ESTUDIO CLÍNICO Y ETIOLÓGICO DE MICETOMAS EN EL NOROESTE DE MÉXICO. SERIE DE 412 CASOS. Velazco IM, Contreras S, Villaman S, Ramos C.

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1 ESTUDIO CLÍNICO Y ETIOLÓGICO DE MICETOMAS EN EL NOROESTE DE MÉXICO. SERIE DE 412 CASOS. INTRODUCCIÓN Velazco IM, Contreras S, Villaman S, Ramos C Tutor: Muñoz VF El micetoma es una infección subcutánea, granulomatosa y crónica, llegando a afectar desde piel hasta huesos y órganos adyacentes. Sus lesiones se caracterizan por aumento de volumen o tumefacción con deformidad anatómica, formación de fístulas y drenaje de granos y material seropurulento filante, pueden ser de origen micótico definido como eumicetomas o bien actinomicetos, denominándolos actinomicetomas 1-8, 18, 19, 20. En el año de 1842 fue descrito el primer caso en la India por el Dr. John Gill 2, 4, 9, 28, en México el primer caso fue descrito en el año de 1912 por Cicero 7. El micetoma es una enfermedad frecuente de climas tropicales y subtropicales, siendo África, el continente con mayor registro de casos en el mundo 13,1. En Latinoamérica, México es el país que registra mayor 3, 7, número de casos, posicionándose el Micetoma como la micosis profunda más frecuente 14, 19 2, 3,. Se adquiere por inoculación traumática de los agentes etiológicos a través de la piel 9,11. Es una enfermedad más frecuente entre la segunda y cuarta década de vida, predomina en el sexo masculino 2, 3, 5,8, 9, 10, 11-14, 16 con una relación de 4:1 en el mundo 2, 3, 12 y 3:1 en México 11. El diagnostico se hace a través de las características clínicas, la presencia de granos en secreciones y la identificación por cultivo del agente etiológico 2. El tratamiento para el micetoma depende del origen etiológico de mismo; en el caso de los actinomicetomas el tratamiento de elección es la combinación de Dapsona o DDS con trimetropin-sulfametoxazol, en los casos de resistencia se optó por la combinación de imipenen y amikacina. En el eumicetoma el tratamiento farmacológico es con antimicóticos como itraconazol, y es largo, combinado con escisión quirúrgica de las lesiones 8, 13, 15, 17, 20. OBJETIVO GENERAL: Identificar las características clínicas del micetoma así como sus agentes etiológicos en el estado de Sinaloa, Noroeste de México. PACIENTES Y MÉTODOS Este es un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo de los casos de micetoma diagnosticados con cultivo positivo en el Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud del Hospital Civil de la Universidad Autónoma de Sinaloa en Culiacán Sinaloa México en el tiempo comprendido del 1 de Marzo de 1993 al 31 de Marzo de De los cuales se estudiaron variables socio-demográficas como edad, sexo, lugar de origen y ocupación y clínicas como topografía, tamaño de las lesiones, cultivo, examen directo, evolución y tratamiento, además de cultivo micológico para identificar el agente causal.

