GUÍA PARA EL MANEJO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC

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Encarnación de la Cruz Castillo
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1 Febrero 2017 GUÍA PARA EL MANEJO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC Dr. A. Vinuesa Dr. J. Malavé SERVICIO DE URGENCIAS Dra. M. Palop UNIDAD DE NEUMOLOGÍA

2 La agudización o exacerbación de EPOC es el episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por el empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios (disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo) mayor a sus variaciones diarias. CRITERIOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD Cianosis intensa Alteración del nivel de consciencia Dificultad para hablar Respiración paradójica o uso de musculatura accesoria Frecuencia respiratoria >25 rpm o cardiaca >120 lpm Silencio auscultatorio SatO2 <90%, PaO2 <60 mmhg, PaO2/FiO2 <250 Presencia de arritmia y/o edemas CRITERIOS GRAVEDAD AEPOC Agudización muy grave (o amenaza vital) - Parada respiratoria - Disminución del nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica - Acidosis respiratoria grave (ph < 7.30) Agudización grave Agudización moderada - Disnea grado Cianosis de nueva aparición - Utilización musculatura accesoria - Edemas periféricos de nueva aparición - SatO2<90%, PaO2<60 mmhg, PaO2/FiO2 <250 - PaCO2>45 mmhg (sin hipercapnia previa) - Acidosis respiratoria moderada (ph ) - Comorbilidad significativa grave - Complicaciones (arritmias graves, ICA grave, ) - FEV1 basal <50% - Comorbilidad cardiaca no grave - Historia de 2 agudizaciones en último año Agudización - No se debe cumplir ningún criterio previo muy leve Comorbilidad significativa grave: cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada-grave, etc.

3 EVALUACIÓN INICIAL ANAMNESIS Comorbilidad (IC, HTA, DM) y tabaquismo/alcohol Estado respiratorio basal y gasometrías previas Agudizaciones, antibióticos e ingresos previos OCD, tratamiento actual y cumplimentación Duración y progresión de síntomas actuales Grado de disnea actual Volumen y purulencia del esputo Otros síntomas (fiebre, tos, edemas, cefalea, ) EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales: TA, FC, FR, Tª y SatO 2 Obnubilación o estado del nivel de consciencia Uso musculatura accesoria y respiración paradójica Semiología de broncoespasmo, neumonía o cor pulmonale/ic PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gasometría arterial basal (si OCD con FiO 2 habitual). En casos graves no es necesaria la retirada previa de O2 siempre y cuando se anote la FiO2 aportada Hemograma y bioquímica básica Radiografía de tórax y electrocardiograma Hemocultivos (2) si ingreso y fiebre >38ºC Valorar recogida de esputo si riesgo P. aeruginosa CLASIFICACIÓN DE LA DISNEA 0 Ausencia de disnea, excepto con ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano por disnea 3 Tener que parar tras andar 100 metros o 5 minutos 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades cotidianas como vestirse

4 TRATAMIENTO EN URGENCIAS OXIGENOTERAPIA FiO 2 mínima necesaria para SatO 2 90% y para evitar hipercapnia BRONCODILATADORES NEBULIZADOS EVALUAR TRAS CADA TANDA: Salbutamol 2.5-5mg + Bromuro de ipratropio 500µg en 3 tandas (cada ). CORTICOIDES SISTÉMICOS Metilprednisolona mg/kg iv ANTIBIOTERAPIA (según criterios de Anthonisen) OTROS Si cumplen 2 o 3 de los siguientes criterios: Aumento de la disnea habitual Aumento del volumen del esputo Purulencia del esputo Antitérmicos si fiebre Diuréticos si cor pulmonale Corticoides inhalados Aminofilina si no mejora VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (BiPAP) INDICACIONES: Uso de musculatura accesoria Respiración paradójica abdominal Acidosis respiratoria (ph<7.35 y pco2>45) FR >25rpm con tratamiento correcto PaO2/FiO2 <200 CONTRAINDICACIONES: Falta de colaboración del paciente Riesgo de broncoaspiración Inestabilidad hemodinámica Parada cardiorrespiratoria

