Precontemplación. Salida Permanente. fumar. Iniciar aquí. En esta fase analice con su paciente los motivos por los que fuma. Salida Temporal.

Transcripción

1 El proceso de dejar de fumar Abordaje del fumador en las diferentes etapas del proceso de dejar de fumar Recaídas Abordaje de los fumadores que recaen Dra. Alejandra Ramírez Venegas. Departamento de Investigación en tabaquismo INER El tabaquismo es una enfermedad: adictiva crónica y recurrente Etapas del Cambio en la Cesación del Consumo de Cigarrillos Salida Permanente Acción Mantenimiento Preparación Recaída Pre-contemplación Contemplación Iniciar aquí Precontemplación En esta fase el paciente fumador no intenta cambiar en un futuro cercano o en una fecha prevista. Si el paciente se encuentra en esta fase, seguramente lee menos acerca de todo lo que tenga que ver con malas noticias acerca del cigarro y en general ignora todo lo relacionado y trata de no pensar en la posibilidad de dejar de fumar. En esta fase analice con su paciente los motivos por los que fuma Salida Temporal Prochaska JO, DiClemente CC. J Consult Clin Psychol 1983;51:39-5 1

2 Motivos de Mantenimiento Psicosocial Estimulante Por manipulación Por distracción o placer Para reducir la tensión Por necesidad o urgencia Tabaquismo automático Precontemplación En esta fase el paciente fumador no intenta cambiar en un futuro cercano o en una fecha prevista. Si el paciente se encuentra en esta fase, seguramente lee menos acerca de todo lo que tenga que ver con malas noticias acerca del cigarro y en general ignora todo lo relacionado y trata de no pensar en la posibilidad de dejar de fumar. En esta fase usted ya analizó con su paciente los motivos por los que fuma Hable junto con el paciente de su adicción ADICCIÓN Prueba de Dependencia a la Nicotina de Fagerström Test de Fagerström Cómo sabe usted si ya es adicto al tabaco? La situación de cada quien es diferente. Por favor complete esta prueba tan verídicamente como sea posible. 1. Qué tan pronto después de despertar fuma su primer cigarro? Antes de 5 minutos (3) 6 a 3 minutos (2) 31 a minutos (1) Después de una hora () 2. Encuentra difícil abstenerse de fumar en lugares donde está prohibido? Sí (1) No () 3. Cuál cigarrillo odia más tener que dejar? El primero por la mañana (1) Cualquier otro () 4. Cuántos cigarros fuma por día? 31 o más (3) 21 a 3 (2) 11 a (1) 1 o menos () 5. Fuma más frecuentemente durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? Sí (1) No () 6. Fuma aun cuando esté tan enfermo que se encuentre en cama la mayor parte del día? Sí (1) No () Su puntuación: Fecha: Precontemplación En esta fase el paciente fumador no intenta cambiar en un futuro cercano o en una fecha prevista. Si el paciente se encuentra en esta fase, seguramente lee menos acerca de todo lo que tenga que ver con malas noticias acerca del cigarro y en general ignora todo lo relacionado y trata de no pensar en la posibilidad de dejar de fumar. En esta fase analice con su paciente los motivos por los que fuma Hable junto con el de su adicción Menciónele los riesgos para su salud Coméntele que estará pendiente de su situación y que le llamará después para información muy importante que desea compartirle Motivos Prueba de Dependencia a la Nicotina de Fagerström Contemplación En esta fase el paciente piensa seriamente en dejar de fumar y a diferencia de la precontemplación, aquí revisa más seriamente las ventajas que tendría si dejara de fumar, y acepta los mensajes externos que advierten de los peligros del cigarro. En esta fase pídale que anote y analice a fondo las ventajas y desventajas de dejar de fumar Revise las ventajas que tiene dejar de fumar Ventajas al dejar de fumar minu tos 8 horas 48 horas 72 horas 2 semanas 9 meses 5 años 1 años A los minutos: Baja la FC, la TA. La temperatura de manos y pies alcanza su nivel promedio. 48 horas: Las terminaciones nerviosas se ajustan a la ausencia de nicotina. Aumenta la sensibilidad a los olores, y por lo tanto a los sabores. De 2 semanas a 3 meses: Mejora la circulación. El funcionamiento pulmonar se incrementa hasta en un 3%. De 1 a 9 meses: La tos, la congestión nasal, la fatiga y la falta de aire bajan. 5 años: La tasa de muerte por enfermedad cardíaca es la misma que la de los no fumadores. La tasa de muerte por cáncer pulmonar se reduce en un 5%. 2

