1º Curso de actualización en Ginecología Mar del Plata de Septiembre de TRA en mayores de 40 años

Transcripción

1 1º Curso de actualización en Ginecología Mar del Plata de Septiembre de 2007 TRA en mayores de 40 años Dr. Gabriel Fiszbajn

2 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Que tener en cuenta? Edad Valores Hormonales Tiempo de Búsqueda Tratamientos Previos Historia de la paciente Personalizar

3 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Estrategia Tiempos acortados Información completa Chances reales Técnicas de reproducción

4 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Inseminación intrauterina. Fecundación In Vitro/ ICSI. Ovodonación

5 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Inseminación intrauterina

6 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Inseminación intrauterina Chances de Embarazo 2 a 5 % por intento Alta chance de Abortos No más de 3 intentos

7 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Resultados de estimulación de la ovulación/iiu en pacientes 40 años de edad No. de pacientes No. de ciclos Promedio de ciclos por paciente No. de pacientes con pico de LH No. de pacientes que recibieron hcg No. de embarazos Tasa de embarazo por paciente Tasa de embarazo por ciclo No. de abortos Tasa de aborto Tasa de nacidos vivos por paciente Tasa de nacidos vivos por ciclo (30%) 147 (70%) % 5.2% % 3.9% 1.4% Frederick et al. Human Reproduction 1994

8 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Inseminación intrauterina. Charlar claramente con el paciente. Realizar no más de 2 o 3 intentos. Pasar RAPIDAMENTE a una técnica de mayor complejidad.

9 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos FIV/ICSI

10 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos FIV / ICSI Chances de Embarazo de <1 a 15 % por intento Depende claramente de la edad

11 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Técnicas de Reproducción Asistida FIV ICSI

12 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos EDAD Y RESERVA OVARICA Menor cantidad y calidad de óvulos Menor tasa de implantación y Embarazo Mayor tasa de aborto Mayor incidencia de anormalidades nucleares Envejecimiento citoplasmático?

13 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Cantidad de Óvulos Faddy et al. Itum. Reprod, 1992

14 Riesgo de Sme de Down por edad materna Age (years) Frequency of Fetuses with Down Syndrome to Normal Fetuses at 16 weeks of pregnancy Frequency of Live Births of Babies with Down Syndrome to Normal Births / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 75 1 / / 60 1 / / 45 1 / / 35 1 / / 30 1 / and older 1 / 20 1 / 25

15 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Resultados de FIV con óvulos propios TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos SART 2002

16 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos EDAD Y RESERVA OVARICA

17 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos 60 Porc centaje < Edad Tasa de embarazo Tasa de aborto

18 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Resultados CEGYR 2000 Edad >40 Ciclos aspirados No. ovocitos preovulatorios Tasa fert.fiv (%) Tasa fert. ICSI (%) No. Embarazos clínicos Tasa de implantación (%) Tasa de embarazo clínico (%) Tasa de aborto (%)

19 mujer soñanado marigen diaz 40 > 43 Charla personalizada > 44 Independientemente de FSH AHI-IU 2 o 3 intentos FIV/ICSI 1 o 2 intentos evaluando la rta. OVODONACIÓN OVODONACIÓN

20 Dr. Gabriel Fiszbajn

21 1º Curso de actualización en Ginecología Mar del Plata de Septiembre de 2007 Ovodonación Dr. Gabriel Fiszbajn de septiembre de 2007

22 TRA en mayores de 40 años Resultados y embarazos Estrategia Tiempos acortados Información completa Chances reales Técnicas de reproducción

23 Ovodonación En EE.UU., más del 11% de los ciclos de ART se realizan con óvulos o embriones donados ( ciclos en 2002) 1 En Latinoamérica, el 13% de los ciclos de reproducción asistida son de ovodonación En CEGyR, en 2006, se realizaron 212 recepciones de óvulos lográndose 99 embarazos mediante esta técnica Se estima un crecimiento de un 20% para el CDC - SART 2002

