Coordinación en el. control y seguimiento del paciente CONSEJERÍA DE SALUD. Servicio Andaluz de Salud

Transcripción

1 Anticoagulación ORAL Coordinación en el control y seguimiento del paciente Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD

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3 Anticoagulación ORAL Coordinación en el control y seguimiento del paciente

4 Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD COORDINACIÓN TÉCNICA Servicio de Planificación Operativa Servicio de Protocolos Asistenciales Subdirección de Programas y Desarrollo Dirección General de Asistencia Sanitaria DIRECCIÓN Javier García Rotllán Carmen Escalera de Andrés Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro AUTORAS Juana Mª Legaz Domench María Paz Valpuesta Bermúdez Mercedes Sánchez-Lanuza Rodríguez Maximina Martínez Ballesteros 2005 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Edita: Servicio Andaluz de Salud Avda de la Constitución Sevilla Tfno.: Fax: Web: ISBN: Depósito legal:se-144/06 Diseño, Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.

5 AUTORES COLABORADORES Alcalá Muñoz Antonio Arribas Mir Lorenzo Baena Ramírez Bienvenida Bidegain González Esther De Pablos Gallego José María Escalera de Andrés Carmen Gilabert Juan Tomás Gutiérrez Pimentel Mª José Heiniger Mazo Ana Isabel Legaz Domench Juana Mª Martínez Ballesteros Maximina Morcillo Ródenas Carolina Picón Valero Dolores Rivera Domínguez María Sánchez-Lanuza R Mercedes Urdambidelus Aza Carlos Valpuesta Bermúdez María Paz J. Servicio de Hematología C. Hospitalario de Jaén Director. Centro de Salud La Chana. Granada Dtra. Centro de Salud Los Bermejales, Distrito Sevilla Distrito Sevilla Norte J. Servicio Hematología H. Univ. V. Nieves. Granada J. Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS Médico de familia, C. Salud de Mirasierra. Granada Sº Hematología del H. Univ. V. de las Nieves. Granada Pta. Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia J. Sº Hematología. Hosp. Univ. Carlos Haya. Málaga Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS Distrito Granada Coord. de Enfermería del Distrito Aljarafe. Sevilla Enfermera del Dispositivo de Apoyo. Distrito Sevilla Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS J. Sº de Hematología del Hosp. Univ. Valme. Sevilla Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia Servicio de Protocolos Asistenciales SS.CC del SAS

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7 Presentación en el contexto sociosanitario y tecnológico, junto con el énfasis en la mejora de la calidad y accesibilidad de la ciudadanía a los servicios y prestaciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía, están marcando la orien- LOScambios tación de las líneas prioritarias de actuación de este organismo. El tratamiento anticoagulante oral (TAO), elemento clave en la prevención y tratamiento del tromboembolismo, ha aumentado notablemente en los últimos años tanto en Andalucía como en el resto del país. En el Servicio Andaluz de Salud se está trabajando de forma específica en la mejora de la calidad de la atención a los pacientes con anticoagulación oral. En este contexto se presenta este documento para aportar información y pautas de actuación para pacientes y profesionales. Es un documento clínico, de consenso, elaborado por un grupo de trabajo constituído por facultativos especialistas en Hematología, profesionales de Distritos de atención primaria y de los Servicios Centrales, con el objetivo de homogeneizar e impulsar la descentralización del control de la anticoagulación oral a los centros de salud. Recoge las experiencias profesionales, estudio y revisión bibliográfica y fundamentalmente las conclusiones del Taller que se celebró a tal fin en Antequera los días 29 y 30 de noviembre de DIRECTOR GERENTE JUAN CARLOS CASTRO ÁLVAREZ

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9 Índice Pág. 1. INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS 2. REQUISITOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DEL CONTROL 2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria Coordinación entre los Servicios de Hematología y los Centros de Atención Primaria Educación para la salud de los pacientes anticoagulados Equipamiento necesario con control de calidad adecuado Sistema de registro para el seguimiento y evaluación. 3. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO 4. CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Y ANALÍTICO 5. IMPLANTACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA 6. EVALUACIÓN 7. ANEXOS I. Guía del paciente anticoagulado II Recomendaciones sobre el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de atención primaria III. Variables del módulo TAO en DIRAYA 8. BIBLIOGRAFÍA Y OTRAS FUENTES DOCUMENTALES

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11 INTRODUCCIÓN 1. ámbito nacional hay una gran diversidad de modelos organizativos para la atención de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO), desde unidades hospitalarias específicas, seguimiento extrahospitalario por hematólogos, control por atención primaria coordinadamente o no con hematología hasta el Enel autocontrol por el paciente. En nuestra Comunidad Autónoma, los distintos modelos de organización que coexisten básicamente son los siguientes: a) Extracción y control clínico directamente en el Hospital b) Extracción en los centros de atención primaria y control clínico en el hospital. La extracción suele ser venosa y las muestras se envían al hospital mediante el procedimiento de transporte de muestras con el correspondiente envío de la pauta anticoagulante desde el Servicio de Hematología a los centros (esto constituye la descentralización de la extracción). c) Extracción y control clínico en atención primaria. Previo protocolo de coordinación, a los pacientes estables remitidos por el hospital, se les realiza en los centros de salud, además de la extracción, el control clínico de su tratamiento, mediante extracción capilar y la utilización de coagulómetros portátiles Se denomina descentralización global o control del paciente anticoagulado en atención primaria. d) Pacientes en autocontrol. Implica que los pacientes utilizan en su domicilio el coagulómetro portátil y son tutelados por su hospital o centro de salud. Hasta hace unos años el seguimiento de pacientes en anticoagulación oral, se venía realizando exclusivamente en los hospitales, sin embargo el cambio en el contexto sociosanitario, junto con el aumento de indicaciones de estos tratamientos, la capacitación y desarrollo de la atención primaria, los avances tecnológicos con la aparición de los coagulómetros portátiles, entre otros, y la necesidad de mejorar la accesibilidad de los pacientes, justifica el progresivo proceso, iniciado hace unos años, de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulante oral a pacientes estables en atención primaria. 9 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

