2.6 FORMACIÓN CONTINUADA INTERVENCIÓN EN LA CESACIÓN TABÁQUICA. Sílvia Mondon Montse Ballbè Antoni Gual

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1 FORMACIÓN CONTINUADA PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V 2.6 INTERVENCIÓN EN LA CESACIÓN TABÁQUICA. Sílvia Mondon Montse Ballbè Antoni Gual Unidad de Alcohología. Servicio de Psiquiatría. Instituto de Neurociencias. Hospital Clínic de Barcelona. (Barcelona).

2 SUMARIO CONSECUENCIAS DEL HÁBITO TABÁQUICO 2. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA 3. INTERVENCIONES DE TIPO PSICOLÓGICO 3.1. Intervenciones de tipo psicológico 3.2. Los materiales de autoayuda 3.3. Las intervenciones breves 3.4. Las intervenciones intensivas 3.5. Componentes de la intervención Psicológica Evaluación Motivación Preparación Abandono Prevención de recaídas y mantenimiento 4. BIBLIOGRAFÍA 161

3 1. CONSECUENCIAS DEL HÁBITO TABÁQUICO En la actualidad la prevalencia del consumo de tabaco en el Estado Español es de aproximadamente un 30,2% (26,4% fumadores diarios). La proporción es del 35,3% en hombres versus el 23,8% en mujeres 1. El hecho de que el inicio del consumo de tabaco tenga lugar en la adolescencia y se consolide en la juventud es relevante ya que hablamos de población especialmente vulnerable a la publicidad y a la adicción. El tabaquismo es el problema mundial número uno de Salud Pública. El tabaquismo sigue siendo, ya en los países de todo el mundo, la primera causa de mortalidad y morbilidad evitable. Entre los años 1990 y 2000 ha habido un incremento de un millón de muertes a costa de los países denominados del Tercer Mundo 2. La evidencia científica sobre los riesgos que conlleva para la salud de la población tanto el consumo de tabaco como la inhalación involuntaria del humo de tabaco, es concluyente desde hace décadas. La exposición al humo del tabaco durante veinte años como fumador pasivo aumenta en un 20% el riesgo de padecer cáncer de pulmón. En la actualidad hay más de 4 millones de muertes al año y se estima que en el año 2030 habrá 10 millones 3. Dicho de otro modo, el tabaquismo es el responsable de la muerte de una de cada diez personas adultas en el mundo. La OMS estima que 500 millones de personas que viven en la actualidad morirán a causa del tabaco. Las muertes ocurridas por el tabaco suponen una pérdida de 22 años de vida en los individuos entre 35 y 69 años y de 8 años de vida en individuos mayores de 70 años. En la Unión Europea el tabaquismo ocasiona 4 veces más muertes que las otras drogodependencias (alcohol y dogas ilegales) y el doble de muertes que la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial. En el Estado Español uno de cada cuatro hombres muere por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. En el año 2001, hubo personas fallecidas por enfermedades relacionadas con el tabaco: el 91,1% en hombres y el 8,9% en mujeres. El tabaco puede provocar cáncer de labio, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, traquea, pulmón, bronquios, vejiga urinaria, riñón y pelvis renal. Asimismo, el tabaco es causa de enfermedades cardiovasculares: enfermedad isquémica cardiaca, accidentes cerebrovasculares, ateroesclerosis, aneurisma de la aorta y hipertensión. El tabaco actúa de forma sinérgica con otros factores de riesgo, de forma que los fumadores con hipertensión y hipercolesterolemia pueden multiplicar su mortalidad cardiovascular por 20. La asociación entre infarto agudo de miocardio y tabaco está fuera de discusión. Seguir fumando después de un infarto es factor de mal pronóstico. El tabaco está implicado en el proceso crónico de la ateroesclerosis así como en los eventos isquémicos agudos: angina. Hay correlación entre el número de cigarrillos y el número de arterias coronarias implicadas. Cuando existe insuficiencia cardiaca el tabaquismo es predictor de mal pronóstico. El tabaco también es un importante factor de riesgo de muerte súbita. El 75% 163

4 de los casos debido a trombosis coronaria se da en fumadores. En un metanálisis se encontró un aumento del 50% de riesgo de accidente cerebro-vascular en fumadores: hemorragia subaracnoidea y accidentes cerebrovasculares isquémicos. Hay también una clara relación entre consumo de cigarrillos y arterioesclerosis de extremidades inferiores (enfermedad vascular periférica), con un aumento del riesgo de padecerla entre el 2 y 5 veces mayor. Al abandonar el consumo de tabaco se produce un rápido descenso del riesgo de todas estas enfermedades. No se puede olvidar el papel del tabaco en las enfermedades respiratorias: bronquitis, enfisema, enfermedad obstructiva crónica, neumonías y gripes. El consumo de tabaco también induce en ocasiones a accidentes domésticos, de tráfico e incendios. El cáncer de pulmón es el más prevalente en población fumadora, también los denominados cánceres de cabeza y cuello (laringe, faringe, cavidades oral y nasal). Los hombres son tres veces más propensos a ser diagnosticados de este tipo de cáncer que las mujeres. Además, si hay o ha habido consumo abusivo de alcohol el riesgo de cáncer de laringe aumenta de forma exponencial. Un estudio de Bates et al. 4 (2007) indica que el tabaco aumenta considerablemente el riesgo de infección por tuberculosis y además de desarrollar la enfermedad en su forma activa. Los investigadores realizaron un metanálisis de 24 estudios sobre tuberculosis y tabaquismo y sugieren que los fumadores tienen entre un 40% y un 60% más de riesgo de desarrollar tuberculosis después de adquirir la infección. Pero a la vez pareciera que el tabaquismo no aumenta el riesgo de mortalidad (ya de por sí elevada por tuberculosis). Según un estudio liderado por Jennifer Tan 5 parece que existe una asociación entre el tabaquismo y el riesgo de degeneración macular que afecta a la zona central de la retina (mácula) y que corresponde al área responsable de la visión fina. El consumo de tabaco junto con factores genéticos y ambientales interactuarían en el desarrollo de esta patología visual degenerativa. Se estudiaron durante años a personas y si había consumo de tabaco el riesgo aumentaba hasta cuatro veces. Reitz et al. 6 mostraron que el consumo tabáquico aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer u otras demencias frente a no fumadores o exfumadores. Evaluaron durante 7 años a personas de una edad media de 50 años, durante este periodo un 10% desarrolló demencia. Los fumadores y los exfumadores tenían un riesgo 50% mayor de desarrollarla frente a los que no habían fumado nunca. Los mecanismos podrían ser el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular también asociado a la demencia y el mayor estrés oxidativo que se ha demostrado en fumadores, el cual daña los vasos sanguíneos y contribuye al desarrollo de la arterioesclerosis. Tampoco frente al tabaco los