Catálogo de Beneficio 2014 OTC de Health Choice Generations HMO Productos para su Salud Personal sin costo para usted!

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1 Catálogo de Beneficio 2014 OTC de Health Choice Generations HMO Productos para su Salud Personal sin costo para usted! De Lunes a Viernes 8:00 a 5:00 Llamada gratuita: Problemas de Audición TTY: 711 Nuestra página de internet está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana: H5587_2014_62_SP CMS Aprobado 10/18/2013

2 Bienvenido al Health Choice Generations OTC Estimado Miembro Del Health Choice Generations HMO SNP : Bienvenido a su farmacia extra con beneficios para medicinas OTC administrados por la compañía Fieldtex Products, Inc. El catalogo adjunto permitirá comprar categorías CMS aprobados de medicamentos OTC y medicamentos sin recetas, desde la comodidad de su hogar. Todo lo que tiene que hacer es realizar su pedido por llamada, llenando su formulario por internet o nos puede enviar su formulario de pedido por correo adjunta. Es así de sencillo! l l l l Health Choice - Fieldtex Servicio al Cliente: Llamada Gratuita (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 AM - 5:00 PM Health Choice Generations: Llamada Gratuita (TTY 711) 7 Días/Semana 8:00 AM - 8:00 PM Por Internet: Por Correo: Rellene el formulario de pedido por correo adjunto y enviar en el sobre pre-impreso. Por favor tome nota de algún recordatorio importante, las restricciones y su responsabilidad financiera descritos en la contraportada de este catálogo. Si usted tiene alguna pregunta sobre los elementos que aparecen en este catálogo, usted puede llamar al Health Choice - Fieldtex Departamento al Servicio de Cliente gratuito al (TTY problemas de audición: 711) Lunes a Viernes de 8:00 AM - 5:00 PM. Esperamos que disfruten de la comodidades que estos beneficios les ofrecen. Nombre del Plan Asignación OTC Trimestral D-SNP Plan $100 2 Health Choice Generations HMO SNP es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el Arizona Medicaid Program.

3 Tabla de Contenido Artículos Elegibles: Equipos Diagnósticos...20 Termómetros...20 Suplementos de fibra...4 Suministros de primeros auxilios Vendas...4 Gasa...5 Terapia fría/caliente...6 Cinta...6 Botiquines de primeros auxilios...5 Suministros de incontinencia...7 Medicamentos Alergia/gripe Alergia/gripe - tos...9 Cuidado de oído...10 Cuidado de los ojo...10 Laxantes/estomago...11 Mareos...10 Alivio de dolores...12 Ungüentos Analgésicos Antisépticos...13 Hemorroides...14 Ungüentos/cremas...13 Cuidado de piel/pies...14 Bloqueador de sol...15 Elementos de soporte Soporte para tobillo...17 Soporte para espalda...17 Soporte para codo...18 Soporte para rodilla...18 Medias medicas/anti-embolia Artículos relacionados con los dientes Cepillo dental, hilo dental, pasta dental...15 Medicamento oral...16 Productos para dentadura postiza...16 Artículos de doble propósito: Vitaminas/minerales Calcio...21 Minerales...21 Vitamina múltiple...21 Vitamina de letra soltera...22 Suplementos especiales...23 Equipos diagnósticos...23 Monitor de presión arterial/estetoscopio...23 Categorías de medicamentos sin receta no elegibles:...24 Proceso de pedido:

4 Tabletas Fibercon genéricos (90/ct)...$7.25 Suplementos de Fibra Capsulas Fiberlax QC (90/ct)...$ Mejor Fibra en Polvo sin azúcar GoodSense (1/ea)...$ Aceite de Linaza SG (60/ct)...$ Capsulas FiberCon (36/bx)...$ Miralax (1/ea)...$8.00 Suministros de Primeros Auxilios *Vendas de telas Flexibles de diferentes tamanõs (30/bx)...$ BX100 *Venda Sheer Spot 7/8 (100/bx)...$ *Vendas Flexibles 3/4 x3 (30/bx)...$ *Vendas para Nudillos y la Yema de Los Dedos (20/bx)... $ *GS Anti-bacterial Sheer ADH surtido (20/bx)... $ *Curación de Ampolla Avanzada (6/pk)...$ *Vendas Plásticas (60/bx)... $ *Vendas Flexibles extra grande 1-3/4 x4 (10/bx)...$ *Nueva Piel Vendaje liquida de 50 aplicaciones 0.3 oz (1/bx)...$ *Vendas Plásticas 2 x4-1/2 (50/bx)...$ *Vendaje Cohesivo Flexible 3 x5 yds (1/ea)...$ *Bastoncillos de Algodón (300/ct)...$ *Vendaje Elástico 2 x5 yds (1/ea)... $ *Vendaje Elástico 3 x5 yds (1/ea)... $ *Vendaje Elástico 4 x5 yds (1/ea)... $ *Vendaje Elástico 6 x5 yds (1/ea)... $1.50 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. 4 Llámenos al número gratuito (TTY 711) de Lunes a Viernes 8:00 AM - 5:00 PM

