Revista Clínica Española

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1 Rev Clin Esp. 2013;213(2): Revista Clínica Española ARTÍCULO ESPECIAL Avances de interés clínico en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndrome antifosfolípido J.L. Rodríguez García a y M.A. Khamashta b, a Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España b Lupus Research Unit, The Rayne Institute, St Thomas Hospital, London, England Recibido el 26 de noviembre de 2011; aceptado el 1 de abril de 2012 Disponible en Internet el 4 de junio de 2012 PALABRAS CLAVE Síndrome antifosfolípido; Revisión; Tratamiento; Síndrome antifosfolípido seronegativo Resumen En este artículo se repasan algunos de los estudios y documentos de consenso recientes que hemos creído relevantes en el ámbito del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF). El diagnóstico del SAF se basa en los criterios de clasificación de Sidney (2006), donde la positividad de las pruebas de laboratorio (anticuerpos anticardiolipina, anti- 2 -glicoproteína 1 o anticoagulante lúpico) supone un requisito necesario. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes con clínica muy sugestiva del síndrome y ausencia de estos anticuerpos. En este sentido, resumimos los principales hallazgos clínicos y serológicos de un subgrupo de pacientes con SAF seronegativo en la primera serie publicada hasta la actualidad. En relación con el tratamiento antitrombótico, un estudio reciente ha señalado la seguridad y eficacia del uso de heparinas de bajo peso molecular a largo plazo en pacientes con SAF no subsidiarios de tratamiento con dicumarínicos. Por otro lado, existe un subgrupo de pacientes con SAF y pérdidas fetales recurrentes, cuyo pronóstico materno-fetal puede verse mejorado con la administración de bajas dosis de esteroides durante el primer trimestre de gestación. Finalmente, recogemos las principales recomendaciones sobre tromboprofilaxis en el SAF extraídas del consenso de expertos de la reunión celebrada en Galvestone (2010) Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Antiphospholipid syndrome; Review; Treatment; Seronegative antiphospholipid syndrome Clinical advances of interest in the diagnosis and treatment of patients with antiphospholipid syndrome Abstract In this paper we review recent studies and consensus documents that we consider relevant to the diagnosis and treatment of patients with antiphospholipid syndrome (APS). The diagnosis of APS is based on the Sydney classification criteria (2006), in which positive laboratory tests (anticardiolipin antibodies, anti- 2-glycoprotein I antibodies or lupus anticoagulant) are mandatory. However, it is not uncommon to see patients with clinical features highly suggestive of the syndrome in whom these antibodies are persistently negative. Therefore, we summarise the principal clinical and serological findings in a subgroup of patients with seronegative APS in the first series published up to date. In addition, a recent study draws attention to the Autor para correspondencia. Correo electrónico: munther.khamashta@kcl.ac.uk (M.A. Khamashta) /$ see front matter 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

2 Avances de interés clínico en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndrome antifosfolípido 109 safety and efficacy of the long-term use of low-molecular-weight heparins in patients with APS not susceptible to warfarin treatment. There is also a subgroup of women with APS and recurrent foetal loss with no response to the standard antithrombotic therapy; in this group the materno-foetal prognosis could be improved by the addition of low-dose prednisolone during the first trimester of pregnancy. Finally, we list the principal recommendations regarding thromboprophylaxis in APS drawn from the expert consensus document elaborated at the meeting held in Galvestone (2010) Elsevier España, S.L. All rights reserved. Desde la descripción inicial del síndrome antifosfolípido (SAF) hace más de un cuarto de siglo, los esfuerzos de los investigadores clínicos y básicos interesados en esta entidad se han centrado fundamentalmente en dos líneas de trabajo- La primera de ellas está relacionada con la forma de mejorar el rendimiento diagnóstico de los pacientes con sospecha clínica de padecer este síndrome, en una doble vertiente: a través del establecimiento de criterios de clasificación basados en consensos, siendo los actualmente vigentes los acordados en Sidney en ; y por medio del estudio de nuevos marcadores de la enfermedad que pudieran entrar a formar