UGC Pediatría Hospital La Inmaculada Huércal Overa. TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA Protocolo de consenso

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1 2008 UGCPediatría HospitalLaInmaculada Huércal Overa TUBERCULOSISEN PEDIATRÍA Protocolodeconsenso

2 TUBERCULOSISENPEDIATRÍA PROTOCOLODEACTUACIÓNCONJUNTOCONATENCIÓNPRIMARIA 1. SOSPECHADETUBERCULOSIS 1.1. Caso de enfermedad DIAGNOSTICADA en adultos con convivientes en edad pediátrica valoración clínica de los pacientes pediátricos buscando signos de riesgo derivaciónvíanormalsiausenciadelosmismos Menor/igualde4añosdeedad Síntomasinespecíficos:fiebre,síntomasrespiratoriossobretodosi nomejorancontratamientohabitual),adenopatías, Síndrome febril prolongado, síntomas constitucionales, desnutrición,enfermedadescrónicas Signosdealtoriesgo derivaciónurgentepreviocontactotelefónico Reciénnacido Síntomasneurológicos Compromisodelestadogeneral 1.2. sospechadeenfermedadenniños clínica compatible con tuberculosis ver Anexo 1 : Clínica de la tuberculosisenniños clínicaquesugieraintervenciónurgente(verarriba) problemáticasocialimportante 2. DIAGNOSTICO Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 2

3 2.1. Mantoux:indicaciones,lectura,interpretación seseguiránlasindicaciones delprotocoloseipp 1 Anexo2:Pruebadetuberculina 2.2. Estudiosdeimagen:indicacioneseinterpretación SolicitarRxtóraxAPylateralINFORMADA Otrosestudios,acriteriodelequipotratante 2.3. Estudiobacteriológico Aspiradogástrico Anexo3:Técnicadeaspiradogástrico Las técnicas de esputo inducido y de aspirado naso faríngeo compiten actualmenteconelaspiradogástrico,aunquesusensibilidadconrespecto aésteesvariable El lavado bronquial, broncoalveolar o la biopsia transbronquial sólo se empleanparafacilitareldiagnósticocuandonoesposibleconfirmarlopor mediosmenostraumáticos Sedeberecordarquelosanestésicostópicospuedenserletales para el bacilo, y que también en estos casos se deben colectar muestrasdesecrecionespost endoscopia. TodasestasmuestrasytécnicasparaeldiagnósticodelaTBCpulmonartienen ventajasydesventajas. La escasa cantidad de bacilos que se obtiene generalmente por cualquieradeellas,hacequeladecisióndependadelascondiciones delpacienteydelasfacilidadesdisponibles. Deberecordarsequealgunastécnicasdeobtencióndemuestrasson traumáticas para el niño y que sólo deben indicarse ante alta sospechadelesionesseverasycuandonoseaposibleeldiagnóstico por otros métodos menos cruentos y que una vez obtenida la muestra ésta debe ser conservada, trasladada y procesada adecuadamente Otrasmuestras PAAFenadenopatías 1 GrupodetrabajodeTuberculosisdelaSociedadEspañoladeInfectologíaPediátricaInterpretacióndelapruebadetuberculina enniños.anpediatr(barc)2003;59(6):582 5 Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 3

4 Líquidosorgánicos(LCR,pleural) Declaracióndelcasodeenfermedad: Se hará al Servicio de Medicina Preventiva a la mayor brevedad posible (Desde MedicinaPreventivasecontactaráconSeccióndeEpidemiología) 2.5 actuación frente a Mantouxpositiva negativaenfuncióndeedad,clínica,otros métodosdiagnósticos Mantoux+: Clínicay/oRxnegativa Infecciónlatente(ILTB) Clínicay/oRxpositiva EnfermedadTB EN niños menores 4 años o en aquellos con Rx dudosa puede ser necesaria realizacióntactorácicoparadiagnósticoadenopatíasintratorácicas Mantoux : SicontactoconTBactivainstaurarquimioprofilaxisprimariaconINH10mg/k/d (max300mg) RepetirMantouxalas8 12semanas Sinegativa,suspendertto.. SipositivacatalogarcomoILTB Vigilanciaestrechadeaparicióndesignosdeenfermedad Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 4

