nacional, y en cumplimiento de los mandatos consignados en el marco constitucional y legal vigente, ejerce su rectoría en la Red de Servicios de Sangre públicos y privados del Ecuador en virtud del derecho a la salud que garantiza el Estado mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales bajo los principios de acceso permanente, oportuno, gratuito y sin exclusión a programas, acciones y servicios de atención integral de salud. (MSP, Ministerio de Salud Pública, 2012) 22

36 En el país al año 2012, el 47% de los bancos de sangre colectan menos de unidades de sangre, representando ésta una producción ineficiente en tanto la lógica de producción a gran escala de componentes sanguíneos; y, únicamente, el 5% colectan más de unidades de sangre al año. (MSP, Ministerio de Salud Pública, 2012) El 67% de los bancos de sangre son intrahospitalarios, es decir, colectan sangre de familiares de pacientes, con una producción predominante para el autoconsumo. Frente a esta situación, se implementa el Modelo Zonificado de Sangre que permita la centralización de la producción de componentes sanguíneos a gran escala desde el Ministerio de Salud Pública, que incremente la promoción de la donación voluntaria de sangre a través de su promoción permanente, desconcentre la colecta de sangre y de componentes sanguíneos (aféresis), tanto por las ventajas económicas y técnicas demostradas en la implementación de sistemas centralizados. Esto permitirá, por un lado, una producción eficiente de componentes sanguíneos seguros, así como el incrementar la gratuidad y el acceso a éstos para todas las personas que los requieran. (MSP, Ministerio de Salud Pública, 2012) Con la finalidad de homologar procedimientos y procesos de calidad en los Servicios de Sangre públicos y privados del país, el Ministerio de Salud establece la tipología de estos servicios mismos que son de alta, mediana y baja complejidad. También, se considera el procesamiento de sangre en 2 Hemocentros del Ministerio de Salud Pública, uno en la ciudad de Quito y otro en la ciudad de Guayaquil, los cuales reciben la sangre colectada en los Centros de Colecta y Distribución, Centros de Colecta, y Unidades Móviles de Colecta de Sangre, distribuidos en el país. (MSP, Ministerio de Salud Pública, 2012) 23

37 Gráfico 7. Establecimientos de Salud de la red Pública y COMPLEMENTARIA atendidos por los Hemocentros MSP Fuente: (MSP, Ministerio de Salud Pública, 2012) Los Centros de Colecta y Distribución son instalaciones que tienes dos funciones principales: la de colectar sangre para el envío al Hemocentro, y la de recibir componentes sanguíneos procesados desde el Hemocentro para su distribución a los Servicios de Medicina Transfusional de su zona de influencia. Los Centros de Colecta, son instalaciones que situados estratégicamente en el territorio tienen la función primordial de colectar sangre para su envío al Hemocentro. Las Unidades Móviles son vehículos adecuados con equipos de profesionales que se desplazan a realizar colectas de sangre extramuralmente en instituciones, universidades, empresas, espacios públicos y comunidad en general. 24

38 El Hemocentro Quito procesará la sangre colectada de las Zonas 1, 2, 3 y 9, mientras que el Hemocentro Guayaquil lo hará de las Zonas 4, 5, 6, 7 y 8. Luego de que la sangre sea procesada se enviarán los componentes sanguíneos a los Centros de Colecta y Distribución y a los Servicios de Medicina Transfusional de los Establecimientos de Salud en la Red Pública Integral de Salud y Complementaria a nivel nacional. (MSP, Ministerio de Salud Pública, 2012) HEMOCENTRO NACIONAL DE LA CRE Ecuador es el cuarto país latinoamericano junto a Colombia, Brasil y Argentina, que cuenta con un Hemocentro. Gracias a la gestión e iniciativa de Cruz Roja Ecuatoriana este fue inaugurado el 5 de noviembre de Las instalaciones ofrecen servicios con altos estándares de calidad, cuenta con innovaciones tales como la maquinaria para realizar el proceso de donación de Féresis, un procedimiento en el que se extrae sangre, se separa parte sus hemocomponentes obteniendo las plaquetas o los glóbulos blancos, y el resto de la sangre se devuelve al donante. (CRE, 2010) Gráfico 8. Instalaciones Hemocentro Nacional de la Cruz Roja Ecuatoriana en Calderón Fuente: (CRE, 2010) 25

39 Entre las importantes innovaciones que se realizan en el Sistema Nacional de Sangre con la implementación del Hemocentro Nacional, está la homologación de procedimientos y utilización de implementos tecnológicos de vanguardia. El propósito del Hemocentro es realizar el 100% de exámenes de serología, inmunología y tipificación, con el propósito de garantizar el tratamiento de la sangre bajo estándares de calidad. (CRE, 2010) El Hemocentro Nacional cuenta con diversas áreas donde se realizan los análisis requeridos para garantizar sangre segura, como son el proceso de triaje (método para la selección y clasificación de sangre), tipificación directa, tipificación inversa, rastreo de anticuerpos e identificación de anticuerpos irregulares. (CRE, 2010) También contamos con un laboratorio en el cual se realizan las cinco pruebas básicas: VIH/Sida, Hepatitis B y C, Enfermedad de Chagas y Sífilis. Para esto se utiliza tecnología de cuarta generación de Microelisa. (CRE, 2010) El Hemocentro permite producir y proveer productos sanguíneos de mayor calidad al país. De esta manera como Cruz Roja Ecuatoriana contribuimos determinantemente en la optimización del uso de derivados sanguíneos y satisfacemos las necesidades de la comunidad. (CRE, 2010) 2.4 DIAGNÓSTICO En el diagnóstico de malaria la detección precoz a través de la observación directa de los parásitos maláricos en muestras de sangre coloreadas con Giemsa, es fundamental para tomar medidas rápidas y eficaces que conllevan a la reducción de la morbilidad y mortalidad por la enfermedad, sobre todo en las áreas endémicas. Desde que se describiera por primera vez en 1880, el diagnóstico de esta enfermedad se ha realizado mediante la observación de las distintas formas del parásito en el examen 26