parte en un futuro de los criterios de clasificación. La segunda línea de investigación tiene que ver con la optimización en el manejo de las manifestaciones clínicas de esta entidad, fundamentalmente de aquellas que son características del síndrome y aceptadas como criterios de clasificación, es decir, de los eventos trombóticos venosos y arteriales, y de la morbilidad obstétrica. El presente artículo especial trata pues de recoger aspectos novedosos o relevantes relacionados con el diagnóstico y manejo clínico de este síndrome: 1) SAF seronegativo; 2) Utilización de las heparinas de bajo peso molecular a largo plazo en el tratamiento de los pacientes con SAF; 3) Resultados del tratamiento con prednisolona durante el primer trimestre en pacientes con SAF y abortos de repetición refractarios al tratamiento antitrombótico estándar; y 4) Finalmente, algunas de las recomendaciones sobre tromboprofilaxis en el SAF del consenso de expertos de la reunión celebrada en Galvestone (2010). Síndrome antifosfolípido seronegativo En la práctica clínica no es infrecuente encontrar pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de un SAF que son persistentemente negativos para las pruebas de laboratorio que detectan anticardiolipina (ACL), anticoagulante lúpico (AL) y anti- 2 -glicoproteína (GP) 1. Para estos casos se ha acuñado el término SAF seronegativo (SAF-SN) 2. En este sentido, aunque el diagnóstico de SAF se basa en la detección de estos anticuerpos, se han descrito otros anticuerpos en pacientes con SAF dirigidos contra diferentes fosfolípidos o cofactores de proteínas, tales como protrombina, fosfatidiletanolamina, anexina V o el complejo vimentina/cardiolipina 3. Sin embargo, el principal inconveniente es que no forman parte de las pruebas de cribado debido a la ausencia de técnicas de laboratorio estandarizadas para medir estos anticuerpos. Desde la descripción del SAF-SN, las referencias al mismo se basan en la publicación de casos aislados. Sin embargo, recientemente se ha publicado la experiencia de una serie de 67 pacientes con criterios clínicos de SAF y negatividad persistente de los anticuerpos antifosfolípido (AAF) 4. Estos pacientes reunían además de un criterio clínico mayor como trombosis arterial o venosa o morbilidad obstétrica, 2 o más criterios no incluidos en los criterios de clasificación de Sidney, pero que se acepta se asocian o forman parte del síndrome: livedo reticularis, Raynaud, manifestaciones neurológicas (migraña, disfunción cognitiva, convulsiones, corea, lesiones en sistema nervioso central [SNC] similares a la esclerosis múltiple, lesiones hiperintensas en sustancia blanca del SNC en la resonancia magnética [RM]), enfermedad cardíaca valvular, morbilidad obstétrica (1-2 abortos < 10 semanas) o trombocitopenia. En este estudio se incluyeron además 87 pacientes con diagnóstico de SAF basado en los criterios de Sidney (SAF seropositivo [SAF-SP]). Las características de los pacientes se muestran en la tabla 1. La prevalencia de las manifestaciones trombóticas y obstétricas fue similar en ambos grupos (tabla 2), incluida la recurrencia de los eventos vasculares en pacientes en quienes se suspendió la anticoagulación o los niveles de INR (Internacional Normalized Ratio), no se mantuvieron en rango terapéutico. Se observó una tasa inferior de embarazos con éxito (recién nacidos vivos/número de embarazos) en el grupo SAF-SN (38% vs 50%; p = 0,03), lo que pudo estar relacionado con el hecho de que el SAF-SN es una entidad poco reconocida, y por tanto estas pacientes no habrían recibido el mismo tratamiento durante el embarazo en relación a las pacientes con SAF-SP. No se observaron diferencias en los factores de riesgo vascular protrombótico, y los pacientes con eventos vasculares estaban recibiendo tratamiento anticoagulante y otros fármacos concomitantes en similar proporción. Un análisis posterior de los pacientes de este estudio ha mostrado una sensibilidad diagnóstica en el grupo SAF-SN del 23,5% cuando se determinaron las siguientes pruebas no estándar de laboratorio: IgA anti- 2 -GP 1 e IgG e IgM antifosfatidilserina-protrombina y antifosfatidiletanolamina 5. Estos resultados sugieren que se debe contemplar la posibilidad de la presencia de un SAF cuando existen datos clínicos que apoyan este diagnóstico, a pesar de la negatividad de los AAF incluidos en los criterios de clasificación del síndrome vigente. El seguimiento de estos pacientes y el adecuado tratamiento antitrombótico pueden prevenir la recurrencia de las trombosis y mejorar el pronóstico materno-fetal.

