Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues Dra. Montse Delgado

Transcripción

1 Algoritmes d urgències a Pediatria d Atenció Primària Dr. Carles Luaces Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues Dra. Montse Delgado CAP Rambla. Sant Feliu de LLobregat

2 Contingut Objectius de la sessió Triangle d evaluació pediàtrica Casos clínics i algoritmes

3 Objectius de la sessió. Per què? És un repte complicat assistir a un nen críticament malalt o lesionat És necessari disposar de mètodes estandaritzats d avaluació i algoritmes d actuació Cal establir les possibilitats d actuació a primària, variables a cada centre, i coordinar-les amb l hospital.

4 TRIANGLE D EVALUACIÓ PEDIÀTRICA

5 Útil Sistemàtica d abordatge del nen a urgències Útil per a malalts greus i menys greus Estandaritzar i ordenar el que fem de forma intuitiva amb l experiència

6 Útil Quina és l álteració funcional més probable? Quina prioritat té la malaltia o el traumatisme del pacient? Amb quina rapidesa hem d actuar? Quines intervencions terapèutiques generals i específiques són necessàries?

7 Objectius Canvi cultural Què té el pacient? Què necessita el pacient?

8 Objectius: Canvi cultural: Què necessita el pacient? Evaluació /Orientació fisiopatològica Tractament restaurador de la fisiologia minimitzar l etiqueta diagnòstica ESTABLIR PRIORITATS

9 SISTEMÀTICA Triangle d Evaluació Pediàtrica (TEP) Impresió general / Prioritats ABCDE Impressió general (Reevaluació) Prioritats Medicina clàssica (proves, diagnòstic ) SENSE MANS AMB MANS

10 TRIANGLE D EVALUACIÓ PEDIÀTRICA Aparença Respiració Circulació ió

11 APARENÇA/ ASPECTE

12 TEP: APARENÇA To Activitat Conexió/ Consolable Mirada Plor/ paraules SENSE MANS Ventilació, Oxigenació, Perfusió cerebral, Funció dlsnc del Evaluació global

13 ESFORÇ RESPIRATORI

14 TEP: RESPIRACIÓ Sorolls respiratoris anòmals Posició per respirar Retraccions Aleteig nasal Capcineig SENSE MANS NO ES TRACTA DE PENDRE CONSTANTS NO ES TRACTA DE PENDRE CONSTANTS Ventilació, Oxigenació, Perfusió

15 CIRCULACIÓ DE LA PELL

16 TEP: CIRCULACIÓ Es valora l aspecte de la pell Pal.lidesa Pell clapejada Cianosi SENSE MANS NO ES TRACTA DE PENDRE CONSTANTS Gast cardíac i perfusió d ò òrgans correcte

17 IMPRESSIÓ GENERAL Set diagnòstics d estat fisiològic: Pacient estable Disfunció del SNC Dificultat respiratòria p Fallada respiratòria Shock compensat Shock compensat Shock descompensat Fallada cardiopulmonar

18 IMPRESSIÓ GENERAL

19 PRIORITATS Posició? Via aèria? Oxígen? Via venosa? Líquids? Analgèsia? Sec i penso?

20 ABCDE A: Via aèria B: Respiració C: Circulació D: Neurològic E: Extern AMB MANS ARA PODEM PENDRE CONSTANTS

21 PRIORITATS Posició? Via aèria? Oxígen? Via venosa? Líquids? Analgèsia? Continuo pensant?

22 MEDICINA CLÀSICA Anamnesi Exploració Física Exploracions complementàries Diagnòstic Tractament Controls

23 SISTEMÀTICA Triangle d Evaluació Pediàtrica (TEP) Impresió general / Prioritats ABCDE Impressió general (Reevaluació) Prioritats Medicina clàssica (proves, diagnòstic ) SENSE MANS AMB MANS

24 PRIORITATS SEGONS DG FISIOPATOLÒGIC ESTABLE Calmar el dolor Tractament específic DIFICULTAT RESPIRATÒRIA Posició confortable Aspiració secrecions si procedeix Oxígen Monitorització Calmar el dolor Tractament específic

25 PRIORITATS SEGONS DG FISIOPATOLÒGIC FALLADA RESPIRATÒRIA: Col.locar el cap i obrir la via aèria Oxígen 100% Oxígen 100% Monitorització Rti ibl t Retirar possible cos estrany RCP avançada

