S C O. r e v i s t a. Sociedad Colombiana de Oftalmología. Journal of Colombian Society of Ophthalmology

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1 S C O r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología ISNN Journal of Colombian Society of Ophthalmology Publicación Trimestral Published every three months ISSN Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

2 SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 41 - No. 1, Pág: Enero - Marzo de 2008 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma José Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No PBX Fax Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología Presidente Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Secretario Ejecutivo Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O Byrne, MD Tesorero Douglas Tawse-Smith, MD Vocales Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Presidente Electo Gabriel Ortíz Arismendi, MD Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente : Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente : Antonio Quintero A. Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente : Luis José Escaf Jaraba Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S. INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero Marzo/Abril Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: / El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas LATINDEX, ( Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (

3 SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 41 Issue 1 pages January - March 2008 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma José Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No PBX Fax Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology President Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Executive Secretary Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O Byrne, MD Treasurer Douglas Tawse-Smith, MD Vocal Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Elect President Gabriel Ortíz Arismendi, MD Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Juan Manuel Rodríguez Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Guillermo Marroquín Gómez Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Antonio Quintero Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Luis José Escaf Jaraba Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) Executive Director: Luz Marina Melo GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan- March/April-June/July-September/October-Dec. Its issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas LATINDEX, ( Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (

4 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1) Enero - Marzo 2008 Indice EDITORIAL ARTICULOS Pag. Agudeza Visual luego de cirugía Biointacts en queratocono. Experiencia del instituto de oftalmología, Fundación Conde Valencia Constanza Fruela López L, Raul Sánchez Suárez, Arturo Gómez B. Evaluación Clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija Timolol 0.5% y Brimonidina 0.2 % en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto Patricia Amarís, John Jairo Aristizábal, Sandra Belalcázar, María Fernanda Delgado, Fernando Gómez, Edgar Lozano, Alfonso Mendoza, Juan Camilo Parra, Adriana Quintero, Juan Manuel Rodríguez Problemas acomodativos posteriores a cirugía refractiva Marcela Camacho Montoya. Sandra Jurado Medina. Juan Pablo Naranjo Uribe Ligadura graduada para implantes de glaucoma Gabriel Enrique Ortíz, Cristina del Pilar Peña Reporte de caso: Quiste Iridiano Héctor Fernando Gomez Goyeneche, Juan José Vanegas Acevedo, Janeth Toquica, José Ureta. Entre la fantasia y a realidad Catalina Jiménez, Giovanni Castaño, Claudia Acevedo, Hernando Camacho. Oftalmología basada en la evidencia Epidemiología Clínica: Factores de confusión Héctor Medina Reseñas Biliográficas Fe de Erratas

5 Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (1) January - March 2008 Index EDITORIAL Pag. ARTICLES Visual acuity after Biointacts surgery in keratoconus. Experience in the Instituto de Oftalmologia Fundacion Conde Valencia Constanza Fruela López L, Raul Sánchez Suárez, Arturo Gómez B. Clinical evaluation eficacy and tolerability of timolol 0.5% and brominidina 0.2% in patients with ocular hipertensión and open angle glaucoma Patricia Amarís, John Jairo Aristizábal, Sandra Belalcázar, María Fernanda Delgado, Fernando Gómez, Edgar Lozano, Alfonso Mendoza, Juan Camilo Parra, Adriana Quintero, Juan Manuel Rodríguez Acomodative problems after refractive surgery Marcela Camacho Montoya. Sandra Jurado Medina. Juan Pablo Naranjo Uribe Graduate ligature for the glaucoma implant Gabriel Enrique Ortíz, Cristina del Pilar Peña Case report: Cyst in the Iris Héctor Fernando Gomez Goyeneche, Juan José Vanegas Acevedo, Janeth Toquica, José Ureta. Between the fantasy and the reality Catalina Jiménez, Giovanni Castaño, Claudia Acevedo, Hernando Camacho. Ophthalmology based in the evidence: Clinical epidemiology. Confusion factors Héctor Medina Bibliographic review

6 E d i t o r i a l Del Lasik al Femtosegundo Luis Antonio Ruiz M. Martha Lucía Moreno P. Cuando se habla de cirugía refractiva inmediatamente pensamos en el Dr. José I. Barraquer, quien ha sido su gran precursor. Desde 1949 comenzaron sus estudios de resecciones, inclusiones e injertos para modificar la superficie anterior de la córnea y por lo tanto su curvatura. Ya en 1964, el Dr. Barraquer realizó las primeras queratomileusis miópicas e hipermetrópicas en humanos. Desde entonces, el campo de la cirugía ha tenido grandes avances, pasando por la queratofaquia, la queratotomía radial, la queratotomía trapezoidal para corrección de astigmatismo, la queratomileusis miópica in situ y posteriormente con el microquerátomo automatizado diseñado por el Dr. Luis A. Ruiz, la técnica sin sutura de la queratomileusis descrita por el Dr. Guillermo Avalos y finalmente con el advenimiento del Excimer laser, las técnicas de fotoablación en la superficie y en el estroma. En 1987 se realizó el primer procedimiento de fotoablación en la superficie de la córnea y en 1991 el Dr. Pallikaris,en Creta,