5 Suministros de Primeros Auxilios - Botiquines de Primeros Auxilios Contiene: 6 hisopos de alcohol 2 gasas 2 x2 1 vendaje en rollo 2 x 4.1yds 1 cinta adhesiva 1/2 x 1yd 5 vendas 3/8 x 1-1/2 5 vendas 3/4 x *Botiquín de Primeros Auxilios (caja con suministros) (1/ea)...$ *Botiquín de Primeros Auxilios Personal (Caja con Suministros) (1/ea)...$5.00 Contiene: 10 vendas plásticos 3/4 x 3 3 gasas 2 x 2 4 toallitas de alcohol 2 paquetes ungüento triple antibiótico 2 toallitas alivio de picadura 2 toallitas para las manos anti microbio 1 cinta 1/2 x 2.5 yards 2 vendas de mariposa *Botiquín de Primeros Auxilios J&J de 140 piezas (Caja con Suministros) (1/ea)...$11.75 Contiene: 3 J&J toallitas para limpieza de manos 2 ungüento de primeros auxilios Neosporin 1 parcho instantáneo para enfriar quemaduras 10 gasas 2 x 2 (5-2pk) 1 cinta de papel 1/2 10 vendas claras 1 x 2-1/2 10 vendas adhesivas 5/8 x 2-1/4 10 vendas adhesivas 1 x 3-1/4 14 vendas transparente7/8 x 7/8 34 vendas transparente 5/8 x 2-1/4 30 vendas transparente 3/4 x 3 2 vendas transparente 2-1/4 x 3 4 cierra mariposa 3/8 x 1-3/4 1 compresa fría 1 guía de primeros auxilios 2 guantes desechables no estéril 2 capsulas de Imodium A-D 2mg 2 Tylenol extra strength 500 mg Suministros de Primeros Auxilios - Gasas y Vendas BX20 *Almohadillas Estéril 5 x9 (20/bx)...$ *Rollo de Gasa Krinkle 4.5 x4.1 yds (1/ea)...$ *Almohadillas anti Adherentes Nexcare 3 x4 (12/bx)...$ BX24 *Almohadillas Estéril 8 x10 (24/bx)...$ *Almohadillas de Gasa J& J 4 x4 (10/bx)...$ BX100 *Almohadillas de Gasa 2 x2 (100/bx).$ BX100 *Almohadillas de Gasa 3 x3 (100/bx). $ BX100 *Almohadillas de Gasa4 x4 (100/bx). $ PK12 *Rollo de Gasa 2 x4 yds (12/pkg)...$ PK12 *Rollo de Gasa 3 x4 yds (12/pkg)...$ PK12 *Rollo de Gasa 4 x4 yds (12/pkg)...$5.50 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. Visítenos por internet 5

6 Suministros de Primeros Auxilios - Terapias Frio/Caliente *Thermacare para espalda y cadera (2/ea)... $ *Coldstar paquete reusable para enfriar ojo (1/ea)...$ *Envolturas tipo bolsillo para compresa frio (1/ea)...$ *Thermacare-Kool compresa frio/caliente reusable 6 x 9 (1/ea)... $ *QC parcho de terapia frio/caliente pare alivio del dolor extra fuerte (5/bx)...$ *Thermacare Menstrual (3/ea)...$ *Thermacare cuello al brazo (3/ea)...$ *Salonpas parcho para el alivio de artritis (5/ea)...$ *Salonpas parcho de gel caliente (6/ea)...$ *Cojines de calefacción (1/ea)...$ *Cojín de calentamiento térmico (1/ea)...$ *Bolsas de hielo de 9 (1/ea)...$5.00 Suministros de Premieros Auxilios- Cintas *Envoltura libre de dolor J & J 1 x2-1/3 yds (1/ ea)...$ *Envoltura libre de dolor J & J 2 x2-1/3 yds (1/ea)...$ *Cinta quirúrgica micro poro 1/2 x10 yds (1/ea)...$ *Cinta impermeable 1/2 x5 yds (1/ea)...$ *Cinta impermeable 1 x10 yds Covered (1/ea)...$ BX12 *Cinta quirúrgica claro1 x10 yds (12/bx)...$ BX6 *Cinta quirúrgica 2 x10 yds (6/bx)...$10.75 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. 6 Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

7 Suministros para Incontinencia *Almohadillas Poise livianos (36/pk)...$ *Almohadillas Poise máximo (48/ pk)...$ *Almohadilla Poise moderados (20/ pk)...$ *Almohadillas Poise Ultra Largo (27/ pk)...$ *Alohadillas Poise livianos con cobertura adicional largo (44/pk) $ *Almohadillas Poise cobertura máxima (33/ pk)..$ *Ropa interior Sure Care XL (14/bg)..$ *Ropa interior Sure Care talla grande (18/bg)$ *Ropa interior Sure Care talla mediano (20/bg)..$ *Surecare shiled moderado liviano (25/pk)...$ Empapadores 30 x 30 Maxi Care verde (10/bg)...$ *Depends ropa interior ajustables talla L/XL (16/pk)..$ *Depends ropa interior ajustables talla S/M (18/pk)..$ *Depends hecho a medida con protección máxima S/M..$ *Depends hecho a medida con protección máxima L (16/ pk)..$ Abreva para alivio herpes de 2 gramos (cada uno) (1/ea)...$ Claritin RediTabs (10/bx)...$ *Depends con escudo de protección para hombres (58/pk)......$18.25 Medicamentos - Alergia y Gripe Campho-Phenique Gel para tratamiento de herpes labial de.23 oz (1/ea)...$ GoodSense All Day Allergy receta original tabletas 10 mg (30/bx)...$ *Depends ropa interior ajustables para hombres tallas S/M (32/pk)..$ *Depends ropa interior ajustable para hombres talla L/XL (28/pk)..$ Benadryl tabletas para la alergia (24/bx).$ GoodSense alivio para Alergia sin causar sueño tableta 10 mg (30/bx)...$3.50 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. Visítenos por internet 7