40 microscópico de extensiones de sangre periférica teñidas con diversos colorantes. Hoy día 120 años después, esta técnica sigue siendo el método de referencia. Sin embargo, la laboriosidad que precisa el entrenamiento de un buen microscopista y la dificultad que entraña observar parasitemias bajas ha impulsado el desarrollo de nuevas técnicas más sencillas como la detección de antígenos por inmunocromatografía, ELISA y la PCR; con alto nivel de sensibilidad, siendo ELISA y la PCR de muy alto costo y de difícil obtención. (Madrid, 2000) PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE MALARIA 2.4.2MICROSCOPÍA El diagnóstico microscópico de malaria con una muestra de sangre, gota gruesa o extendido fino, está basado en la identificación de los parásitos coloreados libres (gota gruesa) o intracelulares en el eritrocito (extendido fino). (Alger, 1999) Los parásitos se identifican por su forma y por la coloración diferencial de sus componentes, es decir citoplasma, cromatina y pigmento, y se deben distinguir de los elementos que forman la sangre, de otros microorganismos sanguíneos y de microorganismos o artefactos que puedan estar presentes en la lámina o en el colorante. (Alger, 1999) Gota Gruesa Es una técnica de rutina y consiste en una muestra de una gota de sangre conformada por numerosas capas en su mayoría de glóbulos rojos, los que son deshemoglobinizados durante la coloración con giemsa. Esta concentración de glóbulos rojos facilita la detección de los parásitos que pudieran estar presentes en su interior en densidades bajas. (Instituto Nacional de Salud, 2003) 27

41 Esta prueba es considerada gold estándar y de mayor utilización a nivel mundial, en donde se puede diferenciar y detectar la especie, cantidad y morfología del Plasmodium. (Kitchen & Chiodini, 2006) La gota gruesa es veces más sensible que el frotis sanguíneo, ya que se observa mayor cantidad de sangre en un área más pequeña. (Alger, 1999) Coloración Son muchas las coloraciones que se aplican para la detección de malaria, desde las convencionales de Giemsa, May-Grünwald-Giemsa, Field Y Leishman hasta las fluorescentes con naranja de acridina. El propósito de la coloración es la identificación de las estructuras parasitarias (núcleo, citoplasma y pigmento malárico). (Ministerio de Salud y Protección, 2015) La tinción de Giemsa, es la técnica diagnóstica de referencia. Este colorante sirve tanto para la gota gruesa como para el frotis sanguíneo. La necesidad de emplear agua tamponada a ph 7.2 (tanto en la dilución como en los lavados), se debe a que con otro ph puede verse alterada la morfología del parásito, impidiendo la observación de las granulaciones de Schüffner, tan importantes para la diferenciación de la especie. Esta tinción tiene buena sensibilidad (92-98%) y especificidad (85-99%). (Madrid, 2000) DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO Abarca métodos inmunoserológicos que evalúan la inmunidad humoral y celular del huésped. La metodología es suficientemente sensible y específica para detectar las infecciones cuando la parasitemia es baja, además de ayudar a diferenciar infecciones pasadas de la actual. (Instituto Nacional de Salud, 2003) 28

42 Entre las técnicas que se encuentran para el inmunodiagnóstico de malaria tenemos: inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA, pruebas inmunocromatográficas, hemaglutinación, radioinmunoensayo, etc. La prueba de ELISA no es de mucha utilidad en el diagnóstico clínico de un paciente, su mayor aplicación es en estudios epidemiológicos. (Instituto Nacional de Salud, 2003) Detección de antígenos parasitarios Son pruebas muy fáciles de realizar, rápidas, sensibles y no precisan microscopio. Los sistemas comerciales (dipstick, jabonera) son estables a temperatura ambiente, lo que permite el transporte al trópico y constituyen una importante ayuda para el diagnóstico de malaria en los laboratorios con poca experiencia en la microscopía. De ninguna forma sustituyen el frotis y la gota gruesa, ya que tienen falsos negativos y no son cuantitativos. Así pueden pasar por alto casos de malaria, retrasando el diagnóstico, además al no distinguir el grado de parasitemia, muy relacionado con la gravedad impiden al clínico la adopción de las medidas terapéuticas oportunas, con la consiguiente morbilidad y mortalidad que ello entraña. (Madrid, 2000) En las directrices de la OMS para el tratamiento del paludismo adoptadas recientemente se hace un llamamiento para que en todos los casos de sospecha de paludismo se establezca el diagnóstico mediante un examen microscópico o pruebas diagnósticas rápidas antes de dar comienzo al tratamiento. (Organizacion Mundial de la Salud, OMS, 2010) Dentro de este contexto, se han hecho grandes esfuerzos para mejorar la cobertura del diagnóstico de malaria motivo por el cual cada vez se utiliza mayor número de pruebas de diagnóstico rápido PDR de manera complementaria frente al diagnóstico por gota gruesa. (Ministerio de Salud y Protección, 2015) 29

