Planificación familiar natural (II)

Transcripción

1 El método sintotérmico Médico de familia. Monitor de método sintotérmico. C.S. El Espinillo. Área 11. Insalud. Madrid. BASES BIOLÓGICAS DEL MÉTODO SINTOTÉRMICO Los métodos naturales intentan reconocer los días fértiles del ciclo menstrual. En la fase preovulatoria dependerán de los días que pueda mantenerse un espermatozoide con capacidad fecundante (máximo 5 días) 1. En la postovulatoria, de la supervivencia del óvulo (máximo 24 horas). Todos los métodos naturales tienen por objetivo tratar de identificar los días potencialmente fértiles en cada ciclo. El método sintotérmico se basa en observar los diferentes indicadores de fertilidad: Indicadores mayores: temperatura basal corporal, moco cervical y cálculo. Indicadores menores: cambios en el cérvix, dolor en punto ovárico, hemorragia intermenstrual, tensión mamaria, etc. INDICADORES MAYORES Temperatura basal Para que la toma de temperatura sea correcta, debe cumplir una serie de requisitos: 1. La temperatura debe tomarse a partir del quinto día del ciclo. 2. Antes de levantarse de la cama y de ingerir alimentos y bebidas. 3. Siempre en la misma vía: vaginal, rectal u oral. En vía vaginal y rectal durante 3 minutos, mientras que oral 5 minutos (con el termómetro debajo de la lengua y los labios cerrados). La diferencia de temperatura en cada vía es considerable, por lo que en caso de desear cambiar el lugar de la toma debe esperarse al ciclo siguiente. Hay más gráficas difíciles de interpretar cuando la toma es por vía oral. 4. Siempre con el mismo termómetro, preferiblemente de mercurio. Es aconsejable tener siempre 2 termómetros calibrados, ya que cualquier modificación en una simple Figura 1 Gráfica del método sintotérmico. décima puede alterar la interpretación correcta. Uno de los dos se guarda y se continúa la toma siempre con el mismo hasta que se rompa. En este momento seguimos con el otro, indicándolo en la gráfica, y realizaremos la misma operación con otro nuevo, para tener siempre guardado uno calibrado con el que estamos utilizando. 5. Debe tomarse tras al menos 3-5 horas de descanso. Si el descanso ha sido interrumpido varias veces, se debe respetar una hora de descanso en la cama antes de la toma. Si la mujer trabaja por la noche, se tomará después del mayor descanso. 6. Lo ideal es que todos los días se tome a la misma hora. Modificaciones menores de una hora no influyen en la temperatura. Si se toma una hora más tarde de la habitual, se considera que puede haber aumentado por este motivo una décima. Si se toma 2 horas más tarde, puede haber aumentado 2 décimas. Más allá de 2 horas, se seguirán restando 2 décimas como máximo, aunque es probable que la temperatura esté algo más elevada. Si se toma una hora más temprano, se considera que puede haber disminuido una décima, y así sucesivamente. En la gráfica pondremos la temperatura que marca el termómetro y la hora de la toma, para poder hacer las correcciones que sean necesarias. Estas oscilaciones debidas al cambio de horario son más sensibles en la fase estrogénica. 7. Hay que reflejar en la gráfica circunstancias que pueden influir en la temperatura basal: enfermedades, estrés, ingestión de

2 de todos los puntos de temperatura no excepcionales (que no tienen ningún trastorno) desde el quinto día del ciclo. Debe haber un mínimo de 6 días de temperatura baja. El período infértil postovulatorio empieza el tercer día en que la temperatura se muestra por encima de la línea, siempre que las 3 temperaturas altas consecutivas se encuentren por encima de la línea básica. La OMS no tiene en cuenta las medias décimas, 36,98 se escribe igual que 36,90. Figura 2 Figura 3 Figura 4 medicamentos o de alcohol, no haber cenado la víspera, vómitos, o diarrea, viajes. En la figura 1 mostramos una gráfica de método sintotérmico. Cada columna representa un día. La primera columna corresponde al primer día de la menstruación. Cada ciclo debe anotarse en una gráfica para facilitar su lectura. Se debe anotar la temperatura en el punto medio de la columna correspondiente. Cada fila corresponde a una décima de grado de temperatura. Si un día no se ha tomado la temperatura, se deja en blanco y se continúa el día siguiente. Si