8 GoodSense AllerEase receta original tabletas 180 mg (30/bx)...$ Major Banophen para alergia 4 oz (1/ea)...$2.00 Medication - Allergy & Flu Capsulas GoodSense para alivio de alergia servero más dolor de cabeza sinusal (20/bx) $ N Alivio completo para alergia antihistamínico (100/ct)...$ Capsulas Fácil de tragar GoodSense para alivio de alergia (24/ bx)... $ Zyrtec para alivio de alergia 10 mg (30/bx)... $ Delsym tos supresor liquido 3 oz (1/ea)...$ GoodSense Tussin DM tos supresor y expectorante 4 oz (1/ea)...$ Vick s Dayquil para resfriado y gripe capsulas liquidas (20/bx)...$ Vick s Nyquil capsulas liquidas para la sinusitis (20/bx)...$ Frasco GoodSense vapor rub 3.53 oz (1/ea)...$ GoodSense tabletas para alivio efervescente contra el refrido (20/bx)...$ Goodsense Tussin DM tos supresor y expectorante libre de azúcar 4 oz (1/ea) Coricidin HBP gel liquido suave (20/bx)...$ GoodSense humectante nasal 1.5 oz (1/ea)...$ Major Mucus Relief 400 mg en tabletas (20/bx)... $ GoodSense de noche para gripe y resfriado gel suave (12/bx)...$ Robitussin para congestión de pecho y tos libre de azúcar DM 4 oz (1/ea)...$ Major para tos y resfriado y gripe capsulas liquidas (16/bx)...$ Mucinex expectorante/tos supresor 600 mg Tablets (20/bx)...$ Ungúentos de mentol frasco 1 oz (1/ea)...$ GoodSense Mucus Relief expectorante tabletas de 400 mg (30/bx)...$ GoodSense Mucus Relief DM expectorante/tos supresor tabletas 400 mg (30/bx)...$ Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

9 Medicamentos - Allergia y Gripe Vicks VaporRub 3.53 oz. (1/ea)...$ Tiras para Respiracíon LG (30/ct)... $ Tiras para Respiración S/M (30/ct)... $ Airborne (1/bx)...$ Airborne sabor de fórmula original efervescente genérico Flavor (10/ct).$ QC alivio nasal 1 oz. (1/ea)...$ GoodSense humectante extra para alivio nasal 1 oz. (1/ea)...$ Allegra para alergia 24 horas (30/bx)......$ GoodSense Tussin CF tos y resfriado 4 oz. (1/ea)...$ QC vitamina C en gotas (30/bg)...$ Fexofenadine Hydrochloride 180 mg (30/bx)...$ Halls defensa libre de azúcar sabores cítricos surtidos (25/bg)...$ Halls defensa sabores cítricos surtidos (30/bg)...$2.25 Medicamentos - Allergia & Gripe - Tos Chloraseptic pastillas cítricas(18/bx) $ Caramelos Sucrets para dolor de garganta sabor cereza (18/bx)...$ QC caramelos para tos libre de azúcar sabor menthol (25/bg)...$ GoodSense caramelo para la tos libre de azúcar sabor Black Cherry (25/bg)...$ Caramelos Halls para tos sabor Miel/limón (30/bg)... $ Caramelos Halls para tos sabor menthol-lyptus (30/bg)... $ Luden s caramelo para la garganta sabor wild cherry (30/bg)...$ Caramelos Ricola (21/bg)... $ Caramelos Ricola para tos libre de azúcar sabor limón (19/bg)...$2.50 Visítenos por internet 9

10 Medicamentos - Cuidado de Oído Removedor de cera GoodSense.5 oz (1/ea)...$ Debrox gotas de oído para eliminacíon de cerumen.5 oz (1/ea) $7.50 Cuidado de los ojos Swim ear original 1 oz en gotas (1/ea)...$ QC instant ear dry 1 oz. (1/ea)...$ N Lagrimas artificiales estéril gotas.5oz (1/ea)... $ Major Opti-Clear gotas de ojos.5 fl oz (1/ea)... $ ungüentos para orzuelo.125 oz (1/ea)...$ GoodSense Clear Eyes para alivio de picazón de ojos.17oz (1/ea)...$ GoodSense gotas para aliviar la irriación de ojos.5 oz (1/ea)...$ N Gotas estériles original.5oz (1/ea)... $ Blink Contacts gotas para lubricar ojos 10ml (1/ea)... $ Visine gotas para alivio avanzada.5 oz (1/ea)... $5.75 Medication - Eye Care N Gotas para lubricación de ojos.5 oz (1/ea)...$1.75 Medicamentos - Mareo goodsense Tabletas fórmula original para mareos 50 mg (12/bx). $ Dramamine fórmula original en tabletas (12/bx)...$ Windmill Motion Ease para mareos (1/ea)...$ Accu-Strap Morning & Motion Sickness band (1/ea)...$ Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

