GUIA CLINICA CARIES DENTAL

Transcripción

1 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 1/12 1 DEFINICION La caries dental es una enfermedad infecciosa (producida por bacterias), que afecta a los tejidos duros del diente (esmalte, dentina, cemento) y es azúcar dependiente. El ácido generado como un producto del metabolismo de los carbohidratos por la placa bacteriana produce un descenso del ph en la superficie del diente. El resultado es la disolución del componente orgánico y la desmineralización del componente inorgánico de los tejidos duros del diente. Actualmente sabemos que en una boca se produce un ciclo continuo de desmineralización y remineralización en la superficie del diente, por lo que podemos considerar a la caries como un proceso dinámico. Si la acidez en la superficie de un diente se sitúa por debajo del ph 5.5, se producirá una liberación de iones calcio y fosfato, que serán englobados en la saliva. Pero ya que la saliva es una solución saturada de estos iones, existe la posibilidad de que estos vuelvan a la superficie del diente. Si el ph de la saliva sube por encima de los 5.5, toda lesión que sólo afecte a esmalte podrá remineralizarse y "cicatrizar". Si este equilibrio se rompiese en favor de la desmineralización (debido a periodos prolongados de acidez) se acabaría produciendo una cavidad en el diente, siendo necesario un tratamiento restaurador (eliminación de la caries y recuperación del tejido perdido mediante un material restaurador). 2 FACTORES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE LA CARIES. Bacterias (placa bacteriana): La caries dental es una enfermedad infecciosa en la que se ha demostrado la implicación de bacterias (Estreptococo Mutans, Actinomices, Lactobacilos...) en su desarrollo. Diente: Morfología/forma, Composición y el Factor genético/hereditario La composición del diente: La caries dental será más frecuente en dientes con esmalte inmaduro (bajo contenido en materia inorgánica), que en dientes con esmalte maduro y alto contenido en materia inorgánica. Por ello la caries dental es más frecuente en el paciente infantil (esmalte inmaduro) que en el paciente adulto (esmalte maduro). Factor genético-hereditario: Existe la posibilidad de que se produzcan micro defectos en la estructura del diente durante su formación. Estos defectos estructurales pueden condicionar la aparición de caries (fisuras microscópicas en los dientes). Dieta (consumo de azúcares): El azúcar que consumimos en nuestros alimentos es utilizado por las bacterias como alimento, favoreciendo la producción de ácidos y la disminución del ph en la saliva, como: Monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa), Disacáridos (sacarosa, lactosa, maltosa) Tiempo: Lo ideal sería poder cepillarse los dientes después de cada ingesta de azúcar para evitar la disminución posterior del ph de la saliva y la consiguiente desmineralización. 3 DIAGNÓSTICO INTEGRAL EN El diagnóstico integral del estado de la dentición comprende: diagnóstico visual, diferencial, la valoración de riesgo de caries y el índice ceo-d / COP-D. Este diagnóstico integral permitirá tomar la decisión adecuada para la atención del paciente.