43 La PDR es dispositivo que cuenta con un papel de nitrocelulosa que tiene proteínas fijas en él (también llamadas anticuerpos) que se unen a los antígenos del parásito presentes en los glóbulos rojos de la muestra. Cuando se presenta la unión del antígeno y el anticuerpo específico se evidencia por una reacción de color violeta a expensas del conjugado (segundo anticuerpo marcado) que se encuentra en el lugar donde son liberados los antígenos uniéndose a ellos. Esta unión migra por la nitrocelulosa y es capturada por el anticuerpo monoclonal ubicado en la banda de reacción. (Ministerio de Salud y Protección, 2015) Detección del HRP-2, la proteína-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. Falciparum a la sangre, lo que permite su detección mediante la captura antigénica con anticuerpos específicos y técnicas de inmunocromatografía. Con posterioridad se han desarrollado otros métodos que detectan tanto el antígeno HRP-2 de P. Falciparum, como el antígeno panmalárico que se expresa en las fases sanguíneas P. Falciparum y P. Vivax y probablemente también de P. ovale y P. Malariae. Tienen una sensibilidad general del 90-92% y una especificidad de del 96-98%. Para P. Vivax son inferiores del 75-95% respectivamente. (Madrid, 2000) Detección de lactato deshidrogenasa (LDH) parasitaria, se basa en la detección de esta enzima parasitaria, común a las cuatro especies de Plasmodium. La especificidad es similar a la de HRP-2, pero la sensibilidad es un poco inferior (88-90%), disminuyendo ésta a medida que la parasitemia baja (hasta el 39% si hay menos de 50 parásitos/ul). Son ideales para laboratorios con poca experiencia en el diagnóstico microscópico, siempre que se requiera un diagnóstico rápido, pero no reemplazan las pruebas de gota gruesa y frotis sanguíneo. (Madrid, 2000) 30

44 Gráfico 9.. Diseño general de una PDR para la detección de antígenos de Plasmodium spp. Fuente: (Madrid, 2000) TÉCNICAS MOLECULARES Se utiliza una técnica de PCR múltiple que permite la detección del DNA genómico de las cuatro especies parasitarias. La amplificación por PCR permite incluso la detección de 3-4 parásitos/µ l (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), así como la determinación de infecciones mixtas. Al ser una técnica potencialmente cuantitativa, permite controlar la eficacia del tratamiento, prediciendo las resistencias a los antipalúdicos. Podría ser la técnica de referencia por su altísima sensibilidad y especificidad, pero, aparte de no estar comercializada, no está al alcance de todos los laboratorios y no se adapta al diagnóstico de urgencia individualizado. Por el momento, hay que reservar esta técnica para validar los resultados de la microscopía o de la detección antigénica. (Madrid, 2000) 31

45 CAPITULO III 3. MARCO METODOLÓGICO 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN El presente proyecto de investigación pertenece al tipo no experimental, tiene un diseño descriptivo transversal, mismo que se llevará a cabo en el Hemocentro de la Cruz Roja Ecuatoriana. La recolección de muestras se realizará en los bancos de sangre de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana, en las que se detectará la presencia de parásitos de Malaria. Esta investigación utilizará un muestreo aleatorio estratificado, en el cual se toma una muestra representativa de las subpoblaciones de la población total, tomando en cuenta algunos parámetros como: el número de donaciones durante un trimestre del año, prevalencia de malaria y criterios de inclusión importantes para el estudio. 3.2 NIVELES DE INVESTIGACIÓN La investigación pertenece al tipo descriptivo, porque las características del problema se estudiarán a través de variables como el lugar de donación, no presentar síntomas referentes a malaria referidos de la ficha de donación, entre otros. 3.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN La investigación de prevalencia de malaria en donantes altruistas, utilizará un diseño de estudio transversal que analiza un fenómeno en un periodo de tiempo, un punto en el tiempo por eso también se la denomina de corte (García Slinero, 2004), ya que se 32

46 determinará la prevalencia en un momento determinado en este caso el último trimestre del año POBLACIÓN-AMBIENTE-PERIODO Población: Donantes asintomáticos, pertenecientes a zonas consideradas como endémicas para Malaria en el Ecuador. Zonas Endémicas como Guayas, Esmeraldas y Orellana, de acuerdo a los datos proporcionados por las estadísticas del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (MSP, 2011) Muestras: Se utilizará una de las dos muestras con anticoagulante EDTA tomadas durante la donación, a las que se le someterá a la detección de malaria utilizando las técnicas de gota gruesa e inmunocromatografía para la detección de antígenos de Malaria. Aquellas muestras con resultados positivos serán analizadas con técnicas moleculares. Este proceso se llevará a cabo en el periodo octubre 2015 diciembre Se debe aclarar que las muestras no serán recolectadas directamente de los donantes, el Hemocentro Nacional de la CRE recepta las muestras recolectadas en los diferentes bancos de sangre a nivel nacional para su análisis. En este trabajo de investigación se tomarán en cuenta varios criterios como los descritos a continuación: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Donantes altruistas, que realizan su donación de forma voluntaria y no remunerada provenientes de zonas consideradas como endémicas para Malaria. Donantes que cumplan los criterios de donación de sangre de acuerdo al documento de Elegibilidad del Donante emitido por la OPS. (OPS, 2009) 33

47 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Donantes que no cumplan con los criterios de aceptación para la donación de sangre. Donantes que no pertenezcan a zona consideradas como endémicas para Malaria en este estudio. 3.5 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS TÉCNICA La obtención de datos necesarios para la realización del proyecto de investigación y determinar la prevalencia de Malaria se efectuarán a través de la ficha que el donante llena antes de la donación INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS El instrumento de recolección de datos serán las fichas del donante, y se realizará un análisis documental METODOLOGÍA DEL ESTUDIO En la primera etapa de la investigación se recolectará diariamente durante el periodo comprendido entre Octubre y Diciembre del año 2015 un total de 200 muestras con anticoagulante EDTA de los donantes que si cumplieron con los requisitos para la donación de sangre y de inclusión para este estudio. 34