11 Meicamentos- Estomago y Laxantes GoodSense Antiácido Famotidina tabletas 10 mg (30/bx)...$ GoodSense Antiácido Ranitidina USP Måximo tabletas 75 mg (30/bx)...$ Pepcid AC Tableta extra strength original (30/bx)...$12.50 $ Tabletas Beano (30/btl)...$ Tabletas Antiácido Zantac 75 (30/bx) Lactaid fast act capsulas (32/bx)...$ Dulcolax Laxative & Suppositories (4/bx)..$ Tums extra strength libre de azúcar sabor a naranja (80/bx)... $ GoodSense Bisacodyl Laxative 5 mg tableta revestida (25/bx).$ Omeprazole 20mg. (28/ct)...$ Bismuth tabletas masticables 262 MG (30/bx)...$ Tums extra sabor tropical (96/btl)... $ GoodSense Stool Softener docusato de sodio 100 mg gel suave (25/bx).$ Prilosec OTC alivio de acidez estomacal (42/bx)... $ Major Dairy Aid (lacteo) capsulas original (60/btl)...$ Health Star capsulas anti-diarrea 2 mg (24/ bx)...$ Imodium AD Anti-Diarrea liquidó 4 oz (1/ea)...$ GoodSense tabletas antiácido effervesante y alivio al dolor (36/ bx)...$ (N) GoodSense laxante estandarizados Sena concentrado en tabletas 8.6 mg (100/bx)... $ GoodSense liquidó contra las náuseas libre de asprina sabor a cereza 4 oz (1/ea)...$ GoodSense enema libre de látex para adultos 4.5oz (1/ea)...$ Goodsense tabletas Antiácido extra strength (96/ct)...$ Goodsense antiácidos masticables ultra strength (18/ct)...$ Pepto-Bismol alivio 5 síntomas digestivos 4oz. (1/ea)...$ Prevacid 24 horas (14/ct) GoodSense supositorios de glicerina (24/ct)...$ Lansoprazole 15 mg 24 horas (14/ct)...$8.00 Visítenos por internet 11

12 GoodSense aspirina 81 mg tabletas naranja (36/bx)...$2.00 Medicamentos - Alivio Para Dolor Acetaminophen 500 mg sin aspirina PM (50/ct)...$ Bayer aspirina masticables 81mg tabletas sabor cereza (26/bx).....$ Asprina Norwich 325 mg (100/btl)...$ Motrin ibuprofeno regular (100/bx)...$ Acetamiophen regular (100/ct)... $ Aleve con tapa fácil de abrir por arthritis capsulas gel (20/bx)...$ Advil tabletas ibuprofeno 200 mg (100/bx)...$ GoodSense alivio para migraña (50/bx)...$ Ayuda para dormir genérico Sominex (16/ct)...$ Tubo aspercreme1.25 oz Tube (1/ea)...$ GoodSense acetaminophen de liberación prolongada para alivio de artritis en capsulas 650mg Caplets (24/bx)...$ GoodSense ayuda para dormir genérico unisom (16/ct)...$ N Naproxen alivio al dolor para todo el dia (100/ct)...$ N Asprina 81mg liberación retrasada (120/ct)...$3.00 Unguenos & Topicos - Analgésicos balsamo sin grasa Bengay 2 oz (1/ea)...$ N Ibuprofeno para alvio al dolor (100/ct)...$ GoodSense acetaminophen masticables para niños para alivio al dolor (30/bx)...$ N Acetaminophen alivio al dolor extra strength (100/ct)...$ asprina masticables 81 mg con sabor naranja (36/ct)...$ Tubo flexall plus 4 oz Tube (1/ea)...$ Crema Icyhot en tubo 1.25 oz (1/ea)...$ Major crema analgésico con aloe 3 oz (1/ea)... $ GoodSense balsamo frio/caliente extra strength 3.5 oz (1/ea)...$ Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

13 Unguenos & Topicos - Analgésicos Careall crema para musculo y coyuntura 3 oz (1/ea)...$ Balsamo de tigre (1/ea)...$ Careall ultra musculo 3 oz (1/ ea)...$ Mineral Ice 4oz (1/ea)...$2.75 Unguntos & tópicos - Antisépticos & Limpiadores BX200 *Toallitas de alcohol (200/bx)...$ Ungüento yodo povidona 1oz (1/ea)...$ Lavado antiséptico Hurt Free J & J 6 oz 6 oz(1/ea)..$4.50 Unguentos & Tópicos - Unguentos & Cremas Disinfectante liquido de primeros auxilios 4 oz (1/ea)...$ N Ungüento bacitracina 1 oz (1/ea)...$ N Crema hidrocortisona 1% 1 oz (1/ea)...$ GoodSense gel para quemaduras 4 oz (1/ea)...$ Hidrocortisona 1% crema anti picazón 1 oz (1/ea)...$ locion de calamina 118 ml (1/ea)...$ Ungüento antibiótico Polysporin 1 oz (1/ea)...$ Locion Callergy claro 6 Oz (1/ea)...$ Gold Bond medicado måximo 2 oz (1/ea)...$ Crema anti-hongos 1 oz (1/ea)...$ GoodSense Crema para alivio de picazón extra strength 1 oz (1/ea)...$ Ungüento Triple antibiótico Plus 1oz (1/ea)...$ GoodSense Gel para cicatriz 1.75 oz (1/ ea)...$ N Triple antibiótico 1 oz.(1/ea)...$2.50 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. Visítenos por internet 13