24 Ovodonación Características de la donación de ovocitos ALTRUISTA ANÓNIMA PACIENTE VOLUNTARIA (compensación)

25 Programa de Ovodonación: CEGYR 1993: se inicia con pacientes que donan parte de su cohorte oocitaria 2003: comienzan a realizarse ciclos con donantes exclusivas 2005: sólo se realizan ciclos con donantes exclusivas

26 Diagrama del circuito de las donantes en el Programa de Ovodonación de CEGyR Reunión informativa con Coordinador del Programa y un psicólogo TIEMPO 2-3 MESES -Explicación del Programa de Ovodonación -Entrega de listado de estudios Entrevistas psicológicas MMPI-2 Screening de donante ACO Consentimiento informado Estímulo

27 Reclutamiento de donantes Se realiza una reunión informativa explicando: Requisitos Procedimiento Tiempos esperados Efectos adversos y complicaciones Implicancias de participar en un Programa de Ovodonación

28 Requisitos básicos de las donantes años Menos de 6 estimulaciones/ovodonaciones Sin antecedentes heredofamiliares ni personales de relevancia (evaluado por una genetista)

29 SART 2002 FIV - ICSI

30 Riesgo de Sme de Down por edad materna Age (years) Frequency of Fetuses with Down Syndrome to Normal Fetuses at 16 weeks of pregnancy Frequency of Live Births of Babies with Down Syndrome to Normal Births / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 75 1 / / 60 1 / / 45 1 / / 35 1 / / 30 1 / and older 1 / 20 1 / 25

31 Estudios en las donantes Clínicos generales Infectológicos: HIV HBsAg HCV VDRL ASRM Guidelines. 2002

32 Estudios en las donantes Genéticos Cariotipo Fibrosis Quística ( F-508) Psicológicos Consultas con psicólogos MMPI-2 ASRM Guidelines. 2002

33 Estudios en las parejas receptoras Requisito etario Entre 21 y 50 años (inclusive) Infectológicos: HIV HBsAg HCV VDRL Cultivos vaginales ASRM Guidelines. 2002

34 Estudios en las parejas receptoras Ginecológicos Ecografía TV HSG o histeroscopía Pap y colposcopía Mamografía (mayores de 40 años) Psicológicos Clínicos generales (en > 40 años) ASRM Guidelines. 2002

35 Tiempos Donante: Tiempo entre el primer contacto y el estímulo: 2-3 meses 25 % de donantes repetidas Receptora: Tiempo de espera: 1-2 meses

36 Ovodonación: cuadro comparativo CEGYR Guías de ASRM Edad donante (años) Edad receptora (años) Característica donación Reembolso de gastos < 51 Anónima Sí Sugiere pre-menopausia Anónima o Conocida Sí Receptora : Donante Preparación Embriones transferidos Varias receptoras Asincrónica 2 Una o varias Sincrónica 2-3

37 Variables en las donantes Edad Estimulación ovárica Donación compartida (Split cycle) Motivaciones para donar oocitos

38 Límite de edad en la donante 70% 60% 50% 40% 30% Tasa de embarazo 20% 10% 0% P=0.66 CEGYR 2006

39 Variables en las donantes Edad Estimulación ovárica Donación compartida (Split cycle) Motivaciones para donar oocitos

40 The relationship of clinical response, oocyte number, and success in oocyte donor cycles Letterie y col. J Assist Reprod Genet ciclos No encontraron diferencias en las tasas de embarazo según la respuesta ovárica Cantidad de ovocitos obtenidos > 25 Embarazo clin. 67 % 50 % 44 % 56 % 49 % 61 %

