ANTE UN PACIENTE INTOXICADO ERRORES DIAGNÓSTICOS ERRORES TERAPÉUTICOS ASPECTOS MÉDICO FORENSES FERNANDO A. VERDÚ PASCUAL ERRORES DIAGNÓSTICOS

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1 ANTE UN PACIENTE INTOXICADO FERNANDO A. VERDÚ PASCUAL Profesor Titular de Medicina Legal y Forense Fernando.Verdu@uv.es ERRORES DIAGNÓSTICOS ASPECTOS MÉDICO FORENSES ERRORES DIAGNÓSTICOS 1. DIAGNOSTICAR UNA INTOXICACIÓN CUANDO SE ESTÁ EN PRESENCIA DE OTRA ENFERMEDAD 2. CONSIDERAR LA GRAVEDAD DE LAS INTOXICACIONES SÓLO EN DEPENDENCIA DE LA SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN DE CONCIENCIA 3. DESESTIMAR LA APARICIÓN DE MANIFESTACIONES SUBAGUDAS Y CRÓNICAS DESPUÉS DEL PERÍODO AGUDO DEL ENVENENAMIENTO 4. CONSIDERAR EL ANÁLISIS TOXICOLÓGICO UN EXAMEN DE "RUTINA" 5. ESTIMAR QUE LAS DETERMINACIONES SANGUÍNEAS SON INSUSTITUIBLES PARA EL DIAGNÓSTICO 1

2 ERRORES DIAGNÓSTICOS DIAGNOSTICAR UNA INTOXICACIÓN CUANDO SE ESTÁ EN PRESENCIA DE OTRA ENFERMEDAD SIGNOS MUCO-CUTÁNEOS ENFERMEDADES COMUNES CONVULSIONES ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA ERRORES DIAGNÓSTICOS CONSIDERAR LA GRAVEDAD DE LAS INTOXICACIONES SÓLO EN DEPENDENCIA DE LA SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN DE CONCIENCIA OPIÁCEOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ERRORES DIAGNÓSTICOS DESESTIMAR LA APARICIÓN DE MANIFESTACIONES SUBAGUDAS Y CRÓNICAS DESPUÉS DEL PERÍODO AGUDO DEL ENVENENAMIENTO PUERTA DE ENTRADA HEPATOTOXICIDAD RENOTOXICIDAD 2

3 ERRORES DIAGNÓSTICOS CONSIDERAR EL ANÁLISIS TOXICOLÓGICO UN EXAMEN DE "RUTINA" EL VALOR DEL SCREENING FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS ERRORES DIAGNÓSTICOS ESTIMAR QUE LAS DETERMINACIONES SANGUÍNEAS SON INSUSTITUIBLES PARA EL DIAGNÓSTICO HABITUALMENTE SON INNECESARIAS CORRELACIÓN CLÍNICA ADOPCIÓN DE MEDIDAS TERAPÉUTICAS ERRORES TERAPÉUTICOS 3

4 1. 2. PROVOCAR LA EMESIS O REALIZAR EL LAVADO GÁSTRICO EN SITUACIONES EN LAS QUE ESTÁ FORMALMENTE CONTRAINDICADO 3. REALIZAR EL LAVADO GÁSTRICO CON MATERIALES Y TÉCNICA INADECUADA 4. USO INDISCRIMINADO DE DIURESIS FORZADA 5. USO IRRACIONAL DE LOS MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA 6. CREENCIA DE QUE TODOS LOS TÓXICOS CUENTAN CON ANTÍDOTOS 7. CONSIDERAR A TODOS LOS PRODUCTOS AGROQUÍMICOS COMO INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACE) 8. DESCONOCER LAS FUNCIONES Y LA IMPORTANCIA DEL SERVICIO DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA EVALUACIÓN INICIAL Y PRIORIDADES TERAPÉUTICAS VÍA AÉREA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN CIRCULACIÓN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL VÍA AÉREA CONSTATACIÓN DE QUE LA VÍA AÉREA SE ENCUENTRA LIBRE RETIRAR MANUALMENTE LOS CUERPOS EXTRAÑOS ASPIRAR LAS SECRECIONES COLOCAR UN TUBO DE MAYO HIPEREXTENDER EL CUELLO CON ELEVACIÓN DE LA MANDÍBULA PROCEDER A LA INTUBACIÓN TRAQUEAL. EN CASO DE COMA POSICIÓN DE SEMIDECÚBITO LATERAL IZQUIERDO 4