3 110 J.L. Rodríguez García, M.A. Khamashta Tabla 1 Características de los pacientes con SAF seronegativo vs seropositivo SAF seronegativo (n = 67) SAF seropositivo (n = 87) Valor de p Edad 45,7 ± 9,3 46,1 ± 11,1 NS Edad primer evento obstétrico 25,9 ± 5,7 27,8 ± 6,8 NS Edad primer episodio trombótico 33,8 ± 11,5 36,7 ± 12,7 NS Sexo Mujer (%) 66 (98,5) 80 (91,9) NS Raza Caucasiana (%) 64 (95,5) 71 (81) NS SAF primario vs secundario 0,002 SAF primario (%) 56 (83,5) 53 (60,9) SAF-LES (%) 11 (16,4) 34 (39,1) Manifestaciones clínicas Trombosis venosa (%) 27 (40,2) 40 (45,9) NS Trombosis arterial (%) 23 (34,3) 30 (34,4) NS Morbilidad obstétrica a (%) 55/64 (85,9) 54/69 (78,2) NS LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolípido. a De acuerdo con los criterios de clasificación de Sidney. Heparina de bajo peso molecular en el tratamiento del síndrome antifosfolípido a largo plazo Aunque los antagonistas de la vitamina K son los fármacos más frecuentemente recomendados en pacientes con SAF y trombosis, en la práctica clínica se observan eventos trombóticos en el contexto de una adecuada anticoagulación. El manejo óptimo de estos pacientes es controvertido, y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) representan una de las alternativas para pacientes con resistencia, fracaso o contraindicación a los anticoagulantes orales. Entre las complicaciones de las HBPM se encuentran la hemorragia, la osteoporosis (5%) y la trombocitopenia (0-3%) 6. Se desconocen los efectos sobre la seguridad y la eficacia a largo plazo de las HBPM más allá del período de 9 meses en pacientes con SAF no embarazadas. Con el propósito de conocer la eficacia y seguridad del tratamiento con HBPM a largo plazo, se realizó un estudio retrospectivo en 23 pacientes con SAF que cumplían los criterios de clasificación de Sapporo 7 y llevaban tratados al menos un año con HBPM a dosis de anticoagulación 8. Los datos demográficos y clínicos, y la respuesta al tratamiento se exponen en las tablas 3 y 4. La duración media del tratamiento con HBPM fue de 36 meses (intervalo: ). El 69% de los pacientes habían recibido enoxaparina y el resto dalteparina o tinzaparina. Tabla 2 Manifestaciones clínicas del SAF en pacientes seronegativos vs seropositivos SAF seronegativo (n = 67) (%) SAF seropositivo (n = 87) (%) Valor de p 1. Trombosis venosa 27 (40,2) 40 (45,9) NS TVP 21 (31,4) 27 (31) NS TVP recurrente 8 (38,0) 10 (37) NS TEP 16 (23,8) 25 (28,7) NS TEP recurrente 5 (31,5) 2 (8) NS 2. Trombosis arterial 23 (34,3) 30 (34,4) NS Ictus 10 (14,9) 15 (17,2) NS Ictus recurrente 3 (30) 2 (13,3) NS AIT 8 (11,9) 9 (10,3) NS AIT recurrente 1 (12,5) 3 (33,3) NS Enfermedad coronaria 6 (8,9) 4 (4,6) NS 3. Patología obstétrica 60/64 (93,7) 57/69 (82,6) NS Aborto < semana 10 43/64 (67,1) 36/69 (52,1) NS Pérdida fetal > semana 10 40/64 (62,5) 41/69 (59,4) NS Prematuridad < semana 34 18/64 (28,1) 15/69 (21,7) NS Pre/eclampsia 18/64 (28,1) 16/69 (23,1) NS AIT: accidente isquémico transitorio; SAF: síndrome antifosfolípido; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.

