PROTOCOLO EPOC RAFALAFENA 2010

Transcripción

1 PROTOCOLO EPOC RAFALAFENA 2010 Dra M Dolores Aicart

2 Definición La EPOC es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco. A pesar de ser una enfermedad grave y muy invalidante que presenta frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas a la propia enfermedad, al tabaquismo y al envejecimiento, se trata de un proceso prevenible y tratable. El principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaquismo. Diagnóstico Considerar el diagnóstico de EPOC en todos los pacientes mayores de 40 años con un consumo de tabaco igual o superior a 10 paquetes/año y que presenten síntomas respiratorios (tos, expectoración y/o disnea con el ejercicio) Se considera que existe EPOC si el cociente FEV1/FVC (volumen máximo espirado en el primer segundo/ capacidad vital forzada) postbroncodilatador es menor de 0,7. Una vez establecido el diagnóstico, la gravedad de la EPOC se evalúa en función del valor del FEV1 postbroncodilatador, expresado como porcentaje del esperado Clasificacion EPOC leve (estadio I): = 80% EPOC moderada (estadio II): = 50 y < 80% EPOC grave (estadio III): = 30 y < 50% EPOC muy grave (estadio IV): < 30% o < 50% e insuficiencia respiratoria crónica (PaO 2 < 60mmHg) Clinica Tos crónica: En general, productiva e inicialmente por las mañanas pero posteriormente se presenta durante todo el día. No tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Expectoración: El volumen diario de la expectoración es, normalmente, menor de 60 ml/día y de característica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede indicar exacerbación. Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. Disnea: Se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad hasta limitar las actividades de la vida diaria. Como instrumento de medida se recomienda la escala modificada de la British Medical Research Council ): o Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. o o o o Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

3 Pruebas complementarias -En la primera evaluación se deben realizar: Hemograma. Electrocardiograma. Radiografía de tórax (proyección posterior, anterior y lateral). -En todo paciente con EPOC se determinará la concentración plasmática de alfa-1- antitripsina al menos en una ocasión. -En pacientes con EPOC grave o muy grave se deberán realizar las siguientes determinaciones, al menos en una ocasión: Medición de volúmenes pulmonares estáticos. Capacidad de difusión de monóxido de carbono. Gasometría arterial en reposo. Prueba de esfuerzo. Valoración nutricional. Clasificar al paciente con EPOC en función del FEV1 presenta limitaciones. Por ello, se ha propuesto recientemente utilizar el índice BODE. Lo forman cuatro factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucción bronquial, FEV1), D (disnea, escala MRC) y E (distancia caminada en 6 minutos). Se trata de una clasificación multidimensional que integra algunos de los aspectos más relevantes de la EPOC (IMC, función pulmonar, disnea y tolerancia al esfuerzo). Proporciona información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad, teniendo en cuenta también que un IMC bajo tiene valor pronóstico. La espirometría y la medición de la disnea deben, por tanto, ser rutinarias en la valoración del paciente.

4 Indice BODE Clasificación del paciente según el índice BODE: > B- índice de masa corporal IMC (body-mass index). > O- obstrucción bronquial (airflow obstruction). > D- disnea (dyspnea). > E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity). Variable FEV1 > <35 Distancia caminada > <149 Disnea IMC >21 <21 Interpretación del índice BODE Sistema de clasificación multidimensional que permite evaluar integralmente al paciente. Escala de 0 a 10 puntos. La puntuación más alta indica mayor riesgo de muerte. Puntuación 0 a 3 4 a 6 7 a 10 Riesgo Leve Moderado Alto TRATAMIENTO Objetivos Disminuir la progresión de la enfermedad. Disminuir las exacerbaciones. Disminuir la mortalidad. Mejorar el estado de salud. Reducir la sintomatología. Prevenir las complicaciones.