14 Unguentos & Tópicos - Hemorroides Ungüento hemorroidal Americaine 1 oz (1/ea)...$ GoodSense supositorios para hemorroides (24/bx)...$ GoodSense almohadillas medicadas para hemorroides (100/btl)...$ Crema hemorroidal máximo 1.8 oz (1/ea)...$ Major ungüeno hemorroidal 2 oz (1/ea)...$ Tucks almohadillas de enfriamiento medicadas (40/ct)...$5.50 Ungüentos & Tópicos - Cuidado de Piel & Cuidado de Pies GoodSense crema para pies de atleta clotrimazole.5 oz (1/ea)...$ Scott Foot Care alomohadillas medicados para clavos en los pies (9/pk)...$ Major Polvo medicinal para el cuerpo 10 oz (1/ea)...$ Compuesto W gel acción rápida (1/ea)...$ GoodSense polvo medicado para los pies 4 oz (1/ea)...$ Mosco removedor de callos y clavos.3 oz (1/ea)...$ Lotrimin aerosol 5.3 oz (1/btl)...$ GoodSense eliminador de verrugas con ácido salicílico máximo.5 oz (1/ea)...$ GoodSense Removador de Callos y Clavos con ácido salicílico (3/pk)...$ Anti-hongo en polvo 1.5 oz (1/ea)...$ Compuesto W acción rápida liquido (1/ea)...$ Crema Nitrato de Miconazol 2% (1/ea).$ CareAll Tolnafatato en Creme USP 1%.5 oz (1/ea)...$ GoodSense Aloe Vera Gel 16 oz (1/ea)...$ GoodSense Aloe Vera alivio para Quemaduras 8 oz (1/ea)...$ GoodSense Cojín para Clavos (9/pk)...$ GoodSense Moleskin Plus Sheets 4-1/8 x 3-3/8 (4/ea)...$ GoodSense 100% Relleno de Lana de Oveja 3/8 oz (1/ea)...$ GoodSense Separador de los dedos de pies triple capa (6/pk)... $ Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

15 Bloqueador Coppertone Ultraguard 30 SPF 8 oz (1/ea)... $11.50 Bloqueador de Sol Bloqueador GoodSense 15 SPF 8 oz... $ Bloqueador GoodSense 50 SPF 8 oz (1/ea)...$7.00 Artículos Relacionados con los Dientes Pasta AquaFresh Control de sarro y Blaqueamiento 6.0 oz (1/ea)...$ Pasta Colgate Menta Limpia 4.2 oz (1/ea)...$ Pasta Crest con Protección de caries regular 4.6 oz (1/ea)..$ Pasta Crest Pro Health Menta Limpia 4.2 oz (1/ea)...$ Pasta Pepsodent Atención Completa 6 oz (1/ea)...$ Pasta Sensodyne Original 4 oz (1/ea)..$ Cepillo Dental Colgate Mediano (1/ea)... $ Cepillo Dental Elite Angle Full Head Suave (1/ea)...$ Cepillo Dental goodsense con limpiador de lengua mediano (2/pk)...$ Cepillo de Dental Oral B Suave Ortho (1/ea)...$ A Interdentales kit de inicio (1/ea)...$ Hilo Dental GoodSense con palillo Menta (50/pk)...$ Cepillo dental Colgate 360 Full Head Suave (1/ea)...$ A Cepillo Dental Colgate onda Mediano (1/ea)...$ Hilo dental J&J Encerado Menta 55 yds (1/ea)...$ Cepillo Dental 43 tuft premium nylon suave (1/ea)...$ Hilo Dental GoodSense Encerado 100 yds (1/ea)...$ Hilo Dental goodsense Super Slide 54.7 yds (1/ea)...$2.00 Visítenos por internet 15