hombres y las mujeres son iguales: El tabaquismo femenino presenta unas características específicas de género que se han de tener en cuenta a la hora de elaborar estrategias tanto preventivas como terapéuticas. Además las mujeres infravaloran los riesgos cardiovasculares que se derivan del consumo de tabaco y en ocasiones este riesgo se ve aumentado por el consumo simultaneo de anticonceptivos. En las mujeres hoy ya existe un aumento de la prevalencia del cáncer de pulmón (causa de muerte más directamente vinculada al tabaquismo) por el aumento del consumo tabáquico iniciado hace años por parte de las mujeres, concretamente en la década de los sesenta. En Dinamarca y Estados Unidos el cáncer de pulmón tiene ya mayor prevalencia que el de mama. Se ha visto también que el consumo de tabaco juega un papel importante en el desarrollo de cánceres de la cavidad nasal y oral, faringe y glándulas salivares en las mujeres. Los cánceres de laringe, faringe, cavidad oral y nasal en los hombres fumadores se pueden atribuir al 45% frente al 75% en las mujeres fumadoras. También se ha constatado un aumento del riesgo cardiovascular en mujeres fumadoras. Recientemente la Sociedad Europea de Cardiología 7 ha presentado datos de un estudio donde explica el riesgo adicional significativo de padecer infarto de miocardio en las mujeres fumadoras. También, el hábito tabáquico provoca arterosclerosis y por tanto puede disminuir el flujo sanguíneo aumentando el riesgo de sequedad vaginal y atrofia genital, todo ello puede contribuir a desarrollar el trastorno del deseo sexual hipoactivo. Además pueden disminuir los niveles de estrógenos y por tanto adelantar la menopausia, con mayor riesgo de osteoporosis y fracturas de cadera. Además el tabaco se ha relacionado con un descenso de la fertilidad tanto espontánea como asistida. Durante el embarazo puede haber un retraso en el crecimiento intrauterino y por tanto un bajo peso al nacer (el tabaco es la primera causa). También existe mayor prematuridad y mayor riesgo de ruptura de membranas. También son más frecuentes los embarazos ectópicos. En un estudio reciente se observa un riesgo de aborto espontáneo en mujeres expuestas a tabaquismo pasivo 8. En las mujeres el tabaco también está relacionado con el cáncer de cuello de útero. Se puede concluir que la población gestante es especialmente frágil y es necesario poder desarrollar programas específicos con tolerancia cero 9. Por último queremos nombrar el efecto del tabaquismo pasivo sobre el niño: con aumento del síndrome de la muerte súbita del lactante, asma, otitis media e infecciones respiratorias. En la esfera estética existe un aumento de las arrugas faciales. El consumo de tabaco además va asociado a actitudes y conductas poco saludables como el consumo de alcohol y otros tóxicos (cannabis, cocaína, benzodiacepinas y otros), potenciando el sedentarismo y por tanto la obesidad. Las personas con enfermedades psiquiátricas tienen una probabilidad dos veces mayor que la población general de fumar tabaco: se habla de prevalencias alrededor de un 50%. En los pacientes con patología psiquiátrica es un problema añadido al cual en muchas ocasiones se le presta poca atención por falsas percepciones y excesiva permisividad de los profesionales. Los pacientes psiquiátricos son especial

5 mente vulnerables al consumo de tabaco y éste está ligado al ocio y al tiempo libre. Este punto tiene especial relevancia en población psiquiátrica esquizofrénica. Las razones para dejar de fumar en este tipo de pacientes, como la preocupación para la salud o la económica son similares a la población general MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA El abandono de tabaco se sitúa alrededor de un 20% de la población y crece a partir de los 55 años. La alta dependencia de la nicotina es factor de riesgo para desarrollar mayor abstinencia al abandono del tabaco y por tanto mayor sintomatología asociada y mayor dificultad para su abandono. Algunos estudios sugieren que hay mayor ansiedad y depresión entre fumadores que en no fumadores y además parece que la ansiedad es secundaria a la abstinencia al tabaco y que ésta disminuye cuando se ha estabilizado la abstinencia. Los tratamientos combinados farmacológicos y psicológicos son el enfoque de elección en las intervenciones para dejar de fumar. Así lo certifican las revisiones, metaanálisis de eficacia y las guías clínicas. El tratamiento antitabáquico va orientado a la abstinencia, aunque existe bibliografía sólida que apoya programas de reducción tabáquica previo a la abstinencia absoluta 11. La reducción de la cantidad de tabaco fumado, disminuye el daño causado por el mismo disminuyendo la exposición a los tóxicos del tabaco. Esta modalidad de tratamiento parecería sobre todo adecuada en población psiquiátrica, aunque también se han encontrado buenos resultados en población general que se muestra aún ambivalente respecto al abandono total del tabaco 12. De todos modos es necesaria más investigación para consolidar esta modalidad de tratamiento, pero sí se sabe que no es contraproducente el consejo del profesional sanitario de reducir el consumo como mínimo a un 50%, cuando el fumador muestra resistencias o ambivalencias ante el hecho de dejar de fumar. La Organización Mundial de la Salud recomienda incluir de forma sistemática y rutinaria en el trabajo clínico asistencial la intervención mínima sistematizada 13 (conocida como las cinco As ) que se describe en cinco partes diferenciadas y que se ampliará más adelante: 1) Ask: preguntar si fuman y anotarlo, el hecho de preguntar sobre el hábito tabáquico y registrarlo en la historia clínica es una medida eficaz en el control y prevención del tabaquismo. 2) Advise: aconsejar el cese de manera personalizada. 3) Assess: valorar su disposición para dejarlo. 4) Assist: ayudarles a dejar de fumar ofreciendo apoyo y fármacos si son necesarios. Cuando el consejo se complementa con la entrega de material de apoyo, los porcentajes de abstinencia pueden aumentar hasta el 5-10% al año de seguimiento. 