TERAPIA DE CESACION DEL TABAQUISMO ACTUALIZACION 2012

Transcripción

1 TERAPIA DE CESACION DEL TABAQUISMO ACTUALIZACION 2012 Dr. Sergio Bello S. Coordinador Tabaquismo, Oxigenoterapia Domiciliaria, EPOC-GES y Unidad de Acompañamiento Espiritual Instituto Nacional del Tórax

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3 El Tabaco mata!!

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6 MUERTES ATRIBUIBLES AL TABAQUISMO EN CHILE TOTAL DE MUERTES MUERTES POR TABACO 16% 16,7% 23% 61% Por tabaco Resto Muertes Muertes Cardiovascular Cáncer Respiratorias Mayores de 15 años Chile 2009

7 OMS Convenio Marco de Control del Tabaco

8 Organización Mundial de la Salud 2008: Estrategia MPOWER Monitoring: Vigilar el consumo de tabaco y las medidas de prevención Protecting: Proteger a la población de la exposición al humo de tabaco Offering: Ofrecer ayuda para el abandono del consumo de tabaco Warning: Advertir de los peligros del tabaco Enforcing: Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio Raising: Aumentar los impuestos al tabaco

9 Caso Clínico Paciente de 41 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos de importancia. Antecedentes familiares: padre con EPOC tabáquica Motivo de consulta: tos y esputo de 10 días de evolución Historia tabáquica: Fuma 20 cig/dia desde los 19 años. Primer cigarrillo antes de 30 minutos de levantarse. Fuma mas cuando está nervioso y en situaciones sociales. Ex. Físico: PA 125/84 tº 36.4 Ex. pulmonar: algunos roncus aislados

10 Preguntas del Caso Clínico Diagnóstico de tabaquismo Grado de adicción Etapa del proceso de cambio Motivación Otros diagnósticos: comorbilidad consumo de otras drogas trastornos depresivos otros Tratamiento del tabaquismo

11 Como ayudar a las personas a dejar Teniendo claro de algunos fumar? conceptos Concepto de tabaquismo Concepto de proceso de dejar de fumar Aplicando estrategias estructuradas y de probada eficacia Las 5 A Las 5 R

12 Concepto de Tabaquismo: ENFERMEDAD CRONICA ADICTIVA Debe tratarse como ENFERMEDAD CRONICA Requiere de manejo a largo plazo y debe tener la misma atención como el tratamiento del asma bronquial, diabetes, hipertensión arterial, etc. Al ser una adicción, las recaídas son parte del proceso de dejar de fumar.

13 EL TABAQUISMO ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA ADICTIVA: Enfermedad: mucho mas que hábito, costumbre o vicio Crónica: tendencia a la recurrencia pertinaz Adictiva: triple dependencia (física, psicológica y social)

14 Dependencia física, psicológica y social

15 CRITERIOS DE DEPENDENCIA AL TABACO (OMS y American Psychiatric Association) Dificultades para controlar el consumo de tabaco Intentos no exitosos por dejar de fumar Presentación de síntomas de privación durante períodos de abstinencia

16 SÍNDROME DE ABSTINENCIA " Deseo compulsivo de fumar " Irritabilidad, frustración o ira " Ansiedad " Cansancio y dificultad de concentración " Disforia o depresión " Disminución de la frecuencia cardiaca " Palpitaciones " Temblores " Dolores de cabeza " Alteraciones de sueño " Trastornos digestivos " Sensación de hambre

17 Nicotina: Informe del Cirujano General de EEUU-1988 Nicotina es la droga en el tabaco que causa adicción Nicotina produce: dependencia tolerancia refuerzo de la conducta efectos psicoactivos y en el ánimo El proceso farmacológico y conductual que determina la adicción al tabaco es similar al de otras drogas tal como heroina y cocaina

18 Adicción a la Nicotina Doble recompensa Consumo (positiva) activa circuitos de sensaciones de placer, humor (antidepresión) y aumenta rendimiento intelectual Abstinencia (negativa) irritabilidad, desesperación por fumar ( craving ), aumento de apetito por dulces, cambio del humor y detrimento de rendimiento intelectual