7 realizó el primer procedimientos LASIK. Desde entonces, la técnica LASIK se ha difundido a través del mundo y todos los esfuerzos inicialmente se vieron focalizados en mejorar los diseños de los software de los sistemas de Excimer laser y las diferentes características para realizar el tratamiento. En el 2003 la FDA aprueba la tecnología Visx Custom Vue para la cirugía refractiva. La tecnología de frente de onda se inició originalmente con aplicaciones astrofísicas, cuando los astrónomos querían mejorar la calidad de las imágenes que se observaban en el espacio y que eran deformadas al pasar por los lentes de los telescopios. Esto era debido a las distorsiones del frente de onda, que ocurren cuando la luz viaja a través de la atmósfera y entra al sistema de lentes de un telescopio. Fue así como se inició la óptica adaptativa, que con un arreglo de lentes era capaz de mantener las características de los objetos vistos en el espacio, al corregir las aberraciones ópticas inducidas. El principio astronómico de frentes de onda, fue adoptado para su uso oftalmológico en la Universidad de Heidelberg por el profesor Josef Bille, quien registró la primera patente acerca de las aplicaciones de esta tecnología en el campo de las ciencias visuales, la cual le fue otorgada en 1986 por el Gobierno alemán. A pesar de la gran satisfacción visual de los pacientes, algunos pacientes notaban problemas de deslumbramiento y cambios en la sensibilidad al contraste, que fueron mejorando con el tratamiento personalizado con frente de onda. Las fotoablaciones miópicas, tanto de superficie como en el estroma, producen un cambio en el factor de forma de la córnea, variando su prolaticidad normal y volviendo las córneas oblatas. Este cambio en la asfericidad, influye en el aumento de las aberraciones esféricas de alto orden y en el impacto sobre la calidad visual. Es por esto que en los últimos años se ha venido trabajando con el concepto de asfericidad y factor de forma de la córnea. Los algoritmos que venían siendo usados por los sistemas de laser se derivan de los modelos teóricos paraaxiales similares a los de Munnerlyn, en los cuales se asume que la superficie de la córnea inicial y final es esférica. Se sabe que la córnea es una superficie asférica, que en un corte transversal se parece a un segmento de cónica. Las medidas que tenemos de asfericidad son: el Factor de Forma, que nos dice si la córnea es prolata u oblata, es decir compara la asfericidad del centro con la periferia y la medida de la asfericidad como tal. La asfericidad o facto Q nos dice qué tan asférica es la córnea y nos da una idea de la forma de la córnea que estamos analizando. La asfericidad normal se toma hasta Basándose en estos conceptos, los sistemas de Excimer laser están trabajando en mantener la prolaticidad de la córnea. Al mantener la prolaticidad de la córnea y por lo tanto respetando su asfericidad negativa, se disminuye la inducción de aberración esférica de alto orden, común a todos los procedimientos miópicos con Excimer laser. Sin embargo, a pesar de todos los avances que surgieron y del gran auge de la cirugía LASIK, comenzó a aparecer la tan temida ectasia, que fue descrita inicialmente por Seiler en Su incidencia se calculaba en 1:2500 cirugías, pero creemos que los últimos estudios deben estar arrojando una incidencia mayor.