4 Avances de interés clínico en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndrome antifosfolípido 111 Tabla 3 SAF y tratamiento con HBPM a largo plazo. Características clínicas, demográficas y tratamiento previo con warfarina Sexo mujer/varón (%) 22/1 (96 vs 4) Raza caucasiana/afrocaribeana (%) 22/1 (96 vs 4) Edad (años) 42 (34-48) SAF Primario (%) 10 (43) Secundario (%) 13 (57) LES (%) 11 (47) Otros (%) 2 (8) Factores de riesgo cardiovascular Ninguno (%) 17 (75) HTA (%) 2 (9) Diabetes (%) 1 (4) Tabaquismo (%) 1 (4) HTA + tabaquismo (%) 1 (4) Diabetes + tabaquismo (%) 1 (4) Manifestaciones del SAF Trombosis arterial (%) 3 (13) Trombosis venosa (%) 6 (26) Trombosis arterial y venosa (%) 4 (17) Patología obstétrica (%) 1 (4) Patología obstétrica y vascular (%) 5 (23) Síntomas SNC con lesiones en RM (%) 4 (17) Warfarina previa/duración (meses) Sí 18 (77%)/42 (10-84) No 5 (23%)/0 (0-0) HBPM: heparina de bajo peso molecular; HTA: hipertensión arterial; LES: lupus eritematoso sistémico; RM: resonancia magnética; SAF: síndrome antifosfolípido; SNC: sistema nervioso central. Tabla 4 Datos clínicos de interés en los pacientes con SAF tratados con HBPM a largo plazo Razones para el cambio a HBPM Ausencia de respuesta a warfarina (%) 9 (39) Ausencia de mejoría neurológica (%) 6 (26) Sangrado mayor (%) 4 (17) Otros efectos secundarios de warfarina (%) 2 (9) Preferencia del paciente (%) 2 (9) Duración del tratamiento con HBPM (meses) 36 (25-44) Tipo de HBPM Enoxaparina (%) 16 (69) Otra (%) 7 (31) Resultados Mejoría clínica completa y no retrombosis (%) 9 (39) Mejoría clínica parcial y no retrombosis (%) 11 (48) No mejoría clínica y/o retrombosis (%) 3 (13) Efectos secundarios de HBPM Ninguno (%) 18 (77) Osteoporosis (%) 5 (23) HBPM: heparina bajo peso molecular; SAF: síndrome antifosfolípido. Se observó una respuesta completa o parcial sin evidencia de retrombosis en el 87% de los pacientes. Se observó mejoría completa en 9 (39%), es decir, ausencia de recurrencia de trombosis y mejoría clínica y de las lesiones radiológicas en los 2 pacientes que presentaban manifestaciones neurológicas. La mejoría parcial se obtuvo en el 48% (11 pacientes), en quienes no hubo nuevos episodios trombóticos, pero se observó leve mejoría de los síntomas neurológicos o una disminución inferior al 50% de las lesiones hiperintensas de la sustancia blanca en la RM del SNC. En 3 pacientes (13%) no hubo retrombosis, pero no se observó mejoría neurológica clínica o radiológica. La osteoporosis confirmada por densitometría fue observada en el 23% de los pacientes, si bien todos ellos se encontraban en tratamiento de mantenimiento con esteroides. No se produjeron episodios de hemorragia mayor ni de trombocitopenia. Aunque se han propuesto otras opciones de tratamiento en el grupo de pacientes objeto de este estudio, como aumentar el INR por encima de 3, asociar antiagregación o el uso de otros anticoagulantes (lepirudina) o de hidroxicloroquina, los resultados de este estudio indican que el tratamiento a largo plazo con HBPM a dosis anticoagulantes representa una opción para los pacientes son SAF con mala respuesta o contraindicación a los anticoagulantes orales. En la revisión de la bibliografía solo hay otro estudio que evalúe la eficacia y seguridad de la HBPM en pacientes con SAF. En este sentido, Bick y Rice 9 publicaron una serie de 24 pacientes con SAF intolerantes o resistentes a warfarina, que fueron tratados por tal motivo con deltaparina. Durante una media de 309 días de tratamiento, ninguno de los pacientes incluidos en el estudio experimentó retrombosis ni efectos adversos mayores. En resumen, hay varios escenarios en los cuales puede tener lugar la recurrencia de la trombosis a pesar de una anticoagulación óptima, entre los cuales se encuentra el paciente con SAF. Hasta que sea posible la utilización de nuevos agentes anticoagulantes orales, el tratamiento a largo plazo con HBPM puede ser una alternativa eficaz y segura en estos sujetos, a la espera de ensayos clínicos controlados. Prednisolona a dosis bajas en mujeres con síndrome antifosfolípido y pérdidas fetales recurrentes Aunque las pérdidas fetales en mujeres con SAF han disminuido significativamente siguiendo el protocolo de tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) y heparina, existe sin embargo un subgrupo, estimado en un 10% de pacientes, en el que este tratamiento resulta ineficaz 10. La fisiopatología del SAF obstétrico no es bien conocida, si bien existen evidencias crecientes del papel de los mecanismos inflamatorios como causa de daño tisular en la placenta humana que llevarían a la pérdida fetal, y entre estos mecanismos destaca la activación de la cascada del complemento. La prednisolona es capaz de alterar la activación del complemento, y este puede ser el mecanismo por el que podría actuar favorablemente en pacientes con SAF obstétrico refractario. Además, en el lecho placentario de mujeres con SAF se han observado elevadas concentraciones de células inflamatorias, lo que podría verse alterado por el uso de esteroides 11,12.