2 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 2/ DIAGNOSTICO CLINICO CARIES CORONAL PRIMARIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DETECCIÓN APARIENCIA CLÍNICA HALLAZGOS COMPATIBLES CON ACTIVIDAD HALLAZGOS COMPATIBLES CON DETENCION SANO Z075 Sin cambio de translucidez del esmalte después de secado con aire por más de 5 segundos. OPACIDAD CAFÉ / BLANCA K020 MICRO-CAVIDAD / SOMBRA SUBYACENTE DE DENTINA K020 CAVIDAD DETECTABLE K029 CAVIDAD EXTENSA K021 Opacidad del esmalte (mancha blanca /café) visible en superficie oclusal (entrada de fosas y fisuras), en superficie vestibular (en tercio cervical) o en interproximal (del punto de contacto hacia gingival). Microcavidad: pérdida cariosa de integridad superficial sin exposición de dentina, sin socavado. Sombra subyacente: Sombra de dentina decolorada visible a través del esmalte, gris, azul o café, aparentemente intacta, más allá de la lesión de mancha blanca o café. Usualmente se ve más fácilmente cuando el diente está húmedo. Cavidad en esmalte opaco o decolorado con la base en dentina. Pérdida obvia de estructura dental, la cavidad puede ser profunda o amplia y la dentina es claramente visible tanto en las paredes como en la base. Si es en superficie lisa, puede o no estar presente el reborde marginal. Una cavidad extensa involucra por lo menos la mitad de la superficie dental y posiblemente llega a la pulpa. En sitio retentivo de placa: - oclusal, en diente en erupción, en la entrada de fosa/fisura amplia con cierta profundidad, en todas las cavidades cerradas; en cavidades abiertas en sitio de retención; - vestibular, en contacto con el margen gingival; - interproximal, bajo el punto de contacto Apariencia visual: blancuzca/ amarillenta y con pérdida de lustre (opaca); en microcavidad + pérdida de estructura superficial; en cavidad + pérdida de estructura. Sensación táctil: rugosa en lesión no cavitacional / microcavidad/ sombra subyacente; blanda en lesión cavitacional En sitio no retentivo de placa: - oclusal, en fosa/fisura plana, en las cavidades abiertas en sitio de no retención; - vestibular, a + de 500 µ (diámetro de la punta redonda del explorador) del margen gingival; - interproximal, cuando hay diastema o ausencia de diente vecino Apariencia visual: blancuzca/ café o negra y puede estar brillante; en microcavidad + pérdida de estructura superficial; en cavidad + pérdida de estructura Sensación táctil: suave/lisa en lesión no cavitacional / microcavidad/ sombra subyacente; dura en lesión cavitacional

3 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 3/12 CARIES SECUNDARIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DETECCIÓN CARIES SECUNDARIA NO CAVITACIONAL K020 CARIES SECUNDARIA CAVITACIONAL K021 HALLAZGOS COMPATIBLES CON ACTIVIDAD Apariencia visual: - Defecto/s marginal/es > punta redonda explorador - Opaco/ tizoso/ sombra, punta redonda explorador no entra, - Decolorado por caries, punta redonda explorador no entra. Sensación táctil: Tejido vecino a obturación rugoso/blando al sondeo con explorador redondeado. Sitio retentivo de placa: Relacionada con un sitio natural de retención de placa. HALLAZGOS COMPATIBLES CON DETENCION Apariencia visual: No hay signos de caries, punta redonda explorador no entra. Sensación táctil: Tejido vecino a obturación suave/duro al sondeo con explorador redondeado. Sitio retentivo de placa: No relacionada con un sitio natural de retención de placa. RADICULAR DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DETECCIÓN CARIES RADICULAR NO CAVITACIONAL K022 CARIES RADICULAR CAVITACIONAL K022 HALLAZGOS COMPATIBLES CON ACTIVIDAD Textura: Blanda o Semi-dura (cuero) Cavidad: Presencia de cavidad Localización: A menos de 1mm del margen gingival Color: Amarillo/café claro HALLAZGOS COMPATIBLES CON DETENCION Textura: Dura Cavidad: Ausencia de cavidad o cavidad suave Localización: A más de 1mm del margen gingival Color: Negro/café oscuro 3.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL/OTRAS PATOLOGÍAS Evalúe si hay lesiones diferentes a caries: defectos del desarrollo del esmalte, lesiones no cariosas y fracturas dentales.