8 más a fondo parámetros topográficos, anatómicos, de elevación y de frente de onda y se quisiera tener una fórmula o un número mágico que nos dijera si el paciente es apto para cirugía o no. Pero desafortunada o afortunadamente la decisión de cirugía sigue siendo individual, es decir debemos ofrecer al paciente las mejores posibilidades de diagnóstico prequirúrgico, pero finalmente es nuestro criterio y nuestra responsabilidad el tomar la decisión. Ante la aparición de la ectasia, se han venido haciendo estudios retrospectivos y nos podemos dar cuenta que bajo la óptica actual y con las herramientas que tenemos, tal vez muchos de estos pacientes no hubieran sido candidatos para cirugía. La literatura describe casos en los cuales no existían factores de riesgo previos, pero creemos que siempre es posible encontrar alguno de los siguientes hallazgos: asimetría en la topografía, falta de ortogonalidad, elevación aumentada de la cara posterior, disminución de la histéresis corneal, aumento de la negatividad de la asfericidad, lecho residual menor a 250 o 280 micras, corte muy profundo de la cuchilla. Ante la aparición de la ectasia es muy importante un diagnóstico oportuno para poder tomar una determinación a tiempo. En casos no muy avanzados se puede ofrecer el tratamiento con cross-linking, que aún cuando no produce una mejoría significativa de la visión o de la curvatura, si nos ayuda a detener el proceso, mediante el fortalecimiento de las uniones entre las fibras de colágeno de la córnea. En caso avanzados evaluar la posibilidad de implante de segmentos de anillo intracorneano, y en casos muy severos se puede llegar a la queratoplastia lamelar profunda o penetrante. Cuál va a ser el futuro? Con el advenimiento de la tecnología laser de femtosegundo, se está abriendo un nuevo espacio en el mundo de la oftalmología. Inicialmente su gran aporte ha sido para la creación del flap en la cirugía LASIK, lo cual ha permitido obtener cortes de muy buena calidad con mayor exactitud en la profundidad, también se ha usado para realizar queratoplastia lamelar, queratoplastia penetrante, queratotomía astigmática (incisiones arqueadas) y realización del túnel para colocación de segmentos de anillo intraestromales. La ventaja biomecánica de usar laser de femtosegundo, es que existe una separación de las lamelas del estroma más que una fotodisrupción. La más importante aplicación del laser de femtosegundo sería la ablación intraestromal, en lo que ha vendido trabajando el Dr. Luis Antonio Ruiz. Si a la ablación intaestromal le sumamos los avances que se han obtenido en la corrección de la presbicia a nivel de la córnea, vemos que lo que nos depara el futuro inmediato es poder realizar las cirugías refractivas a un nivel intraestromal, sin necesidad de crear flaps en la córnea, que de alguna manera pueden alterar su estructura. Esta técnica se ha denominado IntraCOR, y los resultados para la corrección de la presbicia fueron presentados por el Dr. Ruiz en Chicago en Abril de este año en ASCRS en la reunión de Innovadores. Cynthia Roberts dice que la biomecánica de la córnea es el principal problema que limita la corrección refractiva ideal. Las principales características del laser

9 intraestromal son su simplicidad, la eficacia y la seguridad. Al no estar produciendo ninguna alteración a nivel de la Membrana de Bowman, que es la estructura rígida que está anclada al limbo y que le dá gran estabilidad a la córnea, estamos preservando la biomecánica de la córnea tratada. Se necesitan modelos para predecir el impacto de las ablaciones intraestromales en esta respuesta biomecánica. Las grandes ventajas de este procedimiento son las siguientes: no es un procedimiento invasivo, se evitan complicaciones relacionadas con el flap, no hay complicaciones relacionadas con la ablación de superficie, no se induce ojo seco, la córnea delgada no es una contraindicación, no se debilita la córnea y hay una recuperación rápida, se beneficiarían pacientes pseudofacos con la corrección de presbicia, se puede realizar de manera binocular y se disminuye el riesgo de infección. En los casos de presbicia tratada con el laser intraestromal se vió que aparte de mejorar la visión cercana, sin producir cambios en la visión lejana, no había aumento en el RMS de alto orden, ni cambio en la histéresis, ni en el Factor de resistencia corneal, ni en el espesor de la córnea. Los estudios con el Pentacam mostraron que la asfericidad aumentaba su negatividad en una forma proporcional en la superficie anterior y posterior de la córnea. No hubo cambios en la sensibilidad de contraste y se notó una mejoría importante en la relación de Strehl y en el PSF. Sin embargo, se necesita un seguimiento mayor para evaluar estabilidad. Como conclusión tenemos que seguir siendo muy estrictos en el estudio prequirúrgico de nuestros pacientes, ofreciéndoles la mejor tecnología disponible, haciendo uso de muy buen criterio para decidir un procedimiento quirúrgico, hacer adecuados seguimientos después de procedimientos de fotoablación para detectar tempranamente alguna complicación, incluido el ojo seco, la presencia de ectasias y en tal caso ofrecer algún manejo como procedimientos de crosslinking, implantación de segmentos de anillos intraestromales o rehabilitación visual con gafas o lentes de contacto. Y finalmente estar pendientes y abiertos a las nuevas tecnologías como las aplicaciones del laser de femtosegundo, tanto para la creación de flaps, procedimientos de queratoplastias lamelares y penetrantes, segmentos de anillos intraestromales y finalmente la ablación intraestromal, que llegaría a cambiar el rumbo de la Oftalmología.

