CURSO DE EDUCACIÓN AFECTIVA Y SEXUAL PARA ADOLESCENTES

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1 CURSO DE EDUCACIÓN AFECTIVA Y SEXUAL PARA ADOLESCENTES UNIDAD Regulación natural de la fertilidad - es posible? Clase 5

2 Exposición Ana Mercedes Rodríguez 5.1. Los métodos naturales de regulación de la fertilidad Los métodos naturales de regulación de la fertilidad son métodos basados en la observación y determinación de signos y síntomas que en la mujer aparecen a lo largo del ciclo menstrual indicando las fases fértiles e infértiles del mismo. Así pues, estos indicadores de fertilidad pueden ser utilizados por el matrimonio para evitar o conseguir un embarazo. Los métodos naturales son los siguientes: Método de la Ovulación Billings Temperatura Corporal Basal Palpación cervical Ogino-Knauss o Ritmo Sintotérmicos Amenorrea de la lactancia Nuevas tecnologías Método de la ovulación Billings El Método de la Ovulación Billings, es un método natural de regulación de la fertilidad basado en la observación que hace la mujer del moco cervical recogido en el introito vaginal. Es un método de REGULACIÓN porque puede aplicarse tanto en los casos donde se desee evitar el embarazo como en aquellos otros en los que se desea conseguir. Otras aplicaciones prácticas son: el reconocimiento de la propia fertilidad o para, teniendo un criterio de la normalidad ginecológica, poder descubrir precozmente cualquier alteración, más o menos significativa, que se produzca a lo largo de los ciclos menstruales; o bien, como medio de educación sanitaria para la salud sexual.

3 En el aparato genital femenino se segrega una sustancia mucosa que, con una cierta periodicidad, aparece, evoluciona y, generalmente, desaparece, coincidiendo con los ciclos ováricos femeninos. Son las criptas del cérvix uterino quienes, dependiendo de la fase del ciclo menstrual en que la mujer se encuentra, forman un tipo de moco que puede observarse en la vulva con toda claridad. Sabemos que en la fase preovulatoria precoz existe un tapón mucoso cuya misión es simplemente servir de barrera a los gérmenes o sustancias nocivas que pudieran provocar infecciones de los tramos superiores del A.G.F., estando realmente el canal endocervical cerrado, con un orificio cervical externo puntiforme, hocico de tenca difícilmente asequible y de consistencia dura. A medida que el crecimiento folicular se hace significativo los niveles estrogénicos en sangre aumentan, y la acción ejercida en sus principales órganos diana (endometrio y cuello uterino) se hace patente, comenzando la secreción de moco estrogénico tipo EL que la mujer reconoce como pegajoso, grumoso y seco. Nos encontramos en la F. preovulatoria media. Cuando en fase preovulatoria inmediata el folículo dominante tiene un tamaño de unos 16 a 18 mm de diámetro, sabemos que con toda probabilidad la ovulación va a producirse. La tasa estrogénica llega a su culmen y el efecto producido por dicha hormona ovárica en cuello uterino se traduce por una secreción de moco tipo ES que la mujer reconoce como elástico, transparente y resbaloso. La formación del cuerpo lúteo que acontece tras la eclosión folicular y la salida del óvulo, conlleva una secreción de progesterona que hace elevar la temperatura basal al menos dos décimas de grado centígrado, formar un endometrio francamente engrosado y secretor (preparándolo para la posible anidación del zigoto) y la secreción de moco cervical de tipo gestagénico (G) que la mujer reconoce como denso, pegajoso y seco, o bien no verlo, por el bajo contenido de agua que éste posee y por lo tanto con mayor dificultad escurre desde el cérvix por la vagina hasta la vulva. De todos es hoy bien conocido algunas de las propiedades del moco cervical mal llamado fértil, es decir del tipo de moco estrogénico; se pueden enumerar de la

4 siguiente manera: selección, vehiculación, nutrición, conservación, capacitación y protección de las vías de ascenso espermáticas. Es fácil de comprender que todas estas propiedades van encaminadas a la normalización en la fecundación del óvulo, es decir, conseguir que el espermatozoide que penetre en el óvulo sea el mejor, el auténticamente dominante. La mujer que vive el Método Billings qué es lo que observa? Cómo se estructura ahora su ciclo? Qué significado tiene cada síntoma que acontece? Etapas del ciclo Analizaremos cada una de las etapas del ciclo. Hay que tener en cuenta que estas etapas no son automáticas, das a un botón y zas! la siguiente etapa, sino que a veces una etapa se solapa un poco con la siguiente. 1ª Fase.- CUADRO INFERTIL DE BASE (CIB) O FASE PREOVULATORIA

5 Fase de duración variable, varía de una mujer a otra e incluso de un ciclo a otro. En esta fase en el ovario están empezando a crecer los folículos. Las paredes internas del útero están muy delgadas, todavía no han empezado a engrosarse. El cuello del útero está cerrado por un tapón de flujo espeso, impenetrable a los gérmenes y también a los espermatozoides. La vagina tiene un ph ácido que también es hostil a los espermatozoides. La mujer, en la vulva, percibe una sensación de sequedad. Durante este período sería posible un embarazo?. No. El cuello del útero está cerrado por un tapón de moco impenetrable a los espermatozoides, la vagina tiene un ph ácido que tampoco les permite sobrevivir, las paredes del útero no están engrosadas y no pueden acoger a un embrión, no hay óvulo porque los ovarios están en reposo. Por lo tanto ésta seria una fase infértil. 2ª Fase.- FASE PERIOVULATORIA

6 Fase de duración variable. El folículo empieza a madurar y produce unas hormonas que se llaman estrógenos. Estos estrógenos hacen que el cuello del útero se abra y produzca una sustancia llamada moco cervical, que neutraliza la acidez de la vagina, la lubrica y ayuda a los espermatozoides a entrar en la cavidad uterina. La pared interna del útero (endometrio) se va engrosando, preparándose para acoger a un posible embrión. Cuando el folículo está muy grande estalla y se produce la ovulación, el óvulo es captado por la trompa de Falopio. Si hay una relación sexual en esta fase se puede producir la fecundación, y se produce en la trompa. Luego el embrión es llevado hasta el útero donde se implanta o anida unos 10 días después. La mujer percibe en la vulva una sensación de resbalosidad, de lubricación, incluso puede ver ese flujo, ese moco cervical que va cambiando de consistencia día a día. Se puede producir un embarazo en esta etapa? Sí. Porque el cuello de la matriz está abierto y produciendo un flujo que capacita a los espermatozoides y neutraliza el ph ácido de la vagina, las paredes del útero están preparadas para acoger un embrión y el ovario está produciendo un óvulo. Hay que tener en cuenta que el flujo cervical sale hasta la vulva, lo cual permitiría la supervivencia, y posterior penetración en la vagina, de espermatozoides que estuvieran en la vulva debidos a un contacto genital o a un coito anal, y esto puede provocar un embarazo. Esta etapa, por lo tanto, es una etapa fértil.