19 ADICCIÓN A LA NICOTINA Reforzamiento Positivo (Con Nicotina) Reforzamiento Negativo (Abstinencia) Placer Ansiedad y tensión Rendimiento intelectual Ganancia peso Mejoría de la memoria Irritabilidad, cambios de humor, insomnio

20 Test de Fagerström Pregunta Respuesta Puntaje 1.- Cuántos cigarrillos fuma aldía? 10 o menos 11 a a o más 2.- Cuánto <empo pasa desde que se levanta hasta que fuma su primer cigarrillo? 3.- Fuma más en las mañanas? Sí No Encuentra dijcil no fumar en lugares donde está prohibido? (hospital, cine, biblioteca) Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar? Fuma aunque esté enfermo y tenga que pasar la mayor parte del <empo en cama? Menos de 15 minutos a 30 minutos a 60 minutos más de 60 minutos Sí No El primero del día Cualquier otro Sí No Puntaje total

21 Concepto de Proceso para dejar de fumar FUMADOR NO FUMADOR PROCESO DE CAMBIO

22 El Proceso de Cambio Decidiéndose a intentarlo PREPARACIÓN Piensa en dejar de fumar CONTEMPLACIÓN Intentando detenerse ACCIÓN RECAÍDA ABSTINENCIA Fumador CONTENTO PRECONTEMPLACIÓN Permaneciendo en abstinencia MANTENCIÓN

23 Cómo saber rápidamente en qué etapa está la persona? Cuatro preguntas para determinar la etapa de cambio Ha fumado Ud. algún tiempo? Piensa Ud. dejar de fumar en los próximos 6 meses? Ha intentado dejar de fumar por lo menos 24 hrs. en el último año? No Sí Precontemplación No He dejado Sigo Está dispuesto a dejar de fumar dentro de un mes? No Sí No fumador Ud. lo ha dejado los últimos 6 meses? Sí Acción No Mantención Contemplación Preparación

24 Caso Clínico Paciente de 41 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos de importancia. Antecedentes familiares: padre con EPOC tabáquica Motivo de consulta: tos y esputo de 10 días de evolución Historia tabáquica: Fuma 20 cig/dia desde los 19 años. Primer cigarrillo antes de 30 minutos de levantarse. Fuma mas cuando está nervioso y en situaciones sociales. Dice que le gustaría dejar de fumar. Ex. Físico: PA 125/84 tº 36.4 Ex. pulmonar: algunos roncus aislados

25 Preguntas del Caso Clínico Diagnóstico de tabaquismo Grado de adicción Etapa del proceso de cambio Motivación Otros diagnósticos: comorbilidad consumo de otras drogas trastornos depresivos otros Tratamiento del tabaquismo

26 Respuestas del Caso Clínico Diagnóstico de tabaquismo Grado de adicción: ALTO Etapa del proceso de cambio: CONTEMPLACION O PREPARACION Motivación:? Quiere intentar dejar de fumar con mi ayuda? Otros diagnósticos: comorbilidad consumo de otras drogas trastornos depresivos otros Tratamiento del tabaquismo

27 TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Tratamiento tiene dos pilares: Intervención psico-social Tratamiento farmacológico Los tratamientos son altamente costoefectivos Más es mejor, pero las intervenciones breves funcionan

28 CONSEJERIA BREVE MODELO DE LAS 5A 2008 US. Public Health Service Guidelines AVERIGUAR en todos los pacientes ACONSEJAR a todos los pacientes para dejar ACORDAR según preparación para parar AYUDAR ACOMPAÑAR a dejar de fumar hacer seguimiento

29 PROBLEMA Pocos médicos siguen la guía Los médicos dicen No tengo tiempo No sé como El tratamiento no funciona

30 CONSEJERIA BREVE MODELO DE LAS 5A 2008 US. Public Health Service Guidelines AVERIGUAR ACONSEJAR ACORDAR AYUDAR ACOMPAÑAR Hecho por equipo de salud Centro del rol médico Referir si es necesario telefónico, presencial