41 No se asocian los resultados reproductivos con la respuesta ovárica de la donante CEGYR 2006 No se observan diferencias clínica ni estadísticamente significativas Ovocitos M2 obtenidos < > 24 Tasa de fertilización 77,6% 80,5% 74,3% 84,6% 76,0% 75,3% Tasa de implantación 27% 23% 27% 26% 25% 32% Embarazo clin. 42 % 45 % 39 % 41 % 45 % 54% Tasa de aborto 16% 10 % 0 % 4 % 9 % 9% N=110 Relación don: rec. 1 : 3,1 Ovocitos M2 por rec 5 (RIC 5-6)

42 Estimulación ovárica en las donantes FSH vs HMG Van Wely y col (Cochrane 2003): OR 1.28; 95% CI 1.00 to 1.64 (a favor de HMG) Evidencia insuficiente para RNV Ovodonación (CEGYR ) 06) HMG vs. ufsh (períodos diferentes) ufsh HMG p Ovocitos captados 16,8 21,5 0,01 Ovocitos M2 14,1 18,4 0,01 Tasa de implantación 26,8% 21,8% NS Tasa de embarazo 48% 42% NS

43 Estimulación ovárica en las donantes Agonistas vs. antagonistas de GnRH CEGYR N=269 Agonistas (n=223) Antagonistas (n=46) p % de ciclos realizados 83% 17% - Ovocitos M2 Tasa de embarazo clínico 16,8±0,5 17,9 ±1,0 NS Tasa de fertilización 77,3% 77,2% NS 44,8% 47,8% NS Tasa de aborto 7,6% 10,8% NS

44 Variables en las donantes Edad Estimulación ovárica Donación compartida (split cycle) Motivaciones para donar oocitos

45 Split cycles En EE.UU. un tratamiento de ovodonación tiene un costo aproximado que es 2 veces superior al de un IVF Para reducir costos y tiempo de espera se propone compartir ovocitos entre receptoras Reduciendo los costos y el tiempo de espera, se reduce la efectividad del tratamiento? Menores probabilidades de seleccionar embriones Menores probabilidades de criopreservar embriones

46 Split cycles La mayor parte de los programas de ovodonación en EEUU, no comparten los ovocitos de una misma donante Algunos centros de EE.UU., si obtienen entre 12 y 16 ovocitos M II, dividen la cohorte entre 2 receptoras Algunos centros utilizan ovocitos de pacientes que realizan IVF y quieren donar una parte de ellos (CEGyR hasta 2003) Actualmente en CEGyR se asigna un mínimo de 4 ovocitos M II por receptora (siempre donantes exclusivas)

47 The practice of sharing donated oocytes among several recipients Glujovsky D, Fiszbajn R, Lipowics R, Lavolpe M, Papier S, Sueldo C (aceptado para publicación: Fertility & Sterility) Cohorte retrospectiva ( ) 67 aspiraciones foliculares en donantes 173 transferencias embrionarias Edad de receptoras: 40,5 ± 4,9 años Ovocitos recibidos por receptora: 5 (mediana) Tasa de embarazo clínico: 46,82% Tiempo de espera (2-3 meses) y costos reducidos

48 Variables en las donantes Edad Estimulación ovárica Split cycle Motivaciones para donar oocitos

49 Motivations, attitudes and psychosocial features among voluntary oocyte donors in Argentina ASRM 2006 Estudio de corte transversal 23 donantes de ovocitos Edad: años Estado civil: 43% casadas 57% solteras Maternidad previa: 87%

50 Motivations, attitudes and psychosocial features among voluntary oocyte donors in Argentina Aspectos altruistas y reembolso de gastos son las principales motivaciones propuestas por las donantes 65% hubiera donado si no hubiera reembolso de gastos Me sentí bien porque pude ayudar a otra persona 60% habría donado ovocitos si el fin hubiera sido para investigación Una sola donante hubiera donado sus ovocitos si no hubiera sabido para qué se iban a usar

51 Variables relacionadas con las receptoras Edad Indicaciones Patologías previas Tiempo de preparación Inicio del soporte de fase lútea Resultados obstétricos