4 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 4/12 DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL ESMALTE CLASIFICACIÓN Definición Etiología Aspecto clínico HIPOPLASIA HIPOMINERALIZACIÓN HIPOMINERALIZACIÓN K004 LOCALIZADA K044 GENERALIZADA K044 Defecto estructural del desarrollo del esmalte producido en período intrauterino hasta los 5 años de vida (excepto en 3 s molares permanentes). Defecto de tipo cuantitativo Asociado a un impacto más temprano y severo en el desarrollo del esmalte. Sistémico o localizado (amelogenesis imperfecta, malformaciones congénitas y otros síndromes, desnutrición). Invaginación del esmalte con o sin cambio de color Defecto de tipo cualitativo localizado en uno o más dientes, generalmente permanentes Origen localizado, asociado con trauma en el germen dental permanente de tipo: - Trauma dentoalveolar en diente primario, - Por secuela de infección pulpar del diente primario, - Por iatrogenia durante procesos quirúrgicos. Mancha blanca/ crema/ amarilla/ café en el esmalte localizada generalmente en uno o más dientes anteriores en la superficie vestibular, casi siempre delimitada Defecto de tipo cualitativo generalizado con patrón en espejo que se da en grupos de dientes del mismo período de formación; en dientes primarios y/o permanentes. Origen sistémico por: - Flúor - Tetraciclina - Desnutrición - Sarampión - Avitaminosis D Manchas blanca/ crema/ amarilla/ café en el esmalte visibles en grupos pares de dientes. Fluorosis: defecto difuso blanco o café (por pigmentación extrínseca) que afecta toda la extensión superficial; en cualquier superficie dental; presenta diferentes grados de severidad. - Leves líneas blancas horizontales, - líneas marcadas - motas de nieve, - Toda la extensión superficial blanca, - Presencia de fosas - Destrucción adamantina en toda la corona) Tetraciclina: Defecto delimitado como una banda horizontal blanco/crema/amarillo/café

5 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 5/12 LESIONES NO CARIOSAS CLASIFICACIÓN Definición Etiología Aspecto clínico EROSION K032 ABFRACCION K038 ABRASION K031 Lesiones crónicas, diferentes a caries dental que causan pérdida irreversible de estructura dental; fácilmente se dan de manera combinada. Lesión no cariosa de desgaste Lesión no cariosa de desgaste químico crónico intrínseca o mecánico patológico, extrínseca. Exposición a ácidos. Intrínseca: Asociada a trastornos gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, vomitadores crónicos - bulimia, alcoholismo) o extrínsecos (dieta: bebidas energizantes, limón, gaseosas, dieta vegetariana); ocupacionales: catadores de vino, nadadores; uso crónico de medicamentos: inhaladores, vitaminas masticables. Lesión de disolución química en parte de o toda la superficie dental; en intrínsecas se observa más en superficies palatinas/linguales y en extrínsecas en vestibulares. Lesión no cariosa de desgaste en forma de cuña a nivel de la unión amelo-cemental en la superficie vestibular. Exposición a estrés tensil, compresivo o tangencial por fuerzas masticatorias o parafuncionales Defecto en forma de cuña en el tercio cervical, con ápice hacia el interior y bordes definidos en el exterior, con microfracturas longitudinales; asociado a hipersensibilidad dentinal. generalmente en el tercio cervical de la superficie vestibular. Proceso mecánico anormal asociado con individuos de higiene oral excesiva y uso de objetos extraños (palillos, esferos, otros) y/o a sustancias abrasivas (vitaminas masticables, bicarbonato de sodio, etc.). Desgaste progresivo de estructura dental difusa o localizada, generalmente en tercio cervical; cuando es moderada severa se transluce la dentina y el defecto se ve amarillo; no asociado a hipersensibilidad dentinal.

6 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 6/12 Placa bacteriana LESIÓN DE CARIES NO CAVITACIONAL Siempre asociada Localización En retención de placa (vestibular: 1/3 cervical; oclusal: entrada de fosas/fisuras; interproximal: debajo del área de contacto) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE FLUOROSIS (HIPOMINERALIZACIÓN GENERALIZADA DIFUSA) Puede o no estar en áreas de retención de placa En oclusal: en cúspides y puede cubrir lomos; -en superficie lisa: en toda la superficie, variando de aspecto según severidad, desde líneas blancas horizontales delgadas a motas y cubrimiento total Pérdida de Clínicamente estructura ausente Área Localizada comprometida Decoloración Blanca / café Blanca; puede pigmentarse de café HIPOMINERALIZACIÓN LOCALIZADA DELIMITADA Generalmente no en áreas de retención En dientes posteriores: en cúspides; en dientes anteriores en la superficie vestibular, tercios medio o incisal EROSIÓN No asociada Puede ocurrir en cualquier superficie; más frecuentemente en palatino, oclusal y tercio cervical de vestibular Pueden presentarse fosas Clínicamente ausente Siempre presente, variando en grado Toda la superficie, según Localizada Según severidad y el severidad tiempo de exposición Blanca / crema / amarilla / Posible decoloración café según pérdida estructural; (en severos -translucidez dentinal y/o borde incisal /cuspídeo transparente; posible pigmentación.

