Needs and Services Plan. Early Head Start. Do you have any concerns and/or comments about your child? If yes, please specify:

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1 Division of Early Learning Services Head Start/Early Head Start Programs Early Head Start Needs and Services Plan Child s Name: Date of Birth: Teacher s Name: Enrollment Date: Room: Parent s Name: Does your child have any allergies or special needs? yes no If yes, please specify: Please also include any special instructions from your physician Do you have any concerns and/or comments about your child? Feeding Information and Individual Plan What foods have been introduced? What kind how much how often breast milk formula infant cereal strained vegetables strained fruits strained meats and protein dairy products table foods other What type of bottle nipples are being used at home? If breast-feeding, do you plan to come in and breast feed? yes no If yes, when FORM NO T-E (Revised 07/10)

2 If no, are you going to bring in breast milk, or should the Head Start staff use formula? Early Head Start Needs and Services Plan Page 2 of 3 What type of formula or milk is your infant/toddler drinking? Breast Breast Breast Formula Formula Formula Milk Milk Milk What temperature of formula does your child prefer? Cold Cold Cold Warm Warm Warm Room Temperature Room Temperature Room Temperature Has your infant been introduced to solids (baby food)? yes yes yes no no no please list type: please list type: please list type: Has your toddler been introduced to table foods? yes yes yes no no no with fingers/hand with fingers/hand with fingers/hand with spoon with spoon with spoon Does your infant/toddler drink from a cup: bottle bottle bottle cup with lid cup with lid cup with lid cup cup cup Describe your child s eating schedule? What words or gestures does your child use when hungry? What type of baby foods/table foods does your child like? Sleeping: What is your infant s/toddler s daily sleeping schedule? Wake Wake Wake Nap(am) Nap(am) Nap(am) Nap(pm) Nap(pm) Nap(pm) Bedtime Bedtime Bedtime What type of bed does your infant/toddler have? FORM NO T-E (Revised 07/10)

3 Early Head Start Needs and Services Plan Page 3 of 3 Do you rock your infant to sleep or just lay him down? Describe naptime routine? Does your infant/toddler sleep on his/her back, side, stomach? Does your infant /toddler use a pacifier? Yes/No When: What words or gestures does your child use when sleepy? Does your child go to bed with a bottle yes no. If yes, what is in the bottle? Toilet Training and Individual Plan: How many wet diapers per day? How often does child have bowel movements? When Any recent changes in urine or stool? Explain: Has the toilet/potty been introduced at home? yes no What is the method and what are the words used? Does your child use a toilet or potty chair? What signals/gestures does your child use to show he/she has to go potty? Does your child have any fears, concerns, special needs, or equipment regarding toileting? Plan at Center: Staff Responsibility At Home: Parent Responsibility Other Services: Parent Signature Staff Signature Date Next Update FORM NO T-E (Revised 07/10)

4 Division of Early Learning Services Head Start/Early Head Start Programs Early Head Start Plan de necesidades y servicios Nombre del niño: Fecha de nacimiento: Nombre del maestro: Fecha de inscripción: Salón: Nombre del padre o madre: Tiene su niño alguna alergia o necesidad especial? sí no Si las tiene, indique cuáles son: Por favor incluya cualquier indicación especial de su médico Tiene alguna preocupación o comentario sobre su niño? Información sobre la alimentación y plan individual Qué tipo de comidas ha incorporado? tipo cantidad frecuencia leche materna fórmula cereal para bebés puré de verduras puré de frutas puré de carnes y proteínas productos lácteos comida otros Qué tipo de mamilas para el biberón está usando en casa? Si está amamantando, piensa venir a hacerlo? sí no Si piensa hacerlo, cuándo sería? FORM NO T-S (Revised 07/10)

5 Early Head Start - Plan de necesidades y servicios Página 2 de 3 Si no lo piensa hacer va a traer leche materna o desea que el personal de Head Start use fórmula? Qué tipo de fórmula o leche toma su niño? Leche materna Leche materna Leche materna Fórmula Fórmula Fórmula Leche Leche Leche A qué temperatura prefiere tomar la fórmula su niño? Fría Fría Fría Tibia Tibia Tibia Al tiempo Al tiempo Al tiempo Ha comenzado a darle alimento sólido (papilla)? Sí Sí Sí No No No de qué tipo de qué tipo de qué tipo Ha comenzado a darle comida a su niño? Sí Sí Sí No No No Con sus dedos o mano Con sus dedos o mano Con sus dedos o mano Con cuchara Con cuchara Con cuchara Sabe su niño beber de una taza?: Biberón Biberón Biberón Taza con tapadera Taza con tapadera Taza con tapadera Taza Taza Taza Describa el horario de comidas de su niño: Qué palabras o gesticulaciones hace su niño cuando tiene hambre? Qué papilla o comida de mesa le gusta a su niño? Horario para dormir: Cuál es el horario para dormir o de la siesta de su niño? Despertar Despertar Despertar Siesta matutina Siesta matutina Siesta matutina Siesta vespertina Siesta vespertina Siesta vespertina Dormir Dormir Dormir FORM NO T-S (Revised 07/10)

6 Early Head Start - Plan de necesidades y servicios Página 3 de 3 Qué tipo de cama tiene su niño? Mece a su niño o sencillamente lo acuesta a dormir? Describa la rutina para las siestas Duerme su niño de espaldas, de lado o sobre su estómago? Le da chupón a su niño? sí no Cuándo? Qué palabras o gesticulaciones hace su niño cuando tiene sueño? Se duerme su niño con el biberón? sí no. Qué le pone en el biberón? Plan individual para enseñarlo a ir al baño: Cuántos pañales moja su niño por día? Qué tan seguido tiene su niño evacuaciones? Cuándo? Ha habido algún cambio reciente en la orina o evacuaciones? Explique: Ha comenzado a tratar de enseñarle a ir al baño o a usar un bañito de niños? sí no Qué método usa y qué palabras dice? Usa su niño el baño o usa un bañito de niños (sillita)? Qué señas o gesticulaciones hace su niño para hacerle saber que quiere ir al baño? Tiene su niño algún temor, preocupación, necesidad especial o equipo para ir al baño? Plan en el centro: responsabilidad del personal En casa: responsabilidad de los padres Otros servicios: Firma del padre Firma del personal Fecha Siguiente Actualización FORM NO T-S (Revised 07/10)