5 3. ESTUDIODECONTACTOS AldiagnósticodeunaenfermedadTBenniñosdebellevarseacaboelestudiode contactosafindeidentificarelfocoinicialentresusconvivientes(generalmente unadultoinfectado) SIelniñoesBacilsocopia+ realizarestudiodecontactosdelniño,sobretodoen niñosmayoresconenfermedadcavitadatipoadulto 3.1. Realizacióndeestudiodecontactos SellevaráacaboenAtenciónPrimariabajolasupervisióndelaSecciónde Epidemiología(TécnicadeSaludyEnfermera) SederivaránaHtal.alresponsabledetuberculosispediátricaloscasosde altoriesgo,siempreconcontactopreviotelefónicodepediatra,médicode familiaoseccióndeepidemiología Serecogerálainformacióndecadaestudiodecontactoafindesupervisar seguimientoyevolución DesdeelHospitalsedaráinformeescritoy/ofaxderesultado 4. DERIVACIÓNHOSPITALARIA Según lo anteriormente expuesto deben ser valorados en Centro hospitalario con ResponsabledeTBpediátrica: Niñosdealtoriesgo:RN,inmunodepresión,malnutridos,enfermedad crónica (FQ, Tto corticoideo o inmunodepresor, Diabetes mellitus, etc.) Niñosconclínicadeenfermedad(sobretodolactantes) Menores/=4añosconMantouxpositiva ContactoconTBresistente altoriesgosocial 5. TRATAMIENTO SeseguiránindicacionesProtocoloSEIP 2 2 GrupodetrabajodeTuberculosisdelaSociedadEspañoladeInfectologíaPediátrica(SEIP).Documentodeconsensosobreel tratamientodelaexposiciónatuberculosisydelainfeccióntuberculosalatenteenniños.anpediatr(barc)2006;64(1):59 65 Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 5

6 Anexo4:ProtocoloILTB Anexo5:Protocolotratamiento 5.1 Sedaráinformeparapediatraomédicodefamiliadelcaso,tantodelaltacomode loscontrolesparaquepuedanvigilartratamiento.seenviaráporfaxesemismo informealaseccióndeepidemiologíaparapodercoordinarelseguimiento. 5.2 seguimientoenfermedad segúnprotocolottoseip(veranexotratamiento) 5.3 Modalidadesdecomunicación: teléfono, correoelectrónico, telemedicina, visitahospitalaria clásica SeccióndeEpidemiología(Magdalena Paqui) Tlfno: FAX: Consulta Pediatría Htal La Inmaculada (Responsable del protocolo y contacto Dra. Leticia Martinez Campos) GrupodetrabajodeTuberculosisdelaSociedadEspañoladeInfectologíaPediátrica(SEIP).Documentodeconsensosobreel tratamientodeenfermedadtuberculosaenniños(enprensa) Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 6

7 ANEXO1:CLÍNICADELATUBERCULOSISENNIÑOS ANEXOS Los pacientes infectados no enfermos no presentan alteraciones clínicas (examenfísicoylaboratorionormal). Lamayoríadelosniños enfermospresentantbdelocalizaciónpulmonarcon síntomasrespiratoriosquedependendelaextensiónlesionalopuedenhallarse asintomáticos y el diagnóstico se sospecha por la noción epidemiológica de contacto con adulto bacilífero y se confirma mediante exámenes complementarios. Algunospuedenpresentarseconsignosdehiperergiaqueobliganapensaren TBCcomoeleritemanudosoolaqueratoconjuntivitisflictenular. Los lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar síntomas, estos pueden ser generales como inapetencia, descenso o falta de progreso de peso, decaimiento, astenia, o síndrome febril de cualquier tipo o respiratorios,comotos,sibilancias,neumoníauniomultifocalsinrespuestaal tratamiento antibiótico. Puede acompañarse de compromiso pleural, atelectasia o dificultad respiratoria por compresión bronquial de los ganglios mediastinales. Otros casos se pueden presentar directamente con signos de localización extrapulmonarcomoadenitisperiféricaomeningoencefalitis. Los niños más grandes y adolescentes pueden presentar formas primarias comoladescriptaotbcpulmonarextraprimaria,similaraladeladulto,conel clásico síndrome de impregnación bacilar: tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre; con semiología de bronconeumonía o cavitación pulmonar, en ocasiones acompañada de hemoptisis. Suelen tener baciloscopías de esputo positivas. Sin embargo algunos pacientes llegan a la consultaconescasasintomatología,comotoscrónicaoadelgazamiento. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 7

