Hospitalització a domicili: Un dispositiu eficient o un dispositiu redundant?

Transcripción

1 Hospitalització a domicili: Un dispositiu eficient o un dispositiu redundant? Mireia Espallargues Qualitat de l Atenció Sanitària, AQuAS Societat Catalana de Gestió Sanitària, ACMCB 19 de novembre de 2014

2 Índex Caracterització de l atenció domiciliària i la HAD Criteris per a la planificació de serveis (selecció de malalts) Evidència disponible i limitacions Situació de la HAD a Catalunya Marc conceptual per l avaluació de la HAD Proposta d indicadors d avaluació Controvèrsies i reptes de futur 2

3 Caracterització de l Atenció Domiciliària Estratègia Substitutòria de l hospitalització Evitació de l hopitalització (admission avoidance) Alta precoç (shortened hospitalization, early discharge) No substitutòria de l hospitalització Criteris Durada de l atenció Complexitat tecnològica Intensitat de cures Rapidesa de la resposta Components de la intervenció Disciplines implicades Població diana Nivell del centre PATRONS D INTERVENCIÓ Finalitat Reducció de l estada hospitalària (costos) Reducció dels reingressos Adaptació a increments de la demanda 3

4 Patrons d intervenció en Atenció Domiciliària (AD) Hospitalització a domicili (HAD) Tractaments en el domicili del pacient per a condicions que normalment requereixen hospitalització (substitució clínicament rellevant) AD amb requeriments tecnològics o habilitats especialitzades Patrons Administració de fàrmacs AD a llarg termini Cures transcisionals Referències: Escarrabill J et al, Atención Primaria Mas MA, Santaeugènia S, Rev Esp Geriatr Gerontol Caplan GA et al, MJA

5 Definició Hospitalització Domiciliària Unitats d hospitalització a domicili que dispensen, sota la responsabilitat de l hospital, les cures mèdiques i d infermeria a un pacient en el seu domicili en nombre i intensitat comparables a les que li proporcionarien en el marc de l hospitalització convencional. Referència: Escarrabill J. La atención domiciliaria como alternativa a la hospitalización convencional. Aten Primaria 2002; 30 (5):

6 Definició Hospitalització Domiciliària Atenció intermèdia consistent en la prestació de cures complexes en el domicili del pacient (2013) Referència: Blay C et al. La terminologia de la cronicitat. Denominacions, conceptes i estratègies assistencials Annals de Medicina 2014;97:

7 Criteris per a la planificació de serveis HAD (Mapa sanitari de Catalunya, DdS 2010) S han de complir els criteris següents: estabilitat clínica i signes de bona resposta inicial al tractament, requeriments d atenció amb una freqüència viable, presència d un cuidador qualificat, domicili dins l àrea d influència de l hospital, disponibilitat de telèfon al domicili, absència de comorbiditat psiquiàtrica significativa, factors psicosocials del pacient favorables, i acceptació expressa del pacient (preferències) 7

8 Criteris per a la planificació de serveis HAD (Mapa sanitari de Catalunya, DdS 2010) No són activitats pròpies de l hospitalització a domicili: el seguiment de pacients crònics, l atenció a pacients terminals, la resolució de les situacions de saturació dels hospitals, un sistema de consultes ambulatòries, i el seguiment de pacients que poden utilitzar altres tipus de recursos sanitaris (hospital de dia, cirurgia major ambulatòria, etc.). 8