5 CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Parada respiratoria Confusión, letargia y fatiga del músculo respiratorio Acidosis respiratoria intensa o progresiva Fracaso de ventilación mecánica no invasiva Inestabilidad hemodinámica CRITERIOS DE INGRESO EN SALA Deterioro gasométrico (PaO2<60 mmhg, PaCO 2 >45, ph<7.35, PaO2/FiO2 <250) Complicaciones asociadas (neumonía, neumotórax, broncoespasmo refractario, cor pulmonale, TEP, ) Agudizaciones con criterios de gravedad Necesidad de ventilación mecánica no invasiva Fracaso del tratamiento ambulatorio correcto CRITERIOS DE INGRESO EN UHD/UCE Insuficiencia respiratoria leve (PaO mmhg) sin acidosis ni complicaciones asociadas (solicitar OCD) Tratamiento paliativo o deseo expreso de familia CRITERIOS DE ALTA Mejoría clínica que permita alcanzar situación próxima a la basal del paciente Mejoría gasométrica tras tratamiento Posibilidad de control en domicilio TRATAMIENTO DOMICILIARIO OPTIMIZAR BRONCODILATACION: β2 adrenérgicos + anticolinérgicos acción larga (LABA/LAMA)/12-24h β2 adrenérgicos acción corta (rescate): 2 inh/4-6h Corticoides orales: 60mg/24h 5 días Antibióticos y/o antitérmicos si indicado Corticoides inhalados: si 2 agudizaciones en el último año y/o hiperreactividad bronquial En los enfermos con OCD pautarla >15h al día

AERUGINOSA: >4 agudizaciones en el último año, EPOC grave-muy grave (FEV1<50%), existencia de

6 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Es importante tener en cuenta la rotación de antibióticos para evitar la aparición de resistencias bacterianas. GRAVEDAD ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN RIESGO DE P. AERUGINOSA: >4 agudizaciones en el último año, EPOC grave-muy grave (FEV1<50%), existencia de bronquiectasias, aislamiento previo de pseudomonas, otros (edad muy avanzada, ATB frecuentes en los últimos 3 meses, etc.)

7 GRUPO TERAPÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO NOMBRES COMERCIALES DISPOSITIVO POSOLOGÍA Indacaterol Onbrez, Oslif, Hirobriz Breezhaler 1 inh/24h Olodaterol Striverdi Respimat 2 inh/24h LABA (agonistas β2 de larga acción) Salmeterol Formoterol Serevent, Beglan, Betamican, Inaspir Accuhaler Foradil, Broncoral, Formoterol EFG, Neblik Aerolizer Foradil Neo Broncoral Neo ICP clásico 1-2 inh/12h Formatris Novolizer 1-2 inh/12h Oxis Turbuhaler 1-2 inh/12-24h LAMA (anticolinérgicos de larga acción) Glicopirronio Tovanor, Seebri, Enurev Tiotropio Spiriva Breezhaler Handihaler Respimat 1 inh/24h 1 inh/24h 2 inh/24h Aclidinio Eklira, Bretaris Genuair 2 inh/24h Umeclidinio Incruse Ellipta 1 inh/24h

8 GRUPO TERAPÉUTICO LABA + LAMA PRINCIPIO ACTIVO Indacaterol + Glicopirronio NOMBRES COMERCIALES Ultibro, Xoterna, Ulunar DISPOSITIVO Breezhaler Vilanterol + Umeclidinio Anoro Ellipta POSOLOGÍA 1 inh/24h Formoterol + Aclidinio Duaklir, Brimica Genuair Olodaterol + Tiotropio Yanimo, Spiolto Respimat 2 inh/24h LABA + CI (agonistas β2 de larga acción + corticoides inhalados) Salmeterol + Fluticasona Formoterol + Budesonida Seretide, Inaladuo, Plusvent,Anasma,Brisair Accuhaler Airflusal Forspiro Symbicort Forte Rilast Forte Formoterol + Beclometasona Formodual, Foster Turbuhaler DuoResp, BiResp Spiromax Bufomix Easyhaler ICP Clásico Nexthaler Formoterol + Fluticasona Flutiform Inhaler 1-2 inh/12h 2 inh/12h Vilanterol + Fluticasona Relvar Ellipta 1 inh/24h

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