8 ANEXO2:PRUEBADETUBERCULINA TÉCNICA Esta prueba se basa en el hecho de que la infección por Mycobacterium tuberculosis produce una hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antigénicos del bacilo, contenidos en extractos filtrados de cultivo llamados tuberculinas. Este extracto proteico purificado derivado de tuberculina se conoce internacionalmente como PPD. El relativo pequeño tamaño de las proteínasconstituyentesdelppdeslarazónporlacualéstenosensibilizaalas personasnoexpuestasamicobacteriasapesarderepetirselaprueba. La prueba de tuberculina es el método más útil para el diagnóstico de la infecciónlatenteydelaenfermedadenlosniños. Latécnicadebeserrigurosaparaconseguirresultadosóptimos.Latuberculina debe conservarse refrigerada a 4 C, sin congelar y preservada de la luz. Con aguja de calibre 26, en cara anterior de antebrazo, en inyección intradérmica de0,1ml/2utdeppdrt 23(queeslautilizadaenEspañayesbioequivalente a5utdelpreparadoppd S,queeslatuberculinaestándarinternacional),se debe producir una pápula 6 10 mm. La reacción que produce es lo que se conocecomointradermorreaccióndemantoux.debeleersealas48 72h,que escuandoconsiguelamáximainduración,conelbrazolevementeflexionado. Sevalorarálainduración(noeleritema)producidaenmilímetrosdeldiámetro máximotransversalalejemayordelbrazo ysiempredebeanotarseenmilímetros.si no existe induración deberán anotarse 0 mmdeinduraciónenlugardenegativo.a veces puede producirse una reacción inmediata las primeras 24 h que luego desaparece, que es secundaria a la hipersensibilidad inmediata y que no debe confundirse con la intradermorreaccióndemantoux.lainduraciónconvesiculaciónonecrosisse interpretará siempre como positiva. Actualmente, no se vacuna de forma habitual de bacilo de Calmette Guérin (BCG) en nuestro medio a los recién nacidos (salvo en Euskadi), lo cual garantiza aún más la fiabilidad de esta pruebaencuantoalcontactoconelbacilotuberculoso.sinembargo,cadavez existemáspoblaciónpediátricainmigranteoadoptadaoriginariadepaísescon alta endemia de tuberculosis y con frecuencia vacunados con BCG, lo cual puededificultarlainterpretacióndelaprueba. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 8

9 Se deben conocer los factores que se asocian tanto con los resultados falsos positivoscomoconlosfalsosnegativosdelapruebadetuberculina. Falsosnegativos 1.Factoresrelacionadosconlapersona: Períodoventana(entreexposiciónypositivización:4 12semanas). Tuberculosis diseminadas o con afectación de las serosas (miliar, meningitis,etc.). CoinfecciónporVIH. Infeccionesvirales:sarampión,parotiditis,varicelaygripe. Infeccionesbacterianas:fiebretifoidea,brucelosis,tifus,lepra,tos ferina. Infeccionesparasitariasintestinalesenlos2mesesprevios. Vacunasconvirusvivosatenuadoslos2mesesprevios:sarampión, rubéola, parotiditis, polio oral, varicela y fiebre amarilla. Vacuna tifoideaoral. Terapiainmunosupresora,discutibletratamientoconcorticoides. Enfermedadesneoplásicasdeórganoslinfoides. Insuficienciarenalcrónica. Malnutrición,depleciónproteicagrave. Edad:neonatos,ancianos. 2.Factoresrelacionadosconlatécnica: Inyeccióndemasiadoprofunda. Almacenamientoyconservacióninadecuada. Antígenocaducadoocontaminación. Dilucionesincorrectas. Lecturaerrónea. Permanencia>30minenlajeringa. Falsospositivosdelapruebadetuberculina Infecciónporotrasmicobacteriasnotuberculosas. VacunaciónconBCG. Errorenlalectura. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 9