9 Criteris de planificació sobre hospitalització i alternatives assistencials en l atenció a la cronicitat (DdS 2014) 9

10 Evidència científica disponible (1) sobre l hospitalització domiciliaria (HAD) vs hospitalització convencional (I) Objectiu: Determinar si els riscos d hospitalització són deguts a la malaltia o durada de l estada hospitalària i, si un canvi en la ubicació els podria reduir. Disseny: RS de 61 ECAs (inclou últims 4 revisions Cochrane sobre HAD) Població: pacients >16 anys que reben tractament agut o subagut en el seu domicili per una patologia o condició que habitualment requeriria admissió hospitalària S entén com a substitució significativa de l ingrés hospitalari aquella HAD (evitació ingrés i alta precoç) que implica una reducció de 7 dies o 25% de l estada promig de l hospitalització Outcomes: clínics (mortalitat, taxes de reingressos, satisfacció del pacient i cuidador i càrrega pel cuidador) i econòmics (costos atenció) (1) Caplan G, et al. A meta-analysis of hospital in the home. MJA 2012; 197:

11 Resultats MA de Caplan et al (2012) (1) (II) Reducció de la mortalitat a favor de l HAD OR=0,81; IC 95% 0,69-0,95; p=0,008 (42 ECAs amb 6992 pacients) Reducció similar en els estudis de casos mèdics, quirúrgics i de rehabilitació. Reducció similar segons grau de substitució, edat dels pacients i anys de publicació, tot i que va haver-hi una reducció important en el grup de mitjana edat (70-73 anys) Reducció de les taxes de reingrés a favor de l HAD OR= 0,75; IC 95% 0,59-0,95;p=0,02 (41 ECAs amb 5372 pacients) Reducció del cost a favor de l HAD diferencia de mitjanes: -1567,11; IC 95% -2069,53 a -1064,69; p<0,001 (11 ECAs amb 1215 pacients) Major satisfacció dels pacients (21/22 ECAs) i dels cuidadors a favor de l HAD (6/8 estudis) Menor càrrega pel cuidador (8/11 ECAs) a favor de l HAD, tot i no ser significatiu 11 (1) Caplan G, et al. A meta-analysis of hospital in the home. MJA 2012; 197:

12 Resultats avaluacions publicades per Catalunya Centre Especialitat/condició clínica Conclusions Consorci Hospitalari de Vic Programa d HaD quirúrgica ( ) a Les que més van aportar: cirurgia general, traumatologia i urologia Els resultats objectiven l impacte de la HaD quirúrgica en el nostre àmbit i posen de manifest la rellevància del rol de l atenció infermeria especialitzada Hospital Clínic de Barcelona Unitat d HaD - Servei d urgències b Hospital Vall d Hebron Unitat d HaD-Unitat de suport nutricial ( ) c Pacients ingressats des d urgències a l HaD vs des de sala d hospitalització convencional Pacients atesos per la Unitat de suport nutricional en l àmbit de l HaD Els resultats indiquen que podria obviar-se el període d hospitalització convencional i tots els pacients candidats després d un període d observació en urgències podrien ingressar directament a l HaD La infraestructura de la HaD del centre ha permès donar resposta a les necessitats dels pacients que reben suport nutricional (enteral per sonda o parenteral) domiciliari en la nostra àrea d influència a Carbonell-Palau S et al. Revista Rol de Enfermería 2014; 37, b Jiménez S et al. Medicina Clínica 2011; 137, c Chicharro L et al. Nutrición Hospitalaria 2009; 24,

13 Limitacions de l evidència disponible Validesa interna (revisió) Heterogenïtat de les poblacions, intervencions i outcomes Grups de comparació (pràctica habitual) diversos i poc definits Grandària mostral limitada Períodes de seguiment desiguals Instruments d avaluació diferents Intervencions complexes Avaluacions econòmiques deficients Validesa externa Estudis realitzats en altres contextos (no hi ha ECAs en el nostre entorn) Basats generalment en una sola malaltia 13

14 Situació de la HAD a Catalunya Directori Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD) -Any unitats a Catalunya 101 en total a l Estat espanyol Patologies que tenen més pes en aquestes unitats: la insuficiència cardíaca la malaltia pulmonar obstructiva crònica la rehabilitació posterior a una fractura intervinguda Enquesta de situació AQuAS (en curs) 14