5) Arrange follow up: ofrecer seguimiento cuando sea posible ya que el seguimiento del proceso de deshabituación aumenta la eficacia. Estas recomendaciones son relevantes para todos los profesionales de la salud y no solamente para aquéllos que trabajan en la atención primaria 14. Si ahora nos centramos en la terapia farmacológica, existen diferentes opciones efectivas por sí solas o combinadas entre sí. Como fármacos de primera elección, existen los sustitutivos de nicotina, bupropion y vareniclina. La terapia sustitutiva de nicotina (TSN): consiste en la administración de nicotina de forma continua, controlada, progresivamente decreciente y por una vía distinta a la del consumo del cigarrillo en cantidad suficiente para evitar o disminuir los síntomas de abstinencia pero evitando crear dependencia. El objetivo es el cese del consumo de cigarrillos, la minimización del craving (deseo de consumir) y la reducción del riesgo de recaídas. La TSN es eficaz por sí misma, pero si se asocia a tratamiento psicológico se obtienen mejores resultados y las tasas de abstinencia son mayores. Su presentación puede ser en parches, comprimidos, chicles de nicotina o spray nasal o bucal 15, 16. Tabla 1. Criterios orientativos para la prescripción de la TSN Criterios orientativos Nº cig/dia <15 De 15 a 19 >20 Terápia sustitutiva con Nicotina (TSN) Tiempo hasta 1er cigarrillo >60 minutos De 30 a 60 minutos <29 minutos Los parches son de fácil manejo por lo que son de primera elección en asistencia primaria en fumadores que fumen más de 10 cigarrillos/ día y con una dependencia nicotínica leve o moderada; si es mayor se recomienda complementar el tratamiento con algún otro método como chicles o comprimidos de nicotina, ya que se ha visto que la eficacia aumenta combinando los distintos TSN de liberación lenta (parches) y rápida (chicles y comprimidos). Por tanto esta combinación estaría indicada en fumadores de alta dependencia y en fumadores con fracasos anteriores utilizando monoterapia (ver tabla 1). Existen comercializados parches de 24 horas (21, 14, 7mg.) y de 16 horas (15, 10 y 5mg.). En la práctica clínica su manejo es similar. El parche se aplica diariamente en una zona de piel, limpia, seca y sin vello y cada día se aplica en una zona distinta para evitar erosiones, eritema o prurito. Alguna enfermedad dermatológica como psoriasis o atopias cutáneas pueden llevar a tomar alguna precaución. Como efecto secundario puede surgir eritema local o insomnio, que puede mejorar con la utilización del parche de 16 horas. Los chicles y comprimidos resultan muy eficaces sobretodo como complemento al parche u otro tratamiento: de hecho, las tasas de éxito son mayores. También pueden utilizarse en pacientes que de forma inmediata prefieren realizar primero una reducción tabáquica. De todos modos puede ser utilizado también como único TSN recomendada Valorar uso algún comprimido o chicle Parche mediano, 14mg (24h)/10mg(16h) Parche grande, 21mg(24h)/15mg(16h) (opción combinar con chicles comprimidos

6 sustitutivo de nicotina con un tratamiento pautado y controlado. Los chicles pueden ser de 2 o 4mg. de nicotina. Los comprimidos son de 1mg., cantidad bioequivalente a los 2mg. del chicle. Los chicles tienen limitaciones en personas con dentadura deficiente o postiza, pero pueden ser sustituidos por los comprimidos. Parece ser que los chicles son los que ayudan a controlar mejor la ganancia corporal a veces asociada a la abstinencia tabáquica. Respecto a los chicles y comprimidos, éstos necesitan de un cierto aprendizaje en su utilización por parte del paciente (deben masticar o chupar hasta notar la liberación de nicotina, entonces se debe parar de masticar hasta que desaparezca el sabor y volver a repetir la operación). Correctamente utilizados puede durar entre minutos. Antes de utilizarlos se debe evitar ingerir bebidas ácidas ya que pueden alterar la absorción. Su administración puede ser a demanda o de forma pautada. Por ejemplo se puede utilizar uno cada hora, máximo unos 10 al día, para luego al cabo de las semanas acordadas (alrededor de 3 meses) se va disminuyendo progresivamente. Los efectos secundarios, si los hay, son de escasa intensidad: molestias digestivas, irritación de la garganta o aumento de la salivación. El spray nasal de nicotina estaría indicado en grandes fumadores y para controlar de forma rápida los síntomas de abstinencia. Se recomienda una pauta de 1 o 2 dosis por hora. La dosis mínima eficaz recomendada es de 8mg/día. Cada puf libera 0,5mg. en la fosa nasal. Se recomienda utilizarlo durante 3 meses para posteriormente ir reduciendo la dosis hasta los seis meses como máximo. El spray alcanza picos de nicotina en sangre muy precozmente y en la práctica clínica su utilización es limitada. Es necesario tener en cuenta el potencial adictivo de este producto por lo que es necesario un control médico riguroso. Las contraindicaciones generales de los TSN son infarto de miocardio reciente, angina inestable, arritmia cardiaca grave, enfermedad cerebrovascular reciente, insuficiencia cardiaca avanzada y embarazo / lactancia. Pero la contraindicación en ningún caso es absoluta, será necesario evaluar médicamente el balance riesgo-beneficio y personalizar el tratamiento. Hay consenso en recomendar el tratamiento intensivo mínimo entre 8 semanas y 12 semanas, reduciendo cada mes la dosis del parche. Por ejemplo se empieza con un parche de 21mg. durante un mes, reduciendo la dosis a 14mg. al mes siguiente y acabando el último mes con un parche de 7mg. Obviamente es necesario de nuevo personalizar el tratamiento alargándolo o acortándolo siempre que se respeten las recomendaciones consensuadas en las guías clínicas. El bupropion es otro de los tratamientos de primera elección en la cesación tabáquica. En 1997 fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). El bupropion parece que inhibe la recaptación presináptica incrementando los niveles de dopamina y noradrenalina sináptica. Este efecto sobre la neurotransmisión noradrenérgica sería responsable de su efecto sobre los síntomas de abstinencia. La actividad dopaminérgica explicaría el efecto anticraving y como resultado podría incidir en la recaída 17, 18, 19. Más recientemente se ha descrito al bupropion como antagonista no competitivo de los receptores nicotínicos. El síndrome de abstinencia de la nicotina puede producir síntomas depresivos ya que la nicotina puede tener efectos antidepresivos, pero parecería que el bupropion, aunque antidepresivo, ejerce su efecto específico por otro mecanismo no habiendo diferencia en el efecto que ejerce tanto si los pacientes están deprimidos como si no. El tratamiento se inicia con 150mg/día durante una semana, cuando el paciente aún consume tabaco. A la segunda semana se incrementa la dosis a 300mg/día (en dos tomas separadas al menos de 8 horas), es en esta semana donde se fija el día D para dejar de fumar. La duración del tratamiento oscila entre 8 y 12 semanas. En mantenimientos más prolongados se ha demostrado su utilidad en la prevención de recaídas y en la disminución de la ganancia de peso corporal. Las tasas de abstinencia del tratamiento estándar oscilan entre el 30 y 40%. Al año se reduce al 20%. El bupropion es un fármaco bien tolerado. Los efectos adversos más frecuentes son: insomnio, sequedad de boca, cefalea, nauseas y reacciones dermatológicas. El riesgo de convulsiones es dosis dependiente y a dosis terapéuticas es del 0,1%. Este fármaco está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco, antecedentes de epilepsia, anorexia o