GUÍA DE ODONTOLOGÍA PARA MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL

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1 Revisó Jefe DBU / Jefe SSISDP 1. OBJETIVO PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL Aprobó Rector Página 1 de 11 Fecha de aprobación Octubre 20 de 2008 Resolución Nº 1885 Establecer los lineamientos necesarios para que los profesionales que laboran en el servicio de odontología, puedan tomar decisiones adecuadas de manejo, diagnóstico y tratamiento de caries, basados en los principios científicos para tomar las acciones terapéuticas indicadas. 2. ALCANCE Aplica al personal profesional de odontología, endodoncia e higienistas orales del servicio de odontología de la Sección de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial de la División de Bienestar Universitario. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS ANAMNESIS: Conjunto de los datos clínicos relevantes y otros, del historial de un paciente. CARIES DENTAL: Se refiere a una patología en los tejidos dentales duros, que abarca progresivamente desde la pérdida inicial de minerales a nivel iónico pasando por las primeras manifestaciones clínicas y finalmente, hasta la pérdida de tejido dental. Hoy es claro que el inicio del proceso de caries dental es inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita; sin embargo, la progresión de una lesión microscópica a una lesión clínicamente detectable y, la progresión de una lesión temprana (lesión de mancha blanca) no es definitiva, ya que en sus estados tempranos el proceso puede ser detenido y una lesión de caries puede convertirse en inactiva. CARIES DEL ESMALTE: Proceso o enfermedad dinámica y crónica que ocurre en la estructura dental limitada al esmalte (ICDAS 1, 2, 3) en contacto con los depósitos microbianos y debido al desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de la placa circundante, danto como resultado una pérdida de minerales de la superficie dental, cuyo signo es la destrucción localizada del esmalte (ICDAS 3). CARIES DE LA DENTINA: Es un proceso o enfermedad dinámica crónica que ocurre en la estructura dentaria que involucra la dentina (ICDAS 4, 5,6) en contacto con los depósitos microbianos y debido al desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de la placa circundante, dando como resultado una pérdida de minerales de la superficie dental, cuyo signo es la destrucción localizada de esmalte y dentina. CARIES DEL CEMENTO: Es un proceso o enfermedad dinámica crónica que ocurre en la estructura dentaria que involucra la raíz (ICDAS O, I, II) en contacto con los depósitos microbianos y debido al desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de la placa circundante, dando como resultado una pérdida de minerales de la superficie dental, cuyo signo es la destrucción localizada de esmalte y dentina. ICDAS: Corresponde en inglés a International Caries Detectionand Asessment System. Su desarrollo tiene como meta final proveer flexibilidad a los clínicos e investigadores para escoger el estadío del proceso de (no cavitacional o cavitacional) que deseen medir así caries o severidad como otras características que se acomoden a las necesidades de su investigación o práctica.

2 Página 2 de CONTENIDO DE LA GUÍA 4.1 INDICACIONES Comunidad estudiantil que asiste a la consulta odontológica y en su diagnóstico posee alguna alteración de caries. 4.2 ETIOLOGÍA La caries dental es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe interacción de tres factores principales: el huésped (particularmente la saliva y los dientes), la microflora y el sustrato. Además de estos tres factores, deberá tenerse en cuenta uno más, el tiempo, el cual deberá considerarse en todo estudio acerca de la etiología de la caries. Para que se forme una caries es necesario que las condiciones de cada factor sean favorables, es decir, un huésped susceptible, una flora oral cariogénica y un sustrato apropiado que deberá estar presente durante un período determinado de tiempo. 4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA En relación con el tiempo, se observa que los fenómenos que ocurren en la estructura dentaria cuando se establece un desequilibrio entre ésta y la placa cariogénica circundante se caracterizan desde el principio por la participación de la superficie del esmalte Lesión superficial: - 1 a 2 semanas: No son visibles microscópicamente, no es detectable a través de métodos diagnósticos convencionales. - 2 semanas: Se caracteriza por disolución externa que resulta en microerosión. En estos momentos la lesión en esmalte es clínicamente visible sólo después de secar con aire, siendo éste el inicio de la lesión de mancha blanca. - 3 a 4 semanas: Se presenta disolución de los periquematíes más irregulares. En este momento la lesión de mancha blanca activa (caries activa no cavitacional) es obvia clínicamente, caracterizándose por una apariencia blanca tiza Detección de la lesión: Es importante aclarar en este punto que, si se interrumpe el desequilibrio entre sustancia dental y la placa bacteriana circundante, se pueden observar cambios de regresión clínica después de una semana, con disminución de la apariencia blanca tiza y después de 2 a 3 semanas la superficie recupera dureza y translucidez Formación de la cavidad: Cuando la lesión del esmalte progresa, ésta lo hace a través de la dirección de los prismas. La formación de una microcavidad acelera la desmineralización y destrucción. 4.4 DIAGNÓSTICO Se utilizan para el diagnóstico los siguientes elementos: anamnesis, observación visual, exploración táctil, examen radiográfico. En el contexto del entendimiento actual de la patología caries dental se introducen entonces cuatro aspectos importantes para su correcto diagnóstico:

3 Página 3 de Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso de caries dental y estos deben ser discriminados porque al comprometer las estructuras dentales, esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesión requiere de la toma de decisión de tratamiento individual específica. 2. Además de la severidad de la lesión (profundidad histológica), independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si está activa (progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresión y así mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento. 3. Los signos clínicos, después de un adecuado examen visual de las superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de manera suficientemente precisa; la evaluación de las superficies interproximales requiere además de radiografías coronales. 4. El tratamiento actual de la caries deja de ser sinónimo de operatoria; en cada caso se tomará una decisión de tratamiento acorde al diagnóstico específico y al riesgo individual de caries. Este último punto muestra entonces que mientras la lesión sea no cavitacional y esté progresando, no requerirá de otro tratamiento adicional a los que contribuyen a que se inactive la lesión y se disminuyan los factores de riesgo locales: remoción de placa bacteriana, flúor tópico de uso profesional. Si la lesión es cavitacional, requerirá para el restablecimiento de las funciones orales y biomecánicas, de una restauración y si se valoró como activa, además necesitará de alguna medida preventiva. Si la lesión se encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra subyacente de dentina, se recomienda intensificar el diagnóstico con la ayuda de otros métodos, como el radiográfico, para decidir, en conjunto con la valoración de actividad de la lesión, el riesgo individual de caries y la posibilidad de control del paciente, si se realiza prevención u operatoria. Este análisis muestra la importancia de un diagnóstico correcto de caries y la necesidad de criterios que incluyan estos conceptos Descripción de los Criterios ICDAS El diagnóstico de caries dental para la toma de una decisión de tratamiento correcto es un proceso que involucra al menos tres pasos: La detección de la lesión de caries dental La valoración de su severidad y finalmente La valoración de la actividad. En caso de que la lesión se encuentre activa, se requiere algún tipo de manejo de caries dental, asociado con la severidad (profundidad histológica) de la lesión. En términos generales el punto de corte diagnóstico de severidad para una decisión de tratamiento operatorio es, en poblaciones/individuos de riesgo alto, cuando la lesión involucra la unión amelodentinal y, en poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando involucra estructura más allá del tercio externo en dentina. El uso adecuado de estos criterios diagnósticos visuales permite determinar la severidad de una lesión de caries; se recomienda combinar con análisis de radiografías coronales. Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificación de severidad del sistema ICDAS es: Cavidad extensa, dentina claramente visible 6 Cavidad detectable exponiendo dentina 5 Sombra subyacente de dentina 4 Pérdida de integridad superficial 3