la menstruación se presenta a lo largo del día, la temperatura de éste se pasará al primer día de la siguiente gráfica. Normas de interpretación de la temperatura basal Hay diversas escuelas, cada una con reglas diferentes. En este artículo se explican las dos que más se utilizan, por ser las que más gráficas permiten interpretar. Los ciclos anovulatorios se manifiestan por gráfica monofásica. Cuando se produce ovulación, veremos una gráfica bifásica, con una primera fase de temperatura baja y una segunda más elevada. Si entre las temperaturas de nivel bajo hay una temperatura más elevada, pero tenemos reflejada una posible causa de la elevación (trasnochar, tomarla más tarde, alcohol, levantarse varias veces en la noche, vómitos o diarrea, etc.) podemos desecharla para la interpretación correcta de la gráfica. Sin embargo, las temperaturas elevadas que indican el inicio de la infertilidad postovulatoria deben cumplir estrictamente las condiciones de toma correcta de temperatura. Si no es así, habrá que esperar un cuarto día. Método de la línea básica (COVERLINE) 2. Es el método escogido por la Organización Mundial de la Salud. El procedimiento de interpretación consiste en trazar una línea media décima por encima Método de Arbeitsgruppe NFP 3. Se considera infertilidad absoluta postovulatoria a partir del tercer día de temperatura alta. Para identificar éste, se delimitan 3 temperaturas altas consecutivas que estén por encima de 6 bajas consecutivas previas sin alteración. No se tienen en cuenta las temperaturas anteriores a estas seis. Deben tenerse en cuenta las medias décimas. Una vez localizadas, se traza una línea que pasa por la más alta de las 6 temperaturas bajas (línea base). Para considerar que ha comenzado la infertilidad, la temperatura del tercer día debe estar al menos 2 décimas por encima de la línea base (fig. 2). Si el tercer día se encuentra a menos de 2 décimas, es preciso esperar al cuarto. Éste no es necesario que se encuentre a 2 décimas, pero sí por encima de la línea base. Si esto es así, este cuarto día indica el comienzo de la fase infértil postovulatoria (fig. 3). En algunos casos, una de las 3 temperaturas altas desciende hasta la línea base o incluso ligeramente por debajo de ésta. La temperatura que desciende no será considerada válida y obligará a esperar a un cuarto día. Puede ocurrir que: 1. La temperatura del cuarto día suba al menos 2 décimas por encima de la línea base. Esto indicará el comienzo de la fase infértil (fig. 4). 2. La temperatura del cuarto día esté a menos de 2 décimas de la línea. En este caso no se puede aplicar la regla y habrá que esperar a un nuevo desfase térmico. Los niveles de temperatura alta y baja de cada mujer, tomada en la misma vía, suelen mantenerse con muy poca variación, de forma que cada mujer aprende sus niveles habituales. Esto ayuda a la interpretación en ciclos que por cualquier alteración sean más difíciles de interpretar. Se considera normal una duración de la segunda fase entre 10 y 16 días. Una duración menor de 10 días traduce una insuficiencia del cuerpo lúteo, lo que impediría la normal implantación en caso de fecundación. Esto no es frecuente en ciclos durante la lactancia materna, premenopausia y pospíldora y en ciclos de estrés. Si no se da ninguna de estas situaciones y se mantienen los ciclos con segunda fase menor de 10 días, será aconsejable tratar de delimitar la causa (ligera anemia, etc.). Si la duración de la segunda fase es de 20 días, es diagnóstico de embarazo. Moco cervical El moco cervical es una sustancia secretada en el cuello uterino que la mujer puede observar en el introito vaginal. En los días en torno a la ovulación, facilita el paso de los espermatozoides hacia el útero y su supervivencia en el endocérvix. El resto del tiempo tiene una misión protectora, taponando la cavidad uterina para mantenerla estéril y protegiendo al niño que está en el útero durante el embarazo. Sus características varían a lo largo del ciclo, dependiendo de los niveles hormonales. Estos cambios divergen en cada mujer e incluso en cada ciclo de la misma mujer. En la tabla I se reflejan los cambios que suceden en el moco a lo largo del ciclo menstrual. Los primeros días del ciclo el nivel estrogénico suele ser bajo, por lo que puede haber días secos, sin moco. Según aumenta el nivel de estrógenos, va apareciendo moco. Al principio tiene aspecto blanco o amarillento, pegajoso, no fi-