26 PRIORITATS SEGONS DG FISIOPATOLÒGIC SHOCK COMPENSAT/DESCOMPENSAT o Oxígen o Glucemia capil.lar o Monitorització i ió o Accés vascular o Càrrega de líquids IV o Calmar el dolor o Tractament específic

27 PRIORITATS SEGONS DG FISIOPATOLÒGIC DISFUNCIÓ SNC: Oxígen Glucemia capilar Monitorització Accés vascular Calmar el dolor Tractament específic FALLADA CARDIOPULMONAR: Iniciar RCP

28 CAS CLINIC 1

29 11h: La Mireia, de 8 anys, ens explica que des d aquesta nit nota que s ofega TEP I ABC ASPECTE: NORMAL RESPIRACIÓ: TIRATGE INTERCOSTAL, SUBCOSTAL i SUPRAESTERNAL CIRCULACIÓ: NORMAL ESTAT DE DIFICULTAT RESPIRATÒRIA PROPORCIONEM: POSICIÓ DE CONFORT (ASSEGUDA) OXÍGEN MONITORITZACIÓ TRACTAMENT ESPECÍFIC

30 A la auscultació l entrada d aire està disminuida, sobretot a l hemitòrax dret i té sibilàncies ins i espiratories fàcilment audibles. Té una FR de 24 i una FC de 120. La saturació es de 94. La Mireia ja ha fet altres crisi de broncospasme, està sensibilitzada als àcars. Portava tractament de manteniment amb montelukast, però s havia suspés a l estiu. Des de aleshores ha estat assimptomàtica. Ha estat atesa a urgències per dificultat respiratòria diverses vegades, però mai se l ha ingressat. ESCALA GRAVETAT

31 Escales gravetat asma Lleu Moderada Greu Aturada Respir. Sibilàncies No Final Tota Ins i espiració inminent espiració espiració Disnea Grans Lleus En repòs esforços esforços Tiratge No Sub e Ic + supraclav i aleteig Entrada d aire Bona Regular Molt disminuida + supraesternal Silent FR < >60 FC <120 >120 Cianosi No Si Parla Normal Frases Paraules curtes Consciència Normal Pot estar agitat Agitat Adormilat confús FR 2 5 a <30 <50 >50 Disminuida i >5a <20 <30 >30 Músculs accesoris No Sí Sí, intens Esforç resp. dèbil Sibilàncies Final Espiratòrie Ins i esp Ausents espiració intenses intenses FC 2 5a >5 a <120 <110 <130 <120 >130 >120 Bradicàrdia Sat 02 > <90 <90 Escala Wood Downes modificada per Ferrés Escala Gina 2012 modificada (lleu:1-3, moderada:4-7, greu: : ) (presencia varios paràmetres indica clasificació)

32 Escala Wood Downes Sibilàncies: 3 Tiratge: 3 Entrada d aire: 1-2 FC, FR sense alteracions. No cianosi CRISI MODERADA ADMINISTREM: Salbutamol 3,5 mg (0,7 ml) i bromur d ipratropi 250 mcg nebulitzats amb O2 6lx. Estilsona 4 ml via oral. Als 20 minuts: Milloria parcial del distres i es torna a nebulitzar Bona resposta amb desaparició del distres Alta a domicili amb Salbutamol 2-4 puffs/4 h i Estilsona a15mg/kg/dia 1,5 Control a les 24 h

