COMPROMÍS RESPIRATORI EN EL NEN. Alba Gallardo Calero Raquel Jordán Lucas SEM-Pediàtric H. U. Vall d Hebron

Transcripción

1 COMPROMÍS RESPIRATORI EN EL NEN Alba Gallardo Calero Raquel Jordán Lucas SEM-Pediàtric H. U. Vall d Hebron

2 CASUÍSTICA SEMPVH 2016 RESPIRATORIS PEDIÀTRICS 208/335 (62%)

3 OBJECTIUS FORMATIUS 1. Informació bàsica del nen amb dificultat respiratòria 2. Valoració i categorització d un nen amb compromís respiratori 3. Maneig de patologies respiratòries freqüents i les particularitats al transport

4 CAS 1

5 FASE D ACTIVACIÓ CENTRE EMISOR: CAP H. RECEPTOR: Urgències H. Vall d Hebron EDAT: Nen de 11 mesos MOTIU: Destret respiratori

6 FASE DE CONTACTE Afonia, tos metàl lica i dificultat respiratòria. No intubat. Pulsioximetria 97% (inicial 89%) amb cànules nasals TAM estable. No més dades Consciència i pupil les normals Altres dades: sense resposta a tractament nebulitzat (budesonida). Febre 39ºC.

7 FASE DE PREPARACIÓ...de camí Pes 10 Kg Dx diferencial Material Tractament ESTIMACIÓ DEL PES PEDIÀTRIC 3m-1a: Pes = (edat mesos + 9) /2 1-6a: Pes = (edat anys x 2) a: Pes = [(edat anys x 7) - 5]/2

8 Diagnòstic diferencial Laringitis, croup Aspiració de cos estrany: > freq. en > 6m Bronquiolitis: 1º episodi de DR en < 2 anys Malformacions VA: ecografies prenatals i Rx Causes extrapulmonars: intoxicacions...

9 Edat RN RN-6m 6m-1a 1-2a 2-5a 5-8a > 8a Cànula orofaríngea ,5 Baló de ressuscitació 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml ml Pala laringoscopi recta nº 00 RNPT nº 0 RNAT recta/corva nº 0-1 recta/corva nº 1 corva nº 1-2 corva nº 2 corva nº 2-3 Nº sonda aspiració Tamany TET < 1 Kg o < 28sg: 2,5 1-2 Kg o 28-34sg: Kg o 34-38sg: 3,5 > 3 Kg o > 38sg: 3,5-4 3, ,5 (edat/4) + 4 Distància TOT (cm) pes (Kg) + 5,5 TET x 3 ó 12+(anys/2) [10-12] TET x 3 ó 12+ (anys/2) [12] TET x 3 ó 12+(anys/2) [13-14] Distància TNT (cm) pes (Kg) + 7 (TET x 3) (anys/2) NO recomanable TNT

10 Diferències ambú segons edat Ajustar PIM en funció d excursió toràcica 300mL 1300mL - Assistència al nounat en part extrahospitalari - Assistència respiratòria a nounats (1r mes de vida) - Màxim 5 Kg de pes (lactant petit)

11 FASE D ESTABILITZACIÓ: TEP Regular estat general Tiratge universal greu Afonia Tos metàl lica Normocolorejat

12 Valoració respiratòria Antecedents previs Temps d evolució de malaltia actual Freqüència respiratòria Excursió toràcica, tiratge, cianosi Auscultació (estridor, sibilants...) SCORE DE GRAVETAT Estat hemodinàmic i neurològic Proves complementàries: Pulsioximetria/ Capnografia Gasos arterials i/o venosos (i-stat) Radiografia de tórax Tractament rebut-resposta

13 Valoració LARINGITIS No antecedents previs Evolució ràpida (2h) Decaigut FR 50 rpm, tiratge moderat, no cianosi, estridor moderat, entrada d aire reduïda Sat Hb 90% ph 7,35; pco2 33, EB -2 Rx tórax: normal Tto rebut: 1 dosi de budesonida nebulitzada CATEGORITZACIÓ: Escala de Taussig FC 100 bpm, TA 95/60

