Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar Dr. Mario Culebras

Transcripción

1 Broncoscòpia flexible en el pacient amb trasplantament pulmonar Dr. Mario Culebras Servei de Pneumologia Hospital Universitari Vall d Hebron

2 OBJECTIUS DEL SEGUIMENT DEL PACIENT TRASPLANTAT PULMONAR Mantenir el nivell d'immunosupressió òptim per a cada pacient. Diagnosticar i tractar precoçment els episodis de rebuig. Identificar i controlar els múltiples efectes adversos dels fàrmacs immunosupressors. Prevenir, diagnosticar i tractar les complicacions postrasplantament, especialment, per la seva freqüència, les de tipus infecciós.

3 BF EN EL POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Revisió de les anastomosis Sutura dreta 1 mes postrasplantament

4 BF EN EL POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Revisió de les anastomosis Sutura esquerra als 2 mesos Sutura esquerra als 3 anys Sutura esquerra als 4 mesos Sutura esquerra als 6 mesos Sutura esquerra als 14 mesos

5 BRONCOSCÒPIA FLEXIBLE EN EL DIAGNÒSTIC DEL REBUIG Existeix controvèrsia sobre la conveniència de realitzar broncoscòpia flexible (BF) de forma rutinària o només davant la sospita clínica, funcional i/o radiològica de rebuig. A FAVOR La realització de biòpsies transbronquials durant el primer mes del trasplantament permet al patòleg una millor valoració de les biòpsies que es realitzin posteriorment, a més de diagnosticar episodis de rebuig asimptomàtics. EN CONTRA La realització de BF rutinària no ha demostrat modificar la supervivència d aquests pacients. Risc d hemorràgia i pneumotòrax.

6 BRONCOSCÒPIA FLEXIBLE EN EL DIAGNÒSTIC DEL REBUIG En el nostre centre realitzem BF: Rutinàriament amb rentat broncoalveolar (RBA) i biòpsies transbronquials (BTB) durant el primer mes postrasplantament. Per indicació clínica amb els procediments que es requereixin en qualsevol moment del postrasplantament.

7 BRONCOSCÒPIA FLEXIBLE EN EL DIAGNÒSTIC DEL REBUIG El RBA pot contribuir a prevenir i diagnosticar el rebuig. 1 Les BTB tenen una alta rentabilitat diagnòstica pel rebuig (75-95%), especialment si es realitzen amb criosondes (criobiòpsies transbronquials). 1. Kennedy VE, Todd JL, Palmer SM. Bronchoalveolar lavage as a tool to predict, diagnose and understand bronchiolitis obliterans syndrome. Am J Transplant Mar;13(3):

8 CRIOSONDES Sondes modificades aplicables amb el broncoscop flexible, d 1,9 i 2,4 mm de diàmetre (64 i 94 cm de longitud respectivament) Utilitzen N 2 O ó CO 2 per aconseguir una congelació ràpida Tenen major estabilització del canal de gas, amb més poder de tracció i seguretat

9 CONGELACIÓ DE LES CRIOSONDES

10 CRIOSONDES COM A EINES DIAGNÒSTIQUES EN EL TRASPLANTAMENT PULMONAR Dificultat en diagnosticar el rebuig humoral amb les biòpsies transbronquials amb fòrceps. La realització de criobiòpsies transbronquials permet l obtenció de mostres que inclouen espai alveolar, interstici, bronquiol i vas sanguini, permetent el diagnòstic de rebuig, ja sigui cel lular o humoral, en gairebé tots els casos.

11 CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL

12 CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL

13 CRIOBIÒPSIA TRANSBRONQUIAL Pacients Tx pulmó HVH Total Pacients Fòrceps Criosonda p Pacients Nº mostres /pacient 3,65 3,78 0,5 Tamany mm 2 25,0 82,4 < 0,0001 Nº alveols totals 97,3 399,1 <0,0001 No diagnòstic 10 (25%) 1 (2,5%) <0,009 Diag. probable 9 (22,5%) 12 (29,3%) ns Diag. segur 21 (52,5%) 27 (66%) ns Complicacions 7 16* 0,056 *2 pneumotòrax que van requerir drenatge

14 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR La complicació més freqüent és l estenosi bronquial. Altres complicacions són les infeccions, la formació de teixit de granulació exofític, la dehiscència de l anastomosi, la traqueobroncomalàcia i la fistulització bronquial. S han identificat varis factors de risc: isquèmia del bronqui donant, tècnica quirúrgica, infeccions, tractament immunosupressor, preservació inadequada de l òrgan.