10 OBJETIVOSDELAREALIZACIÓNDELAPRUEBADETUBERCULINA 1.Detectarprecozmenteunainfeccióntuberculosalatente.Enestospacientes con riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa, la instauración de tratamientoevitaráqueéstaseproduzca. 2. Vigilar estrechamente a los niños expuestos, evitando la infección con la quimioterapiapostexposición. INTERPRETACIÓNDELAPRUEBADETUBERCULINA Encualquierpoblaciónlaposibilidaddequeunapruebadetuberculinapositiva traduzca una verdadera infección tuberculosa, está influida por la prevalencia delainfecciónporm.tuberculosisenesapoblación.así,enlospaísesconbaja tasadeinfección(menosdel10%)elvalorpredictivopositivodelapruebade tuberculinaesbajoyenlospaísesdealtatasaserámáselevado. Teniendoencuentalatasadeprevalenciadetuberculosisexistenteennuestro medio, se considera la intradermorreacción de Mantoux positiva en todos aquellosniños: 1.Coninduración_5mmen: Niños en contacto íntimo con caso índice o sospechoso de tuberculosis. Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica. NiñosensituacionesdeinmunodepresiónoinfecciónporVIH. NiñosconconversióndeMantouxpreviamentenegativa. 2.Coninduración>10mmen: Cualquierotrocaso El efecto de la vacuna BCG sobre la reacción tuberculínica no se prolonga másalláde3añosylapositivizacióndelareaccióndemantouxporbcgno suele exceder de los 10 13mm; por tanto en los niños que han recibido vacunabcgenlosúltimos3añosytienenunapruebadetuberculina 10 mm se considerará un efecto posvacunal, niños vacunados con BCG y reacción tuberculínica 15 mm siempre se considera positiva, niños vacunados con BCG y prueba de tuberculina entre mm habrá que individualizarteniendoencuentaloreseñado.todapositividad 15mmno sedebenuncaalavacunaysiempreseconsiderapositivayensituaciones de riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa, debe obviarse el antecedentedebcg. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 10

11 NoseaconsejarealizarcribadosrepetidosconPPDalapoblacióninfantil debajoriesgoyaquetienebajorendimiento.seindicaráunapruebade tuberculinademanerainmediatasi: Laenfermedadlosugiere. Existe un contacto con un adulto con sospecha o certeza de tuberculosisactiva. Enlaprimeravaloraciónpediátricadeniñosinmigrantes. Antes de iniciar tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores. En niños que viven en comunidades de riesgo elevado es aconsejable la prueba de tuberculina anual y en niños sanos que residenenáreasdealtaprevalencia,entrelos4 6añosy/oentrelos 11 16años. Esimportanterecordarquelosniñosconsituacióndedesnutricióngrave,o niñosconparasitaciónintestinalimportante,debenserrevaloradosconuna pruebadetuberculina,2mesesdespuésdesunormalizaciónclínica. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 11

