Unidad de Neumología Hospital Universitario Fundación Alcorcón Octubre 2014

Transcripción

1 Tratamiento del tabaquismo en la EPOC Á l R Pi d Ángela Ramos Pinedo Unidad de Neumología Hospital Universitario Fundación Alcorcón Octubre 2014

2 Introducción Prevalencia Revisión bibliográfica Normativa SEPAR Conclusiones

3 Introducción Tabaquismo es la principal causa de EPOC Dejar de fumar Frena el deterioro progresivo de la función pulmonar Mejora calidad de vida Disminuye mortalidad Tratamientos para dejar de fumar son coste-efectivos

4 La tasa de disminución FEV1 es mayor entre los que continúan fumando frente a los que dejan de fumar Scanlon PD et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000

5 Cambios en FEV 1 (ml/año) Scanlon PD et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000

6 Mortality rates at 14.5 years by cause Anthonisen NR et al. Ann Intern Med. 2005

7 Mortality rates at 14.5 years by cause and smoking status Rates were significantly different for coronary heart disease (CHD), cardiovasculardisease (CVD), lung cancer, and other causes of death Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005

8 Prevalencia tabaquismo en EPOC Elevada Variable (según estudios/ grado severidad) En España IBERPOC: 34% de EPOC fumadores no intentos previos AUDIPOC: 20% de EPOC ingresados son fumadores activos Tonnesen et al. Eur Respir Rev 2013; Jiménez et al. Chest (2001); Pozo F et al. Arch Bronconeumol 2010

9 Prevalencia tabaquismo en EPOC Autor Estudio N Edad Fev1 Tabaquismo (%) Vestbo VESTBO (86%) 2.4(86%) 77 Watson EUROSCOP (80%) 54 Vestbo TRISTAN (45%) 1.4(45%) 51 Calverley TORCH (45%) 45 Burge ISOLDE (50%) 38 Wedzicha INSPIRE (39%) 38 Shahab The Health Survey for England ,5 34 Modificada de Tonnesen et al. Eur Respir Rev 2013;

10 Características de tabaquismo Mayor consumo (años/paq) Patrón de consumo específico Mayor grado de dependencia por la nicotina Baja motivación y baja autoeficacia Baja autoestima Comorbilidades: depresión Falsas creencias y preocupación por incremento de peso Jiménez Ruiz et al. Chest. 2001; Hilberink et al. Patient Educ Couns 2006

11 Bibliografía Revisiones ECA Tasa Conclusión abstinencia Strassmann R et a 6 ECA 6 meses 1ª TCC + TSN Eur Respir J 2009 (7372) 2º TCC+ antidepresivo Hoogendoorn et al 9 ECA 12 meses TCC intensiva Thorax 2010 TCC intensiva + TF Thabane M et al Ontario Health Technology Assessment Series; ECA+ 4 RS 6 meses TCC intensiva (8291) TCC intensiva + TSN TSN frente placebo Bupropion frente placebo Warnier MJ et al Eur Respir J 2013; 8ECA (2626) TCC + TF TCC.- Terapia cognitivo conductual; TSN.- Terapia sustitutiva con nicotina; TF.- Tratamiento farmacológico

12 Intervención T. abstinencia continua (12m) Atención habitual 1.4% Coste QALYs TCC mínima ( <90 min) 2.6% euros TCC intensiva (> 90 min) 6% euros TCC intensiva i + TF 12.3% euros La mejor relación coste-efectividad ti id d TCC intensa + TF Hoogendoorn et al. Thorax.2010

13 Incluye 8 ECA controlados ( ) TCC + TF más eficaz que cada estrategia por separado No diferencias significativas Intensidad de TCC Tipo de fármacos empleado Limitaciones Warnier MJ et al. Eur Respir J 2013

14 Han mostrado eficacia: Facilitar plan de acción/ plan de tratamiento Autorregistros Asesorar sobre métodos de control de peso Asesorar y facilitar apoyo social Vincular EPOC y tabaquismo Bartelett YK et al. British Journal of Health Psychology 2014

15 Tratamiento t farmacológico Fármaco Autor Seguimiento Eficacia TSN TCC intensa + chicles Anthonisen et al 5 años 22% vs 5% Tabletas sublinguales + dos tipos TCC Tonnesen et al 1 año 17% vs 10% BUPROPION Tashkin et al 6 meses 16% vs 9% Wagena et al 6 meses 28% vs 15% VARENICLINA Tashkin et al 1 año 18,6% vs 5.6%

16 Tratamiento t tabaquismo en EPOC La intervención en tabaquismo Prioridad en el tratamiento de la EPOC Todos los EPOC fumadores Adaptada a las características diagnósticas La intervención más intensiva posible: Terapia cognitivo conductual (TCC) + tratamiento farmacológico (TF) Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2014; GOLD Uptudate 2014

17 Normativa SEPAR Arch Bronconeumol. 2013

18 Normativa SEPAR Aproximación diagnóstica - terapéutica diferenciada EPOC de reciente diagnóstico EPOC previamente diagnosticado Adaptada a características diagnósticas de tabaquismo Decisiones basadas en evidencia (sistema GRADE)