7 3ª Fase.- FASE INFERTIL POST-OVULATORIA Fase de duración fija (de 10 a 16 días). Esta es la única etapa del ciclo que tiene una duración fija, es constante para cada mujer. La cicatriz que queda en el ovario cuando se produce la ovulación se llama cuerpo lúteo y produce una hormona que se llama progesterona. Esta cicatriz dura de 10 a 16 días. La progesterona hace que: 1. se produzca un cambio brusco del flujo y se vuelva denso y pegajoso, impenetrable a los espermatozoides. 2. la capa interna del útero crezca más para que pueda anidar un embrión y no se produzca la menstruación. 3. se vuelva a cerrar de nuevo el cérvix o cuello del útero. La mujer se siente de nuevo seca. Se podría producir un embarazo en esta etapa? No. Porque el cuello del útero está cerrado con un tapón de flujo impenetrable a los espermatozoides, el ph de la vagina es ácido y los espermatozoides no sobreviven, no hay óvulo. Por todo esto decimos que esta etapa es infértil.

8 4ª Etapa MENSTRUACIÓN Fase de duración variable. Si en el ciclo anterior no se ha producido embarazo, el cuerpo luteo (cicatriz del ovario después de producirse la ovulación) se degenera y deja de producir progesterona. La progesterona es la hormona que mantiene toda la capa interna de la matriz, cuando la progesterona falta esta capa interna pierde sus vasos sanguíneos, degenera y se desprende. La mujer percibe en la vulva un sangrado, que no es más que esa capa interna del útero (o matriz) que se desprende. Este sangrado es lo que normalmente se llama regla, a veces son dolorosas debido a la inflamación de la zona. Durante ese sangrado la mujer utilizar una protección higiénica externa (compresas) o una higiene interna (tampones), éste último se coloca en el interior de la vagina y no hay ningún riesgo de que se pierda en el interior puesto que el final de la vagina está cerrado por el cuello del útero. Ninguna de

9 estas dos formas de higiene tiene riesgos siempre y cuando la mujer se cambie con frecuencia y, en el caso de utilizar tampones, no se olvide retirar el último tampón. Es posible un embarazo en esta etapa? Si. Porque el cuello del útero está abierto para permitir la salida del sangrado, la sangre neutraliza el ph ácido de la vagina y permite la supervivencia de los espermatozoides, estos podrían sobrevivir hasta el crecimiento del óvulo del siguiente ciclo. Por tanto esta etapa se considera potencialmente fértil. La fecundación Aquí podemos ver cómo tiene lugar una fecundación. Se produce en la trompa, y el embrión tarda 8 días en llegar al útero y anidar. Cuando anida se libera una sustancia, la B- HCG (esta sustancia es la que detectan los test de embarazo), que avisa al cerebro para que impida la menstruación, ya que si tiene lugar una menstruación se produciría un aborto. Cuándo y cómo se produce el embarazo?

10 El embarazo puede tener lugar sólo cuando la mujer está en etapa fértil, es decir, cuando está presente el moco cervical. El moco cervical hace posible que los espermatozoides vivan durante varios días, se capaciten para poder seguir el largo viaje desde la vagina hasta la trompa. Es decir, que el embarazo no tiene que tener lugar necesariamente cuando se mantiene la relación sexual, sino que puede surgir 2, 3, 4 y hasta siete días después. Qué relación hay entre ovulación y menstruación? Cuando tiene lugar el primer día de la regla, la mujer sabe que dos semanas antes ovuló, pero no puede adivinar cuando ovulará la siguiente vez. Así pues, si una mujer tiene, por ejemplo, su regla el día 25 de enero, ovuló el día (25 14 = 11) el día 11 de enero. Es posible quedar embarazada durante los días de la menstruación? Sí. Si el ciclo de esa mujer es corto, por ejemplo de 22 días, ese ciclo ovuló (22-14=8) el día 8º del ciclo. Como hemos dicho que los espermatozoides viven hasta siete días dentro del cuerpo de la mujer, si tuvo relaciones sexuales los días de la regla, es posible el que quede embarazada Temperatura corporal basal El Método de la Temperatura Basal es un Método Natural de Regulación de la Fertilidad que se basa en el registro que hace la mujer de las temperaturas basales, recogiendo el desfase térmico como signo de que la ovulación se ha producido. Utilizado para el control de la natalidad la pareja limitaría sus relaciones sexuales de coito a la fase post-ovulatoria cuando quieren posponer el embarazo. Método de diagnóstico de la ovulación basado en la toma diaria de la temperatura nada más despertarse, poniendo el termómetro debajo de la lengua, en la vagina o en el recto, durante 5, 3 o 3 minutos respectivamente.

11 Señala la subida térmica que se produce tras la ovulación y por lo tanto marca con toda exactitud la fase infértil postovulatoria de cada ciclo. Es aplicable en todas las épocas de la vida reproductiva. Ha de ser enseñado por una monitora experta. Sirve para: Evitar o conseguir el embarazo, Como diagnóstico coadyuvante de la esterilidad. Efectos secundarios: ninguno. Fallo del 0 al 10.5% años/mujer. Condiciones para el registro de la temperatura basal Sirve cualquier termómetro, o termómetros de temperatura basal que lleven una graduación entre 36 y 38 º C. No son aconsejables los termómetros con graduaciones positivas y negativas, pueden confundir a señoras con temperaturas muy bajas y consiguen que no detecten el desfase térmico. Así pues aconsejamos el uso de termómetro de mercurio normal. La toma de la temperatura puede ser: oral durante 5 minutos, vaginal o rectal durante 3 minutos. Son fiables las tres aunque son más exactas las dos últimas.