5 VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN DEPRESIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO POR EFECTO DE FÁRMACOS HIPNOSEDANTES OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA CRISIS CONVULSIVAS DE REPETICIÓN HIPOXEMIA SECUNDARIA A HIPOVENTILACIÓN COMPLICACIONES SOBRE EL ARBOL RESPIRATORIO HIPOXIA HÍSTICA SIN HIPOXEMIA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN DEPRESIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO POR EFECTO DE FÁRMACOS HIPNOSEDANTES OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA CRISIS CONVULSIVAS DE REPETICIÓN HIPOXEMIA SECUNDARIA A HIPOVENTILACIÓN COMPLICACIONES SOBRE EL ARBOL RESPIRATORIO HIPOXIA HÍSTICA SIN HIPOXEMIA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN DEPRESIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO POR EFECTO DE FÁRMACOS HIPNOSEDANTES OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA CRISIS CONVULSIVAS DE REPETICIÓN HIPOXEMIA SECUNDARIA A HIPOVENTILACIÓN COMPLICACIONES SOBRE EL ARBOL RESPIRATORIO HIPOXIA HÍSTICA SIN HIPOXEMIA 5

6 VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN DEPRESIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO POR EFECTO DE FÁRMACOS HIPNOSEDANTES OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA CRISIS CONVULSIVAS DE REPETICIÓN HIPOXEMIA SECUNDARIA A HIPOVENTILACIÓN COMPLICACIONES SOBRE EL ARBOL RESPIRATORIO HIPOXIA HÍSTICA SIN HIPOXEMIA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN TRATAMIENTO INMEDIATO INTUBACIÓN TRAQUEAL VENTILACIÓN MECÁNICA RESPIRACIÓN ASISTIDA CON AMBU BOCA-BOCA CIRCULACIÓN LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL ES LA MANIFESTACIÓN CARDIOVASCULAR MÁS FRECUENTE EN LAS INTOXICACIONES HIPOVOLEMIA POR VÓMITOS y/o DIARREAS DISMINUCIÓN DE RESISTENCIAS PERIFÉRICAS DISMINUCIÓN DE LA CONTRACTIBILIDAD CARDÍACA TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO 6

7 CIRCULACIÓN TRATAMIENTO POSICIÓN EN TRENDELENBURG CANALIZACIÓN VENOSA FÁRMACOS VASOACTIVOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMA CONVULSIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMA DESCARTAR HIPOGLUCEMIA 7

8 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMA MIENTRAS NO SE CONOZCA LA CAUSA DEL COMA 50 ML DE GLUCOSA AL 50% Y/O 0,4-1,2 MG DE NALOXONA Y/O 0,25-0,75 MG DE FLUMAZENILO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CONVULSIONES DIAZEPÁM CLONAZEPAM MIDAZOLAM TIOPENTAL O PENTOBARBITAL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CONVULSIONES DIAZEPÁM CLONAZEPAM MIDAZOLAM TIOPENTAL O PENTOBARBITAL HIPOXEMIA 8