14 Paràmetres normalitat / edat Constants vitals Pes (Kg) FC (lpm) FR (rpm) Pressió arterial (mmhg) Sistòlica Diastòlica RN m 7 1a a a a a a a > 14a >

15 Categorització: Escala de Taussig Escala de Taussig Estridor No Lleu Moderat Intens/ausent Entrada d aire Normal Lleugerament reduïda Reduïda Molt reduïda Color Normal Normal Normal Cianosi Retracció No Lleu Moderada Intensa Conciència Normal Decaigut Deprimit Letàrgia Categorització 0-6 punts laringitis lleu 7-8 punts laringitis moderada 9 punts i/o hipercàpnia laringitis greu (mal pronòstic)

16 Algoritme tractament croup Posició incorporada Confort, tranquil litzar, pares O2 humidificat si Sat Hb < 92% Antitèrmics si febre IT? (TET menor ) Esgotament Cianosi Alter. consciència Fracàs tractament LLEU MODERAT GREU DXM vo 0,15 mg/kg Budesonida neb 2 mg (4-6 lpm) DXM 0,15-0,6 mg/kg vo, im o ev Adrenalina neb 1 mg + 1 ml SSI (4-6 lpm) Adrenalina neb Budesonida neb DXM 0,6 mg/kg im o ev

17 FASE DE TRANSPORT OXIGENOTERÀPIA D ALT FLUXE Base escalfadora servo controlada Possibilitat de FiO % Requereix incorporar aire medicinal Tributari si trasllat llarg

18 CAS 2

19 FASE D ACTIVACIÓ CENTRE EMISOR: Domicili H. RECEPTOR: Urgències HSJD EDAT: Nena de 3 anys MOTIU: Tos i destret respiratori greu

20 FASE DE CONTACTE Tos seca. Destret respiratori (tiratge subcostal i supraesternal) i sibilants Antecedent CVA. Pulsioximetria 96% amb Ventimask (50%) TAM estable. No més dades Consciència i pupil les normals Altres dades: sense resposta a salbutamol nebulitzat. Afebril.

21 FASE DE PREPARACIÓ...de camí Pes 15 Kg Dx diferencial Material Tractament 1-6a: Pes = (edat anys x 2) + 8

22 Diagnòstic diferencial Bronquiolitis...1º episodi de DR en < 2 anys Bronquitis aguda Broncoespasme Pneumònia...tindria febre Aspiració cos estrany...antec. Infecció VRA Causes extrapulmonars

23 Edat RN RN-6m 6m-1a 1-2a 2-5a 5-8a > 8a Cànula orofaríngea ,5 Baló de ressuscitació 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml ml Pala laringoscopi recta nº 00 RNPT nº 0 RNAT recta/corva nº 0-1 recta/corva nº 1 corva nº 1-2 corva nº 2 corva nº 2-3 Nº sonda aspiració Tamany TET < 1 Kg o < 28sg: 2,5 1-2 Kg o 28-34sg: Kg o 34-38sg: 3,5 > 3 Kg o > 38sg: 3,5-4 3, ,5 (edat/4) + 4 Distància TOT (cm) pes (Kg) + 5,5 TET x 3 ó 12+(anys/2) [10-12] TET x 3 ó 12+ (anys/2) [12] TET x 3 ó 12+(anys/2) [13-14] Distància TNT (cm) pes (Kg) + 7 (TET x 3) (anys/2) NO recomenable TNT

24 FASE D ESTABILITZACIÓ: TEP Regular estat general. Cansada. Tiratge universal greu Taquipnea Sibilants Ompliment capilar 2 seg (normal)

25 Valoració BRONCOESPASME 1 bronquitis greu prèvia Evolució progessiva (6h) Decaiguda FR 65 rpm, tiratge greu, sibilants espiratoris, hipofonesi bilateral Sat Hb 96% (VMK 50%) CATEGORITZACIÓ: ph 7,27; pco2 42, EB -7 - Escala Tto HSJD rebut: < 4 2 puffs anys de salbutamol fa 1h - Pulmonary score 2 anys FC 140 bpm, TA 130/70

26 Paràmetres normalitat / edat Constants vitals Pes (Kg) FC (lpm) FR (rpm) Pressió arterial (mmhg) Sistòlica Diastòlica RN m 7 1a a a a a a a > 14a >