3 TABLA I Cuadro del moco Fase del ciclo Sensación Apariencia Después de menstruación Sequedad No hay Empieza el moco No hay sequedad Cremoso Humedad Blanco Pegajoso Amarillento Cambio progresivo hacia Mojada Más líquido características de fertilidad Lubricada Transparente Filante Final del moco Pegajoso Blanco Denso No forma hilos TABLA II Características del moco f F f Sensación Pegajosa Mojada Pegajosa Húmeda Lubricada Apariencia Blanco Abundante Poca cantidad Amarillento Transparente Blanco Cremoso Elástico Opaco Opaco Filante Denso Clara de huevo No forma hilos Figura 5 Moco f. lante. Para su interpretación, lo denominamos moco f, por ser de baja fertilidad (fig. 5). A medida que se acerca la ovulación, el moco adquiere aspecto transparente, filante, comparado habitualmente a la clara de huevo crudo por su similar apariencia. Estos días se denominan F, debido a ser los días más fértiles del ciclo (fig. 6). El último día F se denomina día pico, y lo reconocemos el día posterior, cuando el aspecto del moco ha vuelto a cambiar al f o vuelve la sequedad y/o ausencia de moco. El día pico no tiene que ser el de más características de fertilidad ni el día de más cantidad. Se ha estudiado este moco para tratar de saber el día exacto de la ovulación, y se ha visto que éste tiene lugar entre el día pico, los dos anteriores y el siguiente en un 90% de los ciclos. A partir de la ovulación, la presencia de progesterona cambia las características del moco. Vuelve a ser amarillento, pegajoso, no filante. Este moco es impenetrable para los espermatozoides. Puede mantenerse el resto del ciclo hasta la menstruación, o volver a haber días secos al final de aquél, lo que no influirá en la fertilidad. En la tabla II se describen las características del moco. Además de la apariencia descrita del moco, a lo largo del ciclo se producen distintas sensaciones que también habrá que valorar y apuntar. En la vulva, se valora antes de orinar pasando un papel higiénico. Se puede percibir sensación de sequedad, que revela ausencia de moco, al principio y final del ciclo, cuando el nivel hormonal es muy bajo. El papel raspa al contacto con la vulva. Al comenzar el moco, se percibe sensación de humedad. Cuando el nivel estrogénico es elevado, sensación mojada, dentro de la vagina, descrita como si fuera a bajar la menstruación y/o lubricada, porque el papel resbala sobre la vulva. Cuando a lo largo del día se producen distintas sensaciones, se anotará en la gráfica por la noche la de mayor fertilidad. Hay que descartar la sensación y apariencia momentáneas de moco que vienen precedidos de estímulos externos (caricias, etc.), ya que en estas situaciones siempre se segregarán secreciones vaginales que pueden confundirse con moco, si no se tiene experiencia, independientemente de la fase del ciclo en que se produzcan. Cada mujer irá descubriendo progresivamente su patrón de moco, que variará además en cada ciclo. Normas de interpretación del moco cervical 1. Si buscamos un embarazo, los días óptimos para mantener relaciones sexuales son todos los que tengan las características de F. Los días más fértiles son el día pico y los dos precedentes. Con Figura 6 Moco F. mucha frecuencia, el día de más aspecto fértil precede en 1 o 2 días al día pico. Cuando la calidad de los espermatozoides es baja, se aconseja tener al menos 5 días de abstinencia previos, para mejorar la cantidad de aquéllos. Si esto no es suficiente, se mantendrán relaciones durante los días F a días alternos por el mismo motivo. 2. Si deseamos aplazar el embarazo: Primera fase: se pueden mantener relaciones sexuales los días secos, es decir, con sensación de sequedad y ausencia de moco. Se conjugará con el cálculo, que exponemos posteriormente. Segunda fase: se determina el día pico, y se dejan 2 días más. Se podrá mantener relaciones a partir del tercer día posterior al día pico. Se conjugará con la elevación de la temperatura anteriormente descrita. Si sólo se controla el moco, deberemos esperar al cuarto día. El moco es el parámetro fundamental cuando se desea lograr la concepción. Cálculo Para la infertilidad preovulatoria, el segundo parámetro que hay que valorar es el cálculo mediante una fórmula para delimitar la probabilidad de la ovulación más precoz de un año. Puede realizarse de dos modos: 1. Según la duración de los ciclos: ésta se establece desde el primer día de la menstruación hasta el día previo a la siguiente menstruación, que será el primer día del siguiente ciclo. Determinamos la duración del ciclo más corto de los últimos 12 meses. Restamos

