Diagnóstico actual de Sífilis y Tratamiento

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Héctor Piñeiro Belmonte
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1 Diagnóstico actual de Sífilis y Tratamiento Dr Leonardo Chanqueo Jefe Unidad Infectología & Laboratorio Microbiología Sábado 3 de Diciembre 2016

2 Temario Introducción y epidemiología Test directos Test serológicos Algoritmos de estudio de Sífilis Tratamiento y alternativas Conclusiones

7 Primary and Secondary Syphilis Rates of Reported Cases by Age and Sex, United States, 2014

8 Microbiología Ha sido difícil la determinación taxonómica de las espiroquetas dado que son fastidiosas y no crecen en los cultivos. Utilizando 16S rrna (Paster y cols) agruparon las secuencias de las en un sólo phylum que contiene 5 cluster: Treponema Spirochaeta Borrelia Brachyspira Leptospira Los 4 miembros del género Treponema son morfologicamente identicos y pese a los avances en biología molecular su diferenciación se realiza en base a distribución geográfica, epidemiología, manifestaciones clínicas y hospedero. Foto Susan Lindsley, CDC Treponema pallidum subsp pallidum causa Sífilis T pallidum subsp pertenue causa Yaws T pallidum subsp endemicum causa Sífilis Endémica T carateum causa Pinta

9 Curso Natural de una Sífilis no tratada 11 th Manual of Clinical Microbiology. Jorgensen JH et al. 2015

10 Etapas Clínicas de la Sífilis Normas de Manejo y Tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Ministerio de Salud, Chile, 2008.

11 Etapas de la Sífilis Sífilis Terciaria Sífilis cardiovascular: Compromiso de grandes vasos y válvulas cardíacas. Aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria Aneurisma aórtico con compromiso de las coronarias e insuficiencia valvular aórtica. Gomas sifilíticos: Gomas cutáneos Gomas mucosos Gomas óseos

12 Neurosífilis Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016

Indicación de punción lumbar En todo paciente con sífilis y síntomas neurológicos, oftalmológicos (uveítis, retinitis) u otológicos En pacientes cuya respuesta serológica después de un tratamiento

13 Indicación de punción lumbar En todo paciente con sífilis y síntomas neurológicos, oftalmológicos (uveítis, retinitis) u otológicos En pacientes cuya respuesta serológica después de un tratamiento adecuado no disminuye según lo esperado. En todo paciente VIH positivo con sífilis confirmada que presenta: CD4 < 350 cel/mm3 VDRL 1:16, o RPR 1:32 O signos neurológicos, oftalmológicos u otológicos compatibles. En pacientes con diagnóstico de sífilis terciaria. Foto:Perivasculitis y placas de corioretinitis Rev Chil Infect 2010; 27 (6): Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016

14 Epidemiología en Chile según etapa de notificación La mayor parte de los casos son notificados en etapas latentes de la infección (50%) Sífilis secundaria 32% Sí filis primaria 24% Sífilis sin especificar 20% Sífilis congénita ha descendido de un 2% (2007) a un 0,7% (2014) Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016

/ Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No.

15 Diagnóstico en pacientes con úlcera o lesion ( chancro ) Dark field photomicrograph of a T. pallidum bacterium CDC Peeling et al. / Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No. 6 Gayet et al. Emerging Infectious Diseases Vol. 21, No. 1, January 2015

16 Diagnóstico serológico de Sífilis El diagnóstico de sífilis sigue siendo la detección de Ac. no treponémicos (TNT) (cardiolipinas) y Ac. Treponémicos (TT) Test No Treponémicos (TNT) Monitorización o seguimiento de la enfermedad Test Treponémicos (TT) Confirmación la presencia de una infección La S y E de ambos tests varía: Según test Etapa de la enfermedad Curr Opin Infect Dis 2015, 28:53 60

17 Peeling et al. / Bulletin of the World Health Organization / 2004 / Vol. 82 / No. 6

Test no treponémicos Todos son test de floculación cuya interpretación es subjetiva Miden los niveles de Ig G/M producidos por el hospedero en respuesta al material lipoideo (ppalmente

19 Test no treponémicos Todos son test de floculación cuya interpretación es subjetiva Miden los niveles de Ig G/M producidos por el hospedero en respuesta al material lipoideo (ppalmente cardiolipinas) liberado desde las células dañadas Cardiolipinas liberadas por la espiroquetas Baratas y laboriosas Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number 2

20 Test no treponémicos Todo lo test reactivo debiese ser informado con cuantificación Los títulos se correlacionan con la actividad de la enfermedad y son utilizados para seguimiento descienden habitualmente después de una terapia exitosa habitualmente van descendiendo progresivamente, sin embargo en muchos pacientes permanecen reactivos (serología residual) en títulos bajos Pacientes con títulos más altos tienen una gran caída en los controles posteriores La evaluación de un paciente debe ser realizada con el mismo test y en el mismo laboratorio Morales-Múnera CE, et al. FR - Sífilis: actualización en el manejo diagnóstico y terapéutico. Actas Dermosifiliogr Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number European Guideline on the Management of Syphilis