12 Se realiza por las mañanas a ser posible a la misma hora tras haber descansado como mínimo 1 hora. Se puede interpretar la gráfica aunque el registro sea a horas distintas. Por cada hora más tarde que se tome, consideraremos que la temperatura es una décima más alta y por cada hora más pronto que se tome, la TCB es una décima más baja. Le restaremos una décima por cada hora más tarde, y sumaremos una décima por cada hora más pronto de su hora habitual, sin realizar nunca más o menos de 2 décimas de rectificación. Pongamos un ejemplo: La Sra. Curtis se toma siempre la TCB a las 7 de la mañana, y el sábado lo hace a las 9 leyendo en su termómetro 36,5ºC. Como son dos horas más tarde, quiere decir que ese día habrá de bajar el registro de TCB dos décimas y pondrá en su gráfica 36,3ºC. Otro día tiene que viajar y se toma la TCB a las 6 de la mañana, y lee en su termómetro 36,4ºC. Como es una hora más pronto, habrá de poner en su gráfica de TCB 36,5ºC. Cuando el mercurio se detiene entre dos números, se registra el menor o la media décima. Cualquier variación o alteración que ocurra durante el ciclo hay que anotarla en la gráfica. Tales como: a) cambio de termómetro. b) Cualquier enfermedad intercurrente. c) La toma de algún medicamento. d) Si ha habido escasas horas de sueño. e) Si ha habido cambio en la hora de las tomas. f) Etc. Despreciar las temperaturas de los 4 primeros días de menstruación. En el caso de que la mujer tenga habitualmente ciclos cortos menores o iguales a 25 días, las TCB intramenstruales habrá que tenerlas en cuenta. Detección de la infertilidad post-ovulatoria (Según la regla del 3/6 de ARBEITSGRUPPE NFP de la RFA) Según la temperatura corporal basal (TCB) la infertilidad post-ovulatoria comienza el tercer día (tarde) de temperatura alta.

13 Cómo identificar ese tercer día alto? Es necesario buscar en la curva tres temperaturas que se sitúen por encima de las seis precedentes. 1. Si el tercer día alto está por lo menos a 0,2ºC del punto más alto de las seis temperaturas bajas, marcará el comienzo de la infertilidad post-ovulatoria. 2. En el caso de que el tercer día alto se halle a menos de 0,2ºC (2 cuadros en la gráfica) será necesario esperar el cuarto día: este marcará el comienzo de la infertilidad post-ovulatoria. NO HACE FALTA QUE ESTE A DOS DECIMAS DE LOS PUNTOS BAJOS. 3. Si una de las tres temperaturas altas baja hasta o por debajo del nivel dado por el punto más alto de los seis bajos, no lo contaremos y habrá que esperar el cuarto día. a) Si el cuarto día está a dos décimas de las seis temperaturas bajas, marcará el comienzo del período infértil post-ovulatorio. b) Si el cuarto día no se halla al menos a dos décimas del nivel de temperaturas bajas, no podemos aplicar la regla (2), será preciso buscar otro desfase térmico y otras tres temperaturas altas. La palpitación cervical El cuello del útero o cérvix sufre una serie de cambios cíclicos, inducidos por las hormonas sexuales ováricas, y que se manifiestan en tipo de moco producido y disposición y características del cérvix: resistencia, altura, ángulo y apertura. Los tipos de moco cervical son la base del método de la ovulación Billings y las características del cérvix, la base para el método de la palpación cervical.

14 Características del cérvix Resistencia.- De duro (como la nariz) conforme se acerca la ovulación, se vuelve progresivamente más blando (como el labio), para de nuevo endurecerse. Altura.- Es fácilmente accesible después de la menstruación pero al acercarse la ovulación, se eleva (2-3 cm), para en un par de días tras la ovulación volver a su nivel inicial. Ángulo.- En fase ovulatoria tiende a alinearse con la vagina (180º), mientras que antes y después de esta se inclina hacia la pared vaginal (45-90º). Apertura.- El canal cervical permanece "cerrado" durante la mayor parte del ciclo. Se abre durante los días de la menstruación y, durante la ovulación y los días previos a la misma. Cambios en el cuello Resumiendo, podemos decir que el cuello está en: FASE FÉRTIL Alto Abierto En 180º Blando FASES INFÉRTILES Bajo Cerrado En 45-90º Duro

15 Método del calendario o método del ritmo (Ogino-knauss) Constituye la técnica más antigua para la determinación del período fértil del ciclo menstrual, basándose en el criterio de que la fase premenstrual o lútea es relativamente constante en comparación con la fase ovulatoria, y en que la ovulación podría ser estimada a partir de la fecha de inicio del siguiente período menstrual. El método se empezó a utilizar en los años 30, a partir de los trabajos de Ogino y Knaus. Mientras que Knaus mantenía que la ovulación tiene lugar 15 días antes de la menstruación, para Ogino, el momento de la ovulación podía variar entre el día 12 y el 16 antes de la menstruación. En base a la duración de 12 ciclos previos, puede predecirse el inicio de la próxima menstruación, y a partir de esta fecha y contando hacia atrás el momento aproximado de la ovulación, al que hay que añadir el tiempo que supone la vida media del espermatozoide (hasta hace poco se pensaba 72 horas, hoy en día sabemos que dura hasta 144 horas) y del óvulo (12-24 horas). Cálculo de probabilidad de días infértiles en fase pre y postovulatoria Cálculo de los días infértiles preovulatorios 1º Seleccionar el ciclo más corto de los 6-12 ciclos anteriores. Ejemplo: 30, 28, 27, 30, 29, 30, 28, 28, 29, 30, 28, 27 2º Al ciclo más corto seleccionado restar = 7 3º Seleccionar el ciclo más largo y restar = 21

16 Resultados Días Probablemente Infértiles del ciclo Preovulatorios: En el ejemplo dado: Desde el primer día de la regla hasta el día obtenido, ambos inclusive, pueden ser considerados como infértiles. Desde el 1º día del ciclo hasta el día 7º ambos inclusive pueden considerarse probablemente infértiles. Postovulatorios: En el ejemplo dado: Los días que van desde el día obtenido hasta la regla pueden ser considerados como infértiles. Desde el 21º día del ciclo hasta el día que comience la regla pueden considerarse probablemente infértiles. Reglas para evitar el embarazo Definición de los ciclos menstruales más corto y más largo entre los 6-12 ciclos precedentes. El primer día del período potencialmente fértil corresponde a aquel día que resulta de restar 20 al ciclo más corto. El último día del período potencialmente fértil corresponde a aquel día que resulta de restar 9 al ciclo más largo. Un estudio que abarcaba mujeres estableció que la longitud media del ciclo menstrual es de 30.1 días a los 20 años y que va disminuyendo a medida que aumenta la edad. Más allá de esto, un estudio de ciclos menstruales en mujeres, encontró que no más de un 16% de los ciclos tenía 28 días de longitud en ningún grupo. Así, las evaluaciones obstétricas y ginecológicas y los tratamientos basados en el ciclo estándar de 28 días, con presunción de ovulación en el día 14, deber ser reconsiderados.