10 E d i t o r i a l From lasik to femtosegundo Luis Antonio Ruiz M. Martha Lucía Moreno P. When we speak about refractive surgery we think right away in Dr. José I. Barraquer, who has been its great precursor. Since 1949 he started his resections, inclusions and implants studies in order to modify the anterior and posterior face and therefore its curvature Already in 1964, Dr. Barraquer had performed the first myopic and hyper-metropic cheratomileusis procedures in humans Since then, the surgery field has had a great progress from cheratofachia, radial cheratotomy, trapezoidal cheratotomy for the astigmatism correction, the in situ myopic cheratomileusis in situ and subsequently with the microcheratom automated design by Dr. Luis A. Ruiz, the cheratomileusis technique without suture undersigned by Dr. Guillermo Avalos and finally with the arising of the Excimer laser, the photoablation techniques in the surface and in the stroma.

11 In 1987, the first photoablation procedure took place in the cornea surface and in 1991, Dr. Pallikaris, performed the first LASIK procedures in Crete. Since then, the LASIK technique has been spreading through out the world as well as all the efforts we initially focused to improve the software designs of the Excimer laser systems and the different characteristics to perform the treatment. In 2003, the FDA approves the Visx Custom Vue technology for refractive surgery. The front wave technology initially started with astrophysic applications, when the astronomers wanted to improve the images seen in the space quality which were deformed when going through the telescopes lenses. This was due to the fact of the wave front distortions happening when the light travels through the atmosphere and the lenses system goes through the telescope. This was how the adaptative optic started which with a lenses regulation was able to keep the characteristics of the objects seen in the space, when correcting induced optic aberrations. The astronomic fronts of wave principle was adopted for its ophtalmological use in the Heidelberg University by professor Josef Bille who registered the first patent on the applications of this technology in the visual sciences technology which was granted in 1986 by the German government. In spite of the great visual satisfaction of the patients, some of them noticed dazzling problems and changes in the sensibility to the contrast which were improving with the wave front personalized treatment. Myopic photoablations both of surface as well as in the stroma, produced a change in the cornea shape factor, varying their normal prolaticity and turning the corneas oblate. This change in the asphericity, influenced the increase in the high order spheric aberrations and in the impact on the visual quality. This is why in the last years we have been working with the asphericity concept and the cornea shape factor. The algorithms which were being used by the laser systems are derived of the paraaxial theoretical models similar to those of Munnerlyn in which it is assumed that the initial and final cornea surface is spherical. It is known that the cornea is an aspheric surface, that it has a transversal cutting. It looks like a conic segment. The measures that we have of asphericity are: the Shape Factor which tells us if the cornea is prolata or oblata, that is to say, it compares the asphericity of the center with the periphery and the asphericity measure as such. The asphericity or factor Q tells us how aspheric is the cornea and gives us an idea of the cornea shape that we have been analyzing. The normal asphericity is taken until Based in these concepts, the Excimer laser systems are working to keep the cornea prolaticity. When keeping the cornea prolaticity and therefore respecting its negative asphericity, the high order aspheric aberration common to all the Excimer laser myopic procedures is decreased. Nevertheless, in spite of all the recent progress and of the great peak that the LASIK surgery has, the so feared ectasia started to appear. Ectasia was initially described by Seiler in Its incidence was calculated in 1:2500 surgeries but we believe that the last studies must be showing a greater incidence.

12 From that time on, topographic, anatomic and of elevation parameters and front wave were more deeply studied and we would like to have a magic formula or number which would tells us if the patient is apt for the surgery or not. But luckily or unluckily the surgery decision is still individual, that is, we must offer to the patient the best pre-surgical diagnostic but finally, the fact of taking the decision is of our criteria and our responsibility. Before the ectasia appearance, we have been following retrospective studies and we can see that under the current optic and with the tools that we have, may be, those patients would not have been candidates to have surgery undergone. The literature describes cases in which previous risk factors did not exist but we believe that it is possible to find some of the following findings: asymmetry in the topography, lack of orthogonality, increased elevation in the posterior face, decreasing for the corneal histeresis, increase of the asphericity negativity, the residual bed of less than 250 to 280 micra, and a very deep blade cut. Before the ectasia appearance, it is very important to have a timely diagnostic in order to take an opportune assessment. In the cases that are not so advanced, treatment with crosslinking can be offered even when it does not produce a significant improvement of the vision or of the curve, it helps to stop the process, through the unions strengthening between the cornea collagen fibers. In advanced cases, to evaluate the possibility of an implant of intra-corneal ring segments and in very severe cases the deep or penetrating cheratoplastia can be reached. Which will be the future? With the coming of the Femtosegundo Laser technology, a new space is being opened in the ophthalmology world. Its great contribution has been initially for the flap creation in the LASIK surgery which has allowed us to obtain a very good quality cuts, more accurate in deepness, and it has also been used to perform lamellar cheratoplastia, penetrating cheratoplastia, astigmatic cheratotomy (arched incisions) and a tunnel performance to place the intrastromal ring segments. The biomechanic advantage to use Femtosegundo laser is that there is a separation of the stroma lamellas more than a photodisruption. The most important Femtosegundo laser would be the intrastromal ablation in which Dr. Luis Antonio Ruiz has been working. If we add the advancements which have being obtained in the presbitia correction to the cornea level to the intrastromal ablation, we see that an immediate future is coming in order to perform refractive surgeries at an intrastromal level without creating flaps in the cornea which in some way can alter its structure. This technique has been called IntraCOR and the results to correct presbitia were shown by Dr. Ruiz in Chicago in April of this year in ASCRS in the Innovators meeting Cynthia Roberts states that the cornea bio-mechanic is the main problem which limits the ideal refractive correction The intra-stromal laser characteristics are its simplicity, efficiency and security. When not producing any alteration to the