16 Artículos Relacionados con los Dientes - Medicamentos Oral Orajel Alivio para Boca Seca gel 1.5 oz (1/ea).$ Orajel Medicado para Ulcera bucal hisopo fuerza máxima (12/bx)...$6.50 Arículos para Dentadura Postiza Crema Polygrip Adhesivo para Dentaduras Postizas 2.4 oz (1/ea)...$ Crema Polygrip Adhesivo Super Extra 2.2 oz (1/ea)...$ Crema Fixodent Adhesivo Original 1.4 oz (1/ea)...$ Pasta Dental Polident Dentu-Creme 5.75 oz (1/ea)...$ Adhesivo para Dentadura Postiza Menta Fresca 2.4 oz (1/ea)...$ Pasta Anti-Caries Menta Fresca 4.6 oz (1/ea)...$ Cepillo para Dentaduras Postizas (1/ea)...$ Tabletas Blanqueo Polident Denture Limpiador Durante la Noche (84/bx)... $ GoodSense tabletas Limpiador efervescente para Dentaduras postizas antibacterial (90/bx).$ Cepillo para Dentaduras Postizas Oral-B Doble cabeza (1/ea)...$ Sea Bond baño de la dentadura postiza (1/ea)...$ Tabletas Limpiador de Dentaduras Postiza Menta Fresca (40/bx)...$ Adhesivo para Dentaduras Postizas Menta fresca.85 oz (1/ea)...$ N Tabletas Limpiador de Dentaduras Postizas Menta Fresca (90/ea)...$ Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

17 Articulos para Soporte - Soporte para Tobillo *Mueller Elastico Soporte para tobillo talla Pequeño (1/ea) $ *Mueller Elastico Soporte para tobillo talla Mediano (1/ea) $ *Mueller Elastico Soporte para tobillo talla Grande (1/ea) $ *Procare Elastico Soporte para tobillo pequeño (1/ea)... $ *Procare Elastico Soporte para tobillo mediano (1/ea)... $ *Procare Elastico Soporte para tobillo grande (1/ea)... $ *Procare Elastico Soporte para tobillo X grande (1/ea)... $ *Mueller ajustable soporte para tobillo un Tamaño (1/ea)... $8.00 Articulos para Soporte - Soporte para la Espalda *Thermoskin estabilizador de espalda talla pequeño/mediano (1/ea)... $ *Thermoskin estabilizador de espalda talla grande 33-1/2-37-1/2 (1/ea)... $ *Mueller Back Brace ajustable (1/ea)... $ *Mueller Back Brace con Lumbar Universal (1/ea)...$24.00 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. Visítenos por internet 17

18 Articulos de Soporte - Soporte do Codo *Procare soporte de codo elastico pequeño (1/ea)...$ *Procare soporte de codo elastico grande (1/ea)...$ *Procare soporte de codo elastico x grande (1/ea)...$ *Mueller soporte de codo ajustable (1/ea)...$14.00 Articlos de soporte - Soporte de Rodilla *Procare compresión soporte de rodilla pequeño (1/ea)... $ *Procare compresión soporte de rodilla mediano (1/ea)... $ *Procare compresión soporte de rodilla grande (1/ea)... $ *Procare compresión soporte de rodilla X Grande (1/ea)... $5.00 Articulos de Soporte Medias Anti-Embolia Medica *Venosa calcetines de soporte estilo de vestir largo pantorrilla mmhg negro talla pequeño(1/ea)...$ *Venosa calcetines de soporte estilo de vestir largo sobre la pantorrilla mmhg negro talla mediano (1/ea)...$ *Venosa calcetines de soporte estilo de vestir largo sobre la pantorrilla mmhg negro talla grande(1/ea)...$ *Venosa calcetines de soporte estilo de vestir largo sobre la pantorrilla mmhg negro talla X grande (1/ea)...$18.00 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. 18 Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

19 Articulos de Soporte Medias Anti-Embolia Medica *Vascura media anti-embolia largo de rodilla con puntera abierta pantorrilla pierna pequeño (1/ea)...$ *Vascura media anti-embolia largo de rodilla con puntera abierta pantorrilla pierna mediano (1/ea)...$ *Vascura media anti-embolia largo de rodilla con puntera abierta pantorrilla pierna grande (1/ea)...$ *Vascura media anti-embolia largo de rodilla con puntera abierta pantorrilla pierna14-18 X-grande (1/ea)...$ *Vascura media anti-embolia largo de rodilla con puntera abierta pantorrilla pierna X-grande largo (1/ea)...$ *Vascura media anti-embolia largo de rodilla con puntera abierta pantorrilla pierna XX-grande (1/ea)...$ *Venosan media anti-embolia por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige pequeño (1/ea)...$ *Venosan media anti-embolia por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige Medium (1/ea)...$ *Venosan media anti-embolia por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige grande (1/ea)...$ *Venosan media anti-embolia por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige X-grande (1/ea)...$ *Venosan medias medicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige pequeño (1/ea)... $ *Venosan medias medicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige mediano (1/ea)... $ *Venosan medias medicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige grande (1/ea)... $ *Venosan medias medicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige X-grande (1/ea)... $23.50 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. Visítenos por internet 19

20 Articulos de Soporte Medias Anti-Embolia Medica *Venosan medias médicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige pequeño (1/ea)...$ *Venosan medias médicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige mediano (1/ea)...$ * Venosan medias médicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige grande (1/ea)...$ *Venosan medias médicas por debajo de la rodilla puntera cerrado mmhg Beige X-grande (1/ea)...$23.50 Equipos de Diagnósticos - Termómetros Termómetro Impermeable Doble Escala (1/ea)...$ Thermómetro de oido Lumiscope (1/ea)... $ Thermómetro para la frente/oido Digital Presteige (1/ea)...$23.00 * Este es un medicare Parte B o Parte D. Debe utilizar su Health Choice Generations HMO o beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios para obtener este articulo si es medicamente apropiado. 20 Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