4 Página 4 de 11 Opacidad blanca en superficie húmeda 2W Opacidad blanca con secado de aire 1W Decoloración café más allá de la fisura / amplia en la superficie lisa 2B Decoloración café confinada a la fisura / angosta en superficie 1B Sin cambios visuales / pigmentación generalizada 0 Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere: 1. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con buena iluminación y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre basando el examen en la observación de signos de caries dental: En sitios de posible aparición de lesiones o zonas naturales de retención de placa: En oclusal, en la entrada de las fosas y fisuras En superficie lisa, en el tercio cervical En Interproximal, del punto de contacto hacia gingival También puede encontrarse en una zona retentiva de placa no natural, como cerca de brackets, en mal posiciones dentales, etc. Compromiso de estructura dental tipo: Mancha blanca/café Microcavidad Sombra subyacente de dentina Cavidad detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura. 2. Valorar cada superficie dental: Primero se observa si hay cavidad - exposición de dentina, en cuyo caso será extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina además de esmalte y, detectable, cuando solo cubren esmalte (profundidad histológica cubre más de 1/2 de la dentina). Si hay sombra subyacente, se notará un color gris azuloso que se transluce de la dentina, diferente a pigmentación por amalgama (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina). Si se presenta pérdida de integridad superficial, esta se diferencia de una cavidad porque el piso está en esmalte y no hay socavado de estructura y, se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatomía termina en forma de microcavidad pero sin ruptura de estructura ni presencia de los otros signos de caries (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina). Si existe una lesión de mancha blanca, se diferencia de una hipomineralización (defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su localización en zona retentiva de placa, por su opacidad (si está activa) y porque se hace más evidente al secar y disminuye su tamaño al aplicar agua. Si se observa sobre la superficie húmeda sin necesidad de secar, será de mayor severidad (histológicamente puede tener una profundidad hasta 1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5 segundos será una lesión inicial de mancha blanca que corresponde a la primera manifestación visible de caries que el ojo humano es capaz de detectar (profundidad histológica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos lesiones pueden ser de color café, por pigmentos extrínsecos y consideradas entonces como lesiones más crónicas.

5 Página 5 de Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada superficie dental, considerando que el examinador debe: Registrar lo que ve, y NO asociar la observación con consideraciones de tratamiento. En caso de duda: para efectos epidemiológicos, asignar el código menos severo; para efectos clínicos, evaluar individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnóstico integral. 4. Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5) suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar información en la apreciación visual de cualquier cambio de contorno, cavitación o uso de sellante. 5. Se deben examinar de manera sistemática, primero la superficie oclusal, seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente. 6. Para efectos de diagnóstico de caries, los cálculos no se remueven y se registra sano Códigos 0 Sin cambios visuales No desmineralización 1 Decoloración café confinada / 1 mm en superficie lisa / opacidad blanca con secado de aire a la fisura desmineralización limitada a ½ externa de esmalte 2 Decoloración café más allá de la fisura / > 1 mm en la superficie lisa / Opacidad blanca sin secado de aire. Entre la mitad interna de esmalte y 1/3 externo de dentina 3 Pérdida de integridad superficial (microcavidad). Desmineralización en 1/3 ½ de dentina 4 Sombra subyacente de dentina. Desmineralización en 1/3 ½ de dentina 5 Cavidad detectable exponiendo dentina. Desmineralización en 1/3 interno 6 Cavidad extensa, dentina claramente visible Desmineralización en 1/3 interno 4.5 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Higiene Oral. Rayos X coronal, para superficies inter-proximales. (Muestran destrucción de esmalte y dentina y su relación con la cámara pulpar). 4.6 MANEJO Y TRATAMIENTO Tratamientos Curativos No Invasivos Remineralización: Consiste en la incorporación de minerales a una zona dental desmineralizada para su reparación. Indicaciones: En caries de esmalte sin cavitación (lesión incipiente o mancha blanca). Técnica Operatoria: Flúor tópico Cepillado diario con crema dental fluorurada. Enjuagatorios con fluoruro de sodio al 0.05% diarios, ó al 0.2% semanal, más aplicaciones trimestrales de lacas o barnices de flúor.

6 Página 6 de Tratamientos Curativos Invasivos Preparaciones Cavitarias Cavidades para restauraciones con amalgama Cavidades para restauraciones con compuestos adhesivos Restauraciones Restauraciones con amalgama Restauraciones con resinas compuestas Restauraciones con ionómeros de vidrio 4.7 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES Las acciones preventivas contra la caries dental, tienen como objetivo general reducir su incidencia, prevalencia y gravedad. Pueden ser implementadas a nivel individual, familiar y comunitario, siempre previa concertación con los involucrados. Actividades a desarrollar para la prevención de caries: En el análisis de la situación de salud Identificación de los riesgos Clasificación de los individuos de acuerdo al riesgo, y planificar: Actividades de promoción de salud. Actividades de prevención y control de los riesgos, tal como la realización de controles de placa dentobacteriana. Tratamiento medicamentoso individualizado. Vigilancia y dispensarización Ejecución de Exámenes Periódicos Deberán planificarse acorde al grado de riesgo. Son de gran importancia, ya que permiten: La vigilancia de la situación de salud. La detección de riesgos. Tomar medidas para reducir la incidencia, prevalencia y gravedad. Evaluar los cambios. Rectificar o ratificar tratamiento. Promover los auto-exámenes Realización de Control de Placa Dentobacteriana Se denomina placa dentobacteriana, a la masa constituida por glicoproteinas salivales, microorganismos y restos de nutrientes, que se forma aproximadamente seis (6) horas después del cepillado y se adhiere a los dientes, de los cuales sólo puede ser removida por medios mecánicos. El poder cariogénico de la placa dentobacteriana depende de varios factores, entre ellos uno de los más importantes es su contenido microbiano; si el número de streptococcus mutans y/o lactobacilos está elevado, la placa tendrá alto