bulimia nerviosa, trastorno bipolar, cirrosis hepática grave y embarazo. Debería utilizarse con precaución cuando exista tratamiento concomitante con fármacos que disminuyan el umbral convulsivo: antidepresivos tricíclicos, IMAO, antipsicóticos, teofilina, tramadol, corticoides, insulina, antidiabéticos orales, o en pacientes con factores de riesgo a un menor umbral convulsivo: traumatismo cerebral, tumores cerebrales, tratamiento de deshabituación alcohólica o de benzodiacepinas. Vareniclina es un fármaco diseñado específicamente para ayudar a los fumadores a dejar de fumar, con escasos efectos secundarios y con pocas interacciones con otros medicamentos. Ha sido recientemente autorizado por la Federal Drug and Food Administration de los EEUU y la Agencia Europea del Medicamento. En el Estado Español está comercializado desde enero del 2007 y es el primer fármaco del mercado que tiene como única indicación ayudar a dejar de fumar. Vareniclina es un agonista parcial de forma selectiva de los receptores nicotínicos alfa4beta2. La vía dopaminérgica tiene un papel protagonista en el mecanismo de la dependencia nicotínica. La nicotina ejerce su acción sobre los receptores acetil colinérgicos situados en las membranas de neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo y puede actuar activando o bloqueando estos receptores de forma más eficiente que la acetilcolina. La estimulación de estos receptores por parte de la nicotina produce un incremento de la dopamina en el núcleo accumbens. Esta respuesta es la causante de la sensación de recompensa que tienen los fumadores y que explica el porqué de la autoadministración. La presencia de nicotina, aunque todos los receptores estén ocupados, conduce al incremento de dichos receptores en las neuronas

7 del fumador (fenómeno de la up-regulation) y de ahí los fenómenos de dependencia, tolerancia o síndrome de abstinencia. Vareniclina, al ser agonista parcial, cumple características de agonista y de antagonista. Por tanto, como agonista estimula el receptor nicotínico y ejerce su efecto en la disminución de los síntomas de la abstinencia y en la reducción del craving; y como antagonista puede ser útil en la prevención de recaídas, al disminuir el efecto placentero del tabaco 20, 21. Vareniclina es una base débil, hidrofílica, que se absorbe muy bien por vía oral. Se elimina casi sin metabolizar en un 95% por orina. Tampoco tiene interacción con el citocromo P450. Por tanto es un fármaco con un gran perfil de seguridad. Se han realizado seis ensayos clínicos con vareniclina (estudios aleatorizados y a doble ciego frente a placebo). La dosis que debe administrarse es de 0,5mg. una vez al día los tres primeros días, completando la semana con dosis de 0,5mg. dos veces al día, para posteriormente pasar a 1mg. dos veces al día hasta completar las 12 semanas de tratamiento. Al igual que con el bupropion, el paciente puede fumar la primera semana y decidir para la segunda su día D de abandono del tabaco. En todos los estudios de eficacia y seguridad, vareniclina resultó ser significativamente más eficaz que bupropion y placebo. Estudios recientes demuestran que vareniclina es significativamente más eficaz para dejar que fumar que bupropion y placebo tanto al final del tratamiento (9 semanas) como a las 52 semanas (1 año de seguimiento) 22, 23. Respecto a la utilización de vareniclina más a largo plazo, ya se han realizado algunos estudios con resultados prometedores y significativamente con mejores resultados frente a placebo. Por tanto una opción sería prolongar el tratamiento con vareniclina 24 semanas. Un dato común y diferencial de todos los ensayos con vareniclina es que la abstinencia conseguida a las 4-8 semanas se mantiene o se incrementa en las semanas posteriores, fenómeno probablemente relacionado con el efecto bloqueante del receptor nicotínico. Por tanto, otra recomendación clínica sería persistir en el tratamiento hasta 6-8 semanas aunque el fumador esté realizando recaídas puntuales. También se ha observado que vareniclina es más eficaz que el placebo para controlar las sensaciones de satisfacción y recompensa que el consumo del tabaco proporciona. Los efectos secundarios más frecuentemente descritos son nauseas y pesadillas. Las nauseas suelen ser leves y desaparecer tras los primeros días de tratamiento; por ello se recomienda la administración después de las comidas. El insomnio o pesadillas también pueden atribuirse al síndrome de abstinencia a la nicotina. En los estudios el insomnio aparece con más frecuencia con bupropion que con vareniclina. Una contraindicación absoluta sería la hipersensibilidad al fármaco o excipientes. Si bien es cierto que todos los estudios realizados hasta el momento han sido en población sana, sería necesario realizar estudios en población con patología (orgánica y psiquiátrica) para establecer igualmente su eficacia y seguridad. Los fármacos de segunda línea en el tratamiento del tabaquismo son: Los antidepresivos: se han utilizado basándose en el hecho de que la prevalencia de la depresión es mayor en fumadores. Además en el abandono tabáquico puede haber una disminución del estado de ánimo, pero solo se ha visto efectividad con bupropion, nortriptilina y no con inhibidores de la recaptación de serotonina. a) Nortriptilina es un antidepresivo tricíclico cuyo metabolito activo es la amitriptilina que inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina 24. Su dosis en el tratamiento del tabaquismo es de 25mg. cada 8 horas durante 12 semanas. Se empieza con 25mg. durante tres días, aumentando a 50mg. durante 4 días y después 75mg. repartidos en tres dosis. Como efectos secundarios puede presentarse aumento de la frecuencia cardiaca, visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y disminución de la presión arterial. La nortriptilina estaría indicada en aquellos pacientes en que los fármacos de primera elección hayan fracasado o estén contraindicados. b) Moclobemida: es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico cerebral. Su uso se basa en que cuando se abandona el tabaco se produce un aumento de los niveles de MAO que pueden desencadenar sintomatología depresiva. En la práctica clínica es de escasa utilidad. c) Selegina es un inhibidor selectivo de la MAO-B, se ha utilizado sin resultados concluyentes. d) Doxepina es un antidepresivo tricíclico con poder ansiolítico y antidepresivo pero con riesgo de aumento de peso. Se utiliza poco y serían necesarios más estudios para consolidar su utilización. e) Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la serotonina, no ha resultado concluyente en los estudios, aunque a dosis altas pudiera ser útil en fumadores deprimidos y ayudaría a no ganar peso. Clonidina: es un agonista alfa2 adrenérgico de los receptores nicotínicos. Los mecanismos por los que actúa la nicotina y la clonidina parecen ser distintos. La clonidina sería eficaz en el tratamiento de la irritabilidad y el craving, de hecho había sido un fármaco utilizado en la desintoxicación alcohólica y de opiáceos. Es un fármaco que puede utilizarse por vía oral o transdérmica y se metaboliza en el hígado. Su dosis es entre 0,1 y 0,4mg/día durante 12 semanas. Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca, sedación, hipotensión y estreñimiento. Estos efectos limitan su uso. Los estudios realizados indican que pudieran beneficiarse más de este fármaco las mujeres con alta dependencia nicotínica y por tanto con altos niveles de ansiedad. Se apunta a que la combinación de clonidina con terapia sustitutiva de nicotina podría aumentar las tasas de abstinencia, pero sería necesario validar con estudios esta hipótesis. Topiramato: se ha mostrado capaz de suprimir en ratas la liberación de dopamina inducida por la nicotina, lo que hace pensar que podría también impedir los efectos de recompensa de

8 la nicotina y con ello disuadir al fumador de consumir. Este fármaco actuaría favoreciendo la acción inhibidora GABAérgica, lo que bloquearía la producción de dopamina y noradrenalina 25, 26. Otro probable mecanismo de acción sería la liberación de dopamina. En la actualidad existen tres estudios en humanos: citaremos el de Johnson del año en el que muestra la efectividad del topiramato en la cesación tabáquica en pacientes dependientes al alcohol en un estudio controlado con placebo. En todo caso este fármaco parece prometedor y abre una línea de investigación para la indicación del tratamiento del tabaquismo. Los antagonistas opiáceos: su uso se basaría en la implicación del receptor opiáceo mu y sus ligandos endógenos (betaendorfinas) en el refuerzo de la nicotina. Algunos estudios hablan de la naltrexona que sobre todo asociada a parches de nicotina ofrecería mejores resultados y podría contribuir a reducir la ganancia ponderal asociada al dejar de fumar 27. Pudiera ser un fármaco prometedor. Los estudios realizados con naloxona y buprenorfina no resultaron esperanzadores en este campo. Lobelina: es un agente alcaloide, agonista parcial de los receptores nicotínicos. Ha sido uno de los primeros fármacos utilizados en la deshabituación tabáquica ya en los años 30 del siglo pasado. No se dispone de estudios que avalen su eficacia. Y por tanto su recomendación como tratamiento del tabaquismo no es aconsejable. Los ansiolíticos: los estudios realizados con benzodiacepinas o barbitúricos no han resultado esperanzadores. Buspirona: ansiolítico que se fija a los receptores dopaminérgicos D2 y se une a los receptores 5-HTA1alfa presinápticos de las neuronas serotoninérgicas del rafe, parece eficaz contra la ansiedad pero no contra los síntomas de abstinencia del fumador. Posee pocos efectos adversos, buena tolerancia y no desarrolla dependencia ni abstinencia. Pero serían necesarios más estudios aleatorizados a doble ciego para poder demostrar su eficacia sobre todo en fumadores ansiosos. Mecamilamina: es un antagonista no competitivo de los receptores nicotínicos tanto centrales como periféricos. Su uso en el tratamiento del tabaquismo se basa en su capacidad de bloquear los efectos estimulantes y así disminuir el ansia por fumar pero posee efectos adversos desagradables como calambres abdominales (íleo), somnolencia, hipotensión postural, retención de orina y estreñimiento. Si se combina con nicotina, se puede disminuir la dosis y posee un efecto sinérgico. Pero los datos disponibles hasta hoy son limitados. Otros psicofármacos como el rimonabant: antagonista receptor canabinoide están en fase de experimentación. El receptor canabinoide parece mediar parcialmente los efectos del sistema nervioso central de la nicotina de los roedores y juega un papel importante en la regulación del apetito. Se han realizado estudios aún no concluyentes, pero pudiera ser un fármaco eficaz por ejemplo en el subgrupo de fumadores obesos ya que ayuda al control del peso. La vacuna (inmunización activa): pretende facilitar la producción de anticuerpos capaces de ligarse a la droga alterando sus propiedades farmacocinéticas. Su objetivo principal es disminuir la tasa de distribución de la droga al cerebro. Está en fase de experimentación en animales. Existe también la inmunización pasiva: infusión de anticuerpos de nicotina específicos producidos por conejos vacunados. Reduce la capacidad de las ratas de distinguir entre nicotina y suero salino y disminuye los síntomas de abstinencia tras la retirada de nicotina en ratas dependientes. En definitiva, la inmunización contra la nicotina es una prometedora opción terapéutica que se espera que en un futuro no muy lejano pueda ser utilizada en la práctica clínica para el tratamiento del tabaquismo. 3. INTERVENCIONES DE TIPO PSICOLÓGICO 3.1. Niveles de intervención según intensidad de tratamiento El tratamiento y evaluación del tabaquismo constituye una tarea multidisciplinar en la que convergen diferentes abordajes complementarios como el tratamiento farmacológico o la intervención psicológica. Pese a la eficacia demostrada de los abordajes farmacológicos y psicológicos por separado, la intervención combinada de éstos es la que ha demostrado mejores resultados 28. Las intervenciones psicológicas pueden ser de diferente intensidad, desde baja intensidad como los materiales de autoayuda o la intervención mínima, hasta las intervenciones intensivas especializadas Los materiales de autoayuda Los materiales de autoayuda constituyen el ejemplo de intervenciones de menor intensidad y su efecto se ha mostrado muy reducido por sí solo 29, recomendándose su utilización junto con otras intervenciones de mayor intensidad como por ejemplo como complemento a un consejo breve realizado por algún profesional sanitario como un médico, farmacéutico/a, enfermero/a o psicólogo/a Las intervenciones breves Las intervenciones breves o mínimas basadas en la estrategia de las 5 A recomendada por la OMS 13, por sí solas han demostrado su eficacia tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario cuando se acompañan de un mes de seguimiento 30. Se han arrojado tasas de abstinencia al año de hasta un 16%30. Además, resultan muy costo-efectivas por su impacto en comparación con su reducido coste económico y de tiempo. Este abordaje sistematizado consta de cinco partes que se pueden llevar a cabo en un tiempo muy breve (desde 5 a 20 minutos): 1) Ask: preguntar a todos los pacientes sobre el consumo de tabaco y anotarlo. Es necesario que el profesional pregunte por el consumo de tabaco a todos sus pacientes. En caso de pacientes fumadores deberá preguntarse regularmente por su consumo en los diferentes contactos con ellos. Posteriormente se anotará en la historia clínica o entrevista inicial si el paciente, fuma, no fuma o es exfumador. 2) Advice: aconsejar a todos los pacientes