2 La información se obtuvo de fuentes primarias de los archivos clínicos de los pacientes. La variable sexo se clasifico en femenino y masculino de donde obtuvimos porcentajes y números absolutos. Respecto a la edad se organizó en grupos etarios de 10 años de los cuales obtuvimos el paciente de menor y mayor edad y la media. El lugar de origen se ordenó en relación al municipio de origen de cada paciente, tomando los 18 municipios del estado de Sinaloa. En relación a la ocupación lo agrupamos según su actividad laboral. De las variables clínicas la topografía la clasificamos respecto a segmentos corporales, cabeza y cuello, extremidad superior, extremidad inferior y tórax. El tamaño de las lesiones se organizó en grupos de menos de 10 cm 2, de 11-50cm 2, cm 2, cm 2, cm 2 y más de 500 cm 2. En relación al tiempo de evolución lo registramos en grupo de menos de 1 año, 1 a menos de 5 años, 5 a menos de 10 años, 10 a menos de 15 años y mayor a 15 años de evolución. En cuanto al examen directo fue positivo o negativo a la presencia de granos y el cultivo se realizó en medio de cultivo agar Saboraud entre 2 y 4 semanas de incubación a C de temperatura identificando las características macro y microscópicas de la morfología de los agentes causales. Para su análisis se utilizó estadística descriptiva con cálculo de proporciones y medidas de tendencia central. RESULTADOS Estudiamos 412 casos de Micetoma con cultivo micológico positivo, durante el 1 de Marzo de 1993 al 31 de Marzo del 2013 en el Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud del Hospital Civil de la Universidad Autónoma de Sinaloa en Culiacán Sinaloa México, de los cuales 305 casos (74%) corresponden al sexo masculino y 107 (26%) casos del sexo femenino con una relación masculino femenino de 3:1. (Figura 1). En cuanto a la edad, 96 casos (23.3%) son sujetos entre los años, seguidos de 79 casos (19.2%) de años de edad, 65 (15.8%) casos de 50-59, 60 (14.6%) casos entre los años, 52 casos (12.6%) corresponde al grupo etario entre los años, 39 casos (9.4%) entre los años de edad, 13 casos (3.5%) entre los años de edad, 13 casos (1.2%) entre los años y los 3 casos (0.7%) entre los 0-9 años.(figura 2). Se obtuvo que de acuerdo a la ocupación, los pacientes más afectados son los campesinos, con 115 (27.9%), seguidos por las amas de casa con 76 casos (18.9%), los estudiantes representan 54 casos (13.1%), 35 casos(8.5%) son albañiles, los pescadores corresponden a 18 casos(4.4%), los mecánicos son 16 casos (3.9%), choferes 14 casos (3.4%), comerciantes 13 casos (3.2%), empleados y obreros cada uno representan 9 casos (2.2%) respectivamente, carpinteros 7 casos (1.7%) y profesores 6 casos (1.4%), otras múltiples ocupaciones representaban 38 casos (9.2%).(Figura 3). De acuerdo al lugar de origen se encontró que 100 casos (24.5%) son del municipio de Culiacán, seguido de Guasave con 45 casos (11.0%), Badiraguato y Navolato con 37 casos(9.1%) respectivamente, Sinaloa de Leyva 27 casos(6.6%), Angostura 26(6.4%), Cosalá 24 (5.9%), San Ignacio 20 casos (4.9%), Mocorito 17casos(4.2%), Ahome 14 casos (3.4%), Elota 11 (2.7%), Salvador Alvarado y Escuinapa cada uno 10 casos (2.5%) y Concordia y Mazatlán 9 casos (2.2%) cada uno, El Fuerte 7 casos (1.7%) y 5 casos (1.2%)del municipio del Rosario. (Figura 4).

3 Respecto a la topografía se encontró que la extremidad inferior es la más afectada con 299 casos (72.6%), 62 casos (15%) son los que se encontraron en la extremidad superior, en tórax se presentaron 41 casos (10.0%), cabeza y cuello representan10 (2.4%) casos. (Figura 5). En cuanto al tamaño de la lesión, 76 casos (18.4%) corresponde a los casos con lesiones menores de 10 cm2, entre los cm2 son 79 casos (19.2%),de cm2 se recabaron 114 casos (27.7%), 105 casos (25.5%) son pacientes con lesiones entre los cm2, 30 casos (7.3%) se encuentra entre los cm2 de afección y 8 casos (1.9%) están por arriba de los 500 cm2 de afección.(figura 6). En relación al tiempo de evolución que cada uno presentaba, 109 casos (26.5%) son con menos de 1 año de evolución, 185 (44.9%) entre 1 y menos de 5 años de evolución, 85 (20.6%) entre los 5 años y menos de 10 años, 31 casos (7.5%) está entre 10 y menos de 15 años de evolución y 2 casos (0.5%) presentan más de 15 años de evolución. (Figura 7). Al examen directo realizado, obtuvimos251 casos (60.92%) resultó positivo a la presencia de granos y 161 (39.08%) negativo. (Figura 8). De los cultivos micológicos realizados 276(67.0%) casos dio positivo para Nocardia Brasiliensis, 57 (13.8%) fue para Nocardia sp., 32 casos (7.8%) correspondieron a Actinomadura Madurae, 24 (5.8%) casos fue por Madurella Grisea y 11 (2.7%) casos fue por Madurella Micetomatis, 10 casos (2.4%) fue por Fusarium sp., 1 caso (0.2%) fue por Pyrenochaeta mackinnonii y 1 caso (0.2%) fue por Madurella sp. (Figura 9). De tal forma que obtuvimos 365 (88.6%) casos por actinomicetos y 47 (11.4%) casos por eumicetos. (Figura 10) DISCUCIÓN En México el micetoma es una patología que se describió por primera vez hace más de 100 años, desde entonces no ha sido nada rara la aparición de casos en el país hasta llegarse a posicionar como una de las micosis profundas más frecuentes; a pesar del tiempo transcurrido con este trabajo nos podemos dar cuenta de la poca información que las personas y los médicos tienen sobre ella al detectar una serie de 412 casos, en su mayoría con lesiones de considerable extensión que nos traducen diagnósticos tardíos. La enfermedad sigue predominando en el sexo masculino, como se describe en toda la bibliografía, esto por el tipo de actividades que realizan los hombres como la agricultura o relacionadas al campo, mecánica, construcción etcétera, en las que están mayormente expuestos a sufrir heridas traumáticas contaminadas y desarrollar la enfermedad. El micetoma es una enfermedad que se encuentra en la franja intertropical del planeta y Sinaloa queda dentro de ella, de los 18 municipios del estado de Sinaloa en 17 se encontraron casos y fue en el municipio de Culiacán donde se encontró el mayor número de estos, esto puede ser debido a la carencia de personal capacitado para diagnosticarla que

