PEEP EN VENTILACIÓN NEONATAL

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "PEEP EN VENTILACIÓN NEONATAL"

Josefina Toledo Maidana
hace 6 años
Vistas:

1 PEEP EN VENTILACIÓN NEONATAL NOELIA GONZÁLEZ PACHECO HGU GREGORIO MARAÑÓN, MADRID Hot Topics en Neonatología Madrid

Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(3):494-8.

2 PEEP = presión durante la fase espiratoria de la ventilación, independientemente de la modalidad. Terapia antigua. Efecto beneficioso demostrado. Minimiza el biotrauma. Naik AS et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(3): Mejora la función pulmonar (CRF) y mantiene activo el surfactante. Michna J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2): Hot Topics en Neonatología Madrid

Efectos del cambio de PEEP sobre C estática y DAaO 2. Aufricht C et al.

3 ENSAYOS CLÍNICOS 1. PEEP óptima en RNPT que precisan VMC por SDR o DBP. 2. Estrategias efectivas para determinar la PEEP óptima. Un único ensayo clínico sobre PEEP óptima en neonatos con SDR: Ensayo clínico de diseño cruzado con 3 niveles de PEEP: 2,4 y 6 cm H 2 O, 30 min cada uno. Efectos del cambio de PEEP sobre C estática y DAaO 2. Aufricht C et al. Quasistatic volume-pressure curve to predict the effects of positive end-expiratory pressure on lung mechanics and gas exchange in neonates ventilated for respiratory distress syndrome. Am J Perinatol. 1995;12(1): Bamat N et al. Positive end expiratory pressure for preterm infants requiring CMV for respiratory distress syndrome or BPD. Cochrane Database Syst Rev Jan 18;1:CD

PEEP EN UCIN Estudio transversal de 173 UCIN europeas (N 535) Todos los niños con soporte respiratorio recibieron PEEP. PEEP media 4.5 1.1 cm H 2 O, raramente > 7 cm H 2 O. PEEP inferior en SDR (4.

4 PEEP EN UCIN Estudio transversal de 173 UCIN europeas (N 535) Todos los niños con soporte respiratorio recibieron PEEP. PEEP media cm H 2 O, raramente > 7 cm H 2 O. PEEP inferior en SDR (4.3 vs 4.6 cm H 2 O; p<0.01) Los neonatólogos hacen pocos esfuerzos por encontrar el nivel de PEEP óptimo en cada paciente. Van Kaam et al. Ventilation practices in the Neonatal Intensive Care Unit: A Cross-Sectional Study. J Pediatr. 2010;157(5): Hot Topics en Neonatología Madrid

5 SDR: alveolos con distintas presiones de apertura. Reclutamiento pulmonar a lo largo de la curva de V/P, por encima del punto de inflexión inferior. PEEP > punto de inflexión inferior de la curva V/P mejora la C pulmonar y disminuye el daño pulmonar. Los alveolos que se mantienen abiertos con PEEP son sólo aquellos que habían sido previamente abiertos PEEP mantiene el reclutamiento pulmonar. Gattinoni L et al. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(9): Muscedere JG et al. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(5): Hot Topics en Neonatología Madrid

PEEP ÓPTIMA El término PEEP óptima es un concepto, no un número.

Tendillo F, Santos M, Sánchez-Luna M. Dargaville PA et al.

6 PEEP ÓPTIMA El término PEEP óptima es un concepto, no un número. Conociendo el comportamiento del pulmón frente a los cambios de presión es posible encontrar la PEEP óptima. El reclutamiento pulmonar es tiempo-dependiente. Concepto de PEEP dinámica. Tendillo F, Santos M, Sánchez-Luna M. Dargaville PA et al. Regional tidal ventilation and compliance during stepwise vital capacity manoeuvre. Intensive Care Med.2010;36(11): Hot Topics en Neonatología Madrid

7 PEEP ÓPTIMA EN VAFO. ESTRATEGIA DE PULMÓN ABIERTO. Es posible definir la curva V/P durante el reclutamiento pulmonar en VAFO guiado por OXIGENACIÓN como marcador indirecto de volumen pulmonar individualizada en cada paciente. SatO 2 : Buen marcador de SOBREDISTENSIÓN (CPT) y COLAPSO ALVEOLAR (P crítica de cierre) Tingay DG et al. The deflation limb of the pressure-volume relationship in infants during high-frequency ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(4): Miedema M et al. Changes in lung volume and ventilation during lung recruitment in high-frequency ventilated preterm infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr. 2011;159(2):

8 PEEP DINÁMICA EN VENTILACIÓN NO INVASIVA N:20. EG < 32 semanas, hdv + SDR con CPAPn electiva y FiO2 < 0.4. Tomografía de impedancia eléctrica + P transesofágica. PEEP basal basal/ 20 min para definir la curva de V/P. FiO 2 para Sat 88-92%. 2/3 respondedores ( pulmón reclutable ) se demuestra histéresis pulmonar. Aumento transitorio de PEEP hasta 10 cm H 2 O bien tolerado, con mejoría de la aireación pulmonar. No diferencias en marcadores clínicos (cociente SatO 2 /FiO 2, Tc CO 2 ) PEEP dinámica: utilidad en reclutamiento pulmonar, para revertir atelectasias. Pulmón POTENCIALMENTE RECLUTABLE : baja complianza, atelectasias (SDR, SAM, neumonía ) Pulmón NO RECLUTABLE : resistencia +/- complianza (DBP, HTP 1 aria, enfermedad vía aérea, HDC...) Bhatia R et al. Regional Volume Characteristics of the Preterm Infant Receiving First Intention Continuous Positive Airway Pressure. J Pediatr Aug;187: Hot Topics en Neonatología Madrid

Líquido intersticial PEEP: dificulta el retorno del líquido al alveolo (espiración) 3ª fase: Pulmón aireado VPPI: intercambio gaseoso.