9 fumadores abandonar el consumo. El consejo deberá ser firme, claro y personalizado. El impacto de este consejo aumentará cuanto más personalizado sea (según la edad, sexo o situación física o personal del fumador). Así, se pueden relacionar las consecuencias de fumar y de dejar de fumar con su propio estado de salud (por ejemplo para mejorar el pronóstico de una enfermedad actual, evitar complicaciones en intervenciones quirúrgicas del paciente, aumentar la capacidad pulmonar en un joven deportista, etc.) o con su situación personal (por ejemplo para no afectar la salud de los hijos). 3) Assess: evaluar si el paciente quiere dejar de fumar. Si el paciente desea dejar de fumar entonces seguiremos con el siguiente paso. En el caso de que el paciente no quiera dejar de fumar se llevará a cabo una intervención breve de tipo motivacional (ver estrategia 5 R a continuación). Tabla 2. Índice de gravedad de la dependencia Cuántos cigarrillos fuma al día? Menos de 10 cigarrillos Entre 11 y 20 cigarrillos Entre 21 y 30 cigarrillos Más de 30 cigarrillos Cuánto tiempo pasa entre que se levanta por la mañana y fuma el primer cigarrillo? (3) Hasta cinco minutos (2) De 6 a 30 minutos (1) De 31 a 60 minutos (0) Más de 60 minutos Dependencia baja: de 0 a 2 Dependencia media: de 3 a 4 Dependencia alta: de 5 a 6 4) Assist: ayudar a la cesación del paciente fumador con métodos farmacológicos y psicológicos. Valoraremos el grado de dependencia de forma rápida con un índice de gravedad de dos ítems extraídos del test de Fagerström simplificado (ver tabla 2). Ofreceremos ayuda mediante diversas estrategias: a) Fijando una fecha para dejar de fumar. b) Ofreciendo apoyo y potenciando el apoyo de su entorno. c) Reforzando todos los pequeños logros. d) Recordando las estrategias que fueron útiles en anteriores intentos. e) Identificando posibles dificultades en el proceso de dejar de fumar para así buscar estrategias para afrontarlas (incluyendo el síndrome de abstinencia). f) Aconsejando la abstinencia total. g) Evitando o afrontando de un modo seguro situaciones asociadas al consumo de tabaco. h) Limitando o evitando el consumo de alcohol, cafés u otros excitantes. 5) Arrange: proponer seguimiento en Atención Primaria o unidades especializadas a lo largo de un tiempo. Después de dejar de fumar, es aconsejable fijar una visita de seguimiento a la primera semana y otra visita durante el primer mes. En las visitas de seguimiento, felicitar cualquier logro conseguido. Si ha consumido tabaco, analizar las circunstancias y las dificultades asociadas y considerar esta recaída como un aprendizaje para futuras situaciones parecidas. Intentaremos lograr el compromiso de un nuevo intento y consideraremos si necesita un seguimiento más intensivo. En los pacientes que no quieren dejar de fumar la intervención será de tipo motivacional (5 R ), creando un diálogo que cree dudas al fumador sobre el hecho de querer seguir fumando. Este diálogo no ha de ser confrontativo para evitar resistencias y siempre respetando la decisión del fumador. La intervención breve motivacional se basará en una estrategia dividida en cinco partes: a) Relevancia: indagar y hablar sobre los motivos por los cuales el paciente cree que podría dejar de fumar. b) Riesgos: preguntar al paciente por los riesgos que percibe de fumar o las consecuencias negativas que le comporta. c) Recompensas: ver qué ventajas encontraría el paciente en dejar de fumar. d) Resistencias: indagar sobre lo que le preocupa del hecho de dejar de fumar. e) Repetición: repetir la intervención en los diferentes encuentros con el paciente. No dar por hecho que rechazará nuestra ayuda. En el caso de que no consigamos que el fumador realice un intento para dejar de fumar en ese momento podemos proponer una reducción del consumo de cigarrillos como estrategia de reducción de daños y proponer la cesación más adelante Las intervenciones intensivas Las intervenciones intensivas y especializadas combinadas (tratamiento farmacológico + psicológico) han mostrado la mayor efectividad a largo plazo situándose las tasas de abstinencia en un 25-30% aproximadamente 30. Por otra parte, resultan más costosas pues suelen llevarse a cabo por profesionales especializados (médicos o psicólogos/as especializados) y requieren de más tiempo, es decir, más frecuencia de visitas y seguimiento más largo en el tiempo. Las intervenciones intensivas están especialmente indicadas en casos de mayor complejidad como son los individuos con comorbilidad psiquiátrica (trastornos psicóticos, de ansiedad, depresivos, de dependencia de otros tóxicos...) en las que la prevalencia del tabaquismo es más elevada que en la población general al igual que su grado de dependencia, variando según el tipo de trastorno. Las personas fumadoras con enfermedades o trastornos relacionados con el tabaco se beneficiarían también de intervenciones más intensivas ya que existe la presión añadida del avance o empeoramiento del trastorno. Las mujeres fumadoras embarazadas o en período de lactancia requieren de una intervención especializada así como también las personas fumadoras con bastantes intentos fallidos para dejar de fumar a sus espaldas Componentes de la intervención psicológica La intervención psicológica en tabaquismo incluye diferentes técnicas motivacionales, cognitivas y sobre todo conductuales. Éstas se reparten en las diferentes fases de la intervención: la preparación (incluyendo la evaluación), la fase de abandono y la fase de prevención de recaídas o fase de mantenimiento. El abordaje psicológico puede enmarcarse tanto dentro de una intervención grupal como individual demostrando ambas su eficacia en los estudios de metaanálisis de la Colaboración Cochrane 31, 32 o a través de las revisiones para las guías prácticas de la US Public Health Service