33 Curs Formació Continuada HSJD 2013 Protocols d urgències a primària TEP ABC DIFICULTAT RESPIRATORIA 0xígen per mantenir Sat O2 95% Monitorització. Score CRISI AGUDA D ASMA CRISI LLEU Salbutamol fins a 3 cicles en 1h SI CRISI LLEU (Sat > 94 %) MILLOR INHALAT Inhalat: n º puffs=pes /3 <20kg: 5puffs >20kg: 10puffs màx Nebulitzat: < 10 Kg 0,15mg (0,03ml)/kg (003 mín.1,5 mg (0,3ml) màx. 5mg (1ml) 10-20kg: 2,5mg (0,5 ml)* >20 Kg: 5mg (1ml)* *format unidosi Diluir en 3-4 ml SSF Fluxe O2 6-8 l x CRISI MODERADA Si Sat >94% Salbutamol inhalat (pauta crisi lleu) Si Sat 94% Salbutamol nebulitzat Bromur de ipratropi (asociar al B2), fins a 3 cicles/1h Nebulitzat: 125mcg en <10kg 250 mcg en >10Kg 500 mcg en>30kg Inhalat: 4 puffs (80 mcg) 1-2 mg/kg/dosi Prednisona oral màx 60 mg CRISI GREU Salbutamol fins a 3 cicles en 1 h Nebulitzat: 0,15mg (0,03ml)/kg Diluir en 3-4 ml SSF Fluxe O2 6-8 l x Inhalat: n º puffs=pes /3 màx 10 puffs Bromur ipratropi p (asociar al B2) Nebulitzat: 125mcg en < 10kg 250mcg en > 10kg 500 mcg en >30kg Inhalat: 4 puffs (80mcg) Prednisona 1-2 mg/kg dosi oral màx 60 mg Bona resposta Sense distres i Sat O2>95 % Resposta incomplerta Símptomes lleusmoderats i sat O2 > 91% Mala resposta Sat O2 <90% Sat O2 >95 no f r Sat O2 >95 + f r StO Sat O2 <95 A casa: Salbutamol 2-4p/3-8h Prednisona 1-2mg/kg/d3-7d Observació al CAP o Hospital Trasllat a l hospital (ambulància amb 02)

34 Factors de risc per una crisi greu d asma Hª intubació/ingrés UCI per asma Hospitalització per asma en l últim mes ó + 2 vegades/últim any 3ó + vegades a urgències/últim any Antecedent de crisi de rápida evolució a gravedat Ús habitual de cortis sistémics Comorbiditat Ús de + 2 envasos al mes de salbutamol Problemes psiquiàtrics o socials Mal complidors 3 ó + fàrmacs de tractament de manteniment Sensibilització a alternaria

35 CAS CLÍNIC 2

36 15.30: En Sergio, de 11 anys, arriba amb tos i dificultat respiratòria iniciada durant la nit i que ha anat en augment TEP I ABC ASPECTE: NORMAL RESPIRACIÓ: INTENSTREBALLTREBALL REPIRATORI, AMB ESTRIDOR, TIRATGE SUPRAESTERNAL, SUBCOSTAL I INTERCOSTAL CIRCULACIÓ: NORMAL ESTAT DE DIFICULTAT RESPIRATÒRIA PROPORCIONEM: POSICIÓ DE CONFORT (ASSEGUT) OXÍGEN MONITORITZACIÓ TRACTAMENT ESPECÍFIC

37 La mare ens explica que durant la nit la tos era de gos i que ha fet febre. Al la auscultació l entrada d aire està molt disminuïda. i En Sergio té una LARINGITIS ESCALA TAUSSIG

38 Laringitis. ESCALA TAUSSIG Lleu < 6, Moderada 6-8, Greu ESTRIDOR NO LLEU MODERAT GREU TIRATGE NO LLEU MODERAT GREU ENTRADA D AIRE NORMAL POC DISMINUÏDA DISMINUCIÓ MODERADA DISMINUCIÓ MARCADA COLOR NORMAL NORMAL SUBCIANOSI CIANOSI CONSCIÈNCIA NORMAL IRRITABILITAT ANSIETAT LETÀRGIA

39 ESCALA TAUSSIG ESTRIDOR: 2 RETRACCIÓ: 3 ENTRADA D AIRE: 3 COLOR: 0 CONSCIÈNCIA: 0 TAUSSIG 8 LARINGITIS MODERADA ADMINISTREM: BUDESONIDA 2 MG NEBULITZADA ESTILSONA 5 ML ORAL OBSERVACIÓ 2 HORES MILLORIA DERIVEM AL DOMICILI AMB PREDNISONA ORAL 30MG 1 COMP/12 H 3 DIES I ANTITÈRMICS CONTROL A LES 24 H