17 La relación entre ovulación y el inicio del siguiente ciclo menstrual, establecidas por Ogino y Knaus, y que sirvió para desarrollar los cálculos del método del calendario no se ha considerado como un MNRF hasta hace relativamente poco tiempo, a pesar de que este método ha sido usado durante décadas. Mientras que mujeres con ciclos regulares podían usar el método con éxito, aquellas que lactaban o aquellas con ciclos cortos o largos no podían utilizarlo. Como se considera que más de un 25% de mujeres que acuden a un centro de PFN se pueden clasificar en este grupo, parece necesario que se desarrollen nuevas estrategias alternativas para predecir la ovulación.

18 5.3. Los métodos sintotérmicos Se conoce co n el nombre de métodos sintotérmicos aquellos métodos naturales de planificación familiar que utilizan para la determinación de las fases del ciclo la TCB y otro u otros parámetros de diagnóstico de la fertilidad y de la ovulación, tales como el cálculo del Ritmo, el moco cervical o la palpación cervical. Para detectar los días infértiles preovulatorios se hace uso del cálculo según el método del ritmo y la observación del moco cervical. Para determinar los días infértiles posovulatorios, se registran las temperaturas basales para poder detectar el desfase térmico y la determinación del día PICO de moco cervical. Para una pe rsona que quiere ser objetiva y que lo único que pretende es ayudar a los usuarios de MNPF, las complicaciones vienen rápidamente cuando busca en la bibliografía y lee distintos autores pertenecientes a su vez a diversas escuelas. Cada uno de ellos afirma que su método es el más eficaz, o el más fisiológico. No cabe duda que la experiencia que han realizado es indicativa de sus afirmaciones. Nuestra opinión es que todos ellos han llegado a conclusiones válidas y que la diferencia de "éxito" es tan exigua que podríamos seguir una u otra escuela sin temor a equivocarnos, pudiendo afirmar que los resultados son excelentes tanto en la escuela inglesa como en la alemana o la de la OMS. El criterio más sensato es seguir siempre las reglas más desfavorables de los métodos utilizados, adoptando los signos más precoces para el establecimiento de la infertilidad preovulatoria y los signos más tardíos para la infertilidad post-ovulatoria. Bases biológicas del método sintotérmico Los métodos naturales intentan reconocer los días fértiles del ciclo menstrual. En la fase preovulatoria dependerán de los días que pueda mantenerse un espermatozoide con capacidad fecundante (máximo 5 días). En la postovulatoria, de la supervivencia del óvulo (máximo 24 horas). Todos los métodos naturales tienen por objetivo tratar de identificar los días potencialmente fértiles en cada ciclo.

19 El método sintotérmico se basa en observar los diferentes indicadores de fertilidad: Indicadores mayores: temperatura basal corporal, moco cervical y cálculo. Indicadores menores: cambios en el cérvix, dolor en punto ovárico, hemorragia intermenstrual, tensión mamaria, etc. Indicadores mayores Temperatura basal Para que la toma de temperatura sea correcta, debe cumplir una serie de requisitos: 1. La temperatura debe tomarse a partir del quinto día del ciclo. 2. Antes de levantarse de la cama y de ingerir alimentos y bebidas. 3. Siempre en la misma vía: vaginal, rectal u oral. En vía vaginal y rectal durante 3 minutos, mientras que oral 5 minutos (con el termómetro debajo de la lengua y los labios cerrados). La diferencia de temperatura en cada vía es considerable, por lo que en caso de desear cambiar el lugar de la toma debe esperarse al ciclo siguiente. Hay más gráficas difíciles de interpretar cuando la toma es por vía oral. 4. Siempre con el mismo termómetro, preferiblemente de mercurio. Es aconsejable tener siempre 2 termómetros calibrados, ya que cualquier modificación en una simple décima puede alterar la interpretación correcta. Uno de los dos se guarda y se continúa la toma siempre con el mismo hasta que se rompa. En este momento seguimos con el otro, indicándolo en la gráfica, y realizaremos la misma operación con otro nuevo, para tener siempre guardado uno calibrado con el que estamos utilizando. 5. Debe tomarse tras al menos 3-5 horas de descanso. Si el descanso ha sido interrumpido varias veces, se debe respetar una hora de descanso en la cama antes de la toma. Si la mujer trabaja por la noche, se tomará después del mayor descanso. 6. Lo ideal es que todos los días se tome a la misma hora. Modificaciones menores de una hora no influyen en la temperatura. Si se toma una hora más tarde de la habitual, se considera que puede haber aumentado por este motivo una décima. Si se toma 2 horas más tarde, puede haber aumentado 2 décimas. Más allá de 2 horas, se seguirán restando 2 décimas como máximo, aunque es probable que la temperatura esté algo más elevada. Si se toma una hora más temprano, se considera que puede haber disminuido una décima, y así sucesivamente. En la gráfica pondremos la temperatura que marca el termómetro y la hora de la toma, para poder hacer las correcciones que sean