10 Los llamados programas multicomponentes 34 son los más utilizados en el tratamiento psicológico de los fumadores y tienen como objetivos principales: Aumentar la motivación para dejar de fumar (preparación). Obtener un aumento de la percepción de autoeficacia en el abandono del consumo de cigarrillos, es decir la confianza del fumador en su capacidad para dejar de fumar. Mantener la abstinencia. Dichos programas multicomponentes incorporan diversos elementos de modelos teóricos, esencialmente conductuales pero también psicosociales y cognitivos 35, aportando una combinación sistemática de determinadas estrategias de control centradas no sólo en la abstinencia sino también en la prevención de recaídas: a) Técnicas aversivas para conseguir que el fumador sienta repugnancia hacia el tabaco (actualmente no utilizadas), por ejemplo fumar rápido. b) Técnicas de reducción gradual del consumo de cigarrillos y nicotina. c) Técnicas de modificación de conducta y afrontamiento, con el objetivo de realizar conductas alternativas a fumar en aquellas situaciones que se han identificado como asociadas. d) Medidas del monóxido de carbono en aire aspirado, como evaluación del consumo de tabaco pero también motivador del progreso de reducción y cesación. e) El contrato de contingencias o adquisición de compromisos de no fumar en los que en caso de incumplimiento se cumple lo acordado en el contrato. f) Técnicas de autocontrol. g) Aumento de la motivación, h) Relajación, i) Refuerzo positivo a todos los pequeños logros. j) Autoregistro del consumo. Evaluación Una vez el paciente decida realizar un intento para dejar de fumar, el proceso de evaluación resulta imprescindible para decidir la estrategia terapéutica a poner en práctica. Éste se compone de una entrevista clínica sobre la historia del hábito tabáquico del individuo (p. ej., años de fumador y edad de inicio, tipo de tabaco, cantidad, intentos previos de dejar de fumar y métodos utilizados, motivos para la cesación, etc.). También es necesaria la identificación de posibles estresantes concomitantes (p. ej., familia, pareja, trabajo, salud, etc.) pues pueden influir positiva o negativamente en el proceso de cambio; a veces, hasta pueden llegar a imposibilitarlo siendo necesario posponer el proceso de dejar de fumar (cuando sea posible) y abordar primero los estresantes presentes. Será importante asimismo evaluar la autoeficacia percibida de dejar de fumar, es decir, el grado en que uno cree que es capaz de dejar de fumar. Por otra parte, el test de Fagerström simplificado 36 (ver tabla 3) nos ayudará a evaluar el grado de dependencia de la nicotina. Esta escala autoaplicada se compone de 6 ítems cuyas puntuaciones se suman para obtener una puntuación total que va de 0 a 10 donde las puntuaciones menores indican baja dependencia y a mayor puntuación mayor dependencia. Tabla 3. Test de Fagerström. Cuánto tiempo pasa entre que se levanta por la mañana y fuma el primer cigarrillo? (3) Hasta cinco minutos (2) De 6 a 30 minutos (1) De 31 a 60 minutos (0) Más de 60 minutos Encuentra difícil no fumar en sitios donde está prohibido? (p. ej. cines, bibliotecas, ) (1) Sí (2) No A qué cigarrillo le gustaría más renunciar? (1) Al primero del día (0) A cualquier otro Puntuación menor o igual a 4: baja dependencia de la nicotina Puntuación con valores entre 5 y 6: dependencia media Puntuación igual o superior a 7: alta dependencia de la nicotina Tabla 4. Test de Richmond Conteste a cada una de las siguientes preguntas: 1. Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? 0. No 1. Sí 2. Cuánto interés tiene usted en dejarlo? 0. Nada en absoluto 1. Algo 2. Bastante 3. Muy seriamente Puntuación de 0 a 4 puntos: motivación baja Puntuación de 5 a 6: motivación media Puntuación de 7 o superior: motivación alta Cuántos cigarrillos fuma al día? Menos de 10 cigarrillos Entre 11 i 20 cigarrillos Entre 21 i 30 cigarrillos Más de 30 cigarrillos Fuma más en las primeras horas del día que durante el resto del día? (1) Sí (0) No Fuma aunque esté tan enfermo/a que debe guardar cama? (1) Sí (0) No 3. Intentará usted dejar de fumar en las próximas dos semanas? 0. Definitivamente no 1. Quizás 2. Sí 3. Definitivamente sí 4. Cuál es la posibilidad de que dentro de los próximos seis meses usted sea un no fumador? 0. Definitivamente no 1. Quizás 2. Sí 3. Definitivamente sí

11 Para evaluar la motivación de dejar de fumar utilizaremos el test de Richmond 37. Se trata de un test formado por 4 ítems de respuesta múltiple con una puntuación mínima de 0 puntos hasta una máxima de 10. Las puntuaciones altas en este test se corresponden con una mayor motivación (ver tabla 4). En algún caso se puede valorar la administración de la escala de STAI de Spielberger para la evaluación de la ansiedad, el BDI 38 para la evaluación de la sintomatología depresiva y, en algún caso, algún test de personalidad para valorar variables psicológicas, como la inestabilidad emocional o la impulsividad que también podrían influir sobre el tratamiento y su resultado. El consumo de tabaco también puede evaluarse mediante pruebas bioquímicas como las cooximetrías y la cotinina en fluidos corporales. La cooximetría es una exploración que nos permite conocer la Tabla 5: Hoja de toma de decisiones. Lo que me gusta de fumar cantidad de monóxido de carbono (CO) en el aire expirado lo cual está relacionado con el fumar. El aparato que se utiliza es el cooxímetro que mide CO en partes por millón (ppm) en el aire expirado captando el consumo de las últimas 12 horas aproximadamente. Según el modelo de aparato la cifra que nos sirve de indicador de haber fumado varía entre 4 a 6 o 10 (ver tabla 5) 39. La evaluación de la cotinina en los flui-dos corporales (sangre, orina y saliva) constituye una medición más precisa del consumo de tabaco ya que detecta el metabolito de la nicotina (la cotinina). Así pues, tiene una elevada especificidad y es más estable. Detecta el consumo de las últimas horas. Pese ello, la cooximetría es un método más barato, cómodo y sencillo. Como hemos comentado anteriormente, el planteamiento del tratamiento dependerá de la postura del paciente ante la conducta de fumar, es decir, del estadio Lo que no me gusta de fumar de cambio respecto al consumo de cigarrillos, considerado como un proceso 40 según el modelo de los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente: a) Precontemplación: no se considera la conducta de fumar como un problema y no se desea dejar de fumar antes de 6 meses. b) Contemplación: fumar se percibe como un problema y se contempla dejar de fumar en los próximos 6 meses pero no de forma inmediata o en los próximos 30 días. c) Preparación: existe una intención y planificación para empezar el proceso de cambio en breve, en el próximo mes. d) Acción: la persona consigue el cambio en la conducta problema, es decir, ha dejado de fumar recientemente en los últimos 6 meses. e) Mantenimiento: la persona lleva más de 6 meses abstinente. Motivación Cuando el paciente no tenga intención de dejar de fumar, o no la tenga immediatamente, las técnicas recomendadas se centrarán en valorar la importancia de dejar de fumar para el paciente y para los que le rodean, informar de los riesgos de continuar fumando y valorar las ventajas que obtendría el paciente al dejar de fumar. tivacional 41 es una técnica utilizada en el campo de las adicciones y que se ha mostrado efectiva en el abordaje del tabaquismo 42. Esta técnica se ha definido como un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento ayudando a explorar y resolver ambivalencias. Con este proceso motivacional no se pretende convencer al fumador de la conveniencia de dejar de fumar y darle razones para ello, sino