19 Diagnóstico del tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico. EPOC Fumador Identificación de consumo Años/paquete 5 ó Motivación Ahora Test de Recompensa Más Tarde Análisis Intentos Niveles CO previos Dependencia 15 Test Fagerström Preparado No preparado leve Moderada Severa

20 Diagnóstico del tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico. Fumador Años/paquete Motivación Test de Recompensa Análisis Intentos previos Dependencia Test Fagerström Niveles CO DIAGNÓSTICO: Grado de Tabaquismo -Leve: 5 ó AP y 15 ppm CO -Moderado: 6-15 AP y ppm CO -Severo: 15 AP y 20 ppm CO Grado de dependencia -Leve: 0-3 puntos -Moderado: 4-6 puntos -Severa: 7-10 puntos Motivación. -Preparado -No preparado Recompensa. -Positiva -Negativa

21 Diagnóstico en fumadores con EPOC previamente diagnosticada EPOC Fumador Identificación consumo tabaco Dependencia Motivación Autoeficacia Valoración estado ánimo CO Análisis previos Cotinina Empatía Comprensión Respeto No culpabilizar

22 Diagnóstico en fumadores con EPOC previamente diagnosticada Fumador Identificación consumo tabaco Dependencia Motivación Auto eficacia Valoración estado ánimo CO Análisis previos Cotinina Nº cig/día TFC Escala analógica visual 5 ó

23 Diagnóstico en fumadores con EPOC previamente diagnosticada Fumador Identificación consumo tabaco Dependencia Motivación Autoeficacia Valoración estado ánimo CO Análisis previos Cotinina Nº cig/día TFC 5 ó Escala analógica visual Valoración estado de animo Ha tenido sentimiento de tristeza? No se ha sentido con ganas de hacer cosas que antes le gustaban? Respuestas afirmativas sugerentes de depresión

24 Diagnóstico del tabaquismo en fumadores con EPOC previamente diagnosticada Fumador ió i Identificación Motivación Autoeficacia Análisis previos consumo tabaco Valoración CO estado ánimo Dependencia Cotinina Nº cig/día 5 ó TFC Escala analógica visual 5 ppm ó menos Más de 5 ppm Orina 200 ng/ml Sangre 10 ng/ml

25 Diagnóstico en fumadores con EPOC previamente diagnosticada Fumador Identificación consumo tabaco Dependencia Motivación Autoeficacia Valoración estado ánimo CO Análisis previos Cotinina DIAGNÓSTICO Grado de tabaquismo Valoración Nº cigarrillos/día Valoración niveles de CO Valoración cotinina Grado de motivación y auto eficacia Grado de dependencia Leve: 60 Moderado: Severo: 6-30 Muy severo: 5 o Motivación Alta Motivación Baja Auto eficacia Alta Tratamiento Educación Auto eficacia a Baja Tratamiento aa Entrevista motivacional aco a Valoración del estado de ánimo

26 Intervención terapéutica en fumadores con EPOC Terapia cognitivoconductual Tratamiento Tratamiento farmacológico EPOC reciente EPOC diagnostico previo Explicar relación tabaquismo- EPOC Utilizar resultados de espirometría y cooximetría con fines motivadores. Elección día D. Identificación situaciones de alto riesgo. Desarrollo de conductas alternativas Explicación síndrome de abstinencia Folletos informativos Folletos de auto-ayuda. Recomendaciones evitar ganancia peso Seguimiento específico Soporte intratratamiento: Envío de cartas, SMS, s. CAMBIAR MENSAJE Empatía, comprensión respeto Evitar confrontación Ofertar apoyo equipo sanitario Informar de nuevos tratamientos y nuevas formas de cesación

27 Intervención terapéutica en fumadores con EPOC Terapia cognitivoconductual Tratamiento Tratamiento farmacológico Quieren No quieren Baja dependencia Alta dependencia VRN dosis y tiempo estándar TSN dosis y tiempo estándar TSN dosis altas. Combinación de TSN. TSN durante 6 o mas meses. Utilización de TSN antes del Día D. Bupropion durante 6 meses. Bupropion más TSN. Vareniclina durante 6 meses. BP dosis y tiempo estándar Vareniclina 4 semanas previo día D. Vareniclina más TSN. Vareniclina más Bupropion.

28 Intervención terapéutica en fumadores con EPOC Terapia cognitivoconductual Tratamiento Tratamiento farmacológico Quieren No quieren Reducción con TSN Reducción con vareniclina

29 Conclusiones La prevalencia de tabaquismo en EPOC es alta Solo un 1% lo dejan sin ayuda La intervención en tabaquismo es obligatoria y el tratamiento tabaquismo debe estar incluido en los programas de manejo integral de la EPOC

30 Conclusiones Las intervenciones deben ser intensivas y adaptarse a las características del fumador Papel proactivo de los profesionales sanitarios Tratamientos para dejar de fumar deben ser accesibles

31 Muchas gracias,