52 Edad de la receptora y resultados reproductivos en ovodonación Edad de Receptora Tasa de embarazo Tasa de aborto < >49 48,8% 51% 45,5% 35,4% 15,3% 19% 22% 35,3% P=NS Edad de Receptora Tasa de embarazo Tasa de aborto < ,8% 44,4% 16,8% 23,3% p 0,04 0,03 Pellicer y col. 2005

53 Edad de la receptora y resultados reproductivos en ovodonación En CEGYR la edad media de las receptoras que se embarazan no difiere de las que no lo hacen (n=110) media=41 años 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < >45

55 Donación de ovocitos Postergación del embarazo Separación y conformación de nuevas parejas Falla ovárica: quirúrgica autoinmune genética Trastornos hereditarios Fallas reiteradas de FIV: mala respuesta abortos mala calidad ovocitaria

56 Indicaciones en nuestro medio 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CEGyR 2006 Porcentaje Porcentaje acumulado Edad avanzada Reserva ovárica disminuida Falla ovárica prematura ART fallidas repetidas Enf. Genéticas

58 Donación de ovocitos Características de la donación de ovocitos SINCRÓNICA ASINCRÓNICA

59 Preparación endometrial de la receptora en forma asincrónica (en pacientes que ciclan) D3 ACO días Agonistas de GnRH (depósito) E2 P4 Evaluar suspresión ovárica (E2 < 50 pg/día) Valerato de estradiol: 4 mg/día Evaluación de grosor endometrial a los 7-12 días Si no hay metrorragia, puede continuar preparada hasta 45 días

60 Age and Uterine Receptiveness: Predicting the Outcome of Oocyte Donation Cycles Pellicer y col. J Clin Endocrin Metab ciclos Análisis multivariable (cohorte retrospectiva) Ciclos con agonistas GnRH en donantes Receptoras preparadas en forma continua (igual que en CEGyR) Estrógenos en dosis crecientes

61 Age and Uterine Receptiveness: Predicting the Outcome of Oocyte Donation Cycles Pellicer y col. J Clin Endocrin Metab En el análisis multivariable, sólo la duración del reemplazo con estrógenos y la calidad embrionaria se asociaron con la tasa de embarazo y de implantación Después de las 7 semanas de tratamiento, ambas se reducen

62 Resultados de CEGYR 2006 N=102 < 10 d d d d > 40 d Tasa de embarazo 71 % 39,4 % 42,4 % 43,7 % 50 % Tasa de aborto 14,3 % 4,9 % 5,5 % 18,7 % 0 % p=ns

63 Duración de la preparación endometrial en la receptora La mayor parte de los estudios publicados muestran cohortes de pacientes donde la tasa de embarazo no cambia en función de la duración del tratamiento, principalmente cuando es menor a los 40 días Hay pocos datos en >40 días, pero no hay datos que muestren diferencias significativas en este grupo de pacientes Se observó que a mayor tiempo de tratamiento, mayor es la probabilidad de metrorragia

64 Donación de ovocitos Características de la donación de ovocitos SE HARÁ ICSI EN TODOS LOS CASOS EL NÚMERO DE EMBRIONES A TRANSFERIR ES DE DOS

66 Delaying the initiation of progesterone supplementation until the day of fertilization does not compromise cycle outcome in patients receiving donated oocytes: a randomized study Remohí y col. Fert Steril 2006 n =282 Grupo -1 Grupo 0 Grupo +1 p Días de E2 29,7 ± 9,3 26,4 ± 9,2 26,5 ± 9,7 NS Endometrio (mm.) 8,9 ± 2,0 9,1 ± 2,0 9,2 ± 2,1 NS Ovocitos 10,8 ± 3,4 10,8 ± 3,5 10,9 ± 4,0 NS Día de transferencia NS Cancelación por falla fertilización 8,2% 1,1% 0% 0,04 Tasa de embarazo 43,5 % (32,8-54,3) 56,6% (46,2-67,1) 54,5% (43,9-65,2) NS

