REVISIÓN DE TEMA. Nutrición: Análogos de Alfa-Cetoácidos Dra. Estefanía García

Transcripción

1 Dra. Estefanía García Página 1 de 5 Introducción La enfermedad renal crónica (ERC) se clasifica en 5 estadios evolutivos de acuerdo al filtrado glomerular. Existen factores de riesgo inherentes a la ERC, que influyen de manera directa en su progresión, como la anemia; las alteraciones del metabolismo óseo mineral, que conllevan aumento de la mortalidad; las calcificaciones vasculares y la acidosis metabólica (responsable de la fibrosis intersticial renal mediada por endotelina, factor importante relacionado con la progresión de la enfermedad renal). Conforme avanza la ERC, se manifiestan los síntomas urémicos en el marco de la toxicidad relacionada con mayor estrés oxidativo, disfunción endotelial, anorexia, y síndrome de malnutrición-inflamación-caquexia, con aumento de citoquinas proinflamatorias, como interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral alfa, aumento de glucocorticoides y resistencia a la insulina, la hormona de crecimiento y (factor de crecimiento insulino símil tipo 1. Todo ello conduce a proteólisis, y por ende, aumento del gasto energético proteico, caracterizado por declinación de la masa proteica corporal y las reservas de energía, sarcopenia y proteínas viscerales, con mayor requerimiento de aminoácidos esenciales en los pacientes con ERC. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 13/08 28/08

2 Página 2 de 5 Medidas para Frenar la Progresión de la ERC La manipulación dietética en el marco de una estrategia global ayuda a prevenir o mejorar las complicaciones de la ERC (acidosis, hiperkalemia, hiperfosfatemia, síntomas urémicos). Además, posiblemente influye en la progresión de la ERC. El objetivo principal es mantener el estado nutricional, para lograr disminuir la toxicidad urémica y retardar la progresión de la enfermedad. La restricción proteica en la insuficiencia renal moderada disminuye la progresión, siempre que el paciente cumpla la dieta.

3 Página 3 de 5 Cetoanálogos Los análogos de aminoácidos esenciales o α-cetoácidos o hidroxiácidos correspondientes, son aminoácidos sin grupo amino, que se sintetizan a partir de los aminoácidos esenciales (AAE) respectivos. El uso de cetoanálogos ha ido aumentando en los últimos 40 años y radica principalmente en los beneficios que se han observado al implementar estos compuestos en asociación con dietas bajas en proteínas (0.3 a 0.6 g/kg peso) en pacientes con ERC, en especial con filtrado glomerular (FG) < 40 ml/min. En distintos estudios realizados en diferentes poblaciones, se ha comprobado que la reducción estricta de proteínas en la dieta y la suplementación con AAE tiene efecto beneficioso sobre los síntomas urémicos y otras manifestaciones causadas por acumulación de los productos metabólicos derivados de proteínas, además de los fosfatos y acumulación de ácidos fijos. Se mejora de esta forma el estado nutricional, evitando la malnutrición y la hiporexia, así como retrasando el ingreso a diálisis. Se ha comprobado que los α-cetoácidos inducen la síntesis de proteínas y reducen la actividad de enzimas catabólicas. El α-cetoácido de L-leucina es capaz de bloquear el estimulo catabólico, producido por el ayuno y el estrés, mientras que induce la síntesis de proteínas en tejidos periféricos y reduce tanto la formación de reactantes de fase aguda como el estrés oxidativo. En situaciones normales, se producen constantemente aminoácidos desaminados (es decir, α-cetoácidos) a partir de sus aminoácidos correspondientes por procesos enzimáticos endógenos de transaminación. Los α-cetoácidos administrados de manera exógena participan de los mismos procesos de transaminación, brindando al organismo los elementos estructurales de las proteínas sin cargarlo de nitrógeno adicional y permitiendo así la síntesis de novo de AAE y reduciendo los niveles de urea del organismo. La reutilización del nitrógeno del grupo amino puede seguir 2 caminos: o bien la incorporación directa del nitrógeno antes de formar la molécula de urea, o bien la reutilización del nitrógeno ureico liberado en el ciclo enterohepático de la urea

4 Página 4 de 5 Formulación Los análogos de AAE se administran en forma de sales de calcio; cada comprimido o tableta aporta 50 mg de calcio. Cada tableta contiene: cetoanálogos de valina, leucina, isoleucina y fenilalanina; hidroxianálogo de metionina y AAE de L-triptofano, L- histidina, L-treonina y L-lisina. El aporte total de nitrógeno es de solo 36 mg. La dosis recomendada se ajusta al peso corporal ideal. Se indica 1 comprimido por cada 5 kilos de peso, distribuidos en las comidas. Su uso es opcional a partir de la ERC estadio 3b. En ERC (para individuos de 70 kg): generalmente 3 veces al día, 4 a 8 comprimidos con las comidas. En ERC compensada: unas 4 a 6 tabletas, 3 veces por día, junto a dieta hipoproteica e hipercalórica, caracterizada por 0.5 a 0.6 g de proteínas y 35 a 45 kcal/kg/día. En ERC descompensada: unas 4 a 8 tabletas, acompañada de la misma dieta. Objetivo del Uso de α-cetoanálogos Suplementar AAE libres de nitrógeno Reutilizar los catabolitos nitrogenados. Inducir el anabolismo proteico con simultánea disminución de la urea sérica. Mejorar el balance del nitrógeno y de los aminoácidos séricos. Reducir los iones séricos de potasio y fósforo. Indicaciones Prevención y tratamiento de los daños causados por las alteraciones del metabolismo proteico, producidos por la ERC, en asociación con la restricción de proteínas. En la terapia conservadora de la ERC preterminal y terminal, en conjunto con una dieta hipoproteica e hipercalorica. Útil en la prevención y tratamiento de las complicaciones metabólicas asociadas a la retención de ácidos. Hipercatabolismo (trauma, posoperatorio, enfermedades distróficas musculares). Beneficios de la Suplementación con α-cetoácidos y la Dieta Baja en Proteínas Retraso del tiempo de ingreso a diálisis Enlentecimiento de la caída del FG Disminución de las toxinas urémicas Mejor control de la presión arterial. Reducción de la proteinuria Mejoría de la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos Mejoría del perfil lipídico y oxidativo, así como del status inflamatorio Mejora el metabolismo fosfocálcico

5 Página 5 de 5 Corrección de la acidosis metabólica Prevención de la desnutrición. El principal efecto adverso reportado fue hipercalcemia, asociada a la ingesta de más de 25 comprimidos/día. Se describen también pirosis y náuseas asociadas a sobredosificación. Es importante que los pacientes que se encuentren bajo tratamiento con análogos de AAE adhieran al tratamiento dietético para garantizar su éxito. Es importante por ello la correcta selección de los candidatos; el control nutricional debe ser estricto y semanal, con control nefrológico mensual. Bibliografía 1. Journal of renal Nutrition, Vol 22 N 2 suplemento 1, Marzo Is There a Role for Ketoacid Supplements in the Management of CKD?, Anuja P. Shah, MD, Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, PhD, and Joel D. Kopple, MD, American Kidney Disease Do Ketoanalogues Still Have a Role in Delaying Dialysis Initiation in CKD Predialysis Patients? Seminars in Dialysis.