15 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial Apareix típicament entre els primers 2 a 9 mesos postrasplantament La sospita pot ser clínica però en els casos asimptomàtics és per funcionalisme pulmonar i/o radiologia. Pot ser de l anastomosi o distal a l anastomosi L estenosi no anastomótica és menys freqüent i s ha relacionat directament amb el rebuig agut cel lular, essent el bronqui intermediari la localització més habitual.

16 TIPUS D ESTENOSIS BRONQUIALS CICATRICIAL MIXTA MALÀCICA PER TEIXIT DE GRANULACIÓ

17 TIPUS D ESTENOSIS BRONQUIALS Tipus d estenosis bronquials Nº pacients % Nº anastomosis % Cicatricial Cicatricial + Malàcia ( mixta) Malàcia Teixit de granulació exofític Total

18 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial En les estenosis no malàciques, el tractament d elecció és la dilatació amb baló d alta pressió, un procediment mínimament invasiu, segur i ràpid, si bé poden ser necessàries vàries sessions.

19 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial Les estenosis per teixit de granulació es tracten amb resecció amb pinça o làser. En les estenosis malàciques y en les no malàciques que no han respòs a les sessions de dilatació amb baló d alta pressió s opta per la col locació d una pròtesi endobronquial (stent).

20 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Estenosi bronquial

21 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Infeccions Són tant una complicació com un factor de risc d altres complicacions postrasplantament. Poden afectar a tota la via aèria (bronquitis) o específicament a l anastomosi. Novament, la BF és fonamental en el diagnòstic d aquesta complicació, mitjançant el cultiu ja sigui del broncoaspirat, del rentat broncoalveolar i/o de biòpsies de plaques mucoses adherides a l anastomosi i de biòpsies transbronquials.

22 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Infeccions

23 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Teixit de granulació exofític La formació de teixit de granulació exofític a l anastomosi és normal. No obstant, el creixement excessiu d aquest teixit, sobretot si obstrueix la via aèria en més d un 25%, pot provocar simptomatologia o pneumonitis obstructiva. Típicament apareix durant els primers 3 mesos postrasplantament. La seva aparició es veu afavorida per la infecció per Aspergillus i per la manipulació de la via aèria.

24 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Teixit de granulació exofític Sutura dreta als 28 dies postrasplantament

25 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Necrosi i dehiscència de l anastomosi La deshiscència de l anastomosi és una complicació difícil de tractar i associada a una elevada mortalitat. Pot ser parcial o completa i ve precedida pel desenvolupament de necrosi. Les troballes radiològiques inclouen el pneumomediastí, el pneumotòrax, l enfisema subcutani, les irregularitats a la pared bronquial, o col leccions d aire peribronquial o líquid al lloc de l anastomosi.

26 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Necrosi i dehiscència de l anastomosi Sutura esquerra 17 dies postrasplantament

27 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Necrosi i dehiscència de l anastomosi El maneig de la necrosi sense dehiscència ha de ser conservador, amb antibiòtics. En els casos greus de necrosi, poden utilitzar-se stents metàl lics autoexpandibles per estimular localment la neoepitelització.

28 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Traqueobroncomalàcia Es defineix com l obstrucció de més del 50% de la llum de la via aèria durant l espiració i es deu a una pèrdua de la integritat de la paret traqueal i/o bronquial. Es creu que és deguda a afectació del cartílag per infecció o isquemia bronquial. El tractament pot ser conservador o amb CPAP i, en casos greus, col locació d una endopròtesi de silicona. Rarament és necessària la reparació quirúrgica.

29 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Fistulització bronquial És una complicació poc freqüent però associada a una elevada morbiditat i mortalitat. Pot produir-se des del bronqui a la pleura, al mediastí o a estructures vasculars. Les fístules broncopleurals petites poden tractar-se per BF amb substàncies sellants. Si són grans poden requerir la col locació d un stent metàl lic cobert (els stents de silicona s han d evitar perquè poden augmentar el tamany de la fístula).

30 BF EN LES COMPLICACIONS POSTRASPLANTAMENT PULMONAR Fistulització bronquial

31 MOLTES GRÀCIES