3 Contemplación En esta fase el paciente piensa seriamente en dejar de fumar y a diferencia de la precontemplación, aquí revisa más seriamente las ventajas que tendría si dejara de fumar, y acepta los mensajes externos que advierten de los peligros del cigarro. Después de analizar las ventajas y desventajas de dejar de fumar Preparación Es la fase el paciente ha pensado seriamente su situación y de hecho considera que fumar es un problema en su vida. Es cuando decide fumar menos cigarros al día. Puede retrasar el fumar por intervalos variables y trata de convencerse de que sí podría dejar de fumar. Ayúdele a prepararse a dejar de fumar Cómo? Invítelo a que decida a dejar de fumar lo más pronto posible. Coméntele que estará pendiente a esa decisión Es un buen momento para darle información escrita sobre los problemas de salud ocasionados por el cigarro Definan una fecha para Dejar de Fumar e invítelo a respetarla Comuníquele su capacidad para dejar de fumar En caso necesario, ofrézcale información escrita sobre las estrategias y las Clínicas de ayuda para dejar de fumar. Dígale con confianza que usted es un experto! Acción Predictores de éxito El paciente ha decidido modificar su estilo de vida al dejar de fumar. Generalmente esta fase dura aproximadamente 6 meses y durante este intervalo se encuentra en un gran peligro de recaída En esta fase el paciente se encuentra listo para dejar de fumar. Usted ya debe conocer los medicamentos disponibles en el mercado para ayudar a su paciente Mantenga los mensajes positivos de dejar de fumar Debe darle recomendaciones útiles Prescriba Mayor edad Mayor nivel educativo Mayor nivel socioeconómico oeco co Tener empleo Casados vs Soltero Buena Salud Pocos amigos fumadores Autopercepción de no ser un fumador en un año No vivir con fumadores Alta motivación Bajo score de dependencia Más intentos previos Menos cigarros/día No tener historia de depresión Menos alcohol y café Características de las recaídas Es parte del Proceso de Curación del Tabaquismo. Requiere de dos intervenciones: Prevención: Durante el propio tratamiento Retratamiento: Intentando nuevamente tratamiento para dejar de fumar. 3

4 Dejando de fumar, sin ayuda: Recaídas aje de recaídas Porcenta Días desde que se dejó de fumar Tiempo de abstinencia en aquellos que trataron de dejar de fumar sin ayuda = 3%-5%. Las mayores recaídas fueron a los 8 días. 3%-5% Síndrome de Abstinencia horas DESEO IMPERIOSO de fumar 4-6 semanas Irritabilidad, desaliento o ira Insomnio Depresión Ansiedad Cambios bruscos de humor Dificultad en la concentración Inquietud + Apetito = + Peso Sudoración- Temblores Frecuencia Cardiaca TA Hughes JR et al. Addiction. 4;99: Parran TE. The physician s role in smoking cessation. J Respir Dis 1998; 19(8): S6-S12. Por qué el exfumador recae? Deja de valorar las motivaciones personales que lo condujeron a no fumar. Desvalora los progresos conseguidos y minimiza los logros en los estándares de calidad de vida. Aparece la fantasía del consumo controlado a mi me gusta fumar, si yo pudiera fumar menos, fumaría A mayor adicción o consumo mayor de cigarros probabilidad de recaída 17/12/7 22 Porcentaje de abstinencia con dosis bajas de cotinina basal y uso de TRN 1 Porcentaje de abstinencia con dosis altas de cotinina basal y uso de TRN 1 8 Cotinina Basal <25ng-ml -1 8 Dosis 15 mg Placebo Abstinencia % Cotinina Basal >25ng-ml -1 Dosis 15 mg Dosis 25 mg Semanas Entrada 1 Semanas 3 5 4