31 CONSEJERIA BREVE MODELO DE LAS 5 R 2008 US. Public Health Service Guidelines Intervención Motivacional RELEVANCIA RIESGOS RECOMPENSAS RESISTENCIAS REPETICION

32 Intervención psico-social Debe estar orientada al desarrollo de habilidades y resolución de problemas Apoyo del equipo terapéutico Apoyo familiar y social

33 Intervención Psico-social Intervención psico-social: Debe ser empática Debe incrementar la motivación, la autoeficacia y la auto-estima Utilización de la Entrevista Motivacional

34 Entrevista Motivacional Los cuatro principios generales de la Entrevista Motivacional son: Expresar empatía Enfrentar y desarrollar la ambivalencia Lidiar con la resistencia Apoyar la autoeficacia.

35 Ambivalencia Fumar me ayuda a concentrarme Tengo miedo de morir joven Me encanta fumar! Odio el olor a cigarrillo

36 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo Medicamentos aprobados por la FDA: medicamentos de 1ª línea Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) Bupropión Vareniclina Otros medicamentos Nortriptilina Clonidina Vacuna antinicotina Gabapentina Naltrexona, etc.

37 Terapia de reemplazo (TRN) o Sustitutos de nicotina Parches Chicles Inhalador nasal Inhalador bucal Tabletas

38 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) De larga acción, inicio lento: parches Nivel de nicotina constante para evitar el síndrome de privación Fáciles de usar, facilita la adherencia El que los usa no tiene control de la dosis De corta acción Inicio intermedio: oral (chicle, inhalador, tableta) Inicio rápido: nasal (spray) El que los usa tiene control de la dosis Los niveles sanguíneos de nicotina son mas fluctuantes Requiere de mas entrenamiento para uso adecuado

39 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) Eficacia de la TRN Chicle OR 1.6 ( ) Parches OR 1.8 ( ) Inhalador OR 2.1 ( ) Spray nasal OR 2.3 ( ) Tabletas OR 2.0 ( )

40 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) Nuevos usos para viejas drogas Aumento de la dosis (parches dobles) Aumento de la velocidad de entrega de nicotina: chicle de entrega rápida, inhalador verdadero Combinación de medicamento de larga y corta acción: parche mas chicle Extensión del tratamiento para prevenir recaídas Estrategia de reducción del consumo

41 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) Nuevos usos para viejas drogas Uso de TRN como estrategia de Reducción de consumo Se estimula al fumador a disminuir el consumo a la mitad (50%), utilizando chicles o inhalador nasal. Si después de 3 meses no ha bajado el consumo, suspender TRN. Si lo bajó, continuar hasta por 1 año, poniendo como meta los 4-6 meses para abstenerse totalmente. Es una estrategia para fumadores no motivados en la actualidad o que se sienten incapaces de la cesación completa.

42 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Bupropión Antidepresivo monocíclico, disponible como terapia antitabaco desde 1997 Mecanismo de acción: Básicamente no bien establecido Inhibe la recaptación de Dopamina y Noradrenalina, aumentando sus niveles Tiene efecto antagonista de los receptores de nicotina Su efecto va mas allá de acción antidepresiva

43 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Bupropión Es tan efectivo como la TRN, doblando las cifras de cesación en relación a placebo Meta análisis: OR 2.6 (IC 95% ) Dosis: 300 mg diarios por 7 a 12 semanas Efectos secundarios: insomnio, boca seca, convulsiones (menos de 1 en 1.000) Contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones, alcoholismo, anorexia nervosa y bulimia Interacción con algunas drogas como hipoglicemiantes e insulina, además de aquellas que bajan el umbral convulsivante (antipsicóticos, teofilina, corticoides sistémicos)

44 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Bupropión No ha sido demostrada su utilidad para prevenir recaídas, al prolongar el tiempo de administración. Uso conjunto de Bupropión con TRN: en la práctica clínica es una asociación frecuentemente utilizada. Jorenby et al. OR 2.65 ( ) para la mezcla de bupropión mas parche de nicotina versus parche solo. Medicamento aprobado por la FDA, considerado de primera línea en la cesación del tabaquismo en todas las guías de tratamiento.