20 necesarias. Estas oscilaciones debidas al cambio de horario son más sensibles en la fase estrogénica. 7. Hay que reflejar en la gráfica circunstancias que pueden influir en la temperatura basal: enfermedades, estrés, ingestión de medicamentos o de alcohol, no haber cenado la víspera, vómitos, o diarrea, viajes. Cada ciclo debe anotarse en una gráfica para facilitar su lectura. Se debe anotar la temperatura en el punto medio de la columna correspondiente. Cada fila corresponde a una décima de grado de temperatura. Si un día no se ha tomado la temperatura, se deja en blanco y se continúa el día siguiente. Si la menstruación se presenta a lo largo del día, la temperatura de éste se pasará al primer día de la siguiente gráfica. Normas de interpretación de la temperatura basal Hay diversas escuelas, cada una con reglas diferentes. En este artículo se explican las dos que más se utilizan, por ser las que más gráficas permiten interpretar. Los ciclos anovulatorios se manifiestan por gráfica monofásica. Cuando se produce ovulación, veremos una gráfica bifásica, con una primera fase de temperatura baja y una segunda más elevada. Si entre las temperaturas de nivel bajo hay una temperatura más elevada, pero tenemos reflejada una posible causa de la elevación (trasnochar, tomarla más tarde, alcohol, levantarse varias veces en la noche, vómitos o diarrea, etc.) podemos desecharla para la interpretación correcta de la gráfica. Sin embargo, las temperaturas elevadas que indican el inicio de la infertilidad postovulatoria deben cumplir estrictamente las condiciones de toma correcta de temperatura. Si no es así, habrá que esperar un cuarto día. Método de la línea básica (coverline). Es el método escogido por la Organización Mundial de la Salud. El procedimiento de interpretación consiste en trazar una línea media décima por encima de todos los puntos de temperatura no excepcionales (que no tienen ningún trastorno) desde el quinto día del ciclo. Debe haber un mínimo de 6 días de temperatura baja. El período infértil postovulatorio empieza el tercer día en que la temperatura se muestra por encima de la línea, siempre que las 3 temperaturas altas consecutivas se encuentren por encima de la línea básica. La OMS no tiene en cuenta las medias décimas, 36,98 se escribe igual que 36,90.

21 Método de Arbeitsgruppe NFP 3. Se considera infertilidad absoluta postovulatoria a partir del tercer día de temperatura alta. Para identificar éste, se delimitan 3 temperaturas altas consecutivas que estén por encima de 6 bajas consecutivas previas sin alteración. No se tienen en cuenta las temperaturas anteriores a estas seis. Deben tenerse en cuenta las medias décimas. Una vez localizadas, se traza una línea que pasa por la más alta de las 6 temperaturas bajas (línea base). Para considerar que ha comenzado la infertilidad, la temperatura del tercer día debe estar al menos 2 décimas por encima de la línea base. Si el tercer día se encuentra a menos de 2 décimas, es preciso esperar al cuarto. Éste no es necesario que se encuentre a 2 décimas, pero sí por encima de la línea base. Si esto es así, este cuarto día indica el comienzo de la fase infértil postovulatoria. En algunos casos, una de las 3 temperaturas altas desciende hasta la línea base o incluso ligeramente por debajo de ésta. La temperatura que desciende no será considerada válida y obligará a esperar a un cuarto día. Puede ocurrir que: 1. La temperatura del cuarto día suba al menos 2 décimas por encima de la línea base. Esto indicará el comienzo de la fase infértil. 2. La temperatura del cuarto día esté a menos de 2 décimas de la línea. En este caso no se puede aplicar la regla y habrá que esperar a un nuevo desfase térmico. Los niveles de temperatura alta y baja de cada mujer, tomada en la misma vía, suelen mantenerse con muy poca variación, de forma que cada mujer aprende sus niveles habituales. Esto ayuda a la interpretación en ciclos que por cualquier alteración sean más difíciles de interpretar. Se considera normal una duración de la segunda fase entre 10 y 16 días. Una duración menor de 10 días traduce una insuficiencia del cuerpo lúteo, lo que impediría la normal implantación en caso de fecundación. Esto es frecuente en ciclos durante la lactancia materna, premenopausia y pospíldora y en ciclos de estrés. Si no se da ninguna de estas situaciones y se mantienen los ciclos con segunda fase menor de 10 días, será aconsejable tratar de delimitar la causa (ligera anemia, etc.). Si la duración de la segunda fase es de 20 días, es diagnóstico de embarazo. Moco cervical El moco cervical es una sustancia secretada en el cuello uterino que la mujer puede observar en el introito vaginal. En los días en torno a la ovulación, facilita el paso de

22 los espermatozoides hacia el útero y su supervivencia en el endocérvix. El resto del tiempo tiene una misión protectora, taponando la cavidad uterina para mantenerla estéril y protegiendo al niño que está en el útero durante el embarazo. Sus características varían a lo largo del ciclo, dependiendo de los niveles hormonales. Estos cambios divergen en cada mujer e incluso en cada ciclo de la misma mujer. Los primeros días del ciclo el nivel estrogénico suele ser bajo, por lo que puede haber días secos, sin moco. Según aumenta el nivel de estrógenos, va apareciendo moco. Al principio tiene aspecto blanco o amarillento, pegajoso, no filante. Para su interpretación, lo denominamos moco "f", por ser de baja fertilidad. A medida que se acerca la ovulación, el moco adquiere aspecto transparente, filante, comparado habitualmente a la clara de huevo crudo por su similar apariencia. Estos días se denominan "F", debido a ser los días más fértiles del ciclo. El último día F se denomina día pico, y lo reconocemos el día posterior, cuando el aspecto del moco ha vuelto a cambiar al "f" o vuelve la sequedad y/o ausencia de moco. El día pico no tiene que ser el de más características de fertilidad ni el día de más cantidad. Se ha estudiado este moco para tratar de saber el día exacto de la ovulación, y se ha visto que éste tiene lugar entre el día pico, los dos anteriores y el siguiente en un 90% de los ciclos. A partir de la ovulación, la presencia de progesterona cambia las características del moco. Vuelve a ser amarillento, pegajoso, no filante. Este moco es impenetrable para los espermatozoides. Puede mantenerse el resto del ciclo hasta la menstruación, o volver a haber días secos al final de aquél, lo que no influirá en la fertilidad. En la tabla II se describen las características del moco. Además de la apariencia descrita del moco, a lo largo del ciclo se producen distintas sensaciones que también habrá que valorar y apuntar. En la vulva, se valora antes de orinar pasando un papel higiénico. Se puede percibir sensación de sequedad, que revela ausencia de moco, al principio y final del ciclo, cuando el nivel hormonal es muy bajo. El papel raspa al contacto con la vulva. Al comenzar el moco, se percibe sensación de humedad. Cuando el nivel estrogénico es elevado, sensación mojada, dentro de la vagina, descrita como si fuera a bajar la menstruación y/o lubricada, porque el papel resbala sobre la vulva. Cuando a lo largo del día se producen distintas sensaciones, se anotará en la gráfica por la noche la de mayor fertilidad. Hay que descartar la sensación y apariencia momentáneas de moco que vienen precedidos de estímulos externos (caricias, etc.), ya que en estas situaciones siempre se segregarán secreciones vaginales que pueden confundirse con moco, si no se tiene experiencia, independientemente de la fase del ciclo en que se