12 ANEXO3:ASPIRADOGÁSTRICO La muestra ideal para el diagnóstico bacteriológico de la TBC pulmonar es el esputo, de escasas posibilidades de obtención en menores de 10 años, que no expectoran. Por lo tanto, se deben empleartécnicasadecuadasparaobtenermuestrasdesecrecionesbronco pulmonares. Elcriteriobacteriológicopositivo,esporsísólo,suficienteparaeldiagnósticodelatuberculosis,por loqueesimportantefortaleceroimplementarlatomadeaspiradosgástricosparabkycultivo. Elaspiradogástricoeselmétodopararecuperardelestómagolassecrecionesrespiratoriasquehan sido deglutidas por pacientes incapaces de expectorar. La muestra debe ser seriada durante tres díasylatomacorrectaestrascendentalpararealizareldiagnóstico El aspirado o lavado gástrico se usa desde fines del siglo XIX; es una técnica invasiva y se debe obtenerenayunas,porloquetradicionalmenteseharecomendadolahospitalizacióndelniño. Larecogidaambulatoriamuestraunrendimientodel37%vsel48%deloshospitalizadosenun estudiorealizadoenusa.3 Creemosqueesunabuenaalternativaparaevitarhospitalizacionesenloscasosasintomáticos dondeladistanciaalhospitalnoseaexcesiva,oseaunpacientedebajoriesgodeenfermedad obajoriesgosocial. Losniñosconsíntomasyafectacióngeneralseráningresadosparadiagnóstico lbajophylaperistalsisatentancontralaviabilidaddelbaciloenelestómago. Ellaboratoriorecibirálamuestrainmediatamenteyprocederáatamponadodelamismasegún protocolodeprocesodemuestras. Aspiradogástrico:Elmaterialautilizardebeserestéril.Selerealizaa pacientes menores de 10 años que no colaboran en la toma espontánea de esputo, el niño debe ser hospitalizado la noche anteriorydardealtaporlamañana. Aldíasiguientesesucciona conjeringade20cc.,colocandolamuestraenuntubotaparoscaen caso de no obtener muestra suficiente se recomienda introducir a travésdelasonda50ccdeaguadestiladaosuerofisiológicoestéril paratratarderecolectarlamayorcantidadposibledematerial. 3 Mark N. Lobato, MD* ; Ann M. Loeffler, MD ; Karen Furst, et al: Detection of Mycobacterium tuberculosis in GastricAspiratesCollectedFromChildren:HospitalizationIsNotNecessaryPediatrics1998;102;40 Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 12

13 ANEXO4:TRATAMIENTOILTB 2 En nuestro medio se consideran en situación de infección tuberculosa latente,losniñosasintomáticos: QuepresenteunvirajedeMantouxigualosuperiora5mm. En los que se ha demostrado un Mantoux igual o superior a 5 mm en un estudiodecontactosdetuberculosis. En todos los demás casos, incluidos niños de población de alto riesgo para desarrollar tuberculosis (inmigrantes, adoptados de países del tercer mundo, hijosdeadictosadrogas,etc.)oniñossanos,yqueporcualquiermotivosele haya realizado la prueba, que no hayan recibido BCG en los 3 años previos y conmantouxigualosuperiora10mm. Niños sanos vacunados con BCG en los últimos 3 años, cuando el Mantoux seaigualosuperiora14mm. Atodoslosniñosenestasituación,selesrealizaráunaradiografíaantero posteriorylateraldetórax,quedebesernormal. En algunos casos de alto riesgo, sobre todo en niños pequeños que conviven con adultos bacilíferos, puede existir una verdadera dificultad para diagnosticar la existencia de adenopatías y puede ser necesario realizarunatomografíacomputarizada(tc)queasegurelanormalidad.es mucho más razonable realizar las exploraciones oportunas, para llegar al diagnósticoprecisoenesemomentoquetenerqueresolverladudaalfinal deltratamiento. Cuandoelestudiodeimagenesnegativo,estandosiempreasintomáticos, seconsideraunainfeccióntuberculosa. Todos los niños y adolescentes con infección tuberculosa deben recibir tratamiento con isoniazida a 5 10 mg/ kg/día, durante 9 meses;enaquelloscasosenlosqueelcumplimientosepreveadifícil, sedebeutilizareltratamientodirectamenteobservado. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 13 Encasoderesistenciaconocidaaisoniazida,osiporotraalgunarazónnose puede administrar ésta, deberá optarse por rifampicina a 10 mg/kg/día (dosismáxima600mg/día)durante6meses Lasterapiasde2o3díasporsemanapuedenseraceptadascomoopción, perosiempreconuntratamientodirectamenteobservadoyaumentandola

