DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Especifico)) Inicial)) Completo) )

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Rosa María Alarcón Crespo
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DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Especifico)) Inicial)) Completo) ) INTRODUCCIÓN Definición: Alteraciones cardiacas 2º a trastornos de la circulación coronaria.

2 DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Especifico)) Inicial)) Completo) ) INTRODUCCIÓN Definición: Alteraciones cardiacas 2º a trastornos de la circulación coronaria. Estenosis: de > 50% implica uso de reserva coronaria >70% de estenosis significa lesión crí>ca ( el flujo depende de la presión de perfusión y de la estenosis) >90% de estenosis traduce insuficiencia coronaria en reposo. Importante es el factor funcional (Angina de Prizmetal) y la circulación colateral. E5ologías: La más importante es la ateromatosis. Otras son: trombos, embolías, arteri>s, disección, congénitas, estenosis os>ales (aor>>s lue>ca), espasmo coronario La ateroesclerosis de las arterias coronarias es la causa más frecuente. La placa ateromatosa cons>tuye una obstrucción fija del flujo sanguíneo coronario, disminuyendo la oferta de oxígeno. Por mecanismos locales de autoregulaclón, la arteria coronaria afectada se vasodilata a distal, aumentando el flujo sanguíneo, pero disminuyendo su reserva coronaria. De esta manera, un paciente que en reposo es asintomá>co, y ante un aumento de la demanda (esfuerzo Ssico, emociones) será incapaz de aumentar más la oferta de oxigeno por disminución de la reserva coronaria apareciendo isquemia y con ella angina. Factores de Riesgo CV: Dislipidemia (HDL bajo, LDL, TG alto) Tabaco HTA Antecedentes familiares (hombres <55 años y mujeres <65 años)

3 DM Obesidad Sedentarismo. Otros:Estenosis arterial oclusiva, estenosis caro>dea, aneurisma aorta abdominal, nefropa^a diabé>ca, PA >160/100, LDL >190 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO ANGOR TÍPICO: Dolor retroesternal opresivo. En relación con el esfuerzo, stress o emociones Alivio con reposo y NTG. Otros: duración de 5 min aprox, irradiación a hombros, brazo izquierdo, cuello, región interescapular, mandíbula, espalda y epigastrio ANGOR ATÍPICO: sólo 2 de las caracterís>cas descritas previamente Equivalente anginoso: en diabé>cos y/o añosos, pueden no presentar angina ^pica, manifestando nauseas o disnea como equivalentes. Exámenes: ECG: inespecífico. Hipertrofia ventricular izquierda Prueba de Esfuerzo : Evaluar la probabilidad de enfermedad coronaria antes de la prueba. Se alcanza el 85% de la FC máxima (que es Edad del sujeto). Tipos: ejercicio, farmacológica (ECO de estrés), imagenológica SPECT- PET con o sin ecocardiograma

4 Contraindicaciones: IAM en las 48h anteriores, bloqueo completo de rama izquierda, síndrome de WPW, grandes hipertrofias VI, alteraciones del S- T por digitálicos, angina inestable de alto riesgo, estenosis aor>ca grave, IC no controlada, miopericardi>s, disección aor>ca aguda. Incapacidad para el ejercicio (claudicación intermitente, artrosis rodilla o cadera) Signos de isquemia: depresión del S- T mayor o igual a 2mm o en mayor o igual en 5 derivaciones o que persiste más de 5 min después del ejercicio. Elevación del ST. Taquicardia ventricular La prueba se suspende si aparece: angina, disnea, fa>ga. de la PA sistólica en más de 10 mmhg ((que refleja disfunción del VI inducida por isquemia, ya que la PA y FC normalmente debieran ). ECO de stress (ejercicio o dobutamina): Desenmascara regiones de discinesia o ascinesia no presentes en reposo. Además permite medir el volumen ventricular y la fracción de eyección. Prueba radioisotópica de esfuerzo (Talio): se toman imágenes cardiacas inmediatamente terminado el ejercicio y 4 horas después. Las zonas hipocaptantes de Talio que se recuperan >enen isquemia, mientras que las fijas que no se recuperan >enen IAM. Otras pruebas: índice de calcio: evaluación cuan>ta>va de la extensión de calcio y es>mación de la carga de la placa. AngiograSa coronaria por TAC- RM (más ú>l para descartar enfermedad coronaria) CoronariograPa: Está indicada cuando los métodos diagnós>cos no invasivos son posi>vos mostrando alto riesgo, o son no concluyentes frente a una alta sospecha clínica, o cuando el paciente no responde al tratamiento médico o en pacientes de alto riesgo de enfermedad coronaria.