presentar información objetiva para que el fumador pueda decidir por sí mismo encontrando sus propias razones para la cesación y creando dudas acerca de su conducta de fumar. En los pacientes que quieren dejar de fumar en breve, las estrategias motivacionales también serán útiles en el curso de todo el proceso de dejar de fumar, ya que la motivación tiende a oscilar. La motivación es un proceso cognitivo en el cual se evalúan los costes y beneficios de un cambio comportamental. Así pues, se analizarán las razones principales por las cuales el paciente fuma (en qué cree que subjetivamente el fumar le ayuda) y los motivos por los cuales quiere dejar de fumar. Una mayor motivación aumentará la autoeficacia, es decir, el juicio autoreferido de la capacidad para llevar a cabo o realizar una conducta o acción concreta y supone un factor crítico en el proceso de cambio (ver tabla 6) 43. Lo que no me gustaría de dejar de fumar Razones para seguir igual Lo que me gustaría de dejar de fumar Razones para cambiar Es importante mantener una escucha activa sobre las barreras y dificultades que el paciente menciona para dejar de fumar y poder aportar soluciones conjuntamente. En estos casos en que el paciente no quiere dejar de fumar, podemos sugerir y ayudar a reducir el consumo de tabaco, pues en muchos casos aumenta la autoeficacia y la motivación ayudando a pasar de estadio de cambio. Más específicamente, la entrevista mo- Tabla 6. Grado de tabaquismo según cifras de CO y cotinina. Grado de tabaquismo Leve Moderado Intenso Paquetes/año > 15 CO < 15 ppm ppm > 25 ppm Cotinina ng/ml ng/ml > 250 ng/ml

12 Los fumadores que se sientan más capaces de abandonar el tabaco tienen más probabilidades de dejarlo independientemente de sus capacidades objetivas, del nivel de dependencia o los años de consumo. Las estrategias para reforzar la autoeficacia se centran en aumentar su confianza acerca de su habilidad para afrontar circunstancias específicas sin necesidad de fumar (p. ej.: relajarse, cenar, tomar café o tener una discusión) buscando estrategias alternativas para afrontar tales situaciones. En pacientes con baja autoeficacia pueden revisarse conjuntamente situaciones o episodios que demuestren al paciente su capacidad para conseguir objetivos deseados en otras facetas de la vida. Durante todo el proceso el apoyo emocional será clave, así como el aumento del apoyo del entorno social. Preparación Durante la preparación de la cesación, además de proporcionar información sobre el tabaco y la adicción (incluyendo especialmente los beneficios de dejar de fumar), como técnica de afrontamiento, se trabajaran las falsas creencias (reestructuración cognitiva) que el paciente tiene sobre su conducta de fumar, desmitificando el cigarrillo y abordando falsas expectativas. Se abordará asimismo el conocimiento de la propia adicción. Con el fin de poderla controlar mejor, se llevarán a cabo autoregistros para que el paciente conozca y sea consciente de los momentos con mayor deseo de fumar y sus razones para así, en el futuro, poder detectarlos y poner en práctica las estrategias apropiadas. Así pues, las técnicas de afrontamiento incluyen la identificación de las situaciones críticas que conducen a la conducta de fumar (p. ej. relajarse, activarse...) y el entrenamiento en la búsqueda de conductas alternativas para afrontar estas situaciones. El aprendizaje del rechazo de cigarrillos, la disminución de la asociación de algunos cigarrillos a estímulos concretos (por ejemplo con los cafés, después de las comidas, en situaciones de estrés y frustración, en situaciones sociales, entre otras...), serán otras estrategias de afrontamiento a tener en cuenta. Las técnicas de autocontrol resultarán también útiles para afrontar la abstinencia y las situaciones de riesgo de fumar, como por ejemplo, las técnicas de relajación (respiraciones lentas diafragmáticas, relajación muscular progresiva de Jacobson o relajación autógena). Otra técnica es el control de estímulos que incluye la eliminación o evitación inicial de los desencadenantes asociados al tabaco (situaciones que provocan el deseo de fumar) con el objetivo de reducir las ganas y el riesgo de fumar. De cara a la preparación para dejar de fumar, se podrá reducir también gradualmente la dependencia nicotínica aportando una menor cantidad de la misma (por ejemplo, disminuyendo el número de cigarrillos o cambiando de marca), pudiendo, además, fijar horas y espacios donde no se fumará para, de esta manera, empezar a aprender a controlar el deseo de algunos cigarrillos y a afrontar sin fumar situaciones difíciles. Será muy importante potenciar el apoyo social del fumador tanto por parte del profesional como de su entorno personal. Abandono Durante la etapa de preparación se habrá fijado el día de abandono del tabaco. En ese momento se estará muy atento al control del síndrome de abstinencia mediante herramientoas farmacológicas y estrategias conductuales y psicológicas, proporcionando además información de los síntomas y su duración. Deberán recordarse todas las estrategias de afrontamiento aprendidas durante la fase de preparación y dar información sobre pautas Prevención de recaídas y mantenimiento Una vez el paciente ha dejado de fumar será importante el entrenamiento en prevención de recaídas y la identificación de falsas creencias alrededor de esta nueva etapa (por ejemplo, no dar importancia al peligro de fumar un solo cigarrillo o creer que la adicción ya está superada y controlada). En esta etapa se recordarán las estrategias y habilidades de afrontamiento aprendidas y otras para las nuevas situaciones de riesgo de fumar que el paciente vaya encontrando en el curso del tiempo (control de estímulos). Se tendrá que prestar atención a las alteraciones emocionales y anímicas que se pueden producir al dejar de fumar con el fin de detectarlas y tratarlas. Se promocionarán, además, nuevos hábitos de vida saludables como el ejercicio o una dieta sana. Para evitar recaídas será necesario un seguimiento a largo plazo cada vez más espaciado en el tiempo. Las recaídas en el proceso de dejar de fumar son frecuentes y es habitual que una persona haya realizado una media de tres intentos serios antes de dejar de fumar definitivamente. Por ello hay que informar a los pacientes que si bien han de intentar evitarse las caídas y recaídas, si éstas ocurren, deben considerarse como experiencias de aprendizaje de cara al próximo intento de dejar de fumar. El efecto de violación de la abstinencia 44 es un fenómeno que hace referencia a la sensación de fracaso y decepción que aparece tras una caída o recaída tras un tiempo de abstinencia y que se asocia a sentimientos negativos ante la posibilidad de intentarlo de nuevo en un futuro (sentimientos de fracaso y de poca capacidad para lograr los objetivos)