15 Activitat d Hospitalització Domiciliària a la XSUP (MSIQ, CatSalut) Nombre anual de contactes d HAD, notificats pels hospitals de la Xarxa Sanitària d Utilització Pública (XSUP) i finançats pel CatSalut. 15

16 Enquesta de situació de l AQuAS: proposta de variables Variables a recollir en Proposta de respostes cada Unitat Tipus (patrons) AD (taula prèvia) Estratègia HAD Evitació hospital (en pacients al domicili o a urgències) Alta precoç (en pacients que necessiten atenció continuada) Components Valoració integral pre-alta Planificació de l alta Pla de cures post-alta Educació sanitària Revisió de la medicació Col laboració amb EAP Seguiment telefònic Coordinació de la continuïtat de cures Visita post-alta a l especialista Visites a domicili Any d inici Any Població diana Edat Diagnòstic/s Perfil dels pacients Durada atenció Mitjana / mediana de dies Complexitat En promig, escala d 1 a 5 Intensitat Mitjana / mediana nº visites diàries Rapidesa de resposta En promig, escala d 1 a 5 Volum d activitat Nombre d episodis / any Disciplines implicades Tipus i nombre Avaluació Interna i externa Indicadors o variables de resultats 16

17 Unitat AD HAD AD convencional AD post-alta hospitalària AD alta especialitzaci ó AD pacients terminals AD trastorns mentals greus Rehabilitació domiciliària Administraci ó de fàrmacs Altres Enquesta de situació de l AQuAS: proposta de variables Descripció Hospitalització a domicili de pacients aguts que substitueix l hospitalització Atenció al domicili a pacients que no es poden desplaçar al centre Atenció al domicili de pacients que requereixen tecnologia i/o habilitats clíniques molt especialitzades Atenció al domicili de pacients terminals, oncològics i no oncològics Atenció al domicili de pacients amb trastorns mentals greus BSA ALTHAIA H. Bellvitge PS Pere Virgili H. Clínic... 17

18 Marc conceptual d avaluació (atenció a la cronicitat) Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)

19 Jerarquia de les mesures de resultat segons Porter Porter ME. What is value in healthcare? NEJM 2010;26: Nivell 1 Estat salut assolit o retingut Supervivència Grau de salut o de recuperació (grau de millora o conservació) Nivell 2 Procés de recuperació Temps de recuperació i temps per tornar a les activitats normals Disutilitat del procés de l atenció o tractament (error diagnòstic, atenció inefectiva, malestar per l atenció, complicacions, efectes adversos) Nivell 3 Manteniment de la salut Manteniment de la salut o recuperació i naturalesa de les recaigudes Conseqüències a llarg termini tractament (ex. malaltia induïda atenció) Recaigudes Malaltia induïda atenció

20 Proposta d indicadors per l avaluació de la HAD Durada de l estada Estades inadequades Costos Visites professionals Interconsultes Càrrega de feina professionals AP Volum i motius d exclusió i de rebuig Eficiència Procés Resultats finals Resultats intermedis Mortalitat i complicacions Satisfacció i opinió Qualitat de vida Càrrega cuidador Efectes adversos Destinació a l alta Reingressos Visites a urgències Temps alta fins reingrés Institucionalit. 20

21 Jerarquia de les mesures de resultat (indicadors) Porter ME. What is value in healthcare? NEJM 2010;26: Supervivència Grau de salut o de recuperació Temps de recuperació i temps per tornar a les activitats normals Disutilitat del procés de l atenció o tractament (error diagnòstic, atenció inefectiva, malestar per l atenció, complicacions, efectes adversos) Manteniment de la salut o recuperació i naturalesa de les recurrències Conseqüències a llarg termini tractament (ex. malaltia induïda atenció) Mortalitat intra-/post-hospital (taxa, lloc) Salut percebuda/qvrs assolida Estat funcional assolit/grau de retorn a AVD Grau de dolor assolit Capacitat per tornar a treballar Temps fins tractament/servei Temps fins retorn activitats, feina Durada estada (hospital+domicili) Reingressos (a curt termini) Visites a urgències/institucionalització Complicacions/efectes adversos Càrrega del cuidador Satisfacció / opinió Manteniment estat de salut Dependència/independència Reingrés a llarg termini (i temps fins) Càrrega del cuidador Efectes adversos/complicacions Incapacitat laboral Pèrdua de mobilitat per rehab. inadequada

22 Controvèrsies en l avaluació de la HAD Limitacions de l evidència disponible Aplicabilitat dels resultats obtinguts en altres entorns No està clar que es tracti d una alternativa més eficient El nivell del centre i el tipus de servei proveït (intervenció) com a factors determinants dels costos Hi ha altres motius que ho puguin justificar? Es garanteix la continuïtat assistencial? Quin paper té l AP? Permet alliberar recursos de l hospital d aguts? No s ha fet avaluació de la implementació 22

23 Reptes de futur en l avaluació de la HAD Fer l avaluació dels resultats Com avaluem intervencions complexes, més quan hi ha integració amb l àmbit social o ús de les TICs Avaluació individual vs avaluació poblacional 23

24 Reflexions finals Població diana1 Pacients crònics complexos Pacients amb malaltia crònica en situació de risc o fragilitat VALOR Persones amb factors de risc o malaltia crònica de baixa complexitat Població general Enfocament avaluació2 Estructura Procés Resultats intermedis Resultats finals 1 Visió comunitària (impacte en el conjunt del sistema) Accessibilitat Adequació Apoderament Atenció centrada pacients 2 als resultats Atenció integral Burn out professionals i usuaris Continuïtat 3 assistencial Efectivitat clínica Eficiència 4 Visió global enfocada Visió territorial Visió comparativa (benchmarking) Estat salut assolit/ retingut Jerarquia de mesures de resultat3 Procés de recuperació Manteniment de la salut Nivell 2 Nivell 2 Nivell 3 1. Distribució segons piràmide de Kàiser; 2. Aproximació de A. Donabedian; 3. Aproximació de ME.Porter

25 Gràcies!

26 Elements d èxit i fortaleses de la HAD Gestió dels casos Transferència de tasques / dilució de les fronteres professionals tradicionals Desenvolupament de les TIC Activitat emergent i aparició constant d innovacions amb la motivació i el lideratge que se n desprenen Percepció d un alt grau d acceptació de la HAD per part dels pacients i una satisfacció bastant elevada Augment de l interès de la població i de les autoritats en models d atenció integrada que superin la fragmentació entre atenció hospitalària, AP i atenció social 26

27 Reptes al voltant de la HAD Definició d un model assistencial formalitzat per a l atenció a domicili Comunicació entre professionals (entre diferents nivells assistencials o entre diferents serveis/unitats de la mateixa institució) Encaix entre el servei d atenció a domicili i les necessitats del pacient Coordinació/integració entre els serveis sanitaris i socials Cobertura dels buits d atenció (horari) Duplicitats de serveis Motivació professional i lideratge Reajustament al paper canviant del pacient Crisi dels cuidadors i poder adquisitiu insuficient de les famílies 27

28 Línies de futur de la HAD Definir i consensuar criteris de complexitat Definir i consensuar cartera de serveis per a les diferents línies d atenció en el domicili Definir i consensuar criteris de derivació Desenvolupar el concepte d unitat de gestió territorial Analitzar les necessitats de recursos humans i tècnics per a una atenció en el domicili de qualitat Estudiar les responsabilitats civils en l aplicació del nou model Fer l avaluació dels resultats 28

29 Activitat en HAD al SISCAT (CMBD-HA, 2013) Distribució dels contactes d'hospitalització convencional i CMA per circumstància d'alta. Anys 2012 i

30 canalsalut.gencat.cat

31 Subtítol 31