7 Página 7 de 11 potencial cariogénico, favoreciendo la desmineralización de los tejidos duros del diente y dificultando su remineralización, de ahí lo necesario de su remoción. Acciones a ejecutar: - Determinar la higiene bucal a través de alguno de los índices de placa e higiene. - Si la higiene bucal fuera ineficiente, acorde a la tendencia individual de acumulación de placa, la susceptibilidad a caries y las características individuales, proceder mediante comunicación interpersonal a: a) Valorar los factores que dificultan la eficiencia de la higiene bucal. b) Intercambiar información sobre la placa dentobacteriana y su papel en la caries dental. c) Motivar a cambios tendientes a disminuir el índice de placa dentobacteriana. d) Indicar forma, frecuencia y tiempo de cepillado, zonas en las que se debe insistir, tipo de cepillo a emplear, si debe utilizar auxiliares del cepillo o sustancias antiplaca. e) Evaluar los cambios en visitas posteriores, reforzando los cambios positivos hasta que el nivel de higiene bucal sea eficiente Control de la Dieta Cariogénica Se considera dieta cariogénica al consumo de azúcares solos o combinados con leche, pan, almidones y cereales, ingeridos casi diariamente, con una frecuencia de ingestión de 3 ó más veces al día, frecuentemente la consistencia de estos alimentos es blanda y la textura adhesiva y permanecen en la boca largo tiempo por una deficiente higiene bucal. Por lo general estas personas consumen pocos o no consumen vegetales, frutas, quesos, compuestos de vitaminas, minerales y proteicos. Acciones a ejecutar: Se procede en comunicación interpersonal a determinar si existen patrones de riesgo dietarios, dialogar sobre dieta cariogénica y dieta protectora, motivar a cambios en los patrones de consumo o a su restricción acorde al grado de susceptibilidad a caries y características individuales, evaluar los cambios, reforzando conductas positivas. Estas actividades deben trabajarse en coordinación con el equipo de salud Productos, sustancias o medicamentos de acción preventiva a la caries dental La elección del tratamiento se realizará en dependencia del riesgo a caries identificado para el individuo o grupo, y los recursos existentes. Flúor: Es un mineral electronegativo, aumenta la resistencia del esmalte e inhibe el proceso de caries por disminución de la producción de ácido de los microorganismos fermentadores, reducción de la tasa de disolución ácida, reducción de la desmineralización, incremento de la remineralización y estabilización del ph. Presentación y uso recomendado: - Solución de fluoruro de sodio al 0.02%. Se utiliza en enjuagatorios bucales semanales o quincenales. - Laca con fluoruro de sodio al 2.23% y al 2%. Se utiliza en aplicaciones trimestral, cuatrimestral o semestral. - Barniz con fluoruro de sodio al 0.1%. Se utiliza en aplicaciones trimestral, cuatrimestral o semestral. En forma intensiva se utilizan 3 aplicaciones durante 10 días 1 vez al año.