7 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 7/12 Límites de decoloración Forma LESIÓN DE CARIES NO CAVITACIONAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE FLUOROSIS (HIPOMINERALIZACIÓN GENERALIZADA DIFUSA) HIPOMINERALIZACIÓN LOCALIZADA DELIMITADA EROSIÓN Difuso Difuso Claramente delimitado Si presente, bien demarcada Sigue el área de Según severidad: - en Oval o redonda El ancho excede la retención de placa superficies lisas: -leve: profundidad; sigue la (borde gingival, líneas blancas forma del diente paredes de fosas y horizontales delgadas, fisuras, contorno -moderada: líneas interproximal) gruesas que pueden confluir en motas de algodón, -severa: toda la superficie blanca y posibles fosas; - en oclusal: -leve: en las Patrón Puede o no ser simétrico Apariencia visual Opacidad / brillo, blanco / café cúspides, -moderada: también en lomos cuspídeos, -severa: se unen manchas y pueden presentarse fosas Simétrico; en grupos de dientes del mismo período de formación Al secar se observa opacidad No simétrico Según exposición (localizada por grupos de dientes; generalizada) Brillante Al secar se ve liso y opaco Examen visual Bajo luz; mejor detectada perpendicular al diente Bajo luz; mejor detectada en una línea de visión tangencial al diente Bajo luz; mejor detectada perpendicular al diente Bajo luz; detectada desde todos los ángulos 4 EVALUACION DEL RIESGO Y MANEJO DEL PACIENTE Una vez realizado el diagnóstico clínico del estado de la dentición del paciente, prosiga a valorar el riesgo de caries. 4.1 NIVELES DE RIESGO DE CARIES Paciente fuera de riesgo Paciente de bajo riesgo Paciente de mediano riesgo Paciente de algo riego

8 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 8/12 Un paciente puede cambiar su nivel de riesgo a través del tiempo, a medida que varíen los diferentes parámetros que se enuncian a continuación. 4.2 PARÁMETROS PARA IDENTIFICAR EL NIVEL DE RIESGO DE Existencia de caries clínicas No se observa presencia de caries clínicamente, ni siquiera lesiones blancas Se observan cualquier número de lesiones blancas clínicamente Se observan cualquier número de lesiones ya cavitadas clínicamente Se observan cualquier número de lesiones francas clínicamente Presencia de restauraciones en boca Se observan restauraciones de ningún tipo en boca Se observan restauraciones, en general en buen estado (anatomía, adaptación, superficie) Se observan restauraciones, algunas de ellas en buen estado, otras regulares, o todas en general regulares (anatomía, adaptación, superficie) Se observan restauraciones, muchas de ellas en regular estado, otras en mal estado, o la mayoría en mal estado (anatomía, adaptación, superficie). Utilización de agentes fluorurados por parte del paciente El paciente utiliza crema o enjuague bucal fluorurado a diario y consume sal fluorada y/o recibe aplicaciones tópicas de flúor al menos dos veces al año. El paciente utiliza crema o enjuague bucal fluoruro con frecuencia y/o recibe aplicaciones tópicas de flúor al menos una vez al año El paciente utilizada crema o enjuague bucal fluorurado a veces y/o hace más de un año que no recibe aplicación tópica de flúor. El paciente no utiliza crema ni enjuague bucal fluorurado y/o hace más de un año que no recibe aplicaciones tópicas de flúor. Ingesta de carbohidratos, en especial, azúcares entre comidas No ingiere azúcares o carbohidratos entre comidas en ninguna de sus formas. Ingiere azúcares o carbohidratos entre las comidas de forma esporádica en alguna de sus formas. Ingiere azúcares o carbohidratos entre comidas una o dos veces al día en alguna de sus formas. Ingiere azúcares o carbohidratos entre comidas dos o más veces al día en alguna de sus formas. Higiene oral Libre de placa Placa en el tercio gingival Placa hasta tercio medio. Placa hasta tercio incisal u oclusal