48 La segunda etapa de esta investigación será el procesamiento de las muestras, como ya se mencionó anteriormente las muestras serán recolectadas diariamente y su procesamiento también se lo realizará el mismo día de la recolección cumpliendo con las indicaciones del inserto de las pruebas utilizadas para la detección del antígeno de malaria. En la tercera etapa se analizarán los resultados obtenidos y si alguna muestra fuese positiva para malaria se realizará la confirmación y la identificación del tipo de malaria, esto implicará realizar un informe con este resultado al banco de sangre de donde fue emitida la muestra, a fin de que las unidades de sangre y derivados que correspondan a las muestras presuntivas para malaria por la técnica utilizada sean separadas y no utilizadas TAMAÑO DE LA MUESTRA Cálculo de la muestra: [ ( )] N: Es el total de la población o universo. k: Nivel de confianza asignado y es constante. Para el cálculo de k utilizamos una tabla de referencia k Nivel de confianza 75% 80% 85% 90% 95% 97% 99% e: Error muestreal deseado. 35

49 p: Proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción más segura. q: Es la proporción de individuos que no posee dicha característica, es decir 1-p n: Tamaño de la muestra Los valores asignados de acuerdo al proyecto de investigación son los siguientes: Población total De acuerdo a la provincia Nivel de confianza 2.52 Error muestreal deseado 5% Proporción de individuos que poseen 0.05 la característica Proporción de individuos que no 0.95 poseen dicha característica El tamaño de la muestra es de 200 donadores pertenecientes a las zonas consideradas como endémicas Guayas, Esmeraldas y Orellana. Tabla 1 Tamaño de muestra del proyecto de investigación Provincia Donantes en un trimestre Número de muestra Porcentaje de Muestra Guayas % Esmeraldas % Orellana % 36

50 Total % Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación 3.6 TÉCNICAS APLICADAS Las técnicas utilizadas para la detección de antígenos de malaria serán: Inmunocromatografía o PDR Gota gruesa TÉCNICA DE INMUNOCROMATOGRAFÍA O PDR Técnica: SD Malaria Antigen Casa Comercial: Standard Diagnostics, INC. Número de lote: 05BDA001A Sub: A Diluent: 05BDDA008 Fecha de expiración: Distribuido por: Bitrodiagnóstico Cía. Ltda. Cantidad de Kits: 8 Inserto: Anexo N 1 FUNDAMENTO DE LA PRUEBA La prueba SD BIOLINE Antígeno de Malaria contiene una tira de membrana previamente cubierta con dos anticuerpos policlonales como dos líneas separadas a través de una tira de prueba. Un anticuerpo policlonal (línea de prueba P.f) es específico de la deshidrogenasa 37

51 láctica de P. Falciparum y el otro anticuerpo policlonal (línea de prueba pan) es panespecífico de la deshidrogenasa láctica de la especie Plasmodium (P. Falciparum, Vivax, Malariae, Ovale). La almohadilla de conjugado contiene anticuerpos policlonales, que son pan-específicos de la deshidrogenasa láctica de la especie Plasmodium. La deshidrogenasa láctica de Plasmodium (pldh), es una enzima producida en forma de parásito tanto sexual como asexual, que será detectada por los anticuerpos policlonales específicos para Plasmodium que se encuentran en la tira de membrana produciendo una reacción de color cuando existe la presencia de pldh en la sangre del paciente. PROCEDIMIENTO 1. Preparar el material a utilizar (pipeta 5ul, puntas amarillas 100ul, cortopunzantes, equipo de protección personal, muestra con anticoagulante EDTA) 2. Preparar y revisar los materiales del kit (diluyente, casets) 3. Ingresar el código de los tubos en la base de datos para la investigación de prevalencia de malaria. 4. Esperar que las muestras y los componentes del kit estén a temperatura ambiente antes de realizar la prueba. 5. Abrir el sobre de aluminio en donde se encuentra el caset para la prueba. 6. Colocar 5ul de sangre con anticoagulante EDTA en el posillo circular. 7. Agregar 4 gotas de diluyente para la prueba en el posillo cuadrado. 8. Esperar como mínimo 15 minutos y como máximo 30 minutos 9. Leer el resultado 10. Nota: Cuando el resultado inicial es negativo después de 15 minutos, la lectura debe repetirse a los 30 minutos. No lea la prueba pasados los 30 minutos. 11. Ingresar el resultado en la base de datos 38

52 TIPOS DE ANÁLISIS El análisis que se utilizará para la elaboración de esta investigación fue de tipo cualitativo. CONSIDERACIONES ÉTICAS Para la recolección de datos se utilizará la autorización del donante que consta en la ficha de donación la cual indica que se realizarán algunas pruebas de laboratorio para investigar la presencia de posibles enfermedades e infecciones transmisibles por la sangre, recordándole que nuestro compromiso es mantener absoluta reserva y confidencialidad de la información que obtengamos del cuestionario, interrogatorio y pruebas de laboratorio. (OPS, 2009) CONTROL DE CALIDAD INTERNO El dispositivo de la prueba SD BIOLINE Antígeno de Malaria presenta líneas de prueba (P.f y Pan) y una línea control en la superficie del mismo. Tanto las líneas de prueba como la línea de control en la ventana de resultados no son visibles antes de aplicar las muestras. La línea de control se utiliza para el control del procedimiento. La línea de control de la prueba rápida demuestra que el diluyente se aplicado con éxito, y que los ingredientes activos de los componentes principales de la tira si funcionan, pero no es una garantía de que la muestra se aplicado correctamente y no representa una muestra de control positivo. INTERPRETACION DE RESULTADOS RESULTADO NEGATIVO La presencia de una banda de color en la línea de control C en la ventana de resultados indica un resultado negativo. 39