40 Curs Formació Continuada HSJD 2013 Protocols urgències a primària LARINGITIS LLEU Taussig<6 TEP DIFICULTAT RESPIRATORIA Posició confort. Oxígen Monitorització. ió Score Taussig MODERADA Taussig 6-8 GREU Taussig>9 Prednisona oral 1-2mg/kg/d màx. 60 mg En 1 ó2 dosi Prednisona oral 1-2 mg/kg/dosi màx 60 mg + Budesonida nebulitzada 2mg (4ml) (2 ampolles 0,5mg/ml) Fluxe O2 4 l x Adrenalina 1/1000 Nebulitzada Dosis standard: d 4 mg (4ml) Amb 6 cc de SF + Prednisona oral 2mg/kg (ó budesonida si vòmits) OBSERVACIÓ 2-4 HORES Tractament domiciliari Prdenisona 1-2 mg/kg/d 1 ó2 dosi 3dies Trasllat a l hospital (ambulancia amb 02)

41 CAS CLÍNIC 3

42 17h: La mare del Aleix, de 6 mesos, està preocupada perquè el seu fill té mocs i tos des d ahir. TEP I ABC ASPECTE: NORMAL RESPIRACIÓ: TIRATGE SUBCOSTAL I INTERC0STAL LLEU CIRCULACIÓ: NORMAL ESTAT DE DIFICULTAT RESPIRATÒRIA PROPORCIONEM: POSICIÓ DE CONFORT ( semincorporat als braços de la mare) RENTATS NASALS I ASPIRACIÓ SECRECIONS OXÍGEN MONITORITZACIÓ TRACTAMENT ESPECÍFIC

43 A la exploració física té una FR de 36, tiratge subcostal i intercostal lleu. A la auscultació la entrada d aire és més superficial amb sibilàncies ins i espiratòries. Sat 99, FC 116. L Aleix té una bronquiolitis ESCALA HSJD

44 Bronquiolitis Score HSJD Lleu 0-5, Moderada 6-10, Greu Sibilàncies/ estertors No Inspiratoris Inspiratoris/ espiratoris Tiratge No Sb Subcostal+ tl+ + aleteig lti i +i intercostal t Intercostal inf Supraclavicular sup i supraesternal Entrada d aire Normal Regular, simétrica Saturació O2 Sense O2 Amb O2 95 SenseO >94FiO2<40% Asimètrica 90 94FiO2>40% FR <3m < > m < > m < >50 Molt disminuïda FC <1 a < > a < >140

45 ESCALA HSJD SIBILÀNCIES: 2 RETRACCIÓ: 1 ENTRADA D AIRE: 1 SATURACIÓ: 0 FR: 1 FC:0 PROVA TERAPÈUTICA AMB SALBUTAMOL NEBULITZAT 1,5 mg Evaluació posterior: sense distres i sense sibilàncies. Disminució + 2 punts del score: Bona resposta DERIVEM AL DOMICILI AMB Salbutamol 2puffs/6 h Control a les 24 h BRONQUIOLITIS MODERADA

46 Curs Formació Continuada HSJD 2013 Protocols d urgències a primària TEP ABC DIFICULTAT RESPIRATORIA Posició confort. Aspiració secrecions. Oxígen Monitorització. ió Score HSJD BRONQUIOLITIS LLEU Score 0-5 MODERADA Score 6-10 GREU Score > 6 mesos, predomini sibilàncies o atòpics? Tractament de suport: - Rentats SF nasals - Aspiració secrecions respiratòries - Elevar la capçalera - Preses fraccionades si Salbutamol nebulitzat: 0,15mg (0,03ml)/kg mín. 1,5 mg (0,3ml) Diluit en 3-4 ml SSF O2 6 8 l x Bona resposta Disminució 2 punts score A domicili amb salbutamol 2puffs/4-6 h No resposta no Adrenalina 1/1000 0,25ml/kg/dosi mín 1ml, màx 3ml Diluir en 3 ml SF Oxígen 6-8 l x Trasllat a l hospital - Hipoxia Sat < 92% - Risc apnees (< 1mes, prematurs < 32 sg, apnees nn) - Malatia de base - Dificultats alimentació/ socials

47 CAS CLÍNIC 4

48 20h: Ens comuniquen que una mare ha trucat per per telèfon: :laseva filla,la Daniela, de 5 anys ha començat a inflar-se després de provar uns anacards i ve cap al centre. Estàn molt espantats. TEP I ABC ASPECTE: Alerta i espantada. Amb edema de parpelles, llavis i orelles i eritema facial RESPIRACIÓ: Presenta tiratge supraesternal, subcostal i intercostal. Explica sensació d ofec i d estretor a nivell de la gola CIRCULACIÓ: NORMAL ESTAT DE DIFICULTAT RESPIRATÒRIA ANAFILAXIA PROPORCIONEM: POSICIÓ DE CONFORT (ASSEGUDA) OXÍGEN MONITORITZACIÓ TRACTAMENT ESPECÍFIC ADRENALINA IM 0,2ml Salbutamol nebulitzat 0,6ml Atarax oral 5ml Trasllat per observació