9 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 9/12 Motivación del paciente Excelente, retorna a sus citas de control, sigue las indicaciones al pie de la letra. Buena, se muestra interesado, escucha nuestra explicación, parece querer participar. Regular, nos escucha, muestra algún tipo de dudas. Mala, no se siente responsable por su enfermedad, no presta mayor atención, le parece innecesario y así lo expresa. Posteriormente se suma el resultado de cada parámetro (cifras entre 0 y 3) y luego se divide por el número de parámetros estudiados (6), el resultado debe ser un número entre 0 y MANEJO DEL PACIENTE EN RIESGO BAJO DE CARIES Programe control en seis meses para nueva valoración de riesgo. 4.4 MANEJO DEL PACIENTE EN RIESGO ALTO DE CARIES Si clasificó al paciente en riesgo alto, explíquele cuáles factores de riesgo se encuentran alterados y de esos cuales pueden ser manejados por usted en la consulta odontológica y cuales son responsabilidad del paciente, requiriendo de la participación activa de el/ella (padres/acudientes en menores) para disminuir el riesgo en caries. Pídale al paciente/ padre/acudiente que firme en la historia clínica para que quede constancia de que conoce su situación y se compromete a participar de manera activa en el tratamiento. En pacientes menores de 6 años. (Caries de Infancia temprana) debe hacerse mayor énfasis en la responsabilidad de padres/cuidadores; en la población entre 6 a 12 años esta responsabilidad se comparte entre el menor y los padres/cuidadores; de ahí en adelante gradualmente el menor debe asumir directamente la responsabilidad de su autocuidado con el apoyo de padres/cuidadores. Las intervenciones individuales en salud oral han demostrado ser las más efectivas. 5 PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA 5.1 CARIES CORONAL PRIMARIA Y SECUNDARIA A continuación se presenta el procedimiento general para llevar a cabo la toma de decisiones en lesiones de caries coronal primaria y secundaria. El manejo de las lesiones de caries coronal primaria y caries secundaria se divide según la severidad de las lesiones: Lesión de mancha blanca/café; Microcavidad / Sombra subyacente de dentina; Cavidad superficial (hasta la unión amelo-dentinal); y Cavidad profunda. Además, según su estadío de progresión en: Activa ó Detenida.

10 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 10/12 En general, las lesiones detenidas requieren de control cada seis meses y las activas de tratamiento preventivo (TP). Además, dependiendo de su severidad las activas pueden también requerir de tratamiento operatorio (TO). Todos los tratamientos requieren control a los seis meses. A continuación encontrará una descripción de los tratamientos para lesiones de caries coronal primaria y secundaria: Preventivos y Operatorios para dientes primarios y permanentes Tratamiento preventivo para lesiones de caries primaria y secundaria activas según superficie dental La progresión de las lesiones de caries no cavitacionales activas puede ser detenida por tratamientos preventivos, enfocados en la interrupción del desequilibrio existente entre la superficie dental y el fluido de placa bacteriana circundante. Estas medidas preventivas incluyen, entre otros: - Educación en salud oral específica - Uso de sellantes - Uso de flúor tópico Tratamiento preventivo en lesiones ubicadas en superficie oclusal Educación en salud oral y Profilaxis profesional: Si el paciente fue clasificado de riesgo alto incluya esta zona específica en la ESO de la 1a cita de manejo de riesgo; si no, realice terapia preventiva solamente (indique retención de placa, sitio de la lesión y refuerce cepillado). Asegúrese de mostrarle al paciente la lesión y déle instrucciones específicas para limpiar esa superficie oclusal. Selle la superficie en cuestión: Siga las indicaciones para realizar sellantes. Si el paciente tiene otras superficies a sellar, aproveche la misma cita Tratamiento preventivo en lesiones ubicadas en superficie lisa e interproximal Educación en salud oral y Profilaxis profesional: Instrucción de cepillado, consejería. Si el paciente fue clasificado como de riesgo alto incluya esta zona específica en el procedimiento de educación en salud oral de la 1a cita de manejo de riesgo; si no realice el procedimiento como terapia preventiva solamente. Si la lesión es en superficie lisa, asegúrese de mostrársela al paciente con un espejo facial y de instrucciones específicas para limpiar esa superficie con cepillo dental y seda dental; puede indicarle uso de revelador de placa Si la lesión es en superficie interproximal, asegúrese de indicarle al paciente entre que dientes está localizada y de instrucciones específicas de cepillado y seda; puede indicarle uso de revelador de placa. Aplique flúor o gel sobre la lesión: Si va a aplicar flúor por riesgo ó en otras superficies, aproveche la misma cita Aplique directamente: Si es en superficie lisa, con un pincel o aplicador. Si es en interproximal, con ayuda de seda dental y pincel