53 RESULTADO POSITIVO P. Falciparum positivo: Cuando existe la presencia de dos bandas de color (las líneas de prueba P.f y Pan y la línea de control C ) en la ventana de resultados, independientemente de que banda aparezca primero, indica un resultado P. Falciparum positivo. Para las otras especies de Plasmodium (P. Vivax, P. Malariae, P. Ovale) positivo: La presencia de dos bandas de color la línea Pan y la línea de control C en la ventana de resultados. La presencia de color en las tres líneas puede ser un indicador de que puede ser una infección mixta. RESULTADO NO VÁLIDO Cuando la línea de control C no aparece dentro de la ventana de resultados, en este caso el resultado se considera no válido. Y lo más recomendable es volver a analizar la muestra. LIMITACIONES E INTERFERENCIAS Debe respetarse el procedimiento, las precauciones y la interpretación de los resultados durante la realización de la prueba. Este equipo detecta pldh en la sangre total de los pacientes como un procedimiento de detección para el diagnóstico de malaria. La prueba se limita a la detección del antígeno de Malaria o Plasmodium sp. Aunque la prueba sea muy precisa para detectar pldh, específica de Falciparum y/o las otras especies de Plasmodium puede darse una incidencia baja de resultados falsos. Se requieren otras pruebas disponibles clínicamente, si se obtienen 40

54 resultados dudosos. Al igual que con todas las pruebas de diagnóstico, un diagnóstico clínico definitivo no debe basarse en los resultados de una sola prueba, sino que debe realizarlo el médico una vez que se hayan evaluado todos los resultados clínicos y de laboratorio TÉCNICA DE GOTA GRUESA FUNDAMENTO Gota Gruesa: Es una técnica de rutina y consiste en una muestra de una gota de sangre conformada por numerosas capas en su mayoría de glóbulos rojos, los que son deshemoglobinizados durante la coloración con giemsa. Esta concentración de glóbulos rojos facilita la detección de los parásitos que pudieran estar presentes en su interior en densidades bajas. (Instituto Nacional de Salud, 2003) SENSIBILIDAD Gota gruesa es la prueba de referencia para el diagnóstico de la malaria, sea con fines epidemiológicos o clínicos. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de este método son subjetivas y variables, porque están determinadas por la densidad de la parasitemia y por la experiencia del microscopista, con el riesgo de reportar falsos negativos o una especie del parásito diferente a la que está causando la infección. 41

55 PROCEDIMIENTO Gota Gruesa 1. Preparar el material a utilizar en el procedimiento: placas portaobjetos, capilares, colorante Giemsa, agua destilada, muestra del donante con anticoagulante EDTA. 2. Registrar el código del donante y los datos a utilizar en la base de datos del proyecto de investigación 3. Revisar que las placas portaobjetos a utilizar estén limpias, sin grasa 4. Mezclar y homogenizar bien la muestra con anticoagulante 5. Tomar una pequeña cantidad de sangre con el capilar 6. Colocar una gota en el centro de la placa portaobjetos que contenga aproximadamente 7-8 ul, similar al tamaño de la cabeza de un palo de fósforo. 7. Realizar movimientos circulares desde adentro hacia fuera y viceversa con otro portaobjetos hasta generar un círculo uniforme de 1 cm de diámetro, cuyo objetivo es distribuir homogéneamente la gota en la circunferencia, no se debe desfibrinar la muestra. 8. Rotular en la parte esmerilada del portaobjetos el código del donador. 9. Colocar en una superficie horizontal que permita el secado uniforme de la gota gruesa 10. Colorear con giemsa Coloración de Giemsa 1. Colocar dos rejillas que estabilicen las placas portaobjetos 2. Colocar de 8-10 placas portaobjetos 42

56 3. Poner el colorante Giemsa cubriendo toda la placa 4. Dejar 5 min con el colorante 5. Colocar una pequeña cantidad de agua destilada, soplar de forma que se homogenice el agua destilada y el colorante 6. Esperar 1 minuto 7. Lavar con abundante agua destilada evitando que queden residuos de colorante ya que esto podría dificultar al momento de realizar la observación microscópica. Gráfico 10. Procedimiento Coloración de Giemsa Fuente: (Instituto Nacional de Salud, 2003) INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Para determinar la presencia de parásitos de Plasmodium en los donantes adicional al tamizaje por inmunocromatografía, se observarán las placas portaobjetos con la gota gruesa coloreada con giemsa y para la identificación del parásito de observará en el frotis sanguíneo y según sus características morfológicas se determinará el tipo de Plamodium. 43

57 En la placa portaobjetos que contiene la gota gruesa, se buscará una parte del extendido en donde los glóbulos rojos no estén sobrepuestos pero tampoco muy separados y se contarán, por lo menos en tres campos microscópicos la cantidad de eritrocitos, ya que la fórmula general indica que el recuento se realizará en glóbulos rojos. (Ministerio de Salud y Protección, 2015) Fórmula General para el contaje de parásitos de Plasmodium/ul de sangre: Para la donación de sangre no conocemos el número de eritrocitos por ul de sangre del donante, entonces podemos reemplazar: De esta manera la fórmula sería la siguiente: Simplificando la fórmula, obtenemos la fórmula final con la que podemos realizar el cálculo: Para determinar la especie de Plasmodium se analizará microscópicamente la morfología: 44

58 Gráfico 11. Morfología de las especies de Plasmodium que infectan al humano Fuente: (Romero Cabello, 2007) LIMITACIONES E INTERFERENCIAS Mucha sangre: Si se realiza con mucha sangre la gota gruesa, entonces la coloración puede quedar muy básica (azul), significando que se observarán muchas células blancas por campo, pudiendo estas oscurecer o cubrir algunos parásitos de malaria que pueden estar presentes. Si el frotis sanguíneo es demasiado grueso, los glóbulos rojos pueden estar unos encima de otros imposibilitando el examen. (Instituto Nacional de Salud, 2003) Poca sangre: Si se emplea poca sangre en la preparación de las muestras, no habrá suficientes células blancas por campo y no se examinará suficiente cantidad de sangre como los establece la norma. (Instituto Nacional de Salud, 2003) Placa portaobjetos con grasa: En un portaobjetos sin desgrasar, la sangre se esparcirá irregularmente, lo que dificultará el examen, parte de la gota gruesa en algunos casos puede desprenderse durante el proceso de coloración. (Instituto Nacional de Salud, 2003) 45

