INFECCIÓN MIXTA POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA Y LEGIONELLA MICDADEI. CASO 610

Transcripción

1 INFECCIÓN MIXTA POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA Y LEGIONELLA MICDADEI. CASO 610 Varón de 62 años que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro, de cinco días de evolución, de fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea, odinofagia y tos. Entre los antecedentes personales destacan: fumador (unos 30 cigarrillos/día), trastorno ansioso reactivo (por fallecimiento reciente de su esposa), y abuso de alcohol desde 7 meses antes. Trabaja en un almacén congelador de carne. No recibe ningún tratamiento en la actualidad. En la exploración física, mediante auscultación pulmonar, se apreció ligera disnea (saturación de O 2 del 91%), así como crepitantes y roncus en ambos campos pulmonares. La radiografía de tórax reveló condensación en lóbulo inferior izquierdo. Algunos reactantes de fase aguda estaban elevados (PCR = 340,54 mg/l y procalcitonina = 1,34 ng/ml). En la bioquímica general destacaba hiponatremia (130 mmol/l), hipofosfatemia (2,2 mg/dl) y aumento de transaminasas (GPT = 81 UI/L). En el hemograma se detectó neutrofilia (90,3% neutrófilos). Como pruebas complementarias se solicitaron anticuerpos IgM/IgG de Coxiella burnetii (Fase II), Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila; antígenos de neumococo y Legionella en orina; hemocultivos, baciloscopia, así como cultivo de bacterias (incluida Legionella) y micobacterias en esputo. El paciente fue ingresado en Medicina Interna con tratamiento antibiótico y broncodilatadores. La antigenuria de Legionella fue positiva. En la baciloscopia (mediante tinción de Kinyoun) se observaron escasos cocobacilos ácido-alcohol resistentes que, posteriormente, los estudios de biología molecular confirmaron que se trataba de una especie de Legionella. No se detectó crecimiento bacteriano a los cinco días en los hemocultivos y en el cultivo de esputo en medios convencionales. El cultivo en agar BCYE para Legionella fue positivo a los cinco días (figura 1); la identificación por PCR y posterior secuenciación del 16S RNAr reveló que se trataba de L. pneumophila. Los estudios serológicos en las muestras tomadas en fase aguda fueron todos negativos; a las 3 semanas se demostró seroconversión en los niveles de IgG de L. pneumophila (título 1/256). Los cultivos de micobacterias fueron negativos.

2 Figura 1. Colonias de Legionella en agar selectivo BCYE. Qué especies de Legionella distintas de pneumophila están asociadas a enfermedad en el ser humano? Los estudios taxonómicos han demostrado que la familia Legionellaceae, incluida dentro de la clase gamma-proteobacterias, se compone de un cuatro géneros: Legionella, Fluoribacter, Tatlockia y Sarcobium. El primero incluye más de 50 especies y más de 70 serogrupos. En Europa, aproximadamente el 70% de infecciones por Legionella están causadas por L. pneumophila serogrupo 1, el 20-30% por otros serogrupos (fundamentalmente el 6) y sólo el 5-10% por otras especies de Legionella distintas de L. pneumophila, de las que las más frecuentemente implicadas en infecciones son L. micdadei (60%), L. bozemanii (15%), L. dumoffii (10%) y L. longbeachae (5%). A qué especie de Legionella pueden corresponder los cocobacilos ácido-alcohol resistentes visualizados en la muestra de esputo? Los miembros del género Legionella son bacilos gramnegativos. Los microorganismos aparecen generalmente como bacilos cortos y delgados (0,9 x 2 micras) en los tejidos, aunque son muy pleomorfos

3 en los medios artificiales. En las muestras clínicas estas bacterias se tiñen mal con los colorantes de la tinción de Gram. Otros métodos de tinción inespecíficos, como la tinción de plata de Dieterle o la de Giménez, son más rentables, pero están poco instaurados en la mayoría de laboratorios y su utilidad es escasa cuando las muestras están contaminadas con las bacterias normales de la microflora bucal. A diferencia de otras especies, una característica definida de L. micdadei (también conocida como Tatlockia micdadei) es la ácido-alcohol resistencia (AAR) a partir de la muestra clínica, propiedad que se pierde después del cultivo en agar selectivo. Además de las micobacterias, existen otras bacterias implicadas en cuadros pulmonares y que pueden presentar grados diferentes de AAR como son Nocardia, Rhodococcus, Tsukamurella y Gordonia. En el caso clínico descrito las formas cocobacilares AAR y la ausencia de DNA de micobacterias en la muestra clínica nos hicieron pensar que pudiera tratarse de L. micdadei. La sospecha se confirmó mediante amplificación por PCR, a partir de la muestra de esputo, y posterior secuenciación. Qué rendimiento aportan las pruebas microbiológicas actualmente disponibles? Cómo se podría diagnosticar una infección mixta? En la tabla se muestra la sensibilidad y especificidad de las principales pruebas microbiológicas para el diagnóstico de legionelosis. En nuestro caso el diagnóstico de la infección por L. pneumophila serogrupo 1 se realizó por antigenuria, serología y cultivo positivo en BCYE seguido de PCR-secuenciación, mientras que la detección de L. micdadei fue posible por los resultados obtenidos en las pruebas de tinción de Kinyoun y PCR-secuenciación a partir de la muestra clínica.

4 El diagnostico microbiológico de infección mixta por Legionella es difícil y muy probablemente pasa desapercibido en la mayoría de los casos. La inmunofluorescencia directa, la hibridación in situ y la secuenciación del 16S rrna, así como el estudio por cromatografía de las composiciones de ácidos grasos celulares y de ubiquinona son técnicas que se han mostrado útiles en la detección de coinfecciones. También existe un medio selectivo diferencial en el que las colonias bacterianas de L. micdadei y L. maceachernii aparecen de color azul, mientras que el resto de especies muestra un color verde. Cuál sería el tratamiento más adecuado para esta infección mixta? Las técnicas de estudio de sensibilidad in vitro a antibióticos que, en líneas generales, son muy útiles para otras bacterias, en Legionella presentan ciertas limitaciones ya que, además de crecer mal en los medios de cultivo convencionales, convendría evaluar la actividad antinfecciosa dentro de los macrófagos. Es importante, por tanto, tener en cuenta que la mayor penetración de los antibióticos en los fagocitos se asociará con las mejores respuestas terapéuticas. Así, la azitromicina (pero no el resto de macrólidos) y las fluoroquinolonas (como levofloxacino, por ejemplo) son los únicos antibióticos que tienen actividad bactericida frente a Legionella, y que además presentan una buena difusión intracelular (a diferencia de los beta-lactámicos); en nuestro caso el paciente recibió empíricamente tratamiento con levofloxacino (500 mg/12 h, iv) que se prolongó 2 semanas y resolvió favorablemente la infección. Otros antibióticos alternativos son: cotrimoxazol, doxiciclina o la asociación de un macrólido con rifampicina.

5 Bibliografía Coscollá M, Fernández C, Colomina J, et al. Mixed infection by Legionella pneumophila in outbreak patients. Int J Med Microbiol. 2014; 304: Muder RR, Yu VL. Infection due to Legionella species other than pneumophila. Clin Infect Dis. 2002; 35: Caso descrito y discutido por: María Borrás Máñez y Javier Colomina Rodríguez Servicio de Microbiología Hospital Universitario de La Ribera Alzira. Valencia Correo electrónico: JColomina@hospital-ribera.com Palabras Clave: Neumonía, Legionella.