22 Interpretación de los cambios de los títulos de de las pruebas no treponémicas Error de RPR/VDRL tests: + 1 dilución Cambio significativo es de 2 diluciones (o 4- fold) en el cambio de título ej, 1:2 a 1:4 o 1:1, no significativo 1:2 a 1:8 es significactivo Slide credit: clinicaloptions.com

23 Efecto de prozona Corresponde a un Falso Negativo de la técnica Son muestras informadas como no reactivo, a menos que la muestra sea diluida Ocurre en muestras con altos títulos de Ac Principalmente en sífilis secundaria (alrededor de 1-2%), llegando a un 10% en pacientes VIH (+) Arch Dermatol Vol. 116 Jan 1980 Acta Med Colomb Vol. 39 No South Med J 2004;97(4)

24 Falsos positivos de los test no treponémicos FP agudas (< 6 meses) Enfermedades febriles Inmunizaciones Embarazo Falsos positivos : 3-40% Títulos bajos < 1/8 Felman Y et al. Syphilis Serology Today. Arch Dermatol Vol 116 Jan 1980 Muhammad G et al. Clinical and Vaccine Inmunology February 2015 Volume 22 Number European Guideline on the Management of Syphilis FP crónicos Infección por VHC Infección por VIH/SIDA Enfermedades autoinmunes Drogadicción EV Cánceres 3ra edad Malaria Enfermedad de Chagas Tuberculosis Lepra

25 Interpretación de resultados de un TNT reactivo Va a depender de la población testeada El VPP de un TNT incrementa con la combinación de un TT Un TNT realizado en una población de bajo riesgo debe ser confirmado con un TT, dado que puede ser un falso positivo Un TNT debe ser también interpretado de acuerdo a la etapa de sífilis sospechada

26 Test no treponémicos Ventajas Alta Sensibilidad Bajo costo Requiere poco equipamiento Util en la monitorizacion de los pacientes No detecta infecciones antiguas Desventajas Poca Especificidad Laborioso Subjetivo Manual / manipulacion Deteccion de etapas mas tardias Efecto de prozona

27 TTHA /TPPA/ MHA -TP ELISA / CIA / EIA /IC Test Treponémicos FTA-ABS Western Blot / LIA

los que tienen un mayor rendimiento El desempeño de estos ensayos

28 ELISA / CIA / EIA Utilizan antígenos recombinantes CIA (quimioluminiscencia) & EIA (multiplex bead enzyme immunoassay) son los que tienen un mayor rendimiento El desempeño de estos ensayos para screening difiere segun plataforma La reproducibilidad sería mejor con la CIA

29 Normas de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mayo 2016

30 Fig 1. Algoritmo Tradicional para el diagnostico TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination test EIA: enzyme immunoassay CIA: chemiluminescence immunoassay

32 Fig 2. Algoritmo Reverso para el diagnostico TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination test EIA: enzyme immunoassay CIA: chemiluminescence immunoassay

33 CID 2010:51 (15 September) Sen a et al.

Fig 3. Algoritmo Reverso para el diagnostico segun recomendaciones del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) TP-PA or TPPA: T.

34 Fig 3. Algoritmo Reverso para el diagnostico segun recomendaciones del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) TP-PA or TPPA: T. pallidum particle agglutination test EIA: enzyme immunoassay CIA: chemiluminescence immunoassay 2014 European Guideline on the Management of Syphilis

35 Consideraciones para seguir un algoritmo Volumen de muestras recibidas Carga del laboratorio y recursos humanos Prevalencia e incidencia de sifilis en la población Costos Desempeño del test a usar Necesidades del clínico Recomendaciones locales Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 26 Suppl A January/February 2015

41 Diferencias en recomendaciones del CDC en tratamiento de sifilis en pacientes VIH+

44 Sífilis en personas con VIH/SIDA

Alternativas de tratamiento para Sífilis Doxiciclina: es la alternativa considerada equivalente en términos de eficacia para la cual existe más evidencia.

45 Alternativas de tratamiento para Sífilis Doxiciclina: es la alternativa considerada equivalente en términos de eficacia para la cual existe más evidencia. Diversos estudios retrospectivos y ensayos clínicos avalan su uso en pacientes tanto portadores como no portadores de VIH. La dosis utilizada es de 100 mg cada 12 horas por 14 días en Sífilis primaria, secundaria y latente precoz. En aquellos pacientes cuya duración de la infección sea indefinida, y por tanto se presume que sea más de un año, el tratamiento debiera extenderse a 28 días. Ceftriaxona: Además de demostrarse equivalente comparada a penicilina, por su mejor penetración en SNC, podría tener un mejor efecto en términos de prevenir la progresión a SNC, particularmente en paciente infectados con VIH. Los esquemas utilizados en los estudios son diversos, pero la dosis de 1 gramo cada 24 horas por 10 a 14 días es una alternativa adecuada. Azitromicina: en ensayos clínicos ha sido equivalente a la penicilina, sin embargo se ha descrito alta tasa de resistencia en EEUU, Europa y China por lo que en estas regiones no se recomienda su uso. Sin embargo podrían ser una alternativa restringida a aquellos pacientes en que la adherencia al esquema con doxiciclina sea dudosa. La dosis a utilizar es de 2 gramos vía oral por 1 vez.

46 Conclusiones

47 Muchas Gracias

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