59 El borde de la extensora es irregular: Cuando el borde del portaobjetos utilizado como extensora está astillada, el frotis es esparcido irregularmente, afectándose la calidad del frotis. (Instituto Nacional de Salud, 2003) Secado: Antes de empezar el proceso de coloración, secar bien las placas con las gotas gruesas y los frotis sanguíneos Exceso de tiempo en la coloración: Seguir los tiempos indicados según el colorante giemsa a utilizar, para no obtener placas de mala calidad 46

60 3.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLES OBJETIVO GENERAL VARIABLES DEPENDIENTES PRESENCIA DE ANTÍGENOS DE MALARIA EN DONANTES ALTRUISTAS ASINTOMÁTICOS VARIABLES DEPENDIENTES INMUNOCROMATOGRAFÍA O PDR GOTA GRUESA OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Identificar la presencia de malaria utilizando las técnicas de inmunocromatografía y gota gruesa en donantes altruistas de las provincias Guayas, Esmeraldas y Orellana. CONCEPTO CONCEPTO NOTACIÓN INDICADOR MEDICIÓN TÉCNICA DE CIENTÍFICO OPERACIONAL IDENTIFICACIÓN Infección parasitaria Identificación a través Presencia: Total de Tipo A través de la intracelular causada de Positivo donantes con Nominal observación por la presencia de inmunocromatografía presencia de Plasmodium que no y gota gruesa Ausencia: antígenos presentan Negativo sintomatología como Total de en el caso de donantes donadores de sangre. analizados CONCEPTO CONCEPTO NOTACIÓN INDICADOR MEDICIÓN TÉCNICA DE CIENTÍFICO Son pruebas que detectan antígenos específicos enzima (pldh) producidos por los parásitos de malaria. Examen microscópico para detectar la presencia de parásitos de malaria a través de OPERACIONAL Identificación por la presencia de anticuerpos policlonales específicos para malaria en la membrana del caset. Identifica los parásitos de malaria, a través de la observación directa Positivo: Línea 1 y 2 coloreada Negativo: Solo coloreada la línea de control. Positivo Negativo Número de donantes con presencia de antígenos de malaria Total de donantes analizados. Calculando el nivel de parasitemia Tipo Nominal Tipo Nominal IDENTIFICACIÓN A través de la observación A través de la observación 47

61 LUGAR DE PROCEDENCIA DE LOS DONANTES ALTRUISTAS una gota de sangre coloreada con giemsa. Lugar de residencia de los donantes altruistas Zonas consideradas como endémicas Aceptado Rechazado A través de la ficha del donante Tipo descriptivo A través de la entrevista 48

62 3.8 MÉTODO ESTADÍSTICO MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN El procesamiento estadístico de la información fue recogido y analizado en Microsoft Excel Para el documento escrito del proyecto de investigación se empleó un PC Pentium IV Intel Core 2 Duo, con Windows 10. Para el texto escrito y gráfico se empleó Microsoft Word 2010 y para la realización de tablas y gráficos estadísticos se utilizó Microsoft Excel RECOLECCIÓN DE MUESTRAS Las muestras de sangre fueron recolectadas en los bancos de sangre pertenecientes a la Cruz Roja Ecuatoriana de las provincias consideradas como endémicas para Malaria; Guayas, Esmeraldas y Orellana y transportadas hacia el Hemocentro de la CRE, para su análisis ASPECTOS ÉTICOS Para la realización del presente proyecto de investigación se emitieron una serie de oficios dirigidos a los directores para obtener los permisos tanto de la Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico, como de la Cruz Roja Ecuatoriana y Hemocentro perteneciente a la misma Institución. Para la recolección de datos se utilizaron códigos propios y nunca se manipuló la información personal del donante. 49

63 CAPITULO IV 4. MARCO CONCEPTUAL 4.1 TRANSFUSIÓN DE SANGRE Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). (OMS, 2016) 4.2 DONACIÓN ALTRUISTA O VOLUNTARIA Implica que la sangre, como cualquier otro tejido u órgano humano, nunca deberá ser considerada como una mercancía remunerada, por lo tanto, no podrá ser objeto de comercio. En consecuencia, el donante no podrá recibir ningún pago por ella. (García Espinoza, Rubio Campal, & Crespo González, 2015) 4.3 DONANTES ASINTOMÁTICOS Son portadores crónicos de una infección transmisible con resultados persistentemente negativos de la pesquisa serológica negativas. Estas personas no presentan sintomatología clara de la enfermedad. (González Rodríguez, 2013) Productos Sanguíneos 4.4 SANGRE TOTAL Se conoce sangre total a toda aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes. Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solución de anticoagulante y conservante CPD (citrato-fosfato-dextrosa) que permite la supervivencia de sus componentes. (Salazar, 2003) 50

64 4.5 CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extracción de unos 200 a 250 ml de plasma. También se pueden obtener por procedimientos de aféresis, aunque no es lo habitual. (Salazar, 2003) 4.6 BANCO DE SANGRE Es el establecimiento autorizado para obtener, recolectar, conservar, aplicar y proveer sangre humana, así como para analizar, conservar, aplicar y proveer componentes de la misma. La función del banco de sangre es determinar quién es el donador ideal y detectar las unidades infectantes. (Secretaría de Salud, 1994) 4.7 HEMOCENTRO Es una entidad que funciona como Banco de Sangre tipo A y que puede funcionar como Banco de Sangre de referencia, ofrece productos sanguíneos productos sanguíneos seguros. Su creación en el Ecuador fue a partir del año 2009 y permite producir proveer productos sanguíneos de mayor calidad al país. (CRE, 2010) 4.8 REACCIÓN POST-TRANSFUSIONAL Se considera una reacción post transfusional a toda situación clínica que se presente en el curso de una transfusión y sea de aparición súbita. Estas reacciones implican complicaciones inmediatas (dentro de las 24h) y retardadas (después de las 24 h del inicio de la transfusión). Actualmente la transfusión de hemoderivados presenta un alto nivel de seguridad, debido a las innovaciones técnicas que se han ido incorporando a las distintas fases de la cadena transfusional. Sin embargo, no está totalmente exenta de riesgos, pudiendo conllevar 51