13 Bowman membrane level which is the right structure that is anchored to the limbo and which gives a great stability to the cornea, we are preserving the treated cornea biomechanics. We need models to forecast the impact of the intra-stromal ablations in this biomechanic answer. The great advantages of this procedure are the following: it is not an invasive procedure, complications related with the flan are avoided, there are not complications related to the ablation surface, dry eye is not induced, the thin cornea is not a counter-indication, the cornea is not weakened and there is a fast recovery, pseudophaco patients would benefit from the presbitia correction, it can be performed in a binocular way and the infection risk is decreased. In the presbitia cases treated with the intra-stromal laser, it was seen that besides improving the close vision, without producing changes in the far away vision, there was not an increase in the high order RMS, neither a change in the hysteresis, nor in the corneal resistance Factor or in the cornea thickness. The studies with the Pentacam showed that the asphericity increased its negativity in a proportional way in the anterior and posterior cornea surface. There were not changes in the contrast sensibility and an important improvement was seen in the Strehl and PSF relation Nevertheless, more following-up is needed to evaluate stability To conclude we have that to continue being very strict in the pre-surgical study of our patients, offering the best available technology, making use of a very good criteria to decide a surgical procedure, making proper following-up after the photoablation procedures to early detect a complication, including the dry eye, the ectasia presence and in that case to offer some handling with crosslinking procedures, implantation of intrastromal rings segments or visual rehabilitation with lenses or contact lenses. And finally to be opened to new Technologies such as the Femtosegundo laser applications, both for the flaps creation as well as for the lamellar and penetrating cheratoplastia, intra-stromal rings and finally the intra-stromal ablation which could change the Ophtalmology direction.

14 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1) Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana Resumen Dra. Constanza Fruela López Lourido* Dr. Raúl Sánchez Suárez** Dr. Arturo Gómez Bastar*** Objetivo: Evaluar los resultados visuales de implante de INTACS y en un segundo tiempo de la inserción de lente fáquico de cámara posterior ICL Visian desde el año 2004 hasta la actualidad. Para esto se propone el término Biointacs. Diseño del estudio: Estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos. Métodos: Incluimos pacientes con queratocono que no toleraban el lente de *Oftalmóloga Residente de subespecialidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. constanzaflopez@hotmail.com **Jefe del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana ***Médico adscrito al servicio de Córnea y Cirugía Refractiva Fundación Conde de Valenciana. Trabajo se ingreso Asocórnea, 1º de Diciembre

15 Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana contacto, mayores de 18 años, con agudeza visual posterior a la cirugía de INTACS, que limitara su actividad cotidiana por ametropía residual alta, que no pueda ser corregida por otro método y variación topográfica menor a 3D durante los 6 meses posteriores a la inserción de los INTACS. Resultados: Se estudiaron 4 pacientes, edad promedio de 38.5 años (29 a 47 años), Agudeza Visual No Corregida preoperatoria promedio 20/266 (20/200 a 20/400), agudeza visual a los 3 meses 20/45 (20/30 a 20/70), esfera preoperatoria promedio de dioptrías ( a ), cilindro preoperatorio promedio dioptrías (0 a - 3.5). El tiempo entre la inserción de Intacs e ICL fue de meses (11-16 meses), 3 fueron ICL esférico y 1 tórico. Hubo una mejoría estadísticamente significativa de 34% entre la agudeza visual sin corrección pre y post quirúrgica (p de 0.03). No se encontraron diferencias significativas (p de 0.07) entre la agudeza visual mejor corregida pre y post quirúrgica. Conclusiones: La combinación de INTACS e ICL en pacientes con queratocono que no se adaptan a lentes de contacto y con poca variación refractiva, constituye una opción para su rehabilitación visual. Estos resultados presentados son preliminares, se requiere de mayor número de pacientes y seguimiento a más largo plazo, que permita corroborar los mismos. Palabras claves: Ametropía, Biointacs, ICL (lente de contacto intraocular), Intacs (segmentos intracorneales), queratocono. Abstract Purpose: To evaluate the visual acuity (VA) outcomes of Intacs implants along with the insertion of phaquic posterior intraocular lens ICL Visian in a second surgical time. We propose a new term: Biointacs. Design: Descriptive retrospective study, case series. Materials and methods: Since 2004 to present, we retrospectively evaluated patients > 18 years old with keratoconus, who did not tolerate contact lenses, and fulfill these criteria: 1. Impaired VA after the Intacs surgery that affected his/her daily activities secondary to high residual ametropia, 2. VA that can not be corrected with another method, and 3. topographic variation < 3D over the next 6- month period following the implantation of Intacts. Results: Four patients were analyzed (Mean age 38.5 years old), uncorrected VA (UCVA) preop of 20/266 (20/200-20/400), VA 3 months postop 20/45 (20/30-20/70), preop sphere D ( ), preop cylinder -1.43D (-3.5-0). The mean time between Intacs surgery and ICL was months, 3 were spherical ICL and 1 toric. There was a significant statistical improvement (34%) between UCVA preop and postop (p 0.03). There was no significant statistical difference between the best corrected VA preop vs. postop. Conclusions: Using Intacs and ICL in keratoconus patients who do not tolerate contact lenses and have no significant 483