12 La tendencia actual va hacia un modelo mixto donde el seguimiento de los pacientes anticogulados más complejos, corre a cargo de los servicios de hematología de los hospitales, mientras que los profesionales de atención primaria realizan el control clínico del tratamiento de los pacientes anticoagulados estables (aproximadamente el 70-80%). El mejor modelo de seguimiento del tratamiento anticoagulante oral debe tener en cuenta fundamentalmente el procedimiento que proporcione mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento y aceptación por parte del paciente. En una primera fase hay que garantizar que la descentralización del control de la anticoagulación oral alcance a todos los pacientes de la comunidad autónoma que necesiten control domiciliario de su tratamiento anticoagulante, es decir, que todos los centros de salud han de disponer de coagulómetros portátiles para realizar el control analítico, mediante extracción capilar, a los pacientes anticoagulados que no puedan desplazarse a su centro de salud, lo que permite además ajustar el tratamiento en el menor tiempo posible. Al inicio del tratamiento, el paciente suele ser citado a menudo, generalmente, por el servicio de Hematología para hacerle los controles reglamentarios, pero aproximadamente en un mes se alcanza la estabilidad en la dosificación o en los márgenes terapéuticos. Estos pacientes que han alcanzado los niveles de tiempo de protrombina adecuados (se expresa mediante INR) se denominan pacientes estables y son los que pueden ser controlados en el centro de salud, en general con una frecuencia mensual. Actualmente en algunos centros de salud, los médicos de familia con más experiencia, realizan la indicación e inicio del TAO sin derivar los pacientes a Hematologia, básicamente en ancianos con fibrilación auricular. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Mejorar la accesibilidad y la calidad de la atención a los pacientes anticoagulados en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Elaborar el censo de pacientes que se encuentran con tratamiento anticoagulante oral. Impulsar la descentralización del control clínico de los pacientes anticoagulados estables a los centros de atención primaria Proporcionar atención integral a los pacientes anticoagulados y facilitar la continuidad asistencial. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 10

13 REQUISITOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO Formación específica de los profesionales de Atención Primaria para el adecuado seguimiento de pacientes con anticoagulación oral (TAO) Coordinación entre los Servicios de Hematología y Hemoterapia con los Distritos de Atención Primaria Educación para la salud de los pacientes anticoagulados Equipamiento necesario con control de calidad adecuado Sistema de registro para el seguimiento y evaluación Formación específica de los profesionales de Atención Primaria Contenido: Antivitaminas K Inicio del tratamiento Indicaciones, niveles terapéuticos y duración del tratamiento Contraindicaciones Interferencias: farmacológicas y no farmacológicas. Manejo práctico del paciente anticoagulado y situaciones especiales Complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas. Control de calidad clínico Desarrollo técnico: extracción de la muestra, manejo de coagulómetros, obtención del INR, control y garantía de calidad analítica. 11 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

14 Docentes: Servicio de Hematología y profesionales de atención primaria con formación y experiencia en anticoagulación oral. Organización: - Previa a la implantación del servicio. - Talleres formativos de 3-4 horas duración - Rotación por la Unidad de Anticoagulación del hospital según disponibilidad del servicio y del centro. Fundamentalmente implantadores del servicio. - Formación continuada: actualización y evaluación conjunta una vez al año. - Actualizaciones periódicas Coordinación entre los Servicios de Hematología y los Centros de Atención Primaria Planificación del desarrollo de actividades entre los responsables de Servicios de Hematología y Distritos de Atención Primaria. Elaboración y /o actualización de censo único de pacientes. Protocolo de actuación y derivación de pacientes: Cada Distrito junto con el Hospital de referencia establecerá mecanismos ágiles de comunicación y coordinación para dar respuesta a posibles dudas en el manejo del TAO por parte de los profesionales de atención primaria. Derivación a Atención Primaria (descentralización del control del TAO): El paciente que puede ser controlado en el centro de salud es aquel que ha alcanzado la estabilidad en la dosificación para mantenerse dentro de los valores de INR adecuados, es lo que se denomina paciente estable ; generalmente tras uno o dos meses desde el inicio del tratamiento anticoagulante se alcanza la estabilidad en la dosificación. A partir de este momento necesitará controles con una frecuencia de cuatro o seis semanas; en la hoja de medicación para el paciente hay que especificar la dosis diaria definida para mantener la Dosis Total Semanal (DTS) que necesita. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 12