27 Categorització: Pulmonary score ( 2 anys) PUNTUACIÓ FR (rpm) < 6 anys > 6 anys Sibilàncies Musc. accessòria (ECM) 0 < 30 < 20 No No > 60 > 50 Final espiració (estetoscopi) Tota espiració (estetoscopi) Inspiració + espiració (sense estetoscopi) Increment lleu Augmentat Activitat màxima GRAVETAT PS SatO 2 Lleu 0-3 > 94% Moderat % Greu 7-9 < 91%

28 Algoritme tractament broncoespasme Monitorització i mesures generals Posició semiincorporada Pulsioximetria, FR, FC, ECG, Tª O 2 humidificat si Sat Hb < 94% Restricció hídrica 60-70% + K + (20-30 meq/l) Antibioteràpia si sospita de sobreinf bacteriana

29 - Salbutamol nebulitzat (2,5 mg si < 20 Kg; 5 mg si > 20 Kg) cada 20 (x3) + - Brom. ipatropi nebulitzat (250 µg si < 30Kg; 500 µg si > 30Kg) - Corticoides sistèmics (metilprednisolona 2 mg/kg; màx. 60 mg) Salbutamol nebulització contínua (fluxes alts, 6-8 lpm) ESGOTAR + TRACTAMENT Sulfat Mg ev (40-50 mg/kg, màx. 2g) en 20 + Teofilina ev (6 mg/kg ev, en 30 ) MÈDIC ABANS DE LA + INTUBACIÓ Bolus salbutamol ev (5-10 μg/kg) en BIC salbutamol (0,5-5 mcg/kg/min) - Si EB < -5 (Bic Na 1M: 1 meq/kg) - Cànules d alt fluxe - VNI

30 CAS 3

31 FASE D ACTIVACIÓ CENTRE EMISOR: Domicili H. RECEPTOR: Urgències H. Sant Pau EDAT: Lactant de 3 mesos (pes 6 Kg) MOTIU: Bronquiolitis per VRS

32 Categorització: Escala HSJD (< 2 anys) Sibilàncies o estertors 0 No 1 Sibilàncies espiratòries/crepitants inspiratoris 2 Sibilàncies/crepitants inspiratoris-espiratoris Tiratge Entrada d aire 0 No 1 Subcostal + intercostal inferior 2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal 3 Previ + intercostal superior + supraesternal 0 Sense alteracions 1 Regular, simètrica 2 Assimètrica 3 Molt disminuïda SatO Sense oxigen 95% 91-94% 90% Amb oxigen 95% sense O 2 > 94% con FiO 2 40% 94% con FiO 2 > 40% FR < 3m 3-12m > 12-24m 1 < 40 rpm < 30 rpm < 30 rpm rpm rpm rpm rpm rpm rpm 4 > 70 rpm > 60 rpm > 50 rpm FC < 1a 1-2a 1 < 130 lpm < 110 lpm lpm lpm lpm lpm 4 > 170 lpm > 140 lpm Puntuació 0-5 lleu 6-10 moderada > 11 greu

33 Algortime terapèutic bronquiolitis MESURES GENERALS - Posició semiincorporada, FC, FR, ECG, Sat Hb (O2 si Sat Hb < 93%) - Aspiració de secrecions si obstrucció nasal - Dieta + RH 60-70% - Antibioteràpia si sospita d infecció bacteriana PROVA TERAPÈUTICA - Adrenalina 1:1000 (1 ml + 3 ml de SSH3% o 1 ml SSI) ó - Salbutamol 2,5 mg si sibilants i > 4 mesos SUPORT RESPIRATORI Alt flux - Distrés respiratori moderat - Hipercàpnia (pco 2 > 60 mmhg) - Hipòxia (FiO2 50%) VMNI - Distrés respiratori greu - Fracàs OAF - Apnees freqüents INDICACIONS VM - Hipòxia/hipercàpnia greu amb VMNI (Sat Hb < 88% amb FiO 2 > 60%) - Alteració consciència i/o PCR imminent

34 Ventilació no invasiva

35

36 MOLTES GRÀCIES gencat.cat