14 dosisdelfármaco.suefectividadnosehaestablecidodemaneratanclara como la pauta diaria, por lo que esta forma de tratamiento debería considerarsesólocuandonoseasegurequeexistacumplimientoporparte delniñoydelafamiliaconeltratamientodiario. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 14

15 ANEXO5:PROTOCOLOTRATAMIENTOENFERMEDADTUBERCULOSA 4 Losobjetivosquepretendeeltratamientoson: 1)disminuciónrápidadelacapacidadinfectante,paralocuálseutilizaránfármacos deacciónbactericidaprecoz 2)curarsinrecidivas,paraloqueseutilizaránfármacosconefectoesterilizantey semantendráuntratamientoprolongado,y 3)evitarlaselecciónderesistencias,seutilizaránasociacionesdefármacos Eltratamientodelatuberculosistienedosfases: A) la inicial o de inducción o bactericida, tiene una duración de 2 meses; en esta fase existe reducción de abundante población de bacilos, una rápida mejoría clínica y biológica y disminución franca de la capacidad contagiante del sujeto bacilífero. B)lademantenimientooesterilizaciónquetieneunaduraciónde4mesesomás; en esta fase se produce una disminución de los bacilos que están en estado quiescente ElrégimendeelecciónparaeltratamientodecualquierformadeTBpulmonaren niños(porbacilosnoresistentesyenniñosnopertenecientesagruposderiesgo de bacilos resistentes) es una pauta diaria de 2 meses, 56 dosis, 8 semanas de isoniacida + rifampicina + pirazinamida, seguido de cuatro meses, 126 dosis, 18 semanasdeisoniacida+rifampicinaalamismadosis. Este tratamiento consigue más del 95% de curación con menos del 2% de efectosadversos. La referencia a las dosis se basa en que tiene tanto interés como la duración totaldeltratamiento. El máximo tiempo permisible para conseguir las 182 dosis de rifampicina más isoniacida,conelrégimendiariode7díassemanalesdurante6meses,seríade9 4 SEIP.Grupodetrabajodetuberculosis.DOCUMENTODECONSENSODETRATAMIENTODELATUBERCULOSISPULMONAREN NIÑOS.Enprensa(AnalesEspañolesdePediatría)2006. Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 15

16 mesesdesdeelinicio,conlacondicióndequenosemantengaunamonoterapia, yaque15díasdeéstainvalidaalfármaco. Si la interrupción es superior a un mes, la duración será la del nuevo tratamientoinstaurado. ESQUEMASTERAPÉUTICOSRECOMENDADOSPARAELTRATAMIENTODELA TUBERCULOSISPULMONARYADENOPATIAHILIARENNIÑOS. TUBERCULOSIS PULMONAR Y ADENOPATÍA HILIAR 1ª FASE 2ª FASE PAUTA DIARIA PAUTA INTERMI- TENTE 2 meses (8 semanas): Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida (diaria) 2 meses (8 semanas): Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida (diaria) 4 meses: Isoniacida + Rifampicina (diaria) 4 meses: Isoniacida + Rifampicina (3 veces por semana) Dosis de los fármacos anti-tuberculosos de primera línea Dosis en pautas diarias en mg/kg/día (máximo al día) Dosis en pautas intermitentes en mg/kg/día (máximo al día) 2 veces / semana 3 veces / semana Isoniacida 10-15*(300mg) (900 mg) ( mg) Rifampicina 10-20* (600mg) (600 mg) (600 mg) Pirazinamida (2 gr) 50 (2 gr) 50 (2 gr) Etambutol 15-25** (2.5 gr) 50 (2.5 gr) (2.5 gr) Estreptomicina (1 gr) - - (CDC admite hasta 900 mg / día de isoniacida en pautas de 2 veces por semana) Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 16