23 produzcan. Cada mujer irá descubriendo progresivamente su patrón de moco, que variará además en cada ciclo. Normas de interpretación del moco cervical 1. Si buscamos un embarazo, los días óptimos para mantener relaciones sexuales son todos los que tengan las características de "F". Los días más fértiles son el día pico y los dos precedentes. Con mucha frecuencia, el día de más aspecto fértil precede en 1 o 2 días al día pico. Cuando la calidad de los espermatozoides es baja, se aconseja tener al menos 5 días de abstinencia previos, para mejorar la cantidad de aquéllos. Si esto no es suficiente, se mantendrán relaciones durante los días "F" a días alternos por el mismo motivo. 2. Si deseamos aplazar el embarazo: o Primera fase: se pueden mantener relaciones sexuales los días secos, es decir, con sensación de sequedad y ausencia de moco. Se conjugará con el cálculo, que exponemos posteriormente. o Segunda fase: se determina el día pico, y se dejan 2 días más. Se podrá mantener relaciones a partir del tercer día posterior al día pico. Se conjugará con la elevación de la temperatura anteriormente descrita. Si sólo se controla el moco, deberemos esperar al cuarto día. El moco es el parámetro fundamental cuando se desea lograr la concepción. Cálculo Para la infertilidad preovulatoria, el segundo parámetro que hay que valorar es el cálculo mediante una fórmula para delimitar la probabilidad de la ovulación más precoz de un año. Puede realizarse de dos modos: 1. Según la duración de los ciclos: ésta se establece desde el primer día de la menstruación hasta el día previo a la siguiente menstruación, que será el primer día del siguiente ciclo. Determinamos la duración del ciclo más corto de los últimos 12 meses. Restamos 20 y obtenemos el último día relativamente infértil del ciclo. Por ejemplo, si la duración del ciclo más corto es 28 días, el último relativamente infértil será el 8. El cálculo sólo se utiliza para distanciar embarazos. Permite tener relaciones en la primera fase hasta el día determinado por la resta inclusive. Sólo deben tenerse en cuenta los ciclos ovulatorios, y con

24 fase lútea normal (10 días de nivel alto), ya que tratamos de determinar la ovulación más precoz. Si hay algún ciclo anovulatorio, su duración se suma a la del siguiente ciclo y obtenemos la duración real de aquél. Este cálculo irá cambiando, porque siempre consideraremos sólo el más corto de los últimos 12 meses. Cuando no se tiene la duración de 12 meses, puede emplearse la duración del más corto de los últimos 6. En este caso, se restan 21 en lugar de Según la temperatura: determinamos en cada gráfica el primer día de temperatura alta. Consideramos el más precoz de los últimos 12 meses y restamos 8. El día obtenido es el último día relativamente infértil. Si no coincide el cálculo realizado de los dos modos, haremos caso al que más nos favorezca, ya que su eficacia es similar. Indicadores menores Cérvix La palpación cervical no es esencial para el empleo del método sintotérmico. La observación del moco y de la temperatura, proporcionan suficiente información del estado de fertilidad, pero el estado del cuello puede complementarla. Es especialmente útil durante la lactancia materna y en la premenopausia. La mujer puede aprender con facilidad al autoexplorarse el cuello uterino. Esta palpación se realiza una vez al día, aproximadamente a la misma hora, generalmente por la noche, desde que termina la menstruación. Previamente, debe realizarse lavado de manos con agua y jabón, pero no precisa ningún desinfectante. La forma más sencilla es en bipedestación, con un pie ligeramente elevado, apoyado sobre un taburete o similar. La posición debe ser siempre la misma para no interferir en la interpretación. Se introducen el segundo y tercer dedos de la mano en la vagina, hasta encontrar un tope liso y duro, que es el cérvix. Hay que tratar de delimitar el orificio cervical, que confirma que la palpación es en el lugar correcto. A lo largo del ciclo, el cérvix experimenta una serie de transformaciones que la mujer deberá aprender a observar, secundarias a los efectos del aumento de los estrógenos sobre el ligamento que sostiene el útero y posteriormente de la progesterona. Unos 6 días antes de la subida de temperatura, el cérvix empieza a presentar características de fertilidad. Después de la ovulación, regresa al estado de infertilidad en horas.

25 Los cambios que podemos apreciar afectan a cuatro aspectos: resistencia, altura, apertura e inclinación. Distinguiremos: 1. Fase preovulatoria: el cuello está duro, bajo, cerrado e inclinado. 2. Fase ovulatoria: cuello blando, alto, abierto y en eje de vagina. 3. Fase postovulatoria: vuelve a ponerse duro, bajo, cerrado e inclinado. Algunas mujeres no logran identificar los cuatro aspectos. Los más frecuentes son la altura y la resistencia. En ocasiones, durante la fase ovulatoria, al elevarse 2-3 cm, no llegan a palpar su cuello. Esto es ya indicativo de la fase en la que se encuentra. Si desea palparlo para valorar el resto de las características, deberá apretarse con la mano izquierda del ombligo hacia el pubis, para que el útero descienda a una altura palpable. Reglas de interpretación del cérvix El cuello duro, inclinado, cerrado se considera infértil. El cuello blando, alto, en eje y abierto se considera fértil. Para concebir, se aconsejan las relaciones sexuales durante los días de características fértiles. Para evitar el embarazo, debe haber abstinencia de relaciones desde el inicio de aspecto de fertilidad hasta la tercera noche de cuello infértil postovulatorio. Pero hay que recordar que la interpretación del cuello no debe utilizarse de forma aislada para evitar embarazos. Puede ser útil como doble chequeo, junto con el moco en ocasiones en que no es válida la interpretación de la temperatura basal (por ejemplo, durante la enfermedad con fiebre o una lactancia prolongada, en que se suceden atresias foliculares). En estas situaciones, la abstinencia debe prolongarse hasta el cuarto día después del día pico.