45 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Vareniclina Nuevo medicamento con mecanismo de acción diferente a anteriores. Aprobado por la FDA EEUU en Mayo del 2006 y en Chile por ISP en Marzo 2007 Se originó del alcaloide citisina (semilla de Laburnum) usada hace mas de 40 años en Europa del Este Tartrato de vareniclina

46 Vareniclina: agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos α4β2 100% Efecto máximo Agonista total Bloqueo de la recompensa Efecto 50% Agonista parcial Alivio de la privación, de la ansiedad 0% Exposición, dosis

47 Vareniclina: Efecto en producción de Dopamina Panel A: Nicotina de los cigarrillos Panel B: durante la abstinencia de tabaco Panel C: Vareniclina Modificado de: J. Foukls. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract. 2006;60(5):571-6.

48 Vareniclina: estudios fase 3 Fin del tratamiento 12 semanas Seguimiento 1 año Estudio 1 (%) Estudio 2 (%) Estudio 1 (%) Estudio 2 (%) Vareniclina Bupropión Placebo

49 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Vareniclina Vareniclina ha demostrado ser útil en diferentes poblaciones de pacientes EPOC: Tashkin et al. Chest 2011; 139: Enf. Cardiovasculares: Rigotti et al. Circulation 2010; 121: Pacientes hospitalizados: Steinberg et al. SRNT, February 2011

50 Vareniclina: Efectos adversos Trastornos GI Náuseas Flatulencia Estreñimiento Dispepsia Cefalea Fatiga Trastornos esfera psíquica: Insomnio Sueños anormales Irritabilidad Alerta FDA por trastornos conductuales Alerta FDA por trastornos cardiovasculares Existe alrededor de un 10% de discontinuación de tratamiento por efectos adversos.

51 Vareniclina: Efectos adversos Trastornos conductuales Gunnell et al. BMJ 2009;339:b3805 Cohorte de fumadores en Inglaterra No encontraron mayor riesgo de conducta suicida, ideas suicidas o depresión en los que usaron vareniclina comparado con TRN y Bupropión. Trastornos cardiovasculares Alerta FDA por mayor riesgo cardiovascular de vareniclina comparada con placebo: 1.06% vs. 0.82%. Singh et al. CMAJ 2011.DOI: /cmaj Se colocó advertencia en folleto del producto. En Mayo 2012 nuevo meta análisis con bajo riesgo CV 0.67% (Prochaska J, Hilton J. BMJ 2012; 344:e2856.

52 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Vareniclina Vareniclina es un agonista parcial de los receptores de Nicotina, efectivo y bien tolerado (con algunas precauciones) para fumadores que quieren dejar de fumar A largo plazo los OR son 2.7 a 3.1, mas altos que placebo y también mejores que Bupropión. Vareniclina disminuye la urgencia por fumar, los efectos negativos de la abstinencia y los efectos reforzantes de la nicotina.

53 VARENICLINA: eficacia y comparación Fármacos Terapia reemplazo de nicotina NNT 23 Bupropión 18 Vareniclina 10 New Zealand Smoking Cessation Guidelines The Cochrane Library 2008, Issue 3

54 Tratamiento del tabaquismo Medicamentos de segunda línea Clonidina Nortriptilina Hipnosis Acupuntura Vacuna antinicotina

55 Tratamiento del tabaquismo Lo que viene: Estudios de FARMACOGENETICA, que permitirían identificar subgrupos de fumadores en que un medicamento podría tener mejores efectos que en otros, de acuerdo a características genéticas específicas

56 Tratamiento del tabaquismo En conclusión: Existen avances en el tratamiento psico-social, especialmente con el enfoque de la entrevista motivacional Existen avances farmacológicos, con nuevas drogas eficaces y nuevas formas de uso de las antiguas Por lo tanto, los pacientes pueden y deben solicitar ayuda y los profesionales de la salud podemos y debemos otorgar dicha ayuda, que hoy tiene mas posibilidades de éxito que en el pasado!

57 GRACIAS!