16 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1) refractive variation, constitutes an option for their visual rehabilitation. These are preliminary results, so we need to recruit more patients and achieve a longer follow up in order to confirm our initial encouraging results. Key words: Ametropia, Biointacs, ICL (intraocular contact lens), Intacs (intracorneal segments), keratoconus Introduccion El queratocono es una ectasia corneal progresiva, no inflamatoria, bilateral, asimétrica, crónica que produce incurvamiento, distorsión, adelgazamiento apical de la córnea, cicatrización corneal y que puede producir secuelas secundarias al tratamiento como abrasiones con los lentes de contacto y complicaciones quirúrgicas 1. En la mayoría de pacientes, el queratocono se diagnostica en la pubertad o en adultos jóvenes, cuando la corrección no da una adecuada visión o más tardíamente cuando el paciente busca corrección quirúrgica de su defecto refractivo con láser. 2 Aunque la enfermedad no lleva a ceguera, si deja secuelas visuales de naturaleza impredecible que tienen gran impacto en las actividades diarias y el desarrollo psicológico de los pacientes afectados 3. Los lentes de contacto rígidos gas permeables son capaces de corregir el defecto refractivo en la mayoría de los pacientes, pero hay un 10-20% los cuales no se adaptan a ellos 4. Las opciones comunes para tratar antes a éstos pacientes eran: cauterización del ápex, epiqueratofaquia, queratotomía sectorial, queratectomía fotorefractiva (PRK), láser in situ queratomileusis (LASIK), queratoplastia lamelar, pero con resultados desalentadores 5 ; o realizar una queratoplastia penetrante en casos avanzados. La posibilidad de que un paciente con queratocono llegue a necesitar una queratoplastia penetrante es del 10-20% 6. La queratoplastia lamelar profunda, que pretende conservar el endotelio, se realiza en casos de adelgazamiento estromal marcado pero es un procedimiento técnicamente más difícil con variabilidad en los resultados visuales (dos veces mejor agudeza visual mejor corregida con la queratoplastia penetrante que con la queratoplastia lamelar profunda) 7. Los anillos intraestromales INTACS (Addition Technology Inc. Sunnyvale California, USA) son una opción de tratamiento disponible para éstos pacientes, especialmente aquellos con intolerancia a los lentes de contacto 8, son un procedimiento seguro y reversible que mantienen la asfericidad corneal y contribuyen a mejorar la agudeza visual y la sensibilidad de contraste 9 10, se conoce su uso desde mediados de 1950 cuando Barraquer 11 sugiere los implantes intraestromales en la media periferia corneal para corregir miopía y astigmatismo. Generalmente, los pacientes con queratocono pueden lograr una mejoría visual con la implantación de los anillos intraestromales; pero existen otros casos más avanzados en los cuales persiste una miopía y astigmatismo altos luego de esta primera cirugía. Se requiere luego adaptar nuevamente lentes de contacto o corrección aérea y ésta nuevamente no se logra con éxito ya sea por dificultad en la adaptación del lente de contacto, intolerancia a 484