15 Este concepto de DTS que viene a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana, es muy importante tenerlo en cuenta dado que las variaciones del INR se producen pasadas 48 horas tras las modificaciones de las pautas terapéuticas, por lo que los efectos de los cambios de dosis no se aprecian a corto plazo. Derivación al Hospital: - Ante la aparición de los siguientes factores de riesgo individual permanentes o transitorios: Cirugía mayor o menor Embarazos Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar (ver procedimientos odontológicos en anexo II) INR elevados y hemorragias INR > 8 No obstante, hay que tener en cuenta que las pautas de preparación para muchas intervenciones de cirugía menor son fáciles y estandarizadas, así que las pueden aplicar los médicos de familia. Asimismo las pequeñas hemorragias, que son tan frecuentes en la población, incluso en la población no anticoagulada, no constituyen por sí solas un criterio de derivación. Lo más adecuado es que los criterios de derivación se acuerden entre ambos niveles. - Es aconsejable que tras cualquier ingreso hospitalario, el paciente sea revisado por el Servicio de Hematología antes de su derivación de nuevo a Atención Primaria. 2.3 Educación para la salud de los pacientes anticoagulados Los pacientes deben tener información acerca de los siguientes aspectos (se desarrolla en anexos I y II): Estilo de vida Medicación compatible Precauciones ante situaciones especiales: embarazo, endoscopias, traumatismos, cirugía. * Elaboración y difusión de consejos a los pacientes. Se elaborará una hoja o díptico con las principales recomendaciones que se entregará a cada uno de los pacientes tanto en los centros de atención primaria como en los hospitales. * Guía para el paciente anticoagulado (ver anexo I), se elaborará un folleto para entregar a pacientes y para la educación sanitaria en grupo, a su vez se publicará en la web del SAS. 13 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

16 2.4 Equipamiento necesario con control de calidad adecuado Se recomiendan equipos de química seca con control de calidad interno. Sería conveniente la comunicación on line con los servicios de Hematología correspondientes (esto se logrará con Diraya). Debe cumplir las recomendaciones de la OMS en cuanto a las normas sobre el índice internacional de sensibilidad del reactivo para la determinación del INR (ISI), siendo recomendable que este valor sea menor de 1,5 y preferiblemente menor que 1,2. Determinación de tipo de las tiras: Denominación del producto: tiras reactivas para determinación de INR en sangre capilar. Características técnicas: que contengan control de calidad interno normal y patológico que se conserven a temperatura ambiente ISI inferior a 1,5 Se valorará ISI menor a 1, Sistema de registro que permita la evaluación Para poder descentralizar los pacientes estables en Atención Primaria sería muy conveniente y necesario priorizar el desarrollo del módulo TAO en Diraya garantizando el desarrollo de una base de datos que nos permita la explotación de los indicadores mínimos de calidad del control clínico (% de pacientes en rango terapéutico, complicaciones, pérdidas, etc). Dicha base de datos debe contemplar todos los ítems del anexo III, además de permitir un espacio de escritura libre En el apartado de Evaluación de este Documento, se recogen los ítems e indicadores para garantizar una atención de calidad a los pacientes anticoagulados en ambos niveles asistenciales. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 14

17 3. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO Como criterio general, la valoración e inicio del tratamiento se realiza en el servicio de Hematología y una vez estabilizado el paciente progresivamente pasará a ser controlado en su centro de salud si cumple los requisitos necesarios expresados en este documento y existe un protocolo de coordinación entre el Distrito de atención primaria y el Hospital de referencia. Hay muchos pacientes que sin ser de alto riesgo, pueden beneficiarse de la anticoagulación oral, sobre todo en los centros de salud y domicilios, sin tener que acudir a los hospitales (ej. ancianos con fibrilación auricular), iniciándose el TAO a cargo de su médico y enfermera. Ir al hospital es una barrera innecesaria en estos casos, que para algunos puede suponer no iniciar el TAO. Así los médicos de familia con más experiencia, realizarán las indicaciones e inicio del TAO sin necesidad de derivar sus pacientes a las consultas de Hematología. El control del paciente estable anticoagulado se desarrolla más específicamente en el anexo II de Recomendaciones para el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de atención primaria 15 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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19 CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Y ANALÍTICO 4. Control de calidad analítico: fase preanalítica, analítica y postanalítica Control de calidad clínico CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE PREANALÍTICA Recomendaciones para la punción capilar: Habitualmente se realiza en una yema de dedo y la mejor preparación local se basa en un adecuado lavado de manos, evitando la aplicación de cremas. No se aconsejan los procedimientos de limpieza con alcohol o formol dado que suelen asociarse frecuentemente con artefactación de la muestra o incomodidad del paciente o del personal que realiza la prueba. Se realiza mediante dispositivo tipo lanceta desechable. La primera gota de sangre que fluye después de la punción cutánea deberá ser desechada, retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisulares. Aplicando una ligera presión pero sin exprimir el área alrededor del lugar de la punción, deberán recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocándolas con el borde del recolector y dejándolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado. Recomendaciones para la punción venosa: Para aquellas situaciones en las que se precise la extracción venosa, como por ejemplo para el control de calidad de las determinaciones de los coagulómetros portátiles, es preciso tener en cuenta algunas recomendaciones. Deben ser transportadas a una temperatura adecuada y estable, entre 8 y 25º. No debe transcurrir desde su extracción hasta su procesamiento más de 4 horas. 17 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

20 CONTROL DE CALIDAD DE LA FASE ANALÍTICA: Control interno del coagulómetro siguiendo las recomendaciones del fabricante CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE POSTANALÍTICA: Se realizará a través del correspondiente registro de datos y el documento o Informe para el paciente. El Informe al paciente debe incluir los siguientes datos: Datos del paciente: Nombre... NUHSA... DNI... Centro... Responsable... Diagnóstico... Tratamiento anticoagulante... Rango terapéutico de referencia INR histórico Fecha próxima visita Dosificación propuesta En la historia de salud del ciudadano (Diraya) quedará constancia del seguimiento clínico del paciente, efectos adversos, interacciones medicamentosas, tiempo en rango de anticoagulación, etc, permitiendo un análisis de la calidad tanto individual del paciente como del centro donde se realizan los controles. Control de calidad por los Hospitales de referencia. Como criterio general se recomienda que con periodicidad de dos meses, se contraste el resultado de la extracción capilar mediante coagulómetro portátil, con una muestra de sangre del mismo paciente enviándolas al laboratorio del Hospital de referencia; de esta forma se procederá a hacer un análisis en paralelo (dos muestras en rango, dos por encima y otras dos por debajo de rango). Se recuerdan las recomendaciones expuestas para la punción venosa. Además de estos plazos establecidos, se procederá de la misma forma si en cualquier momento se tiene duda sobre la precisión de los coagulómetros, teniendo especial atención a los pacientes con INR en valores extremos. El control de calidad de la calibración de los coagulómetros se realizará por los laboratorios de hematología de los hospitales de referencia según protocolo de control. Es fundamental la estrecha colaboración de los dos niveles asistenciales y que se disponga del asesoramiento y contacto necesario con el servicio de hematología a través de telefonía móvil u otro soporte oportuno. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 18