9 PROVOCAR LA EMESIS O REALIZAR EL LAVADO GÁSTRICO EN SITUACIONES EN LAS QUE ESTÁ FORMALMENTE CONTRAINDICADO CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITO DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA O POSIBILIDADES DE ALTERACIÓN DE ÉSTA EN LOS PRÓXIMOS 20 MINUTOS INGESTIÓN DE CORROSIVOS CONVULSIONES O SU PROBABLE APARICIÓN EN LOS PRÓXIMOS 20 MINUTOS INGESTIÓN DE ACEITES VOLÁTILES O DERIVADOS DEL PETRÓLEO MENORES DE 6 MESES DE EDAD MALFORMACIONES ESOFÁGICAS PROVOCAR LA EMESIS O REALIZAR EL LAVADO GÁSTRICO EN SITUACIONES EN LAS QUE ESTÁ FORMALMENTE CONTRAINDICADO CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GÁSTRICO PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO O EL ESTÓMAGO SANGRADO NASAL PROVOCADO VÓMITO Y ASPIRACIÓN PULMONAR REALIZAR EL LAVADO GÁSTRICO CON MATERIALES Y TÉCNICA INADECUADA TENER PREPARADO UN SISTEMA DE ASPIRACIÓN INTUBACIÓN TRAQUEAL PREVIA EN LOS PACIENTES EN COMA O CON TRASTORNOS SEVEROS DE LA DEGLUCIÓN TUBO DE MAYO EN LA BOCA PARA EVITAR QUE EL ENFERMO MUERDA LA SONDA COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO, LIGERO TRENDELENBURG Y CON LAS PIERNAS SEMIFLEXIONADAS UTILIZAR UNA SONDA OROGÁSTRICA, PREVIAMENTE LUBRICADA, CON EL DIÁMETRO INTERNO MÁS AMPLIO POSIBLE Y MULTIPERFORADAS EN SU PARTE DISTAL, COMO LA SONDA DE FAUCHER. EN SU DEFECTO, PUEDE UTILIZARSE UNA SNG CONVENCIONAL PERO DE GRUESO CALIBRE, O UNA SNG DE DOBLE LUZ. COMPROBAR LA CORRECTA UBICACIÓN DE LA SONDA, INYECTANDO AIRE -MIENTRAS SE AUSCULTA EL EPIGASTRIO- O COMPROBANDO QUE SE ASPIRA CONTENIDO GÁSTRICO (PUEDE VERIFICARSE EL PH). ASPIRAR TODO EL CONTENIDO GÁSTRICO ANTES DE INICIAR EL LAVADO PROPIAMENTE DICHO. REALIZAR EL LAVADO CON AGUA TIBIA (38ºC), LIGERAMENTE SALINIZADA (ALTERNAR O MEZCLAR SUERO GLUCOSADO Y SUERO FISIOLÓGICO). UTILIZAR EN EL ADULTO UNOS 250 ML EN CADA LAVADO PARCIAL (10 ML/KG EN EL NIÑO), HASTA QUE EL LÍQUIDO DE RETORNO SEA REPETIDAMENTE CLARO O SE HAYAN UTILIZADO UNOS 5 L DE AGUA. MOVILIZAR LA SONDA SI LA CANTIDAD DE LÍQUIDO RETORNADA ES INFERIOR A LA INTRODUCIDA. REALIZAR UN MASAJE EPIGÁSTRICO MIENTRAS SE PRACTICAN LAS MANIOBRAS DE LAVADO. UNA VEZ REALIZADO EL LAVADO, PUEDE ADMINISTRARSE UNA DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO. 9

10 USO INDISCRIMINADO DE DIURESIS FORZADA PARA QUE EL TÓXICO PUEDA SER ELIMINADO POR VÍA RENAL BAJO PESO MOLECULAR BAJA UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS HIDROSOLUBLE VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN PEQUEÑO USO INDISCRIMINADO DE DIURESIS FORZADA DIURESIS Neutra Alcalina Ácida Meprobamato Fenobarbital Quinidina Talio Salicilatos Fenciclidina Litio Herbicidas derivados del 2,4 D Anfetaminas Beclofen Estricnina USO IRRACIONAL DE LOS MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS POR EL TÓXICO 10