11 5.1.3 Tratamiento operatorio para lesiones de caries primaria y secundaria Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 11/12 Las lesiones de caries coronal primaria y secundaria para tratamiento operatorio en dentición permanente son las mismas que para dentición primaria Lesiones microcavidad / dentina subyacente para TO y cavidades superficiales. Protector dentino-pulpar: Material restaurador: Amalgama: Profundidad mínima para solidez estructural 1.5 mm Resina: Profundidad mínima para solidez estructural 1.0 mm Socavada (conservando estructura dentaria) Para amalgama: Protector dentino-pulpar: hidróxido de calcio en el sitio más profundo de la cavidad. Base intermedia: Ionómero de vidrio, Fosfato de zinc Material restaurador: Amalgama Para resina: Protector dentino-pulpar: hidróxido de calcio en el sitio más profundo de la cavidad. Base intermedia: Ionómero de vidrio, Material restaurador: Resina híbrida No socavada Para amalgama: Protector dentino-pulpar: hidróxido de calcio en el sitio más profundo de la cavidad. Base intermedia: Ionómero de vidrio, Fosfato de zinc Material restaurador: Amalgama Para resina: Protector dentino-pulpar: hidróxido de calcio en el sitio más profundo de la cavidad. Base intermedia: Ionómero de vidrio, Material restaurador: Resina híbrida 5.2 LESIONES DE CARIES RADICULAR, LESIONES NO CARIOSAS EN EL TERCIO CERVICAL, DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL ESMALTE Y FRACTURAS DENTALES. Las lesiones de caries radicular y de las lesiones diferentes a caries tienen un esquema de tratamiento operatorio específico.

12 Fecha: 2009/06/19 [ ] Controlado Versión: 1.0 Página: 12/12 Acondicionar tejido dentinal. Ionómero de vidrio hasta ángulo cavo-superficial o en dentina radicular de una cavidad clase V. Material obturante: resina hibrida. 6 BIBLIOGRAFIA Academy of Operative Dentistry. Recommendations for clinical practice: Fissure caries. Oper Dent 2001; 26: Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: What do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: Bille J, Thylstrup A. Radiographic diagnosis and clinical tissue changes in relation to treatment of approximal carious lesions. Caries Res 1982; 16: 1-6. Cueto EI, Buonocore MG. Adhesive sealing of pits and fissures for caries prevention. J Dent Res 1965; 44: Pitts NB. Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 2004b; 38(3): Pitts NB, Longbottom C: Preventive Care Advised (PCA) / Operative Care Advised (OCA): Categorising Caries by the Management Option. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23: Robinson C, Brookes SJ, Kiskham J, Word SR, Shore RC. In Vitro studies of the penetration of adhesive resins into artificial caries-like lesions. Caries Res 2001; 35: Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN guidelines: Preventing dental caries in children at high caries risk. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000, SIGN Publication No. 47. Tweetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm A-K, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003; 61: Weintraub JA. Pit and fissure sealants in high-risk individuals; in National Institutes of Health: The Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life. National Institutes of Health Consensus Development Conference, Washington March 26th-28th 2001; pp CONTROL DE CAMBIOS FECHA 2009/06/19 RESPONSABLE DE LA REVISION Comité coordinador de control interno/calidad CAMBIO VERSIÓN ARCHIVO Elaboración de la guía (Dra. Patricia Atuesta Coordinadora de y Equipo de Odontólogos de la ESE ISABU) D.E.D