4 20 y obtenemos el último día relativamente infértil del ciclo. Por ejemplo, si la duración del ciclo más corto es 28 días, el último relativamente infértil será el 8. El cálculo sólo se utiliza para distanciar embarazos. Permite tener relaciones en la primera fase hasta el día determinado por la resta inclusive. Sólo deben tenerse en cuenta los ciclos ovulatorios, y con fase lútea normal (10 días de nivel alto), ya que tratamos de determinar la ovulación más precoz. Si hay algún ciclo anovulatorio, su duración se suma a la del siguiente ciclo y obtenemos la duración real de aquél. Este cálculo irá cambiando, porque siempre consideraremos sólo el más corto de los últimos 12 meses. Cuando no se tiene la duración de 12 meses, puede emplearse la duración del más corto de los últimos 6. En este caso, se restan 21 en lugar de Según la temperatura: determinamos en cada gráfica el primer día de temperatura alta. Consideramos el más precoz de los últimos 12 meses y restamos 8. El día obtenido es el último día relativamente infértil. Si no coincide el cálculo realizado de los dos modos, haremos caso al que más nos favorezca, ya que su eficacia es similar. INDICADORES MENORES Cérvix La palpación cervical no es esencial para el empleo del método sintotérmico. La observación del moco y de la temperatura proporcionan suficiente información del estado de fertilidad, pero el estado del cuello puede complementarla. Es especialmente útil durante la lactancia materna y en la premenopausia. La mujer puede aprender con facilidad al autoexplorarse el cuello uterino 4. Esta palpación se realiza una vez al día, aproximadamente a la misma hora, generalmente por la noche, desde que termina la menstruación. Previamente, debe realizarse lavado de manos con agua y jabón, pero no precisa ningún desinfectante. La forma más sencilla es en bipedestación, con un pie ligeramente elevado, apoyado sobre un taburete o similar. La posición debe ser siempre la misma para no interferir en la interpretación. Se introducen el segundo y tercer dedos de la mano en la vagina, hasta encontrar un tope liso y duro, que es el cérvix. Hay que tratar de delimitar el orificio cervical, que confirma que la palpación es en el lugar correcto. A lo largo del ciclo, el cérvix experimenta una serie de transformaciones que la mujer deberá aprender a observar, secundarias a los efectos del aumento de los estrógenos sobre el ligamento que sostiene el útero y posteriormente de la progesterona. Unos 6 días antes de la subida de temperatura, el cérvix empieza a presentar características de fertilidad. Después de la ovulación, regresa al estado de infertilidad en horas. Los cambios que podemos apreciar afectan a cuatro aspectos: resistencia, altura, apertura e inclinación. Distinguiremos: 1. Fase preovulatoria: el cuello está duro, bajo, cerrado e inclinado. 2. Fase ovulatoria: cuello blando, alto, abierto y en eje de vagina. 3. Fase postovulatoria: vuelve a ponerse duro, bajo, cerrado e inclinado. Algunas mujeres no logran identificar los cuatro aspectos. Los más frecuentes son la altura y la resistencia. En ocasiones, durante la fase ovulatoria, al elevarse 2-3 cm, no llegan a palpar su cuello. Esto es ya indicativo de la fase en la que se encuentra. Si desea palparlo para valorar el resto de las características, deberá apretarse con la mano izquierda del ombligo hacia el pubis, para que el útero descienda a una altura palpable. Reglas de interpretación del cérvix El cuello duro, inclinado, cerrado se considera infértil. El cuello blando, alto, en eje y abierto se considera fértil. Para concebir, se aconsejan las relaciones sexuales durante los días de características fértiles. Para evitar el embarazo, debe haber abstinencia