9 TRANSICIÓN RESPIRATORIA Optimización soporte respiratorio en función de la fisiología respiratoria de cada fase. 1ª fase: Líquido vía aérea (incapacidad intercambio gaseoso) INSUFLACIÓN SOSTENIDA: aireación pulmonar uniforme (inspiración) 2ª fase: Líquido intersticial PEEP: dificulta el retorno del líquido al alveolo (espiración) 3ª fase: Pulmón aireado VPPI: intercambio gaseoso. R C Hooper SB et al. Respiratory transition in the newborn: a three-phase process. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2016;101(3):F Hot Topics en Neonatología Madrid

10 PEEP ÓPTIMA AL NACIMIENTO Estudio experimental en corderos. 3 grupos: Control: PPV + VG 7 cc/kg, PEEP 8 cm H 2 O. IS 40 cm H 2 O, 30 segundos PPV + VG. PEEP dinámica en PPV + VG 7 cc/kg, con PEEP inicial 6 cm H 2 O. Incrementos de 2 cm H 2 O/10 insuflaciones. PEEP máxima 20 cm H 2 O y descenso hasta PEEP inicial PPV + VG. Aumento transitorio de PEEP bien tolerado hemodinámicamente. Tingay DG et al. Spatiotemporal Aeration and Lung Injury Patterns Are Influenced by the First Inflation Strategy at Birth. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016;54(2): Hot Topics en Neonatología Madrid

11 Mejor dinámica respiratoria (>Cdin, < PIP y delta P) (p<0.05) Mejor oxigenación (p<0.01) Mejor reclutamiento pulmonar (CRF), más rápido y homogéneo. PEEP dinámica PEEP dinámica Menor daño pulmonar (BAL) (p<0.01) o sin diferencias PEEP dinámica 11

The interrelationship of recruitment maneuver at birth, antenatal steroids, and exogenous surfactant on compliance and oxygenation in preterm lambs.

12 PEEP DINÁMICA FUNCIÓN DEL SURFACTANTE Estudio experimental en corderos. Surfactante vs corticoides antenatales vs nada. IS 40 cm H 2 O, 30 segundos PEEP dinámica. Tingay DG et al. The interrelationship of recruitment maneuver at birth, antenatal steroids, and exogenous surfactant on compliance and oxygenation in preterm lambs. Pediatr Res. 2016;79(6): PEEP dinámica vs IS: Mejoría de la C din tras administración de surfactante. Papel potencial de una maniobra de reclutamiento pulmonar al nacimiento en la optimización de otras terapias respiratorias (surfactante) Hot Topics en Neonatología Madrid

13 PEEP DINÁMICA EN LA TRANSICIÓN RESPIRATORIA AL NACIMIENTO Estrategia de reclutamiento pulmonar basada en aumentos transitorios de PEEP, con el objetivo de ventilar en la rama espiratoria de la curva V/P optimización de la complianza pulmonar y la oxigenación. Ventajas en reanimación neonatal frente a la IS: mantenimiento de una PMA alta durante un periodo de tiempo más prolongado. Positive End-expiratory Pressure Levels During Resuscitation of Preterm Infants at Birth (The POLAR Trial): RNPT semanas que precisen soporte respiratorio al nacimiento (CPAP y/o VPP) 2 grupos: PEEP dinámica y elevada ( cm H 2 O) PEEP estática y convencional (5-6 cm H 2 O) Objetivo: Reducción 20% de muerte o DBP a las 36 semanas de EPM. Hot Topics en Neonatología Madrid

14 CONCLUSIONES El reclutamiento pulmonar es presión y tiempo dependiente. La PEEP óptima no es un valor universal, sino una entidad dinámica y específica de cada paciente, que puede ser encontrada explorando la histéresis pulmonar. PEEP dinámica permite alcanzar el reclutamiento pulmonar; PEEP estática mantiene el reclutamiento una vez alcanzado. El nivel óptimo de PEEP viene definido por la patología y mecánica pulmonar. ATELECTASIA C, R n PEEP alta SOBREDISTENSIÓN C n/ /, R PEEP baja PULMÓN SANO RECLUTADO C n, R n PEEP intermedia PULMÓN HIPOPLÁSICO C, R n/ PEEP baja Hot Topics en Neonatología Madrid

15 Hot Topics en Neonatología Madrid

Documentos relacionados

Ventilación en Decubito Prono

Ventilación en Decubito Prono Dr. Pedro Alzugaray Prof. Adj. Medicina Intensiva Laboratorio Funcional Respiratorio. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República Montevideo Uruguay