17 Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana él o por mala calidad visual a pesar de su corrección. Por esto se hace necesario buscar otras opciones de tratamiento. Los lentes de contacto implantables ICL (Staar Surgical) son lentes fáquicos refractivos implantados en cámara posterior, detrás del iris, que se usan en miopía moderada y alta. Están hechos de Colámer, que es un material derivado del colágeno hidrofílico con alta biocompatibilidad y permeabilidad al gas (oxígeno y metabolitos) 12 constituyen una buena opción para corregir la ametropía residual en pacientes con queratocono puesto que corrigen el defecto refractivo del ojo con mayor precisión. El queratocono es una enfermedad corneal con una prevalencia de 54.5 y 230 por habitantes , su etiología se desconoce y generalmente ocurre en forma aislada, pero puede producir gran impacto psicológico y discapacidad física (pérdida de independencia, seguridad financiera y laboral, pérdida de autoestima de su papel en la sociedad) que no es evidente físicamente ante las personas que los rodean 16 y es la principal causa de transplante de córnea en los países en desarrollo 17. Generalmente afecta a personas en edad laboral y se dice que 1 de cada 9 pacientes han tenido que faltar al trabajo debido al queratocono 18, con grados de ametropía significativos (principalmente miopía y astigmatismo) algunos de éstos pacientes no toleran los lentes de contacto y su calidad visual con anteojos es muy mala, además en ésta etapa del queratocono no son candidatos a una cirugía de transplante de córnea. Gran parte de la limitación de éstos pacientes proviene de su mala visión a pesar de la corrección o de la incapacidad para adaptarse a los lentes de contacto. Hasta el momento de la realización de éste trabajo, la literatura mundial no revela evidencia de estudios en los cuales se combine la inserción de anillos intraestromales Intacs con implante de Lente fáquico de cámara posterior ICL. El instituto de Oftalmología Conde de Valenciana de la ciudad de México ha venido trabajando en este proyecto desde hace cerca de 2 años, por lo que hemos decidido mostrar los resultados de una serie de casos. Pacientes y Métodos: Se incluyeron 4 pacientes que consultaron al servicio de Córnea con diagnóstico de queratocono que no toleraban el lente de contacto, mayores de 18 años, con agudeza visual posterior a la cirugía de INTACS, que limitara su actividad cotidiana por ametropía residual alta, que no pueda ser corregida por otro método y con variación topográfica menor a 3D durante los 6 meses posteriores a la inserción de los INTACS. Se excluyeron pacientes con: 1. Tolerancia a lente de contacto 2. Leucoma a cualquier nivel 3. Otras enfermedades oculares subyacentes (ojo seco, glaucoma, opacidad cristaliniana, enfermedades retinianas que comprometan la función macular, etc.) Biointacs se define como la combinación de dos procedimientos quirúrgicos que son: el colocar en un primer tiempo quirúrgico anillos intracorneales INTACS y en un segundo tiempo lente fáquico de cámara posterior ICL Visian Staar. 485

18 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1) El estadio del queratocono prequirúrgico se determinó según la clasificación de Krumeich 19 La agudeza visual se determinó bajo la denominación logmar, la cual se obtuvo por la división entre el numerador y denominador del valor fraccionario de la cartilla de Snellen. El topógrafo corneal para la medición de parámetros fué un modelo de elevación tipo Orbscan II. Para la determinación de la paquimetría corneal, se utilizó la paquimetría óptica del topógrafo Orbscan II. Se recolectó en forma retrospectiva información de cada paciente con queratocono al cual se le realizó cirugía de INTACS y posteriormente de lente ICL fáquico El análisis estadístico de los resultados, se asistió con el software Statistical Product for Service Solutions (SPSS). Técnica quirúrgica: El procedimiento quirúrgico para el tratamiento de queratocono con INTACS fue similar al descrito para corregir miopías bajas. Se utilizaron los instrumentos creados por la compañía Keravision. Bajo anestesia local, se marca el centro geométrico de la córnea con el marcador. Se realizó la incisión estromal periférica con el bisturí de diamante sobre el meridiano mas curvo de 1.5mm radial y con una profundidad del 80% del espesor corneal mínimo periférico determinado por la topografía de Orbscan II. Se tunelizó la herida de origen con los disectores lamelares para crear el bolsillo con movimiento rotacional y luego se coloca el anillo de succión através del cual se orientan los dos disectores de 180 grados, uno a favor y otro en contra de las manecillas del reloj, a través del estroma corneal y con un diámetro de 7.5mm. Una vez retirada la succión, se insertaron 1 o 2 microsegmentos en los canales semicirculares deacuerdo con el plan preoperatorio. La herida se suturó con una sutura única de nylon de En el postoperatorio los pacientes recibieron antibiótico tópico y esteroide como profiláctico, además de lubricantes. La sutura fue retirada en todos los casos después del tercer mes o en presencia de vascularización progresiva. La técnica de inserción del lente ICL se realizó como está descrita 21 : bajo anestesia peribulbar, se monta el lente ICL en el inyector y se hacen 2 paracentesis a las 12 y 6 horas, se coloca viscoelástico de alta densidad en cámara anterior, la incisión principal se realiza en forma tunelizada temporal (teniendo en cuenta si es un ICL tórico de incidir sobre el eje en el cual debe quedar el lente preferiblemente), se inyecta el lente ICL a nivel del plano iridiano y se inyecta mas viscoelástico para que se desdoble más fácilmente. Con la espátula se posicionan extremos del lente en el sulcus. Las paracentesis se hidratan con solución salina balanceada, se lava el viscoelástico con cánula simcoe, se aplica acetilcolina y se cierra la incisión principal con nylon Se deja el ojo parchado. En el postoperatorio se formuló una combinación de antibiótico y esteroide por 1 semana y analgésico. Resultados: Se incluyeron 4 pacientes: 3 hombres y 1 mujer, con edad promedio de 38.5 años (29 a 47 años), con Agudeza Visual No Corregida 486