5 Mejorar la tolerancia al ejercicio. Reducir los efectos secundarios. Directrices GOLD Fase 0: En riesgo Síntomas crónicos Exposición a factores de riesgo Espirometría normal Fase I. Leve /FVC<70% >80% Con o sin síntomas Fase II. Moderada /FVC<70% 50%> <80% Con o sin síntomas Fase III. Grave /FVC<70% 30%> <50% Con o sin síntomas Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal Añadir broncodilatador de acción corta a demanda Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Asociar rehabilitación Adaptado de la Tabla 8. Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención n de la EPOC (GOLD) Resumen Ejecutivo. Actualizado en Disponible en: Fase IV. Muy grave /FVC<70% <30% o presencia de insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardiaca Añadir corticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Asociar oxígeno a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamiento quirúrgico Medidas generales Ejercicio físico regular en todos los pacientes y en la medida de sus posibilidades. Dieta equilibrada y control del peso corporal. Vigilar la desnutrición, pues existe una relación directa entre el IMC bajo y la mortalidad. Medidas higiénicas del sueño-descanso. Evitar contaminantes ambientales, profesionales y domésticos que aumentan la hiperreactividad bronquial. Vacunación antigripal en otoño. En algunos casos vacunación antineumocócica. CONSEJO ANTITABACO Preguntar para identificar de manera sistemática a todos los fumadores en cada visita. Advertir: para que dejen de fumar. Investigar: para determinar la predisposición ante el abandono del tabaquismo. Ayudar: con un plan para dejar de fumar. Planificar: seguimiento periódico y control. Todos los fumadores que decidan dejar de fumar deben recibir una intervención conductual dirigida a eliminar la dependencia psíquica y otra de tipo farmacológico encaminada a minimizar la dependencia física por la nicotina. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La mayoría de los pacientes diagnosticados de EPOC precisan de la utilización de fármacos para el tratamiento de su enfermedad. La elección de la medicación adecuada es fundamental en la atención del paciente con EPOC, pues debe conseguir compatibilizar la eficacia del tratamiento con la posible aparición de efectos secundarios.

6 Los síntomas de la mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemente al tratamiento con broncodilatadores. La mejoría de la disnea y/o la tolerancia al esfuerzo no siempre se correlacionan con los cambios espirométricos (Evidencia A), pero sí parecen relacionarse mejor con la disminución del atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar. Broncodilatadores de acción corta (bromuro ipratropio y agonistas beta -2 de acción corta). Son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomático (Evidencia B). El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas beta-2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos de forma aislada. Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio). Deben ser utilizados en todos aquellos pacientes que precisan tratamiento de forma regular porque reducen los síntomas y mejoran la calidad de vida..la asociación de agonistas beta-2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacos. Metilxantinas. El tratamiento con metilxantinas produce una mejoría clínica y espirométrica leve (Evidencia D). Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables. La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y para conseguir una concentración pico en sangre de entre 5 y 15 mcg/ml (Evidencia D). Glucocorticoides. El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en el FEV1 y mejora la calidad de vida. El empleo de la Triple combinación (anticolinérgicos de acción prolongada, ABAP y CSI está justificado en pacientes graves o muy graves, en quienes persista el deterioro sintomático, a pesar del tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada. Puntos clave reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo (Evidencia B). permite un mayor control de los síntomas y mejora la calidad de vida y la función pulmonar (Evidencia A). Además, pueden reducir el número de exacerbaciones (Evidencia A). -grave, el uso de corticoides inhalados reduce el número de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida (Evidencia A). es inhalados, asociados a los agonistas beta-2 de acción prolongada, tienen un efecto clínico aún mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones (Evidencia A) y un efecto favorable sobre la supervivencia (Evidencia C). puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo o en aquellos en los que sea necesario utilizar la vía oral (Evidencia D). habitual y/o exacerbaciones frecuentes (Evidencia B). expectoración antileucotrienos, antibióticos profilácticos ni estimulantes respiratorios.