67 Tasas de embarazo según el día de comienzo de la progesterona CEGYR 2006 Día de transferencia : 2 Día de transferencia : 3 Día +0 Tasa de embarazo: 50% Día +0 Tasa de embarazo: 53,8% Día +1 Tasa de embarazo: 75% Día +1 Tasa de embarazo: 46,15% N=42

69 Age and Uterine Receptiveness: Predicting the Outcome of Oocyte Donation Cycles Pellicer y col. J Clin Endocrin Metab n =106 Edad gestacional Parto pretérmino Present. no cefálica Peso al nacer Hipertensión arterial DBT gestacional Hemoragia 2º o 3º trim RPM Malformaciones fetales < 45 años 45 años p 37,6 ± 2,1 35,8 ± 2,4 0,01 19,1 % 66,6 % 0,01 12,8 % 8,3 % NS 3078 ± ± 845 0,01 10,6 % 33,3 % 0,02 13,8 % 25 % NS 1,1 % 16,7 % 0,01 4,2 % 25 % 0,01 1,1 % 8,3 % NS

70 Pregnancy complications among ART patients that conceived with their own oocytes or through oocyte donation CEGYR - ASRM 2006 Donor oocyte recipients (50) Own oocytes patients (50) p Maternal Age (yrs) 36.2± ±2.4 NS Gestational age (wks) NS Birth weight (g) NS Preterm delivery(<37 wks) 12% 8% NS Preeclampsia 0% 4% NS Gestational Diabetes 0% 0% NS SGA (pc<10) 12% 16% NS First trimester bleeding 26% 28% NS Second trimester bleeding 12% 18% NS Cesarean section 68% 92% NS

71 CEGyR 2005 CEGyR 2006 Ciclos de donantes: 76 Transferencias en fresco: 224 ICSI: 100% Embr. Transferidos: 2,5 ± 0,5 Embarazo preclínico: 51,3% Tasa de embarazo clínico: 44,2 % Tasa de implantación: 23,7% Múltiples: Dobles: 23,2 % Triples: 4,0 % Ciclos de donantes: 88 Transferencias en fresco: 240 ICSI: 100% Embr. Transferidos: 2,06 ± 0,3 Embarazo preclínico: 48,4% Tasa de embarazo clínico: 47,9 % Tasa de implantación: 30.99% Múltiples: Dobles: 29.6 % Triples: 0 %

72 Conclusiones I Las tasas de embarazo son similares, independientemente de: La edad de la donante (entre 21 y 34 años) La edad de la receptora (en un rango hasta 50 años inclusive) La respuesta ovárica El tipo de gonadotrofina urinaria utilizado (FSH vs HMG) El uso de agonistas o antagonistas de GnRH El tiempo de preparación endometrial (en un rango hasta 40 días) El día de inicio de la progesterona

73 Conclusiones II Las complicaciones obstétricas se asocian con la edad de la paciente Dado que la edad promedio de la receptora de ovocitos es superior a la de una paciente que utiliza ovocitos propios, en ovodonación se observa mayor frecuencia de complicaciones tales como HTA y DBT gestacional.

74 Conclusiones III Cuando se ajusta por la edad de la paciente, no se observan diferencias entre quienes utilizan ovocitos propios o donados Se debe asesorar a las pacientes de mayor edad sobre las probabilidades aumentadas de complicaciones obstétricas que, en centros obstétricos de mediana complejidad, puedan ser tratados adecuadamente

75 Conclusiones IV La política de compartir la cohorte ovocitaria permite: Reducir costos Menores tiempos de espera Buenos resultados reproductivos

76 Donación de ovocitos ES IMPORTANTE LA EDAD DE LA MUJER?

77 Dr. Gabriel Fiszbajn