26 Otros indicadores menores Hay una serie de síntomas que pueden ayudar a identificar el estado de fertilidad de la mujer. Entre ellos, los más relevantes son: o Dolor abdominal durante el ciclo. Debido a que algunas mujeres notan dolor cerca de la ovulación (de hecho, estudiado por ecografía, el dolor oscila desde 4 días antes a 4 días después según las mujeres). o Hemorragia intermenstrual. En algunos ciclos la ovulación se acompaña de pequeñas pérdidas hemáticas. o Tensión mamaria. Por acción de la progesterona, por lo que se aprecia en la fase postovulatoria. Reglas de interpretación del método sintotérmico Para aplicar correctamente el método sintotérmico, debemos valorar dos indicadores mayores en cada fase. En la primera, cálculo y moco cervical. En la segunda, moco y temperatura basal. Fase preovulatoria 1. Cálculo: a) restar 20 a la duración del ciclo más corto de los últimos 12 meses, y b) restar 8 al primer día de temperatura alta más precoz del último año. 2. Moco: días secos. Si ambos parámetros no coinciden, haremos caso al más precoz de ambos. Los cinco primeros días del ciclo a menudo corresponden a la menstruación (durante ellos no puede observarse el moco). Se podrán mantener relaciones si se cumplen dos requisitos: El ciclo anterior fue ovulatorio y la temperatura alta se mantiene al menos 10 días. La duración del ciclo más corto es al menos de 25 días. En cualquier caso, después de un nivel alto los 3 primeros días de menstruación son infértiles.

27 Fase postovulatoria 1. Temperatura basal: regla de 3 sobre 6. El tercer día de temperatura alta marca el inicio de infertilidad postovulatoria. 2. Moco: tercer día posterior al pico. Si ambos parámetros no coinciden, haremos caso al más tardío de ambos. Hay situaciones especiales, lactancia, premenopausia y pospíldora, en que varían las reglas de interpretación del método, y que exceden el contenido de este artículo. Es aconsejable el aprendizaje de estos métodos en centros con monitores que orienten a la interpretación de las gráficas. El éxito en la práctica de los métodos naturales de PFN depende de la calidad de la enseñanza, impartida de forma individualizada o en grupos5,6. Toda pareja que desea concebir, y no lo consigue después de unos meses, debería aprender a reconocer los días fértiles del ciclo antes de someterse a estudios complejos. Los resultados de eficacia de los estudios realizados refuerzan la necesidad de que los métodos naturales de PFN, como el sintotérmico, sean divulgados y se facilite a los interesados el acceso a su aprendizaje.

28 Las posibles combinaciones de parámetros en los métodos sintotérmicos Hay mujeres que, por muy diversos motivos, desean utilizar unos u otros indicadores de fertilidad ya sean mayores o menores. La única característica común es que siempre utilizarán la temperatura corporal basal y a esta, añadirán los demás. Las posibilidades existentes las estudiamos a continuación. TCB + Ritmo En este caso es el Ritmo el único método para establecer la probable infertilidad preovulatoria. El Ritmo se utiliza para determinar los días posiblemente infértiles de fase preovulatoria, restando del ciclo más corto de los 12 inmediatamente anteriores (puede aplicarse si sólo se tienen 8 ciclos anteriores) 20. De esta manera tendríamos un número como resultado que nos indica que desde el primer día de la menstruación hasta ese mismo día son infértiles con toda probabilidad. Ejemplo: ciclo más corto 27. Resta 27-20=7. Esto quiere decir que desde el día 1º hasta el 7º ambos incluidos pueden utilizarse para las relaciones sexuales. Como la TCB es un dato objetivo, sería el signo utilizado para determinar la fase infértil post-ovulatoria según criterios antes estudiados. TCB + Billings En este caso el Billings es el único método que puede establecer criterios de infertilidad preovulatoria. El método Billings indica como reglas de fase preovulatoria el no mantener relaciones sexuales durante la menstruación, establecer el Cuadro Infértil de Base y en él las r.s. podrían tenerse en noches alternas a fin de determinar la primera aparición de moco o el cambio del mismo en los CIB de moco constante, e interrumpir las r.s. si en el CIB aparece un parche o un sangrado durante todos los días de cambio en el CIB y los tres días posteriores al cambio; es decir reanudar las r.s. si es posible en la cuarta noche tras el cambio (siempre que se haya reanudado

29 el CIB) y seguir con noches alternas hasta nuevo cambio o el comienzo de la evolución típica del síntoma del moco cervical. Para establecer la infertilidad post-ovulatoria ambos métodos establecen sus criterios: el Billings indica desde el cuarto día por la mañana tras el PICO, y la TCB en la tercera tarde tras la subida térmica (o sus variaciones como hemos indicado más arriba). En este caso, siempre seguiríamos el criterio más tardío de ambos métodos. TCB + palpación cervical Teniendo en cuenta que la palpación cervical es un criterio menor, y que por lo tanto puede inducir a error, sabríamos que en fase preovulatoria las r.s. podrían mantenerse cuando el cuello está bajo, duro y cerrado; habría que suspenderlas cuando el cuello empieza a subir, se ablanda y comienza a abrirse. La Fase post-ovulatoria estaría establecida por la TCB, pero si la lectura térmica no es clara por alguna razón, esperaríamos a que el cuello volviera a estar en posición baja, cerrado y duro y que el ángulo con la vagina fuera cercano a los 90 grados. TCB + Ritmo + Billings Siguiendo las reglas del Ritmo y del Billings para fase preovulatoria, adoptaríamos el dato más precoz y además seguiríamos las reglas de la fase preovulatoria del Billings, ya que nadie puede asegurar que el ciclo presente no sea corto o cortísimo y la ovulación tenga lugar durante la menstruación, o bien si el ciclo anterior ha sido anovulatorio la ovulación puede tener lugar durante la pérdida intermenstrual. Por otro lado, las r.s. en noches alternas tiene como objetivo determinar la primera aparición de moco y que ésta no esté enmascarada con el semen de la r.s. de la noche anterior. Para fase post-ovulatoria tendríamos como dato objetivo el PICO de moco cervical y la TCB y por lo tanto seguiríamos al dato más tardío. Sólo en caso (rarísimo) que ninguno de los dos fuera claro, podríamos adoptar el cálculo del Ritmo (restar al ciclo más largo de los 8-12 anteriores el dígito nº 9). Esto último nunca es aconsejable seguirlo, pero puede haber algún caso en el que la pareja necesite hacerlo de esta manera.