19 Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana preoperatoria promedio logmar de (20/ 266, rango entre 20/200 a 20/400)), con agudeza visual a los 3 meses logmar de 0.44 (20/45, rango 20/30 a 20/70), con Queratometría mas plana preoperatoria promedio de 51.4 (48.2 a 54.2) y queratometría mas curva preoperatoria promedio de 55.3 (51.7 a 59.1), con irregularidad preoperatoria topográfica en los 3mm centrales de 7.47 (7 a 7.8), con patrones queratométricos preoperatorios de esférico con encurvamiento central en 3 casos y moño asimétrico en 1 caso, con elevación posterior preoperatoria promedio (0.089 a 0.183), con esfera preoperatoria promedio de ( a ), cilindro preoperatorio promedio (0 a -3.5) el tiempo entre la inserción de Intacs e ICL fue de meses en promedio (rango entre meses),3 fueron ICL esférico y 1 tórico. En el postoperatorio: agudeza visual no corregida de promedio a los 3 meses de 0.44 (0.28 a 0.66), agudeza visual mejor corregida a los 3 meses promedio de 0.58 (0.5 a 0.66), esfera promedio a los 3 meses fue de (0 a-1.00), cilindro postoperatorio promedio (-0.5 a -5.00). En ningún paciente se presentaron complicaciones durante los procedimientos o en su postoperatorio. Se observó una mejoría estadísticamente significativa de 34% entre la agudeza visual sin corrección (AV SC) pre y post quirúrgica, con confianza del 95% y con una p de 0.03, así como un intervalo de confianza del 63 al 4%. Sin embargo no se encontraron diferencias significativas (p de 0.07) entre la agudeza visual mejor corregida (AV MC) pre y post quirúrgica. En ninguno de los pacientes hubo pérdida de líneas de visión. Discusión: No hay estudios similares hasta el momento de la realización de éste trabajo reportados en la búsqueda de Medline, donde se muestre una opción para los pacientes operados de INTACS que aún no se les puede adaptar un lente de contacto o que no logren por sí solos mejorar la agudeza visual cuando hay una ametropía residual alta. El objetivo de éste estudio era buscar otra opción para aquellos pacientes que luego de la primera cirugía no lograban recuperar por ningún otro método su capacidad visual. Consideramos se deben seleccionar bien los casos para poder tomar la decisión de una segunda cirugía y la edad debe ser un factor importante pues se sabe que el queratocono tiende a progresar mas en la adolescencia. Además se debe documentar desde el punto de vista refractivo y topográfico estabilidad de la patología de base. Los resultados de éstos pacientes son alentadores pero se requiere de un mayor tiempo de seguimiento y un mayor número de pacientes Conclusiones: En nuestros pacientes hubo una mejoría significativa de la agudeza visual no corregida pre y postoperatoria con esta cirugía. La cirugía de Biointacs en pacientes bien seleccionados constituye una cirugía valiosa para la rehabilitación visual de los mismos, la cual debe ser considerada. Se necesitan más estudios con mayor número de casos que corroboren estos resultados y seguimientos a más largo plazo. 487

20 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1) Tablas Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes operados de Biointacs M: masculino. F: femenino. OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo Edad Sexo Ojo AV SCpre Refracción inicial AV SC post Refracción final 1 46 M OD 0.1 (20/200) x50º 0.28 (20/70) N-2.50x 90º 2 29 F OI 0.1 (20/200) x170º 0.4 (20/50) x170º 3 32 M OD 0.05 (20/400) esférico 0.66 (20/30) x95º 4 47 M OD 0.05 (20/400) x30º 0.33 (20/60) N-5.00x30º Fotos Figura 1. Apariencia clínica paciente con Intacs y Lente de alta miopía ICL Fig 2. Distancia entre ICL y cristalino(vault) 488