5 Fracasos o Abandonos de Tratamiento Pre-cesesación Fracasos Pre-cesación: Antes de haber concretado la cesación. % de quienes consultan para iniciar un tratamiento no regresan. Falta de concurrencia a la consulta pactada No iniciar el tratamiento farmacológico indicado Incumplimiento de cesación el día fijado para la misma. Fracasos o Abandonos de Tratamiento Post-cesación Fracasos Post-cesación: Luego de haber concretado la cesación. % de quienes dejan de fumar en un año recaen. Inmediatos: Antes de las 3 primeras semanas de la abstinencia, (dependencia química). Entre la 3ª y 6ª semana (químicas, sociales o psicológicos). Fracasos o Abandonos de Tratamiento Post-cesación Mediatos: Entre la 7ª y 12ª semana de la abstinencia. Ajustar farmacos, ajuste motivacional. Entre los 3 y 6 meses de abstinencia.(ya se concluyo fármacos) Centrarse en razones del fracaso: Sobrepeso y obesidad, depresión. Entre los 6 y 12 meses de abstinencia. Reiniciar tratamiento completo reforzando las indicaciones y capitalizando los errores del fracaso. Fracasos o Abandonos de Tratamiento Post-cesación Tardíos: Suceden después de un año de la abstinencia. i Reiniciar tratamiento completo reforzando las indicaciones y capitalizando los errores del fracaso. Factores de riesgo para las recurrencias inmediatas y mediatas Deseos intensos de Amigos fumadores fumar Alcohol Aumento de apetito Intolerancia Aumento de peso Alteraciones del Falta de apoyo carácter familiar Angustia Falta de apoyo Depresión laboral Perdida de motivaciones Situaciones de riesgo en recurrencia tardía Crisis vivencial (duelo, angustia, pérdidas) Experiencias vivenciales placenteras (reencuentro afectivo, periodos de ocio o vacaciones). Sentimientos de omnipotencia (sentirse más allá del riesgo de recurrencia). Solución: Advertencia de estos riesgos durante el programa asistencial. 5

6 Estrategias farmacológicas para evitar recaídas Apegarse estrictamente al tratamiento farmacológico. Grado de adiccion de la poblacion fumadora. INER Éxito 35% Edad Promedio (DE) FUMADORES n=185 NO FUMADORES n=12 (.75) (.93)* Hombres/Mujeres 93/92 41/61 Uso extendido de fármacos: TRN, bupropion, varenicline. Paquetes año, mediana (rango) Prueba de dependencia de Fagerström mediana (rango) 13 (1 72) ( - ) 6 ( - 1) ( - ) Salud Pública de México 7; 49:s257-s262 INDICADORES DE SINTOMAS DE ABSTINENCIA EN FUMADORES MEXICANOS 1 Fumadores n=185 No fumadores n=12 Datos demográficos de los sujetos con tu éxito y recaída después de un programa formal para dejar de fumar. 3 años postratamiento ÉXITO n=93 (37.3%) RECAIDA n=156 (62.7%) 8 Salud Pública de México 7; 49:s257-s262 X±SD X±SD P EDAD. (Años) 51.66± ±12.6 NS Sexo 112 Cotinina Mg. 242± ±111 NS Cigarros/día 19.8± ±13.1 NS FAGERSTROM 5.4± ±2.3 NS FVC (lt.) 3.64± ± 1.5 NS FVC % 99.4± ±17.8 NS VEF1 (lt.) 2.74± ±.9 NS VEF1 % 9.± ±21.2 NS VEF1/FVC 73.± ±12. NS Datos demográficos por el grupo con EPOC y SIN EPOC Éxito en el tratamiento de cesación: EPOC vs NO EPOC EPOC n=88 (34%) NO EPOC n=167 (65%) X±SD X±SD P EDAD. (Años) 58.68± ± Mujeres Cotinina Mg. 242± ±121 NS Cigarros/día 24±15 ±11.1 FAGERSTROM 6.6± ±2.2.4 Porcenta aje 5 3 ns ns ns EPOC No EPOC FVC (lt.) 3.4± ± FVC % 92.4± ±15.1 VEF1 (lt.) 2.1±.8 3.7±.8. VEF1 % 69.8±.3 99.±15. VEF1/FVC 59.5±9 81±6. Flores F, tesis de especialidad Meses Flores F, tesis de especialidad INER 6

7 Características de los pacientes que recibierón Apoyo con línea telefónica y los que no recibieron Abstinencia y recaída en grupo sin apoyo vs línea de expertos Línea Sin apoyo P Edad (años) 47±12 44 ±12.13 Cigarros fumados 13 ±14 12 ±13 NS Cigarros fumados actualmente 9 ± 11 9 ± 11 NS Paquetes/año 32 ± ±24 NS Edad de inicio (años) 18 ±5 18 ±5 NS Grado de adicción 6 ±2 6 ±2 NS No. de folletos recibidos 1 ±1 2 ±1.1 Llamadas 2 ±3 ±. Rellamadas 2 ±.1 ±. (%) Porcentaje ( p=.1 n=266 Tiempo primer cigarro 2 ±1 2 ±1 NS Veces que dejo de fumar 2 ±1 2 ±1.1 Si no fuma, días abstinencia 55 ±92 69 ±84 NS 1 Sin apoyo Línea de Expertos Sansores RH. Ramírez V. Abstinencia con línea vs no linea telefónica Sansores RH, Ramírez V. Abstinencia con línea versus no línea telefónica. En prensa Abstinencia y recaída por adiccion en grupo sin apoyo Abstinencia y recaída por adicción en grupo línea de expertos Porcentaje (% %) 8 Adicción<=5 p=ns Adicción>5 Sansores RH, Ramírez V. Abstinencia con línea versus no línea telefónica. En prensa n=17 RECAIDA ABSTINENCIA Porcentaje (%) Adicción<=5 p=.1 Adicción>5 Sansores RH, Ramírez V. Abstinencia con línea versus no línea telefónica. En prensa n=296 ABSTINENCIA RECAIDA Metanalísis de intervenciones para prevenir recaídas Objetivo: Evaluar como las intervenciones específicas reducen las recaídas en sujetos que acaban dejar de fumar. Base Cochrane 7: Ensayos clínicos con seguimiento de 6 meses. Evaluación de prevención de recaídas con intervención versus no intervención Análisis de pacientes con intervención psicológica y con intervención farmacológica Poblaciones especiales: Embarazadas, pacientes hospitalizados Cochrane base 7. Relapse prevention Resultados prevención de recaídas No hay beneficios en mujeres que dejaron de fumar durante el embarazo, en pacientes hospitalizados. No hay beneficios en sujetos que tuvieron un programa formal. En ningún estudio se dieron herramientas específicas para evitar las recaídas. Cochrane base 7. Relapse prevention 7

8 ENSAYO CLINICO IDEAL PARA EVALUAR RECAIDAS Aleatorización Sujetos en Abstinencia por 4 semanas Intervención para evitar recaídas Seguimiento de 6 meses Abstinencia i Libre de recaída Por lo menos 6 meses Éxito para dejar de fumar en sujetos con recaída previa utilizando varenicline Sin Intervención para evitar recaídas Seguimiento de 6 meses Cochrane base 7. Relapse prevention 17/12/7 44 CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE SUJETOS QUE RECIBIERON VERANICLINE n=54 (%) X ± SD Edad (años) ±11.54 Genero M/F (%) M 29 (53.7) F 25 (46.3) Motivaciòn (%)* 98. ± 6.8 CO (ppm) ± 9.5 Tiempo de abstinencia màximo sin fumar (meses) 5.59 ± 4.97 Indice Tabàquico (p/a) 25.8 ± Cigarros al dìa al final.19 ± Cuestionario de Fargestrom (pts) 6.53 ± 1.79 Nùmero de Recaìdas 2.64 ± 2.5 Terapia de Remplazo Nicotina (%) 54 (1) TRN utilizada alguna vez (%) Chicles de Nicotina Parches de Nicotina 35 (63.8) 42 (76.6) Éxito para dejar de fumar con veranicline en fumadores con recaídas Fracaso 26% N=14* Total de pacientes con Varenicline. N=54 N= Éxito 74% * 7 paciemtes no fueron localizados en el seguimiento Estrategias para la prevención de recaídas La recurrencia tabáquica es parte integrante del Proceso de dejar de fumar y no un fracaso terapeútico. Conceptualmente Dependencia implica recurrencia. Identificarse como no fumador Reconozca sus progresos y esfuerzos que la cesación le demandaron. Debe enseñársele a luchar por un ambiente libre de humo de tabaco. Invitar al paciente a convertirse en un AGENTE DE SALUD contra el tabaco. 8

9 Recursos no farmacológicos para la cesación continua Recursos no farmacológicos para la cesación continua Educar, motivar, estimular, alentar el éxito y destacar los beneficios logrados en la calidad de vida. Profundizar la información acerca de los graves daños del tabaco sobre la salud. Controles durante el tratamiento: Evaluaciones clínicas, vigilancia humoral y funcional, contacto con los coordinadores de grupo o con sus compañeros de tratamiento. Invitar al paciente a participar en el activismo contra el tabaco. Instruir sobre el aire puro, tabaquismo pasivo, derechos del no fumador, el papel p de la publicidad en la difusión de la enfermedad, leyes que lo amparan PARA QUE DESCUBRA LAS TRAMPAS DEL TABAQUISMO y consolide su nueva condición la de NO FUMADOR. 9