11 USO IRRACIONAL DE LOS MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA CRITERIOS CLÍNICOS INTOXICACIÓN SEVERA CON PERSISTENCIA O EMPEORAMIENTO DE LA SITUACIÓN CLÍNICA, AÚN A PESAR DE LAS MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL YA INICIADAS ANTECEDENTES QUE AUMENTEN EL RIESGO DE COMPLICACIONES PRESENCIA ACTUAL O COMO ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA DEL ÓRGANO DE EXCRECIÓN DEL TÓXICO USO IRRACIONAL DE LOS MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA CRITERIOS POR EL TÓXICO EL TÓXICO Y/O SUS METABOLITOS ACTIVOS DEBEN TENER PEQUEÑO TAMAÑO MOLECULAR, BAJA UNIÓN A LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (MENOS DEL 50 %), Y BAJO VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN QUE PERMITA SU EXCRECIÓN DOSIS ABSORBIDA O NIVELES SANGUÍNEOS POTENCIALMENTE LETALES EL EFECTO DEL TÓXICO DEBE SER RELATIVAMENTE TARDÍO Y REVERSIBLE NO EXISTA UN ANTÍDOTO SEGURO Y EFICAZ USO IRRACIONAL DE LOS MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA EFECTIVIDAD Tóxico Concentración plasmática HD HP PLF Fenobarbital >100 mg/% Metanol >50 mg/% Etilenglicol >50 mg/% Salicilatos >80 mg/% Teofilina >80 mg/% ? Talio >0,5 mg/l Paraquat Indicación absoluta + ++? Meprobamato >100 mg/%

12 CREENCIA DE QUE TODOS LOS TÓXICOS CUENTAN CON ANTÍDOTOS ACETIL CISTEINA PARACETAMOL ATROPINA ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS AZUL DE METILENO METAHEMOGLOBINIZANTES DIMERCAPROL(BAL) ARSÉNICO, PLOMO Y COBRE EDTA CÁLCICO PLOMO, ZINC Y CROMO CREENCIA DE QUE TODOS LOS TÓXICOS CUENTAN CON ANTÍDOTOS ETANOL METANOL Y ETILENGLICOL NALOXONA OPIÁCEOS VITAMINA K1 ANTICOAGULANTES CONSIDERAR A TODOS LOS PRODUCTOS AGROQUÍMICOS COMO INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACE) AUN ANTE LA CERTEZA DE EXPOSICIÓN A UNA SUSTANCIA ORGANOFOSFORADA (SOF) O CARBAMATO NO ESTÁ JUSTIFICADO EL USO DE ATROPINA A MENOS QUE APAREZCAN SÍNTOMAS COLINÉRGICOS 12

13 DESCONOCER LAS FUNCIONES Y LA IMPORTANCIA DEL SERVICIO DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA URGENCIAS TOXICOLÓGICAS MADRID BARCELONA SEVILLA ASPECTOS MÉDICO FORENSES ASPECTOS MÉDICO FORENSES EN PERSONAS EN CADÁVERES 13

14 ASPECTOS MÉDICO FORENSES EN PERSONAS MÉDICO ASISTENCIAL ELABORAR EL PARTE DE LESIONES DELITOS CONTRA LA SEGURIDAD DEL TRÁFICO ESTADO MENTAL MÉDICO FORENSE PARTES DE ESENCIA, ESTADO Y ADELANTO Y PARTE/INFORME DE SANIDAD DETERMINACIÓN DE LA ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL DELITOS CONTRA LA SEGURIDAD DEL TRÁFICO HECHOS DELICTIVOS ASPECTOS MÉDICO FORENSES EN PERSONAS MÉDICO FORENSE PARTES DE ESENCIA, ESTADO Y ADELANTO Y PARTE/INFORME DE SANIDAD DETERMINACIÓN DE LA ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL DELITOS CONTRA LA SEGURIDAD DEL TRÁFICO HECHOS DELICTIVOS ASPECTOS MÉDICO FORENSES EN CADÁVERES MÉDICO ASISTENCIAL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN COMUNICAR AL JUZGADO MÉDICO FORENSE AUTOPSIA 14

15 ASPECTOS MÉDICO FORENSES EN CADÁVERES MÉDICO FORENSE AUTOPSIA LEVANTAMIENTO EXAMEN EXTERNO EXAMEN INTERNO TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS ASPECTOS MÉDICO FORENSES EN CADÁVERES MÉDICO FORENSE AUTOPSIA CERTEZA DE LA MUERTE DATACIÓN DEL ÓBITO IDENTIDAD DEL FALLECIDO CAUSA DESENCADENANTE DE LA MUERTE MECANISMO QUE PROVOCA LA CAUSA INDICIOS DE DOLO O CULPA EN EL ORIGEN DEL DECESO CELERIDAD DE LA MUERTE EXISTENCIA DE TRAZAS, PARTÍCULAS O VESTIGIOS AJENOS CADÁVER 15