65 efectos adversos graves, algunos potencialmente mortales, los cuales deben comunicarse a los sistemas de Hemovigilancia. (Iglesias Domínguez, 2014) 4.9 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO PARA MALARIA Las Pruebas de Diagnóstico Rápido son un dispositivo que cuentan con un papel de nitrocelulosa que tiene proteínas fijas en él (también llamadas anticuerpos) que se unen a los antígenos del parásito presentes en los glóbulos rojos de la muestra.. (Ministerio de Salud y Protección, 2015) 4.10 PRUEBA MICROSCOPICA DE GOTA GRUESA Es una técnica de rutina y consiste en una muestra de una gota de sangre conformada por numerosas capas en su mayoría de glóbulos rojos, los que son deshemoglobinizados durante la coloración con giemsa. Esta concentración de glóbulos rojos facilita la detección de los parásitos que pudieran estar presentes en su interior en densidades bajas. (Instituto Nacional de Salud, 2003) 4.11 SENSIBILIDAD Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. (González Rodríguez, 2013) 4.12 ESPECIFICIDAD Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede 52

66 definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. (González Rodríguez, 2013) 53

67 CAPITULO V 5. RESULTADOS 5.1 TABULACIÓN DE RESULTADOS Tabla 2 Muestras analizadas por provincias Provincias Número de muestra Porcentaje de muestra Guayas ,5% Esmeraldas 32 16,0% Orellana 59 29,5% Total % Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación GUAYAS ESMERALDAS ORELLANA Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación Se realizó el tamizaje de 200 muestras provenientes de las zonas consideradas como endémicas, siendo Guayas la provincia con mayor número de donaciones obteniendo un porcentaje del 54.5% del total y Esmeraldas con un porcentaje menor de tan solo el 16 % del total de donaciones. 54

68 Tabla 3 Muestras analizadas por género Provincia Género Guayas Esmeraldas Orellana Total en numero Total en porcentaje Femenino % Masculino % Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación GUAYAS ESMERALDAS ORELLANA Total en numero FEMENINO MASCULINO Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación Del grupo poblacional en estudio se evidenció que el mayor número de donaciones es de género masculino, equivalente al 65% del total de muestras a diferencia del género femenino en donde el porcentaje fue del 45%. 55

69 Tabla 4 Muestras analizadas por edades Provincia Guayas Esmeraldas Orellana Total en Total en Edad numero porcentaje % o más % Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación GUAYAS ESMERALDAS ORELLANA TOTAL EN NUMERO o más Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación En el estudio de prevalencia de Malaria la edad no fue un indicador de interferencia para el tamizaje, observándose el mayor porcentaje de donaciones de 50.5% comprendido entre las edades de años; el 29.5% entre años y solo un 20% del total los donantes con 40 o más años. 56

70 Tabla 5 Tamizaje con la técnica de inmunocromatografía Resultado Porcentaje Número Positivo 0% 0 Negativo 100% 200 TOTAL 100% 200 Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% POSITIVO NEGATIVO Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación Utilizando la técnica de inmunocromatografía los resultados obtenidos fueron negativos para las 200 muestras, equivalente al 100% del total de muestras analizadas. 57

71 Tabla 6 Tamizaje con la técnica microscópica de gota gruesa Resultado Porcentaje Número Positivo 0% 0 Negativo 100% 200 TOTAL 100% 200 Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% POSITIVO NEGATIVO Elaborado por: Jacqueline Andrango Fuente: Base de datos del proyecto de investigación Se realizó la detección de parásitos de Malaria utilizando la técnica microscópica de Gota Gruesa, y los resultados fueron negativos para las 200 muestras analizados; es decir el 100% de la población tuvo un resultado negativo. 58

72 5.2 DISCUSIÓN En este proyecto de investigación se determinó la prevalencia de Malaria en donantes altruistas de las provincias consideradas como endémicas en el Ecuador: Guayas, Esmeraldas y Orellana, según el último reporte del Ministerio de Salud Pública en el año 2014 (MSP, GACETA EPIDEMIOLÓGICA SEMANAL Nº36, 2014). Para dicho estudio se utilizaron dos técnicas de diagnóstico laboratorial que son: la gota gruesa que detecta el parasito intracelular en una gota de sangre coloreada con giemsa, observada a través del microscopio, y la técnica de inmunocromatografía o PDR; que detecta la presencia de antígenos de Malaria. El tamizaje de Malaria en Ecuador consiste en una entrevista y la revisión de una ficha llenada por el posible donante, en la cual se corren muchos riesgos, al no poder corroborar la veracidad de las respuestas emitidas por el donante. El Hemocentro Nacional de la Cruz Roja Ecuatoriana, fundado en el año 2009; es el encargado de receptar los productos sanguíneos provenientes de las Región Costa y Amazónica consideradas endémicas de Malaria, tras la centralización de bancos de sangre es aquí en donde se realizan todas los estudios pertinentes para garantizar la calidad y seguridad de los productos sanguíneos que serán transfundidos, por lo cual se llevó a cabo en dicho centro el proyecto de investigación de prevalencia de Malaria con las muestras provenientes de las provincias antes mencionadas, pues se han demostrado en varios estudios la eficacia de la transmisión de parásitos de Malaria por la sangre. (Echeverri, Barreto, Osorio, Cortés, & Martínez, 2012) Con la técnica de gota gruesa aplicada en esta investigación, no se detectó la presencia de parásitos de Malaria en las 200 muestras analizadas, que puede deberse a varias explicaciones una de ellas, es el programa adoptado por el Ministerio de Salud Publica en 59