30 TCB + Ritmo + Palpación Cervical Se utilizarían cálculos de Ritmo y palpación cervical para fase preovulatoria siguiendo siempre el dato más precoz, y la TCB como criterio post-ovulatorio; y sólo en caso de la que TCB no fuera clara podría seguirse ritmo o palpación para determinar la Fase post-ovulatoria. TCB + Ritmo + Billings + Palpación cervical Si queremos ser tan rigurosos que necesitamos tener en nuestras manos todos los criterios, quiere decir que, o nuestro miedo es enorme o no se puede correr ningún riesgo de embarazo por pequeño que sea. En estos casos hace más un buen monitor, inteligente y que sepa ver más allá de las palabras que los usuarios dicen, que todos los métodos del mundo juntos. No obstante, en este caso más que en ningún otro, seguiríamos los criterios más desfavorables de todos los métodos y con nuestro bien hacer, paciencia, entendimiento, conseguiremos relajar a esta pareja que, por otra parte, encontrarán un auténtico relax en la observación de los síntomas y signos que su cuerpo indica, ese lenguaje sutil pero claro que toda mujer esconde como un tesoro en el interior de su cuerpo. Reglas de aplicación de los métodos sintotérmicos 1. Seguir siempre el dato más desfavorable. Si para determinar los días infértiles preovulatorios se han utilizado el moco cervical y los cálculos del ritmo, las relaciones sexuales se determinarán ante el dato más precoz. Por ejemplo: El método Billings indica que se pueden continuar las r.s. hasta el día 7º del ciclo, y el cálculo indica que se pueden continuar hasta el día 10º, en ese ciclo la pareja podrá mantener r.s. para evitar el embarazo hasta el día 7º que es el dato más precoz. Si para determinar los días infértiles posovulatorios se han utilizado el moco cervical y la TCB, las relaciones sexuales podrán recomenzarse según indique el dato más tardío. Por ejemplo: El PICO de moco cervical se determina en el día 12º del ciclo, (por lo tanto podrían reanudarse las r.s. el día 16º por la mañana según Billings), y la 1ª TCB alta (según criterios antes indicados), es el día 13º del ciclo (por lo tanto podrían rea nudarse las r.s. el día 15º por la tarde según TCB), la pareja tendrá que hacer caso del dato más tardío que en este caso es el día 16 del ciclo por la mañana.

31 2. Estudiar todos los parámetros por separado, y una vez sacadas las conclusiones pertinentes con cada uno de ellos, determinar los días de las r.s. para evitar el embarazo. La eficacia de los métodos naturales aumenta si se tienen en cuenta todas las indicaciones, cuanto más riguroso se sea mayor es el éxito asegurado. Por ejemplo: Según el método del Ritmo pueden utilizarse los 5 primeros días de la menstruación si: El ciclo anterior fue ovulatorio (subió la temperatura y se mantuvo alta y se determinó el PICO de moco y el espacio entre la subida térmica y el primer día de menstruación y el PICO de moco y la menstruación, fué de al menos 10 días o al máximo de 16 días. El ciclo más corto conocido en los últimos 12 ciclos tiene más de 25 días y no hubo ninguno anovulatorio. Si la pareja desea utilizar bien el método sintotérmico con Ritmo y Billings, tendrá que abstenerse de las r.s. durante el sangrado abundante de la menstruación que le impide determinar la presencia de moco y/o de sensación lubricante, y una vez determinado el CIB (cuadro infértil de base), mantener las r.s. en noches alternas hasta que el dato más desfavorable lo permita (ver notas anteriores). Cuando el ciclo anterior es anovulatorio o el espacio hasta el sangrado es menor de 10 o mayor de 16 días, el sangrado no se considera como menstruación sino como pseudorregla o pérdida intermenstrual, por lo que jamás pueden mantenerse r.s. dentro de la misma ni en los tres días posteriores del CIB, sino que se podrán comenzar en la cuarta noche siempre que no haya empezado la evolución de moco cervical Psicología de la sexualidad en los métodos naturales de regulación de la fertilidad Vamos a iniciar este apartado realizando una revisión de aquellos aspectos de la vida conyugal que han recibido mayor atención de los investigadores. Ello nos permitirá situar y precisar las variables que hemos escogido como objetivo específico de este trabajo.

32 Antes que nada conviene observar o hacer notar que los métodos naturales de regulación de la fertilidad son un instrumento, un apoyo, de la pareja, no solo para el individuo, en tanto que los otros métodos de anticoncepción o contracepción toman a uno solo de ellos, generalmente a la mujer, los métodos naturales, no pueden llevarse adelante, diríamos vivirse, si no hay un acuerdo entre los dos miembros de la pareja. Factores determinantes para la felicidad conyugal En este apartado estudiaremos algunos criterios de valoración de la pareja que inciden en la felicidad conyugal, para centrarnos directamente en la armonía sexual, importantísima para el éxito y estabilidad en la pareja; y, en la comunicación. De entre los criterios de valoración de la pareja vamos a tomar solamente tres: duración o estabilidad temporal (variable observable), ausencia de conflictos (semiobservable), e impresión de felicidad (variable subjetiva y por ende no observable). Este último es el más importante y el más utilizado desde una perspectiva psicológica. Impresión de felicidad: (Nos referimos a la felicidad que se tiene cuando se vive durante un cierto tiempo una sensación de estabilidad o de ausencia de conflictos importantes). Este concepto es extraño para muchas culturas, incluso para la nuestra. No más allá de los años 30, el matrimonio era un medio de satisfacción sexual para el varón y su finalidad principal era tener hijos y preservar las propiedades. Actualmente en cambio y cada vez más en la cultura occidental, se considera lo adecuado que ambos, marido y mujer, busquen la felicidad. Sabemos que el criterio de la autorrealización individual priva cada vez más en nuestro mundo. Burges (1963) y colaboradores, han expresado que hay muchas objeciones sobre la felicidad en el matrimonio. De hecho un matrimonio puede ser feliz para el marido y no serlo para la mujer o viceversa, ya hemos dicho que es una variable subjetiva, no observable, no obstante hay una correlación alta entre felicidad y estabilidad. Según Levinger (1965) y Scanzoni (1966) se delinea una tipología operativa: a alta felicidad se corresponde una alta estabilidad y a una baja felicidad una baja estabilidad. Ambas están bastante estudiadas, habiéndolo sido muy poco la correlación entre baja felicidad y alta estabilidad.