5 TRATAMIENTO Observar los factores de riesgo y controlarlos Medicamentos que mejoran sobrevida: an>agregantes (aspirina, clopidrogel), esta>nas, betabloqueantes Tratamiento sintomá5co: nitratos, isosorbide, betabloquantes, bloqueadores canales del calcio Concideraciones farmacológicas: Nitratos (NTG sublingual, NTG transdérmica, dinitrato de isosorbide, nitrato de isosorbide). Causan una venodilatación sistémica y de las arterias coronarias epicárdicas, además de disminuir la tensión de la pared miocárdica, disminuir la necesidad de oxígeno y aumentar el flujo en vasos colaterales. La absorción de estos fármacos es mejor en mucosas y se pueden usar durante el angor o como profilaxis antes de un esfuerzo importante. Sus efectos secundarios son la cefalea, el rubor y la sensación pulsá>l en la cabeza. Su contraindicación es la intolerancia a los efectos secundarios, y para algunos de ellos el uso simultáneo de Viagra. β- bloqueadores: Disminuyen la FC y la contrac>lidad (por lo que la demanda de O 2 del corazón durante el ejercicio). Se usan para aliviar angina e isquemia y disminuye la mortalidad y reaparición del IAM. Sus efectos secundarios son la fa>ga, bradicardia, hipoglicemia. Contraindicaciones: asma, rela>va para EPOC, IC, bloqueo A- V. Revascularización Coronariografia y stent Cirugia: compromiso de 3 vasos, tronco, o mala función VI Evaluar viabilidad coronaria: con RM, PET, ecograsa de esfuerzo con dobutamina, redistribución de talio con reposo. Obje>vo: iden>ficar el miocardio hibernante que podría recuperar la función después de la revascularización

6 CONCEPTOS CLAVES Evaluar y controlar factores de riesgo Diagnós>co es clínico: Dolor retroesternal opresivo. En relación con el esfuerzo, stress o emociones. Alivio con reposo y NTG. Confirmación con estudios no invasivos, test de esfuerzo primera elección. Evaluar probabilidad de enfermedad coronaria antes de la prueba de esfuerzo y derivar. Tratamiento: médico y revascularización. PREGUNTA EJEMPLO Paciente de 60 años fumador, HTA. Consulta porque hace 4 meses inicia dolor torácico opresivo que parece cuando el paciente camina 150 metros o cuando sube 6 peldaños de la escalera. Cede con el reposo, durando cerca de 5 minutos. El ECG muestra alteraciones inespecíficas de la repolarización La mejor conducta a seguir, junto con controlar los factores de riesgo cardiovascular e iniciar aspirina es: a) Indicar nitroglicerina sublingual en los episodios de dolor b) Solicitar angiograsa coronaria a la brevedad c) Solicitar test de esfuerzo a la brevedad d) Solicitar un nuevo ECG e) Evaluar respuesta a cambios de es>lo de vida y aspirina en un mes Respuesta Correcta C BIBLIOGRAFIA Carlos Fernández Palomeque. Guías de prác>ca clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina estable. Rev Esp Cardiol 2000; 53:

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