5 112 J.L. Rodríguez García, M.A. Khamashta Tabla 5 Recomendaciones para la prevención y el tratamiento a largo plazo de la trombosis en pacientes con AAF. Consenso de Galvestone (2010) a Grado de la recomendación b Portadores de AAF Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes con perfil No determinado de AAF de alto riesgo c Profilaxis de trombosis a dosis habitual con heparina de bajo peso molecular en 1C situaciones de riesgo como cirugía, inmovilización prolongada o puerperio Tromboprofilaxis primaria en pacientes con LES y AAF Hidroxicloroquina (1) y AAS (2) a baja dosis 1B (1) 2B (2) Tromboprofilaxis primaria en sujetos con AAF sin LES Profilaxis a largo plazo con AAS a baja dosis en pacientes con perfil de AAF de alto riesgo, especialmente en presencia de otros factores de riesgo de trombosis Tromboprofilaxis secundaria Los pacientes con SAF definido y primer evento trombótico venoso deberían recibir anticoagulación oral (INR: 2-3) Los pacientes con SAF definido y trombosis arterial deberían ser tratados con anticoagulación oral (INR > 3) o tratamiento combinado con antiagregación (INR: 2-3), aunque otras opciones tales como antiagregación solo o anticoagulación para INR 2-3 podrían ser opciones igualmente válidas (ausencia de consenso) Se debe prestar atención al riesgo de sangrado, previamente a recomendar anticoagulación de alta intensidad o tratamiento combinado con antiagregación Los pacientes con SAF no asociado a LES que presentan un primer episodio arterial cerebral no cardioembólico, con perfil de AAF de bajo riesgo y la presencia de factores de riesgo desencadenantes reversibles podrían ser considerados de modo individual como candidatos para tratamiento antiagregante Duración del tratamiento Los pacientes con diagnóstico definido de SAF deberían recibir tratamiento antitrombótico indefinido En caso de primer evento trombótico venoso, perfil AAF de bajo riesgo y factor desencadenante conocido transitorio, la anticoagulación podría limitarse a 3-6 meses 2C 1B No determinado (ausencia de consenso) No determinado 1C No determinado AAF: anticuerpos antifosfolípido; AAS: ácido acetilsalicílico; LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolípido. a Fuente: modificado de Ruiz-Irastorza et al. 17. b 1A: fuerte recomendación, elevada calidad de evidencia; 1B: fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia; 1C: fuerte recomendación, baja o muy baja calidad de evidencia; 2A: débil recomendación, elevada calidad de evidencia; 2B: débil recomendación, moderada calidad de evidencia; 2C: débil recomendación, baja o muy baja calidad de evidencia. c Alto riesgo: anticoagulante lúpico positivo, triple positividad (AL + anticardiolipina + anti- 2 -GP 1) o anticuerpos anticardiolipina persistentemente positivos a títulos medios-altos. Bajo riesgo: anticuerpos anticardiolipina de modo aislado e intermitente, o anti- 2 -GP 1 positivos a títulos bajos o medios. En estudios previos, un ensayo randomizado controlado que comparó AAS más prednisolona (40 mg/día) o heparina en dosis de profilaxis, no demostró diferencias en el porcentaje de recién nacidos (RN) vivos, aunque sí un incremento de partos prematuros en el grupo tratado con prednisolona 13. Otro estudio observó resultados similares en mujeres tratadas con AAS frente a AAS más prednisolona (20 mg/día) 14. Por otro lado, otros tratamientos como el uso de inmunoglobulinas, no han mejorado estos resultados. Sin embargo, hasta ahora se desconocía el posible beneficio de la asociación de corticoides al tratamiento estándar con AAS y heparina. Con estos antecedentes, se realizó un estudio que incluyó a 18 mujeres con SAF, entre 1999 y 2008, que habían tenido al menos un