21 CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Se controlará la indicación de la anticoagulación, el tiempo de duración, la permanencia en rango terapéutico y la presentación de complicaciones tanto en los servicios de hematología como en los centros de salud. La evaluación y control de la calidad clínica de este servicio se realizará a través de la monitorización y seguimiento de los indicadores que figuran en el apartado de Evaluación. 19 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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23 IMPLANTACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA 5. Acontinuación se citan los criterios generales a tener en cuenta para la implantación de la descentralización del TAO; no obstante lo más idóneo es que cada Distrito pacte con sus Hospitales de referencia el proceso concreto de implantación del control clínico de los pacientes anticoagulados que están estabilizados en los centros de salud. 1. La implantación ha de hacerse gradualmente. 2. Todos los médicos y enfermeras deben haber recibido formación previa. 3. Todos los médicos de familia controlarán a sus pacientes anticoagulados. 4. Deben nombrarse referentes en ambas áreas (especializada y primaria). 5. Seguimiento de una guía práctica consensuada (se recomienda anexo II). 6. Protocolo de enfermería que describa en detalle la anamnesis, toma de muestra, manejo del coagulómetro y educación sanitaria/recomendaciones. 7. Actualización de historias clínicas manteniendo al día listado de problemas, hoja de constantes (adaptación de hoja de Diraya que contenga el INR) y tratamiento. 8. Documento de control para el paciente. Es fundamendal disponer de una hoja de seguimiento del tratamiento (módulo TAO en Diraya). 9. Cada centro organizará su Agenda de citas. 10. Circuito de pacientes. Sincronizar la cita de la determinación del INR y la dosificación del tratamiento. 11. Esta atención también se realizará en situaciones de urgencia. 12. Atención domiciliaria. Se garantizará esta determinación a domicilio para los pacientes inmovilizados e incapacitados. 21 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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25 EVALUACIÓN 6. Para poder llevar a cabo un correcto seguimiento y evaluación de la atención a los pacientes anticoagulados, es necesario disponer primero del censo de pacientes que están en tratamiento anticoagulante oral. Esta información la tiene cada Servicio de Hematología, porque son los que suelen iniciar estos tratamientos. Habría que añadir los pacientes que no han pasado por hematología y están en TAO en los centros de salud. El número exacto de pacientes al que instauran tratamiento, debe ser facilitado con cierta periodicidad a Atención Primaria. Del censo total de pacientes en TAO, el % se estima pueden estabilizarse, lo que representará el 100% del objetivo de primaria. Hay que tener en cuenta que habrá que cruzar los ficheros entre primaria y especializada para evitar duplicidades y así obtener el censo real de pacientes en TAO, es decir, los censos se deben actualizar entre todos los profesionales que de una u otra forma ven a los pacientes en TAO. Parece indicado, como ya se viene haciendo en algunas provincias, cruzar los censos de todos los hospitales y centros de salud de la provincia porque suele haber muchos pacientes repetidos. La evaluación global se hará con periodicidad anual. Indicadores De acuerdo con los criterios de calidad se proponen los siguientes indicadores: 1. Indicadores de Cobertura Porcentaje de población en TAO (por centro de atención primaria, ZBS, Distrito y Hospital): nº de pacientes en TAO x 100 población de referencia Número de pacientes derivados a Atención Primaria desde el Hospital. Número de pacientes que cada año deriva el hospital a su centro de salud para control del tratamiento anticoagulante. 23 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

26 Número de pacientes nuevos en TAO por centro, Distrito y Hospital (los que inician el tratamiento a lo largo del año) Descentralización de la extracción y seguimiento en primaria: Número de pacientes con extracción y seguimiento en atención primaria (pero la pauta de dosificación la realiza el hematólogo) Porcentaje de centros de atención primaria con control del TAO Porcentaje de pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria (por centro, ZBS, Distrito y médico de familia) Nº pacientes controlados - x 100 total de pacientes en TAO Criterio: Se entiende por paciente controlado en atención primaria, al que se le hace la extracción, más la pauta de tratamiento y el seguimiento en el centro de salud. Cobertura esperada: 50% de cobertura esperada de control en atención primaria en el primer año. Hay que tener en cuenta que el porcentaje de pacientes estables oscila entre el 70-80% del total de pacientes en TAO. Cese del TAO. Se especificará la fecha del cese y el motivo del mismo (ver Anexo III, variables módulo TAO de Diraya) 2. Indicadores de Control clínico 2.1. Permanencia en Rango terapéutico (por Hospital, centro de Atención Primaria y Distrito) Criterio: Todo paciente en anticoagulación oral deberá tener sus resultados de INR dentro del rango establecido (guía, anexo II) Porcentaje de permanencia en rango terapéutico del paciente (estándar: >70): Nº de controles en rango terapéutico x 100/ total de controles realizados a cada paciente en el año. Porcentaje de pacientes en rango terapéutico (estándar >70): nº de pacientes elegidos en un momento dado con INR dentro del rango x 100/ total de pacientes elegidos Mediante sección transversal de los ficheros, se valora si cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen terapéutico en el último control. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 24