4 coincide con la reflexión de Mariat que dice la distribución geográfica de las micosis esta en relación directa con la distribución geográfica de los micólogos 11. Al igual que en el resto de los países de Latinoamérica en México los casos son en su mayoría por actinomicetos con una relación de 7-8:1 con los eumicetos, siendo la Nocardia Brasiliensis el agente patógeno más común. En el presente estudio se corrobora la presencia de la patología preferentemente en hombres en edad productiva, dedicados a las labores del campo y preferentemente en condiciones socioeconómicas bajas, llegando a la conclusión que de no haber una información clara y adecuada acerca de la enfermedad, fuentes de infección y las estrategias para evitar la misma, el número de casos seguirá en aumento y de no capacitar oportunamente al personal de salud los diagnósticos seguirán siendo tardíos ocasionando en el paciente mayor incapacidad y complicaciones. CONCLUSIONES -Identificamos 412 casos de micetoma en el estado de Sinaloa, Noroeste de México, distribuidos en 17 de los 18 municipios que constituyen el estado de Sinaloa, encontrando la mayoría de los casos en la Ciudad de Culiacán. -Afecta más a hombres que a mujeres con una relación 3:1. Más frecuente en la cuarta década de vida y muy frecuentemente en individuos relacionados con actividades del campo, la topografía más frecuente de las lesiones fue en extremidades inferiores, siendo el pie la zona de mayor afectación, con una extensión predominante en las lesiones de entre los cm 2, lo cual indica un diagnóstico tardío. Encontramos como agente causal tanto eumicetos como actinomicetos siendo la Nocardia Brasiliensis el más común, con un tiempo de evolución entre 1 a menos de 5 años.

5 AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS 0-9 AÑOS % 3.2% 39 O.7% EDAD Figura % % 15.8% 14.6% 19.2% % FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS SEXO Figura 2 n= numero de casos FEMENI NO 26% n=107 MASCU LINO 74% n=305 FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC- UAS OCUPACIÓN Figura % % % % % 3.2% 3.4% 4.4% 2.2% 1.5% 1.7% 2.2% % 38 FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS

6 FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS

7 EXTENCIÓN DE LESIONES Figura 6 EVOLUCIÓN Figura 7 MAYOR 500 cm % MAS DE 15 AÑOS 2 0.5% cm cm cm cm % % % 19.2% 10 A MENOS DE 15 AÑOS 5 A MENOS DE 10 AÑOS 1 A MENOS DE 5 AÑOS % % % MENOR 10cm % MENOR 1 AÑO % FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS EXAMEN DIRECTO Figura 8 CULTIVOS Figura 10 n=número de casos NEG. GRANOS % EUMICETO S 11.4% n=47 POS. GRANOS % ACTINOMI CETOS 88.6% n= FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS

8 CULTIVOS Figura 9 MADURELLA MICETOMATIS MADURELLA SP. ACTINOMADURA M FUSARIUM SP. PIRANOCHETA MACHINONI MADURELLA GRISEA NOCARDIA SP. NOCARDIA BRASILIENSIS % 1 0.2% % % 1 0.2% % % % FUENTE: Archivo clínico del departamento de Dermatología y Micología del CIDOCS-HCC-UAS

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