8 Página 8 de 11 - Gel de fluoruro de sodio neutro al 1.1% ó al 2% y Gel de fluorfosfato acidulado al 1.23% (no utilizar si existen restauraciones de porcelana y resinas compuestas). Se utilizan, de acuerdo al grado de riesgo identificado, de las siguientes formas: a) Cuatro aplicaciones a intervalos de 2 a 4 semanas de manera inicial, y posteriormente continuar con 1 aplicación trimestral, semestral o anual. b) Una aplicación trimestral o semestral. - Cremas dentales con fluoruro de sodio, monofluorfosfato o ambos, a concentraciones de 500 ppm para niños hasta los 10 años y en territorios con flúor sistémico en el agua o la sal, y en concentraciones mayores a este valor para el resto. Se utiliza con el cepillado diario. - Flúor sistémico. El flúor ha sido añadido a varias soluciones y productos para su uso sistémico, siendo la fluoruración del agua y la sal de cocina, los que más se han utilizado como Programas. En aquellas regiones tropicales donde el agua contiene una cantidad de flúor igual o mayor a 0.6 ppm, no está indicado administrar suplementos de flúor sistémico por el riesgo de producir fluorosis dental, tampoco se debe aplicar de forma arbitraria el flúor tópico, pues una parte importante se absorbe, fundamentalmente en los niños al cepillarse. Las concentraciones de flúor a adicionar a la sal están en dependencia de los hábitos de consumo de la población, la temperatura promedio, entre otros factores. Compuestos Mineralizantes: Contienen calcio, fosfato y flúor en estado iónico por tener un agente antinucleante. Su acción se basa en que incrementa la resistencia del esmalte y disminuye la incidencia de caries. Clorhexidina: Es un antimicrobiano catiónico de amplio espectro. Su acción está dada por la reducción de la formación de la película adquirida, reducción de la adhesión microbiana a la superficie dental y a que previene la transmisión de microorganismos cariogénicos. Presentación y uso recomendado: - Solución al 0.12%: Se utiliza en enjuagatorios bucales 2 veces al día durante 15 días continuos mensualmente, o cada 2 ó 3 meses, en dependencia del grado de riesgo. - Solución al 0.2%: Se utiliza en enjuagues bucales 1 vez al día durante 15 días continuos mensualmente o cada 2 ó 3 meses en dependencia del grado de riesgo. - Gel de gluconato de clorhexidina al 0.2% y 0.3%: Se utiliza en el cepillado 1 vez al día durante 15 días continuos mensualmente, o cada 2 ó 3 meses. - Crema dental con acetato de clorhexidina al 0.3%: Se utiliza en el cepillado 1 vez al día durante 15 días continuos cada 3 ó 4 meses. - Barniz o gel con clorhexidina al 1%: Se utiliza en aplicación tópica, trimestral, cuatrimestral o semestral, en dependencia del grado de riesgo identificado. Flúor clorhexidina: Su acción se basa en el incremento de la resistencia del esmalte, reducción del grado de infección por streptococcus mutans y reducción de la formación de placa dentobacteriana. Presentación y uso recomendado: - Barniz flúor- clorhexidina al 1% ó 2%: Se utiliza en aplicación tópica trimestral, cuatrimestral o semestral, de acuerdo al grado de riesgo identificado.

9 Página 9 de 11 - Solución o gel de fluoruro de sodio al 0.05% ó 0.1% y clorhexidina al 0.1%: Se utiliza en enjuagatorios bucales o cepillado dental, 1 vez al día durante 15 días continuos, mensualmente o cada 2, 3 ó 4 meses en dependencia del grado de riesgo identificado. - Solución o gel de fluoruro de sodio al 0.2% y clorhexidina al 0.2%: Se utiliza en enjuagatorio bucal o cepillado dental, 1 vez al día durante 15 días continuos, mensualmente, o cada 2 ó 3 meses de acuerdo al grado de riesgo Sellantes de fosas y fisuras Es la modificación morfológica de la superficie dental mediante la aplicación de una barrera física (resina adhesiva) en las fosas y fisuras profundas de los dientes que permita disminuir la acumulación de placa bacteriana y facilitar la remoción de la misma en el proceso de cepillado e higiene bucal (Norma técnica para la atención preventiva en salud bucal) Población Objeto: Población de 3 a 15 años Descripción de la Actividad Esta actividad la realiza el personal capacitado como el odontólogo general o la auxiliar de higiene oral, en el consultorio odontológico con la infraestructura adecuada que permita la manipulación del material y colocación correcta de los sellantes de fosetas y fisuras en el paciente. Inicialmente se remueve la placa de las superficies donde se va a aplicar el sellante de fosetas y fisuras con cepillos y materiales abrasivos como piedra pómez, se aíslan los dientes con rollos de algodón o dique de caucho con el fin de garantizar un campo totalmente seco y se seca la superficie o superficies a sellar con aire comprimido libre de impurezas. Se graba la superficie del diente mediante la aplicación de una sustancia ácida (generalmente ácido fosfórico al 35%) por un minuto para dientes permanentes y 1.5 minutos para dientes deciduos, formándose microporosidades en la superficie del esmalte para facilitar la adhesión del sellante a la superficie dental. Inmediatamente se procede a hacer un lavado de la superficie con agua por 15 segundos, se seca y observa que la superficie quede con un aspecto lechoso y opaco, lo que indica que el procedimiento fue exitoso. Enseguida se aplica el sellante que puede ser de autocurado o fotocurado, cuya diferencia radica principalmente en la forma como se polimeriza el material. El de fotocurado polimeriza por la acción de un rayo de luz intensa proveniente de una fibra óptica, que se coloca a dos milímetros de la superficie del dientes de 20 a 30 segundos; el de autocurado requiere de la mezcla de dos sustancias, un monómero y un catalizador que al unirse se endurecen después de un corto tiempo (período de tiempo utilizado para la manipulación y aplicación del material en la superficie del diente). Posteriormente se evalúa el nivel de adherencia y la presencia de burbujas en el sellante con un explorador, si se encuentra alguna de estas fallas se graba la superficie nuevamente por 10 segundos y se repite el procedimiento. Finalmente, se realiza el control de oclusión con papel de articular de 8 micras para detectar áreas de mayor contacto por excesos de material sellante y se eliminan con discos de pulido.