27 2.2. Complicaciones Nº total de complicaciones Porcentaje de complicaciones = x100 total pacientes en TAO Nº total de hemorragias mayores Porcentaje de hemorragias mayores = x100 total pacientes en TAO Nº de hemorragias menores Porcentaje de hemorragias menores = x 100 Total pacientes en TAO Nº de episodios tromboembólicos Porcentaje de episodios = - x 100 tromboembólicos total de pacientes en TAO Nº de episodios tromboembólicos graves Porcentaje de episodios = x 100 tromboembólicos graves total de pacientes en TAO Aclaración. Los accidentes hemorrágicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusión y los accidentes embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la categoría de accidente isquémico transitorio reversible. estándar: hemorragias mayores < 1% hemorragias menores < 13% episodios tromboembólicos < 2,5% Mientras no haya mayor disponibilidad de datos se recogerá al menos: - Número de centros de salud con pacientes en control de su anticoagulación (extracción, control del tratamiento y seguimiento). - Número de pacientes derivados a los centros de atención primaria/año (a facilitar por cada Hospital) - Número de pacientes controlados en atención primaria/año y porcentaje respecto al total. - Número de pacientes que vuelven al hospital desde Primaria y el motivo - Establecimiento de protocolos interniveles documentados. - Identificación de responsables en uno y otro nivel. 25 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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29 ANEXOS 7.

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31 I GUíA para el PACIENTE Anticoagulado

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33 Índice 1. Generalidades 33 Qué son los anticoagulantes orales? Efecto de los anticoagulantes orales Quién tiene que tomar tratamiento anticoagulante oral? Forma de administración Qué cantidad de anticoagulante ha de tomar? Cuándo debe tomarse el anticoagulante? 2. Seguimiento de los pacientes. Dónde y cómo hacer los controles Recomendaciones generales Alimentación Embarazo, anticonceptivos y menopausia Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante Fármacos que interfieren con los anticoagulantes orales Extracciones dentales y otros procedimientos odontológicos 53

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35 1. GENERALIDADES QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES? La vitamina K es necesaria para que la coagulación se produzca normalmente y está presente en cantidades importantes en las verduras de hoja verde, entre otros alimentos. Los anticoagulantes orales son fármacos que retardan la coagulación de la sangre, impidiendo que la vitamina K sea utilizada por el hígado en la síntesis de los factores de la coagulación. La disminución de estos factores impide la formación de coágulos, pero a su vez favorece la aparición de hemorragias; por ello es necesario un estrecho control de este tratamiento (tomando correctamente la dosis de pastilla indicada por su médico), efectuando los controles analíticos cuando éstos sean indicados y siguiendo las recomendaciones realizadas sobre alimentación, otros medicamentos, etc. Hay varios tipos de anticoagulantes orales, en España el fármaco más utilizado es el acenocumarol (Sintrom ) pero en los países anglosajones se utiliza la warfarina sódica (Tedicumar, Aldocumar ) EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES En condiciones normales, la sangre circula por los vasos sanguíneos sin coagularse nunca. En determinadas ocasiones hay circunstancias o enfermedades que hacen que la sangre se acumule en las cavidades del corazón o los vasos del organismo produciéndose la coagulación y por tanto la formación de coágulos trombos. Si un trozo de estos 33 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

36 coágulos se desprende puede taponar una arteria en el pulmón, cerebro, brazos, piernas, etc, produciéndose una embolia. Los anticoagulantes al retrasar e incluso impedir la coagulación normal, EVITAN que se produzcan las anteriores complicaciones: TROMBOSIS Y EMBOLIAS. El tratamiento anticoagulante oral presenta unas características especiales que hacen necesario un cuidadoso control de su dosificación y una continua vigilancia clínica. QUIÉN TIENE QUE TOMAR ANTICOAGULANTES ORALES? Pacientes que hayan sufrido una trombosis o una embolia para prevenir que se repita. Personas que, aún no habiendo sufrido trombosis o embolia, presentan alguna situación que les hace tener riesgo de padecerlas: Válvulas enfermas en el corazón para evitar que sufran una embolia. Válvulas artificiales para evitar que se obstruyan. Personas con el corazón muy dilatado para que no les dé una embolia. Personas con trastornos del ritmo cardiaco para que no sufran una embolia. Defectos congénitos en la sangre que les hace más propensas a sufrir trombosis. FORMA DE ADMINISTRACIÓN Son fármacos que se administran por vía oral, en comprimidos que se pueden fraccionar. Al entrar en la sangre por el aparato digestivo y realizar su acción en el hígado, cualquier alteración digestiva puede influir en su efecto. La dosis que requiere cada paciente ha de ser ajustada de forma individual, tras la realización de un análisis de sangre y no se puede calcular por la edad, peso, etc. Cada persona necesita una dosis diferente. Existen diferentes formas de presentación: Sintrom : 1 mg, 4 mg. Tedicumar : 3 mg, 5 mg, 10 mg. Aldocumar : 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 34