de relaciones desde el inicio de aspecto de fertilidad hasta la tercera noche de cuello infértil postovulatorio. Pero hay que recordar que la interpretación del cuello no debe utilizarse de forma aislada para evitar embarazos. Puede ser útil como doble chequeo, junto con el moco en ocasiones en que no es válida la interpretación de la temperatura basal (por ejemplo, durante la enfermedad con fiebre o una lactancia prolongada, en que se suceden atresias foliculares). En estas situaciones, la abstinencia debe prolongarse hasta el cuarto día después del día pico. Otros indicadores menores Hay una serie de síntomas que pueden ayudar a identificar el estado de fertilidad de la mujer. Entre ellos, los más relevantes son: Dolor abdominal durante el ciclo. Debido a que algunas mujeres notan dolor cerca de la ovulación (de hecho, estudiado por ecografía, el dolor oscila desde 4 días antes a 4 días después según las mujeres). Hemorragia intermenstrual. En algunos ciclos la ovulación se acompaña de pequeñas pérdidas hemáticas. Tensión mamaria. Por acción de la progesterona, por lo que se aprecia en la fase postovulatoria. REGLAS DE INTERPRETACIÓN DEL MÉTODO SINTOTÉRMICO Para aplicar correctamente el método sintotérmico, debemos valorar dos indicadores mayores en cada fase. En la primera, cálculo y moco cervical. En la segunda, moco y temperatura basal. Fase preovulatoria 1. Cálculo: a) restar 20 a la duración del ciclo más corto de los últimos 12 meses, y b) restar 8 al primer día de temperatura alta más precoz del último año. 2. Moco: días secos. Si ambos parámetros no coinciden, haremos caso al más precoz de ambos. Los cinco primeros días del ciclo a menudo corresponden a la menstruación (durante ellos no puede observarse el moco). Se podrán mantener relaciones si se cumplen dos requisitos: El ciclo anterior fue ovulatorio y la temperatura alta se mantiene al menos 10 días. La duración del ciclo más corto es al menos de 25 días. En cualquier caso, después de un nivel alto los 3 primeros días de menstruación son infértiles. Fase postovulatoria 1. Temperatura basal: regla de 3 sobre 6. El tercer día de temperatura alta marca el inicio de infertilidad postovulatoria. 2. Moco: tercer día posterior al pico. Si ambos parámetros no coinciden, haremos caso al más tardío de ambos. Hay situaciones especiales, lactancia, premenopausia y pospíldora, en que varían las reglas de interpretación del método, y que exceden el contenido de este artículo. Es aconsejable el aprendiza-

5 je de estos métodos en centros con monitores que orienten a la interpretación de las gráficas. El éxito en la práctica de los métodos naturales de PFN depende de la calidad de la enseñanza, impartida de forma individualizada o en grupos 5,6. Toda pareja que desea concebir, y no lo consigue después de unos meses, debería aprender a reconocer los días fértiles del ciclo antes de someterse a estudios complejos. Los resultados de eficacia de los estudios realizados refuerzan la necesidad de que los métodos naturales de PFN, como el sintotérmico, sean divulgados y se facilite a los interesados el acceso a su aprendizaje. Agradecimiento A Françoise Soler por sus aportaciones bibliográficas, correcciones, y por la autorización para reproducir tablas e ilustraciones de las utilizadas en los cursos de formación de monitores de método sintotérmico que organiza ACO- DIPLAN. Bibliografía 1. Perloff WH, Steingerger F. In vivo survival of spermatozoa in cervical mucus. Am J Obstet Ginecol 1964;88: OMS. Educación en fertilidad familiar. Materiales para la enseñanza sobre métodos naturales de planificación familiar dirigidos a educadores. OMS, 1982 (versión castellana 1989). 3. Natürlich und sicher Natürliche Familienplanung Eing Leitfaden Arbeitsgruppe NFP ed. Ehrenwirth F. 4. Soler F, Fernández F, Díaz J. Planificación familiar natural. Rol de Enfermería 1995;208: Barranco E, Sánchez MJ, García I, Soler F, Chica MD. Current status of natural family planning in Granada (Spain). Adv Contracept 1994;10: Soler F. Teaching natural contraception. En: Coll C, Iglesias Cortit Ll, Creatsas G, editores. Contraception today: the proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception. London: Parthenon Publishing Group, 1997; p