17 La pauta recomendada en niños es la diaria, aunque en casos especiales puede utilizarse la pauta de 2 ó 3 días por semana con dosis las más altas entre los intervalosantesindicados(seprefierensiemprepautasde3díassemanalesfrente a 2 días semanales), en estos casos obligada la terapia directamente observada (TDO),quehademostradobuenosresultados ApesardelainsistenciadeexpertoscomolosdeWHO,ATSetcdequeelpersonal sanitariosupervisecadadosis(tdo),unarevisióndecochranedeestudiosclínicos nohasidocapazdemostrarquetalvigilanciaaseguramejoresresultadosquelos obtenidos con otras formas de dar el tratamiento 5.A pesar de ello, la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax aconsejan que todos los niños, independientemente del régimen de tratamiento, deberíanusartdo ContodaslasventajasdeTDO,enelmomentoactualennuestromedio,noexiste la suficiente infraestructura en muchas áreas que permita llevar a cabo tal estrategia por lo que es necesario buscar medidas individualizadas de control basadas fundamentalmente en al valoración del riesgo social y por ende de abandonodetratamiento. CreemosquelassupervisiónconjuntaentreAtenciónprimaria,epidemiologíay hospital con terapias semi TDO sobre todo al inicio de tratamiento + un refuerzo CONSTANTE a la familia, las formulaciones preparadas por farmacia para mejor aceptación y dosificación, la vigilancia de la asistencia a las citas programadaslogranbuenosresultadosdecumplimiento. También creemos que se deben realizar estudios de estrategias de cumplimientoaplicablesalapoblaciónpediátrica Es preferible tomar todos los fármacos juntos en ayunas a primera horadelamañana.estaprácticafavoreceelcumplimiento,consigue nivelesséricosóptimosdelosfármacosyminimizalaposibilidadde resistencia. Los posibles efectos adversos deben valorarse en las primeras semanas de tratamiento. Elefectosecundariomásimportantedelosfármacoseslatoxicidadhepática. 5 Volmink,GarnerP.Directlyobservedtherapyfortreatingtuberculosis.CochraneDatabaseSystRev2003;(1):CD003343) Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 17

18 Lahepatotoxicidadposiblederifampicina,isoniacidaypirazinamidararasveces suele provocar manifestaciones clínicas en el niño sano e incluso las elevacionesdetransaminasassonpocohabituales. Actualmente no se recomienda monitorización de enzimas hepáticas si el pacientenopresentaningúnfactorderiesgoparadesarrollodehepatitis. Se debe valorar una modificación del tratamiento si existe elevación de transaminasas>3vecesconsíntomaso>5vecesconosinsíntomas. Elefectoadversoquemaslimitaelusodeetambutolenniñoseslaneuritisóptica dadoaldificultaddesudiagnósticoenmenoresde6años INTERRUPCIONESTERAPEUTICAS Siseproduceinterrupciónterapéuticadurantelafaseinicial(primeros2meses) Interrupción<de14días:seguirigualrégimenycompletartodaslasdosisque faltan Interrupción>de14días:comenzardenuevoelrégimendesdeelprincipio Siseproduceinterrupcióndeltratamientodurantelafasedemantenimiento: Elpacienteharecibido>del80%detodaslasdosisplaneadasyestáclínicay radiológicamentebien,suspendereltratamiento Elpacienteharecibido<del80%detodaslasdosisplaneadas: Interrupción<de3meses:continuarrégimenigualcompletandoeltotalde lasdosisplaneadas Interrupción>de3meses:reiniciardenuevoeltratamiento Interrupcionesterapéuticassuperioresadossemanasdurantelafase de inducción y superiores a 3 meses durante la fase de mantenimiento,obliganareiniciareltratamiento. SEGUIMIENTODELOSNIÑOSENTRATAMIENTO Los principales objetivos del seguimiento durante el tratamiento son asegurar el cumplimiento,vigilarefectossecundariosdelosfármacosyposiblesinteracciones conotrosmedicamentosyevaluarlarespuestaclínicayradiológica. Se aconseja realizar control médico mensual del niño enfermo en Consulta Hospitalaria inicialmente hasta resultado bacteriología, con información a la Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 18