10 Página 10 de 11 Los dientes sellados se evalúan cada seis meses o cada año, a juicio del operador, debido a que la pérdida parcial o total del sellante presenta fallas que ocurren con posterioridad a su aplicación y estas son manifiestas dentro de los seis a doce meses de realizado el tratamiento Indicaciones Se aplica sellantes de fosetas y fisuras a todos los pacientes que presenten las siguientes condiciones. (Se ha demostrado que estos materiales son de igual calidad y resistencia si el procedimiento es el correcto): Molares permanentes recién erupcionados con surcos y fisuras angostas y profundas. Molares con surcos profundos no remineralizados deciduos o permanentes. Y que presenten alguna de las siguientes características: Pacientes con deficiencias en la higiene bucal. Índice COP/ceo alto (historia de caries). Consumo de dieta rica en carbohidratos y azucares. Malposición dentaria. Aparatología de Ortodoncia. Pacientes con discapacidad física y/o mental TRATAMIENTO PREVENTIVO INTENSIVO PARA PERSONAS DE ALTO RIESGO Lacas o barnices flúor- clorhexidina cada 6 meses, alternando con: Cepillado con crema dental con clorhexidina durante 15 días continuos, en 4 ciclos. Enjuagatorio bucal o cepillado con solución de flúor- clorhexidina durante 15 días continuos en 4 ciclos. Lacas o barnices de flúor cada 4 meses, alternando con: Enjuagatorio bucal o cepillado con solución de flúor- clorhexidina durante 15 días continuos en 3 ciclos, o Cepillado con crema dental con clorhexidina durante 15 días continuos en 3 ciclos. 5. BIBLIOGRAFÍA Caries dental, guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Edición 1. Instituto de Seguros Sociales. Diciembre de EKSTAND KR, Ricketts Eam, Oclusal caries: pathology, diagnosis and logical management. Dental Update 2001; 28: ICDAS Ekstrand Meeting Baltimore, 2005.

11 Página 11 de 11 CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN Octubre 20 de 2008 Diciembre 18 de 2014 DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS Creación del Documento Se modificó el concepto de caries dental. Se incluyeron definiciones de tipos de caries en definiciones y abreviaturas. Se modificó el numeral de etiología. Se colocó numeración para las subdivisiones de presentación clínica. En el Diagnóstico se eliminaron las definiciones de tipos de caries y se reestructuró el contenido. Se eliminaron los tratamientos no invasivos cariostáticos, la técnica restaurativa atraumática y los protectores del complejo dentino-pulpar (Manejo y Tratamiento). Se eliminó la descripción de las preparaciones cavitarias y de las restauraciones (Manejo y Tratamiento). Se reestructuró el numeral de Sellantes de Fosas y Fisuras. Se eliminaron numerales de Complicaciones y Derivación al especialista. Se ajustó la Bibliografía.