49 Curs Formació Continuada HSJD 2013 Protocols d urgències a primària ANAFILAXIA TEP ABC ADRENALINA IM 1:1000 0,01ml/kg 10-25kg: 0,151 ml >25 kg: 0,3 ml Adults: 0,3-0,5 ml Pot repetir-se cada dosi ABC Monitorización FC, FR, TA, Sat O2 DIFICULTAT RESPIRATÒRIA Oxígen Salbutamol Nebulització: 0,15mg/kg màx. 5 mg NORMAL Tractament Coadyuvant Dexclorfeniramina 0,15-0,31 mg/kg oral/ IM màx. 5mg Metilprednisolona 1-2mg/kg vo/im Màx 60mg SHOCK Vía i SSF 20ml/kg OBSERVACIÓ 6 HORES Tractament domiciliari oral 3-4 dies Hidroxicina 1-2mg/kg/d 4 dosi Dexclorfeniramina 2-6 a: 0,5 mg, 6-12 a: 1mg, >12 a:2mg 3v/día Metilprednisolona 1-2 mg/kd/d Trasllat a l hospital (ambulància amb 02)

50 CAS CLÍNIC 5

51 12 H: Entra cridant a la consulta la mare de la Tania, de casi 7 mesos, amb ella als braços. Diu que de cop ivoltahasentit un crit de la nena i ha començat a fer uns moviments molt estranys de les extremitats i mirada perduda. TEP I ABC ASPECTE: Conscient, però amb tendencia a la somnolència, poc rectiva, sense moviments anòmals RESPIRACIÓ: normal CIRCULACIÓ: normal PROPORCIONEM: DECÚBIT LATERAL OXÍGEN TRACTAMENT ESPECÍFIC ESTAT DE DISFUNCIÓ DEL SNC

52 Els companys li prenen constants. Preguntem quan ha començat i la mare diu que el que ha trigat en arribar al centre. Viu a la cantonada. No li havia passat mai abans i fins aquell moment es trobava perfecte. La Carla no té antecedents d interés Tª:38,3 DTX: 60 FC: 120 FR: 30 Sat: 98 A la exploració no hi ha cap focalitat nrl, només una tendència a la somnolència, però cada vegada està més reactiva. No presenta alteracions a la EF Paracetamol oral 1 ml (pes: 7 Kg) No cal trasllat a l Hospital

53 Curs Formació Continuada HSJD 2013 Protocols d urgències a primària Hipoglucemia DTX > 45 Febre TEP ABC DISFUNCIÓ SNC Oxígen. Aspiració secrecions i cánula orofaríngea Decúbit lateral (salvo si TCE) Monitorització. Glucemia. Explor. NRL Duració crisi > 5 min CONVULSIÓ NO NEONATAL Anamnesi i EF VIA SG 50% 1ml/kg ó SG 10% 5ml/kg Paracetamol rectal 15mg/kg Mesures físques Midazolam bucal: 6m-1 a: 2,5 mg 1-5 a: 5 mg 5-10 a: 7,5 mg a: 10 mg ó intranasal 0,2-0,4mg/kg màx. 10mg ó Diazepam rectal 0,3-0,5 mg/kg màx 10 mg < 10kg (< 2 a): 5 mg > 10kg (>2 a): 10 mg Hora inici Crisis anteriors Fàrmacs antiepiléptics (dosis, transgresió) Factor precipitant Convulsió Febril atípica(+15min., focal o recurrent en < 24 h) Recuperació incomplerta Sospita infecció SNC /malaltia de base Necesaries més de 1 dosi de FAE Si es necessari estudi síndrome febril No cedeix en 5 min DERIVACIÓ HOSPITALÀRIA Midazolam ev / im: 0,15-0,2 mg/kg màx. 5mg ódiazepamev: 0,2 mg/kg màx 10 mg No cedeix en 5 min