21 Artículos de Doble Propósito Todos los artículos en esta página son artículos de doble propósito. Para poder comprar estos artículos bajo su plan, su médico personal debe recomendarla a usted para una condición diagnosticada específica. Por favor hable con su médico antes de ordenar estos artículos. Vitaminas & Minerales - Calcio Major calcio en tabletas masticables 500 mg (60/btl)... $ Major tabletas calcio 600 mg + D Tablets (60/btl)... $ Windmill Citrato de calcio + D suplemento dietético (120/btl)...$ Major calcio de concha de ostra con vitamina D 500 mg (150/btl)... $5.50 Vitaminas & Minerales - Minerales Major tabletas de Ferosul (5gr) 325 mg (100/btl)... $ Major tabletas de magnesio 500 mg (100/btl)... $ Tab A Vit formula para mujeres (60/btl)...$ Major time release tabletas selenio 200 mg (60/btl)...$5.75 Vitaminas & Minerales - Multi-Vitaminas Centra-Vite (30/btl)...$ Major tabletas Tab A Vit + Hierro (100/btl)...$ Major Vitaminas + Minerales alta potencia (100/btl)... $ Major tabletas formula de estrés (60/btl)... $ Centra-Vite Senior (60/btl)...$ One-A-Day multi-vitamina para mujers 50 + Beneficio (50/bx)...$ Century Ultimate Men s (100/btl)... $ Century Ultimate Women s (100/btl)... $ One-A-Day multi-vitamina para hombres 50 + Beneficio (50/bx)...$10.25 Visítenos por internet 21

22 Artículos de Doble Propósito Todos los artículos en esta página son artículos de doble propósito. Para poder comprar estos artículos bajo su plan, su médico personal debe recomendarla a usted para una condición diagnosticada específica. Por favor hable con su médico antes de ordenar estos artículos. Vitaminas & Minerales - vitaminas de una Sola Letra Major Vitamina A 10,000 IU Softgels (100/btl)...$ Windmill tabletas vitamina B12 suplemento Dietético 250 mcg (100/btl)...$ PlusPharma tabletas B-complex (100/btl)... $ Windmill tabletas vitaminas C-500 (100/btl)...$ Major tabletas vitamina D 1000 IU (100/btl)...$ Ginseng SG (50/btl)...$ Major tabletas vitamina B-1 (100/btl)... $ Major tabletas vitamina B mcg (130/btl)...$ Windmill Super B-50 balanceado B-complex Suplemento Dietético (100/btl)...$ Major Vitamina C Ácido Ascórbico 1000 mg (100/btl)...$ Major tabletas vitamina D 400 IU (100/btl)...$ Ajo 500mg SG (100/btl)...$ Major tabletas vitamina B-6 50 mg (100/btl)...$ Major tabletas vitamina B mcg (130/btl)...$ Windmill Sustained reléase alta potencia B-complex suplemento dietético (60/btl)...$ Major vitamina E-100 IU dl-alpha Tocopheryl Softgel (100/btl)...$ Aceite de pescado libre de colesterol 1000mg (100/btl)...$ Major tabletas Ácido Fólico 400 mcg (100/btl)... $ Aceite de pescado alta potencia (100/btl)...$ Windmill vitmina E-softgels (90/btl)...$ GoodSense Calico viactive masticables regular (60/bg)...$ GoodSense viactive masticables libre de azúcar (60/bg)...$ Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

23 Artículos de Doble Propósito Todos los artículos en esta página son artículos de doble propósito. Para poder comprar estos artículos bajo su plan, su médico personal debe recomendarla a usted para una condición diagnosticada específica. Por favor hable con su médico antes de ordenar estos artículos. Vitaminas & Minerales - Suplementos Especiales Sundown Glucosamina más Vitamina D mg (60/bx)...$ Glucoflex glucosamina & sulfato de condroitina capsulas (60/bx)... $ Major glucosomina & sulfato de condrotina capsulas doble fuerza (60/btl)... $ Sundown Salud de la prostata con saw palmetto y zinc (75/btl)...$ Major coenzima Q10 softgels 100 mg (30/btl)...$ Prosight W/Lutein Caps (36/btl)... $9.50 Equipos Diagnósticos - Monitores de Presión Arteriales Lifesource memoria avanzada monitor de presión arterial en la muñeca (1/ea)...$ Prestige Medical Wristmate Monitor de presión arterial digital (1/ea)...$ Prestige Medical Healthmate monitor de presión arterial design (1/ea)...$ *Clever Choice automatic monitor de presión aterial habla Inglés/ Español (1/ea)...$ *Clever Choice automatic monitor de presión arterial habla Inglés/ Español (1/ea)...$37.75 Visítenos por internet 23