37 QUÉ CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE HA DE TOMAR? Cuando su médico instaura un tratamiento anticoagulante comienza con una dosis estándar. Son necesarios determinados controles analíticos para ver cuánto tiempo tarda su sangre en coagular y encontrar así la dosis adecuada para usted. La prueba de laboratorio a realizar es el tiempo de protrombina. Este es muy similar en todas las personas, los anticoagulantes orales alargan este tiempo al disminuir los factores de coagulación implicados, siendo de gran importancia el grado en que lo alargan. Lo deseable es que su tiempo de protrombina se alargue entre 2 y 4 veces más que el tiempo de protrombina normal. En general lo que usted verá reflejado en su cartilla será el INR (razón o ratio normalizado internacional); es el modo adecuado de expresar los resultados del tiempo de protrombina para el control de su tratamiento anticoagulante (TAO). El INR se obtiene al dividir el tiempo de protrombina del paciente (en segundos) por un tiempo de protrombina control y todo ello elevado a un parámetro denominado Indice de Sensibilidad (ISI). INR: (Tiempo de protrombina del paciente/ Tiempo de protrombina normal) ISI Un resultado del INR de 1 significa que la coagulación es como la de cualquier persona normal, mientras que un resultado de 3 indica que su tiempo de protrombina es 3 veces superior al normal. Como ya hemos dicho la dosis es individual para cada persona; los organismos no responden igual ante una dosis de anticoagulante, por lo que no significa nada que una persona tome más cantidad de anticoagulante que otra, no significa estar más enferma. Lo que sí variará es el índice de INR que debe tener cada paciente en razón de la enfermedad por la cual debe tomar anticoagulantes. Será indicado por el médico y constará en la cartilla de control y dosificación al igual que debe constar el diagnóstico de la patología causal y fecha de inicio del tratamiento. 35 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

38 CUÁNDO DEBE TOMARSE EL ANTICOAGULANTE? Debe tomarse una sola toma y a ser posible a la misma hora, por la mañana, a mediodía o por la noche; escoja el momento del día que le sea más fácil de recordar. Suele ofrecer ventajas, tomarlo por la tarde, de a horas, ya que los controles y visitas al médico suelen hacerse antes de la toma de ese día y permiten hacer modificaciones de su dosis sobre la marcha con más facilidad. Si lo toma por la mañana el día que vaya a realizarse el control, no lo tome hasta saber el resultado por si fuese necesario modificar la dosis. Si ha de fraccionarse un comprimido para tomar la dosis correcta, deberán tirarse los trozos mal partidos para evitar errores. Si alguna vez olvida tomar la dosis a la hora que le corresponda, lo puede tomar a otra hora, pero nunca recuperar la dosis de un día añadiéndola a la del día siguiente. Si le toca realizarse el control en los días siguientes no olvide comentar con su médico esta incidencia, pues puede que el control salga mal y la dosis que le prescriba su médico no sea la correcta. Igualmente, si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulante, no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no tomarla un día. Cuando vaya a su médico de cabecera, especialista o a urgencias, no olvide indicar que usted está tomando anticoagulantes orales, por si es necesario recetarle algún nuevo medicamento, ya que habrá de tenerse en cuenta la lista de medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales. Asimismo, cuando se realice el control del tratamiento anticoagulante deberá indicar todo medicamento nuevo que haya tomado desde el último control, así como las variaciones de su tratamiento habitual. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 36

39 2. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES DÓNDE Y CÓMO HACERSE LOS CONTROLES Hasta hace poco tiempo los controles se realizaban en los hospitales, donde mediante una punción venosa o digital, se obtenía el índice INR. Gracias a los últimos adelantos y a la aparición de coagulómetros portátiles, el control puede hacerse en los centros de salud y a domicilio, para enfermos imposibilitados. En determinados casos también podrá realizarse el control el mismo paciente o un familiar (igual que los diabéticos), previa preparación para ello y disponiendo de un coagulómetro portatil. Cuando inicie el tratamiento deberá acudir a su médico de familia o a la unidad de anticoagulación, donde recibirá información sobre el tratamiento con anticoagulantes orales y se le realizarán los primeros controles. Cuando la dosis esté estabilizada, los controles pueden pasar a realizarse en el centro de salud o mediante autocontrol, si ha sido preparado para ello. En cuanto a la frecuencia de los controles, deberá tener en cuenta que hasta el momento de estabilizar la dosis adecuada puede pasar aproximadamente un mes en el que los controles se realizarán con relativa frecuencia, a los 3-4 días el primer control y después semanalmente. Tras la estabilización, los controles pueden espaciarse hasta 4 ó 6 semanas. Una vez que el paciente se haya estabilizado, si se controlaba en el hospital, podrá ser derivado al centro de salud para su control clínico. En su centro de atención primaria deberá solicitar la información pertinente sobre el horario de realización del control de la anticoagulación, que variará según los diferentes centros y horarios de su médico de familia. 37 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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41 3. RECOMENDACIONES GENERALES Evite ponerse inyecciones intramusculares, sea cual sea el medicamento inyectado, pues pueden dar lugar a hematomas importantes. Puede ponerse la vacuna antigripal o de otro tipo si su médico se lo indica, siempre por vía subcutánea, nunca intramuscular. Es importante la visita al dentista al menos una vez al año, sobre todo si lleva una válvula artificial. Deberá avisar a su médico cuando se vaya a realizar el control para que le indique la pauta a seguir y garantizar así que su sangre no esté demasiado líquida y no tenga problemas de sangrado anormal. Es importante que su odontólogo conozca el tratamiento que usted realiza y ponga especial cuidado en la manipulación para evitar hemorragias post-exodoncia. 39 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