7 Oxigenoterapia Disminuye la policitemia, mejora la hipertensión pulmonar, mejora las condiciones neuropsicológicas y aumenta la supervivencia. Indicada: si PaO2 < 55 mmhg o si PaO2 = y se acompaña de cor pulmonale, Hto>50%, trastornos del ritmo cardiaco o repercusión sobre las funciones intelectuales. Indicada en condiciones estables y dejar de fumar. FiO2 bajos y > 15 horas/día. En pacientes sin hipoxemia: no mejora la supervivencia pero reduce la disnea de esfuerzo y aumenta la distancia de deambulación. Fisioterapia Mejora el rendimiento del ejercicio y el estado de salud de los pacientes con EPOC No tiene efecto sobre la función pulmonar ni sobre el pronóstico de la enfermedad. Reduce la utilización de recursos asistenciales. No hay unidad de criterios en cuanto a su indicación. Es impredecible el grado de mejora de cada paciente. Técnicas de entrenamiento de músculos respiratorios y periféricos. Programas de 6 meses y 2 horas de duración. EXACERBACIÓN DE EPOC Aumento de los síntomas respiratorios. Duración mínima que lo distinga de la variabilidad diaria. Necesidad de cambio en el tratamiento. Clínicamente cursa con aumento de la disnea, aumento de la tos y aumento de la expectoración con aspecto purulento Historia clínica Evaluar la enfermedad pulmonar previa, sobre todo la clínica y el estado funcional. Tratamiento de fondo. Frecuencia de exacerbaciones previas. Examen físico Constantes. Cianosis. Uso de músculos accesorios. Signos de insuficiencia cardiaca. Alteración de la conciencia. Auscultación respiratoria y cardiaca.

8 Comorbilidad Enfermedades asociadas, sobre todo las cardiacas. Causas desencadenantes de la exacerbación. Exámenes complementarios Pulsioximetría. Electrocardiograma. Radiografía de tórax, sobre todo si EPOC grave. Gases arteriales: se deben medir en todos los pacientes con exacerbación grave y con disnea importante o con rápida instauración. Criterios de gravedad EPOC grave y muy grave. Disnea de mínimo esfuerzo o en reposo. Respiración con labios fruncidos. Cianosis de reciente aparición. Taquipnea (> 25 rpm). Frecuencia cardiaca > 110 lpm. Empleo de musculatura accesoria en reposo. Obnubilación o sintomatología neurológica. Respiración paradójica. Edema de reciente aparición. Criterios de Derivación Se deberá remitir al hospital para valoración toda exacerbación que se produzca: En cualquier EPOC que curse con: Insuficiencia respiratoria, Taquipnea mantenida, Uso de musculatura accesoria, Signos de insuficiencia cardíaca derecha, Hipercapnia, Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio, Comorbilidad asociada grave, Disminución del nivel de conciencia, Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación. Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía, Neumotórax, Insuficiencia cardíaca izquierda, Tromboembolia pulmonar y Neoplasia broncopulmonar y Estenosis de la vía aérea superior.

9 Tratamiento ambulatorio de la exacebación leve-moderada Mantener el tratamiento de base habitual para la enfermedad. Broncodilatadores de acción corta a altas dosis a demanda. Beta-2 agonistas: aumentar hasta 0,6 mg de salbutamol o 1mg de terbutalina, cada 4-6 horas. Precaución en cardiópatas. Anticolinérgicos: Ipratropio hasta 80μg /4-6 h (si no hay prescrito tiotropio). Preferible en aerosol presurizado mas cámara. Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. No usar la vía parenteral. Corticoides inhalados: mantenerlos si se tienen prescritos. Glucocorticoides: si hay broncoespasmo o si no mejoría en 48 h. Pauta: 0,5 mg/kg/día metilprednisolona o equivalente días. Antibióticos: si se cumplen 2 ó 3 de los criterios de Anthonisen, y en pacientes con EPOC grave. No hay evidencia: mucolíticos, antioxidantes No están indicados antitusígenos no antileucotrienos. Tratamiento ambulatorio de la exacerbación grave o leve-moderada sin mejoría en 48 horas Igual al tratamiento de la agudización leve-moderada. Además: Glucocorticoides orales. Antibióticos. Diuréticos si hay clínica de insuficiencia cardiaca. Pulsioximetría: Si SaO2 >92%, esperar evolución. Si SaO2 <90%, realizar GSA o derivar al paciente al hospital para valoración. Oxigenoterapia: continuar con ella a la misma dosis, si la tiene prescrita. No prescribir oxigenoterapia de inicio sin control gasométrico. Sólo como tratamiento de urgencia, si SaO2 <90%. Dosis habitual: concentración inspiratoria de O2 de 24 (gafas nasales a 2-4 l/min). Prohibidos los sedantes y antitusígenos. Derivación a hospital si hay empeoramiento de la disnea, criterios de insuficiencia respiratoria o no hay mejoria en 48 horas

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11 Bibliografia GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Accesible en: Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J 2005;26(4):