aborto mientras se encontraban en tratamiento con AAS más HBPM, y a quienes se administró junto a la anticoagulación estándar, prednisolona en dosis de 10 mg/día desde la confirmación de una prueba de embarazo positiva hasta la semana La edad media de las pacientes era de 36 años (intervalo: 33-40) y previo al tratamiento se registraron 93 abortos (media: 4; intervalo: 3-6,8) y 4 nacidos vivos (4%). Se suplementaron con prednisolona 23 embarazos, de los que 14 (61%) resultaron en RN vivos, 8 de los cuales fueron embarazos no complicados. No se observaron anomalías congénitas o muertes fetales tardías y tampoco hubo morbilidad para la madre derivada del uso de la prednisolona. No se observó relación entre el embarazo a término con variables tales como el número de pérdidas fetales previas (anteriores o posteriores a la semana 10), el número de RN vivos previos, la edad de las pacientes o el perfil serológico (AAF, ANA). Como conclusión, este estudio sugiere que las mujeres con SAF refractario por pérdidas fetales pueden mejorar el pronóstico materno-fetal cuando se añaden bajas dosis de esteroides en el primer trimestre de gestación.

6 Avances de interés clínico en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndrome antifosfolípido 113 Recomendaciones de tratamiento antitrombótico en el síndrome antifosfolípido: consenso de Galvestone (2010) El manejo de la trombosis en los pacientes con SAF continúa siendo un tema controvertido. Es relevante el hecho de que este síndrome supone una trombofilia adquirida que afecta a un 20% de los pacientes jóvenes con tromboembolismo venoso o con ictus, y estudios observacionales indican que existe una elevada tasa de recurrencia en pacientes con SAF en quienes se suspende el tratamiento antitrombótico 15,16. Sin embargo, es bien conocido que la anticoagulación a largo plazo representa un riesgo real de sangrado potencialmente grave. Además, se plantea el dilema acerca de la necesidad de tromboprofilaxis primaria en sujetos portadores de AAF. Con el propósito de tratar de dar respuesta a estas cuestiones, en el seno del 13 th International Congress of Antiphospholipid Antibodies, que tuvo lugar en Galvestone en abril de 2010, se elaboró un documento de consenso sobre la profilaxis primaria y secundaria en portadores de AAF 17. La clasificación de diferentes niveles de riesgo mediante parámetros clínicos e inmunológicos (primera trombosis vs evento recurrente, trombosis arterial vs venosa, presencia de lupus eritematoso sistémico [LES] vs SAF no asociado a LES, grado de riesgo del perfil de AAF [tabla 5]) puede servir de guía para orientar el tratamiento más adecuado a cada paciente, en particular la intensidad y la duración de la anticoagulación. Entre los diferentes tipos de AAF, el AL es aisladamente el marcador que mejor predice el riesgo trombótico, y el mayor riesgo para trombosis arterial o venosa tiene lugar en pacientes con triple positividad (ACL, AL y anti- 2 -GP 1). Además, la presencia de AAF es uno de los mayores determinantes para el desarrollo de trombosis en los pacientes con LES. El sumario de las recomendaciones de tratamiento antitrombótico en pacientes con SAF se recoge en la tabla 5. Como el propio documento finalmente señala, la mayoría de las recomendaciones se basan en datos débiles o incompletos (niveles de evidencia B o C), siendo deseable por lo tanto, que cualquier modificación a las propuestas de tromboprofilaxis recogidas en el documento se apoye en nuevos estudios con conclusiones de mayor evidencia científica. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4: Hughes GR, Khamashta MA. Seronegative antiphospholipid syndrome. 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