73 el año 2012 en la que se encuentra una reducción notable de casos de Malaria en el país (Ministerio de Salud Pública, 2013), estos resultados proporcionan una relación directa de negatividad con la prueba de inmunocromatografía o PDR en la cual ningún donante presentó antígenos para el parásito de Malaria, es decir todos los donantes fueron negativos. Las pruebas de tamizaje para Malaria, no constituyen una prueba obligatoria en el Ecuador, sin embargo, hoy en día con la centralización del tamizaje, la migración y nuevos perfiles endémicos constituye una nueva necesidad. En la presente investigación no se obtuvieron resultados positivos con ninguna de las dos técnicas aplicadas para el diagnóstico, esto significa que las medidas adoptadas por el Hemocentro para la tamización de enfermedades tropicales marcha por un buen camino. Un estudio realizado por González Rodríguez en 2013, demostró que la utilización de pruebas serológicas como ELISA para la detección de malaria en donantes y PCR son pruebas demasiado costosas y no están disponibles en todos los países endémicos a pesar de ser una de las mejores alternativas, por tal motivo se tomó la decisión de realizar el proyecto de investigación de prevalencia de Malaria con la técnica de gota gruesa considerada como gold estándar para la detección de Malaria así lo menciona (Kitchen & Chiodini, 2006), y también se utilizó la técnica de inmunocromatografía o PDR por ser pruebas rápidas, fáciles de realizar y de bajo costo, además que no necesitan un microscopio; esta técnica está aprobada por la OMS para la detección precoz de Malaria (Organizacion Mundial de la Salud, OMS, 2010). Podemos apreciar que utilizando las dos técnicas los resultados fueron negativos, obteniéndose, una relación proporcional entre estas dos pruebas, quedando descartada la sugerencia de adoptar una prueba de tamizaje serológico para Malaria en el Ecuador según el presente proyecto de investigación. 60

74 5.3 CONCLUSIONES Este proyecto de investigación se llegó a la conclusión: No existe la presencia de portadores asintomáticos de Malaria, en el grupo de personas que fueron aceptados como donantes de sangre en el periodo Octubre- Diciembre 2015, según las pruebas utilizadas para la detección. Existe una relación entre los resultados obtenidos utilizando la técnica de inmunocromatografía y gota gruesa para la detección de Malaria, por lo tanto, todos los resultados de la tamización fueron negativos en un 100%. Debemos tomar en cuenta que la inmunidad adquirida por la población que habita las zonas endémicas de Malaria, puede neutralizar la presencia de parásitos o la vez causar una disminución progresiva de parasitemia, dificultando la detección de la misma. Además, se pudo evidenciar claramente la diferencia de cifras en cuanto a género, siendo el género masculino el que presentó un porcentaje de 65% de donaciones y un restante de 45% por parte del género femenino. Una de las principales causas para la diferencia de porcentajes son las condiciones fisiológicas. También se puede apreciar que el mayor número de donaciones fueron realizadas por personas que comprenden las edades de entre años de edad, lo que hace pensar que existe una buena difusión de los medios de comunicación y cultura en cuanto a la donación de sangre. Los resultados obtenidos en el proyecto de investigación corroboran las estadísticas del Ministerio de Salud en el año 2014, en cuanto a la disminución casi total de malaria en el Ecuador. 61

75 En los Bancos de Sangre y Hemocentro de la Cruz Roja Ecuatoriana no será necesario, incrementar una prueba de tamizaje para Malaria, según los resultados obtenidos en esta investigación. Se concluye en el estudio que la utilidad de las pruebas de diagnóstico de gota gruesa e inmunocromatografía, para el tamizaje de malaria en nuestro país, resultaron ser eficaces, por lo tanto se podría aplicar en el caso de que exista un nuevo rebrote de la enfermedad. Este proyecto de investigación, podría tomarse en cuenta como un control de calidad para la detección de malaria en el del Hemocentro. 5.3 RECOMENDACIONES Aplicar la misma normativa en el proceso para la selección de donantes, debido a que es una herramienta fundamental para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas, y de enfermedades tropicales como la Malaria obteniéndose buenos resultados, el cual se debe tomar como ejemplo para evitar infecciones post transfusionales. Tomar en cuenta las normas de selección de donantes sugerido por la OPS en el manual de Elegibilidad del donante según la zona a la que pertenece, sea esta endémica y no endémica para malaria. (OPS, 2009) Para futuras investigaciones se recomienda realizar estudios a donantes compensatorios para la demostración de nuevos resultados y comparar con los obtenidos en este proyecto de investigación. 62

76 No incluir una prueba serológica, para el tamizaje de Malaria, que demandará mucho presupuesto según estudios realizados en años pasados y en la presente investigación, además que los reactivos demandan mucho presupuesto y también son difíciles de adquirir por ser importados. (González Rodríguez, 2013). 63

77 ANEXOS Anexo 1.Inserto de prueba para detección de antígenos de Malaria por inmunocromatografía o PDR 64

78 Anexo 2. Procedimiento realizado en el estudio Fotografía 1. Recolección de muestras Fotografía 2. Prueba de inmunocromatografía para detección de Malaria 65

79 Fotografía 3. Materiales utilizados para la detección de Malaria técnica inmunocromatografía Fotografía 4. Procedimiento para la detección de antígenos de Malaria por inmunocromatografía 66

80 Fotografía 5. Materiales y Procedimiento de la técnica de gota gruesa para detección de Malaria 67

81 Anexo 3.Oficio para la aprobación del tema del proyecto de investigación 68

82 Anexo 4. Oficio para la aceptación del tutor 69