24 Categorias No Eligible OTC Medicina Alternativa Articulos para Bebe Anticonceptivos Comodidad y Confort Cosméticos Homeopáticos y medicinas alternativas incluyendo botanicales, hierbas, probióticos y nutracéuticos Pañales, Formula Píldoras Anticoncepticos, Espermicida, Profilácticos Escalas, Abanicos, Lupa, Tapones para Oidos, Plantillas, Plantillas Ortopedica y guantes Enjuague buscal, Remedio para Mal Aliento Desodorante, Alivio Labial, Despositivos para aseo personal, humectantes para Piel, Blanquedor Dental Suplementos Alimenticio Suplementos de azucar/sal, Barritas Energeticas, Energeticos Liquido, Barritas de Proteína, Bebidas de Energia Articuos de Reemplaszo Pilas para aparatos Auditivos, Contenedor de lentes de contacto, etc cuando no es envasado por fábrica Proceso de Pedido & Reembolso 3 maneras fáciles para ordena: Por correo en el formulario de pedido llamada Gratuita Orden por internet segro Asegúrese de tener su número ed identificación de miembro (localizado al frente de su tarjeta). Tendrás que proveer su número de identificación de miembro y su fecha de nacimiento para acceder a su cuenta Elija los artículos que desea y escriba el número en su formulario de pedido y tener el formulario disponible cuando usted llame o visite por internet para rápido y fácil ordenar Totalice sus artículos y asegúrese de mantenerse dentro de su margen disponible Call us toll-free at (TTY 711) Monday-Friday 8:00 am to 5:00 PM Or Visit Us Online at Si has comprado artículos cubiertos bajo este programa en las tiendas, puede enviar el formulario de reembolso de OTC para reembolsarle sus gastos de desembolso hasta su asignación mensual de beneficio. Usted no puede recibir los reembolsos ce cantidades más allá de los asignado mensual. Si usted ya ha gastado su asignación mensual a través del catálogo por el mes que reclama, se le negara su reclamo. Para imprimir el formulario de reembolso, visite la páginaa por internet. Siga las instrucciones simples en el formulario de reembolso de OTC y envíelo por correo con sus recibos. Usted puede esperar un cheque en 7 días desde el momento en que recibamos su reclamo. 24 Llamenos gratis al (TTY 711) Lunes a Viernes 8:00 am - 5:00 pm

25 Cosas importantes que debe recordé Únicamente las categorías de este Health Choice generations HMO catalogo están cubiertos por el beneficio de su farmacia extra. Tenga en cuenta que algunas partidas en este catálogo pueden estar cubiertos bajo a parte B o parte D de medicare. Cuando el artículo está cubierto bajo la Parte B o Parte D, no podrá ulitizar este beneficio de OTC. En esas instancas, debe usar su beneficio de medicamentos Health Choice médica o ambulatorio para obtener el elemento si es medicamente apropiado. Usted no puede utilizar cantidades futuras subsidio al hacer su pedido. Sin embargo, si desea utilizar sus fondos personales para compras que excedan su franquicio, favor de llamar Fieldtex Productos con información de su tarjeta de crédito. Tenga en cuenta que medicare o Health Choice no le reembolsara por compras hechas por encinma de lo asignado mensual Cualquir porción no uilizada de su asignación trimestral no puede ser prorrogado al mes siguiente. Favor e permitir 7-10 días para la entrega de los artículos en stock. Usted será notificado si un artículo no está disponible al momento de su orden y puede tomar más tiempo para la entrega. Si envía su orden por correo, favor de permitir 1 semana para el envió hacia Fieldtex. Las órdenes de correo serán procesadas el mes en que se hayan recibido. Si usted recibe un artículo dañado, llame inmediatamente a Fieldtex Products al (problemas de audición TTY: 711) Lunes a Viernes 8:00am - 5:00pm. El artículo será intercambiado por un artíclo idéntico sin costo para usted. Por favor tenga en cuenta que solo productos dañados puede intercambiarse en los 30 día de compra, no se le permite ningún otro devolución. No substituiremos productos de marcas con productos genéricos. Fieldtex Productos es el proveedor de todos los productos de este catálogo y solo puede responder a las cuestiones relativas a su orden. Información médica sobre el uso de estos productos no está disponible. Por favor consulte con su médico. La información proporicionada en este catálogo es de naturaleza general y no es médico o un sustituo de la atención medica profesional. Solo se proporciona para su información y conveniencia. Fieldtex Productos no garantiza la exactitud o la exhastividad de la infomación y no recomienda ni aprueba los products referidos en este catálogo. El benificio de OTC solo garantiza a los miembros un crédito para usar mientras ordena elementos que aparecen en esta catálogo. Por favor note, sin embargo, que los elementos mismos no son ofrecidos o garantizados por Health Choice generations. Productos de este catálogo solo deberían ser ordenados por los miembros escritos. Los artículos listados en las paginas son elementos de doble propósito. Para poder comprar estos artículos bajo su plan, su médico personal debe recomendarlas a usted para una condición diagnasticada especifica. Por favor hable con su médico antes de ordenar estos artículos. Visítenos por internet 25

26 Contáctenos: Llamada gratuita: Problemas de Audición TTY: 711 Horas: Lunes a Viernes, 8:00 AM to 5:00 PM Visítenos por Internet: www. Fieldtex-HealthChoiceAZ.com H5587_2014_62_SP CMS Aprobado 10/18/2013 f Fieldtex Products, Inc.