19 persona a cargo del niño sobre los síntomas clínicos que necesiten atención médica. Si la evolución clínica es buena y hay buena adherencia, se insistirá en el control de cumplimiento en Atención primaria pudiendo espaciarse los controleshospitalarios Exámenes analíticos rutinarios no son necesarios al menos que los pacientes presentenmalaevoluciónclínica,signosdetoxicidadmedicamentosa,enfermedad hepáticasubyacenteositomaotrosmedicamentosconriesgodeinteraccioneso toxicidadessimilaresalosfármacosantituberculosos17 Controles radiológicos: Se recomienda un control radiológico a los 2 meses si la evoluciónclínicaesfavorable. En algunos niños asintomáticos y adherentes al tratamiento, puede existir empeoramientoradiológicotransitorio,quenoindicamalaevolución. Alfinaldeltratamiento,nuevocontrolradiológicorecordandoqueaunquees de esperar una mejoría importante, más del 50% de los niños no tendrán radiografías normales al final del tratamiento lo que no significa una mala respuesta a la terapia establecida ni necesidad de prolongar más tiempo el tratamiento, si existió cumplimiento y el niño no tiene evidencia clínica de enfermedad. Las radiografías se normalizarán con el paso del tiempo y tampoco es de extrañar que las adenopatías hiliares y algunas atelectasias tarden hasta 2 3 añosendesaparecer Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 19

20 ANEXO6:PROTOCOLODESEGUIMIENTOENATENCIÓNPRIMARIA 6.1.ENCASODEENFERMEDADTUBERCULOSA: Una vez conocido el caso por la Sección de Epidemiología, se desplazará la enfermeraalhospital,pararealizarentrevistaconlafamiliadelniñoyelaborar censodecontactos. Se informará al médico de familia o pediatra responsable del paciente, para realizar un seguimiento conjunto, según indicaciones del Servicio de Pediatría delhospital. Desde la Sección de Epidemiología se coordinará el seguimiento del caso mediantecontactotelefónicoodomiciliariosegúnnecesidad. 6.2.ESTUDIODECONTACTOSENCASODEQUEHAYANIÑOSINCLUIDOS: - Previo contacto de la Sección de Epidemiología con médico de familia o pediatraseorganizaráelestudioenelcentrodesaludoconsultorio - Se les realizará Prueba de Tuberculina con lectura e interpretación según protocolo. - Siloindicaelprotocolo,sesolicitaráRxdetóraxqueseráderivadaalServicio deradiologíaparainforme. - Una vez descartada enfermedad, se pautará quimioprofilaxis primaria o secundariasegúncorresponda. - Desde la Sección de Epidemiología se coordinará el seguimiento de los contactos mediante llamadas de teléfono o visitas domiciliarias según necesidad. 6.3.GESTIÓNDELAMEDICACIÓN LamedicaciónseráprescritaporServiciodePediatríadeHospitalomédicodefamilia opediatradeatenciónprimaria. - SiporelpesodelniñonecesitaeltratamientodetuberculosisoIsoniacidaen jarabe, se contactará con el Servicio de Farmacia del Hospital, bien el médico defamiliaopediatraoatravésdelaseccióndeepidemiología.laprimeravez seenviaráunfax( )alserviciodefarmaciaconlosdatospersonales Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 20

21 del niño y el peso. Teniendo en cuenta que en el transcurso de la quimioprofilaxis o del tratamiento de la enfermedad el peso del niño variará, habráqueactualizardichainformaciónencasonecesario. - LamedicaciónsesolicitarádesdeelCentrodeSaludoConsultorioalServiciode FarmaciaconalmenosunasemanadeantelaciónatravésdeFAX. - LarecogidadelamismalaharáunceladordelaZonaBásicaaportandounP10 conlosdatosdelniño. SeccióndeEpidemiología: Tlfno: FAX: ConsultaPediatríaHtalLaInmaculada Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 21