42 Antes de acudir al dentista debe consultar con el médico que le lleva el control del tratamiento anticoagulante para que le dé las recomendaciones oportunas En determinadas situaciones se hace necesaria la profilaxis antibiótica de la endocarditis; pregunte a su médico si es su caso. Si precisa de una intervención quirúrgica, aunque se trate de una intervención pequeña, consulte siempre con su médico para que le indique la pauta de tratamiento que deberá continuar y evitar problemas posteriores. Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radiografías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su médico. Si tiene diarrea de más de dos días de duración, comuníquelo al médico que le controla el tratamiento. Si va de viaje puede utilizar cualquier método de transporte; si viaja al extranjero es mejor que se lleve suficiente medicamento anticoagulante para toda la duración del viaje, ya que puede ser difícil encontrarlo en otro país. Lleve consigo el informe médico del tratamiento que recibe y el documento donde se le anotan los controles. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 40

43 Si aparece sangrado sin motivo alguno o le salen hematomas sin sufrir golpes, deberá consultar con su medico y si no es horario de visita acudirá al Servicio de Urgencias. Si sus deposiciones son negras, deberá acudir a consultar con su médico o al servicio de urgencias. Tenga en cuenta que en caso de que usted necesite tomar medicamentos que contengan hierro, éstos ponen las heces negras. Si presentase una herida importante y la presión o el vendaje apretado no fueran suficientes para cohibir la hemorragia acudirá al Servicio de Urgencias Cuando acuda a cualquier médico y tengan que recetarle algún nuevo medicamento, adviértales que toma anticoagulantes. No debe tomar aspirinas o anti-inflamatorios sin consultar. Consulte el apartado Medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales. 41 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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45 4. ALIMENTACIÓN Mientras dure el tratamiento anticoagulante puede comer de todo, a excepción de aquellos alimentos prohibidos por otros médicos, según su enfermedad de base. Deberá mantener una dieta equilibrada sin grandes variaciones en cuanto a la cantidad, con especial cuidado en lo que se refiere a las verduras; los anticoagulantes impiden que la vitamina K haga su función, y esta vitamina se encuentra especialmente en las verduras. Evite asimismo tomar preparados de herboristería ya que pueden alterar el control de su tratamiento. Si va a comenzar un régimen de alimentación comuníquelo a su unidad de control para que se lleve a cabo una estrecha vigilancia de su tratamiento. Las bebidas alcohólicas a pequeñas dosis (un vaso de vino o una cerveza al día) acompañando a las comidas puede seguir tomándolas, pero evite bebidas más fuertes. El tabaco es muy rico en vitamina K y es nocivo para la salud por lo que debe evitarse. 43 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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47 5. EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOS Y MENOPAUSIA Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Los anticoagulantes orales pueden provocar malformaciones en el feto especialmente en el primer trimestre, por lo que durante este tiempo así como en el último trimestre habrá que sustituirlo por otro tipo de anticoagulante, para evitar el riesgo de las malformaciones y de las posibles hemorragias en el momento del nacimiento. Por estos motivos si usted presenta un retraso en la regla de más de una semana, lo primero que tiene que hacer es comprobar si está embarazada y consultar en caso positivo lo antes posible con el médico responsable de su unidad de control. Los anticonceptivos en principio están contraindicados, no obstante los que presentan dosis bajas de estrógenos apenas producen riesgo de trombosis, por lo que podrían utilizarse, pero extremando los cuidados si existe algún factor de riesgo sobreañadido. Hoy disponemos de una amplia gama de métodos anticonceptivos de elevada eficacia, y en principio la mayoría no están contraindicados. De los anticonceptivos hormonales combinados, el inyectable mensual (Topasel ), estaría contraindicado por administrarse por vía intramuscular. La píldora combinada, el parche (Evra ) y el anillo vaginal (Nuvaring ), al llevar estrógenos, podrían aumentar el riesgo de trombosis, y deberán evitarse en la mayoría de las anticoaguladas. En algunos casos podrían utilizarse algunos preparados combinados, que no son necesariamente los que presentan las dosis mas bajas de estrógenos, sino aquellos que, con dosis de etinilestradiol de 30 microgramos o inferiores, llevan asociados como gestágeno levonorgestrel, y no las asociaciones mas modernas con gestágenos de tercera y cuarta generación. Pero en general elegiremos métodos sin estrógenos. 45 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

48 Los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre en general no están contraindicados, pero algunas mujeres presentan hemorragias excesivas, que a veces obligan a retirarlos. Sin embargo, el nuevo DIU liberador de levonorgestrel (Mirena ) es una excelente opción para las mujeres anticoaguladas, ya que reduce significativamente el sangrado menstrual. Los métodos con sólo gestágeno, la minipildora (Cerazet ), los implantes subcutáneos (Implanón y Jadelle ), la píldora postcoital (Norlevo y Postinor ), en general podrían ser utilizados sin restricciones en la mayoría de la mujeres anticoaguladas, siempre que no presenten un episodio de tromboembolismo activo. Lo más conveniente es realizar una consulta de Planificación Familiar al médico de familia, para que sea este profesional quien aconseje el método que se adapte mejor en función de las características de cada caso. Ninguna mujer en edad fértil debería estar en tratamiento anticoagulante oral sin utilizar un método anticonceptivo de elevada eficacia. Durante la menopausia, en caso de que necesite tratamiento hormonal (parches o pastillas) éste es compatible con la medicación anticoagulante. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 46

49 6. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO Las complicaciones durante el tratamiento anticoagulante son poco frecuentes y generalmente están relacionadas con otras patologías del paciente. El mayor riesgo es el sangrado anormal; generalmente ocurre como consecuencia de un mayor efecto de la medicación, aunque también puede ocurrir que el efecto anticoagulante facilite el sangrado por zonas donde tiene especial facilidad para ello, como por ejemplo hemorroides, encías, nariz, etc. Se puede sangrar por cualquier sitio, pero siempre que exista una causa desencadenante, al igual que otra persona que no toma anticoagulantes. Si presenta alguna pequeña hemorragia, comuníquelo cuando acuda a realizarse el control del tratamiento Si la hemorragia es importante, ya sea espontánea o tras un accidente, acuda al Servicio de Urgencias y comunique el tratamiento que está tomando. QUÉ HACER ANTE UNA HEMORRAGIA? Sangrado por la nariz Puede deberse a estar acatarrado, ambiente seco (aire acondicionado) o calor ambiental excesivo. Si presenta un sangrado por la nariz (epistaxis) deberá: 1. Hacer presión sobre la fosa que está sangrando hasta que cese la hemorragia. 2. Compruebe su tensión arterial; la hipertensión puede favorecer también la epistaxis. 47 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

50 3. Si continúa sangrando deberá ponerse un tapón de algodón con un hemostático local. 4. Si a pesar de estas medidas no cesa la hemorragia, deberá acudir a un Servicio de Urgencias y adelantar la fecha de control del anticoagulante por si hubiera que modificar la dosis. Sangrado por encías Las encías son un tejido que sangra con facilidad, por lo que sólo si es cuantioso el sangrado deberá acudir a control; habitualmente ocurre tras el cepillado de dientes y encías, por lo que habrá de ser especialmente cuidadoso en esta práctica. Hemorragia en el ojo La aparición de un derrame en la conjuntiva del ojo no suele tener importancia aunque sea aparatoso, comuníquelo cuando acuda al control. Vigile su tensión arterial (TA), si coincide que está alta comuníquelo a su médico para su control. Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir siempre al Servicio de Urgencias. Sangre en la orina Si aparece sangre en la orina debe acudir a control antes de la fecha indicada y beber abundante agua. Sangre en las heces Si la sangre es roja, podría no tener importancia si se trata de hemorroides inflamadas o de una fisura, pero también hay otras causas mas serias; cuando acuda al control habitual comuníquelo a su médico. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 48

51 Si las heces son negras y no está tomando hierro, deberá acudir al Servicio de Urgencias pues podría tratarse de una úlcera sangrante. Vómitos con sangre Si presenta un vómito con sangre roja deberá acudir al Servicio de Urgencias pues podría tratarse de una úlcera sangrante. Hemorragia vaginal Comuníquelo cuando acuda al control correspondiente aunque sea mínima, puede ser necesario hacer una valoración. Si comienza con dolor de cabeza muy intenso o, también repentinamente, le aparece dificultad para hablar, trastornos de la visión (pérdida total o parcial, visión doble) desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o piernas, acuda de inmediato al Servicio de Urgencias y comunique que recibe tratamiento anticoagulante. 49 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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53 7. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS ANTICOAGULANTES ORALES El tratamiento anticoagulante oral es seguro y eficaz si el paciente mantiene los niveles de coagulación dentro del rango terapéutico a lo largo del tiempo. Es importante destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta a dicho tratamiento. En la actualidad podemos decir que sólo existe contraindicación absoluta para el uso simultáneo de medicamentos que favorezcan la producción de hemorragia o que aumenten el riesgo de trombosis. En este sentido hay que resaltar que el uso de antiinflamatorios junto con la medicación anticoagulante aumenta el riesgo hemorrágico, por lo que en caso de requerirse su indicación, puede emplearse diclofenaco, pero haciendo controles del INR más frecuentes. En caso de que se necesite conseguir un efecto analgésico, en general, las primeras opciones son el paracetamol o el metamizol. En general, el mejor consejo, es limitarse a tomar la medicación que es imprescindible, de probada eficacia, y eliminar tratamientos con medicamentos de dudosa utilidad. Si se incorpora un nuevo fármaco al tratamiento, debe advertirse al médico prescriptor y al médico responsable del control de la anticoagulación. 51 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

54 POTENCIADORES (aumentan su efecto) Analgésicos y antiinflamatorios Ácido acetilsalicílico Fenilbutazona Indometacina Naproxen Metamizol Piroxicam Antimicrobianos y antiparasitarios Sulfamidas Tetraciclina Neomicina Eritromicina Azitromicina Ciprofloxacino Clindamicina Isoniacida Ketoconazol Metronidazol Hipolipemiantes Bezafibrato Fenofibrato Pravastatina Lovastatina Simvastatina Psicofármacos Antidepresivos tricíclicos Paroxetina Clorpromacina Otros Amiodarona Clorpropamida Cimetidina Omeprazol Ranitidina Tiroxina Tamoxifeno INHIBIDORES (disminuyen el efecto anticoagulante) Rifampicina Barbitúricos Fenitoina Colestiramina Colestipol Poliestireno sulfonato cálcico Carbamazepina Aminoglutetimida Ciclosporina A Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 52

55 8. EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS Extracciones dentales No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagulantes orales previamente a la práctica de exodoncias. La pauta actualmente recomendada es la siguiente: 1. En los días previos a la extracción el paciente acudirá a la Unidad de Control para comprobar que el nivel de anticoagulación se halla dentro del margen terapéutico y en ningún caso sea excesivo. 2. Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que si es necesario, a continuación, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, el paciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico, durante unos 20 minutos. 3. Durante un mínimo de dos días el paciente realizará, cada 6 horas, enjuagues, sin tragar, con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico unos 2 minutos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos. Se evitará, durante este período los alimentos duros y calientes. Otro tipo de procedimientos dentales Si son tratamientos en los que no se prevé sangrado (limpeza de boca, empastes) es suficiente con hacer enjuagues con ácido tranexámico (ampollas de 500 mg) durante el procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado. 53 COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO