Guías FAC III Comité de Epidemiología y Prevención de FAC. Abordaje del Tabaquismo

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1 [Index FAC] [Index CCVC] Epidemiología y Prevención/Epidemiology and Cardiovascular Prevention Guías FAC III Comité de Epidemiología y Prevención de FAC [Index Guías FAC III] Abordaje del Tabaquismo Verónica Schoj Ricardo Rasmussen César Di Giano Introducción El tabaquismo es uno de los más graves problemas de salud pública, que ocasiona en la actualidad, 5 millones de muertes anuales en el mundo y representa la principal causa de muerte prevenible. La Argentina en concordancia con esta situación, presenta una de las prevalencias más altas de América Latina, 40% de la población argentina fuma (45% varones y 35% mujeres), muriendo personas por año a causa directa del tabaquismo (de las cuales la causa cardiovascular es la mas frecuente). En las últimas décadas viene observándose un desplazamiento de la epidemia de tabaquismo de los países ricos a pobres. Este fenómeno no ha sido fortuito, sino que obedece estrictamente a maniobras de la industria tabacalera dirigidas para tal fin (regulaciones aduaneras, aumento de la importación, reducción de precios de los cigarrillos, contrabando, maniobras de marketing social, publicidad etc, incluyendo acuerdos fraudulentos con sectores de poder en lo científico y en lo político como muestra claramente el Proyecto Latino de la industria tabacalera). Estas maniobras han tenido y tienen un evidente éxito en el desplazamiento del mercado del tabaco. También se observa un aumento del consumo en ciertas subpoblaciones: como son los niños y adolescentes, las mujeres jóvenes y los sectores más pobres de las sociedades. La única manera de controlar esta epidemia es interviniendo en distintos ámbitos, principalmente el político, cuya principal acción actualmente debería ser, la ratificación de Convenio Marco Para el Control del Tabaco. La incidencia de infarto de miocardio es 6 veces mayor en mujeres y 3 veces mayor en varones que consumen 20 cigarrillos por día comparado con sujetos que nunca fumaron. Los pacientes infartados que continúan fumando tienen una mayor mortalidad que los que dejan de fumar, y tienen mayor riesgo de re-infarto y de revascularizaciones más precoces. Es decir que nunca es tarde para dejar de fumar. En los últimos años ha habido una notoria expansión de la evidencia sobre la eficacia de tratamientos para dejar de fumar que han generado numerosas guías de manejo. Desde el último consenso de prevención de la FAC de 1999 hasta la fecha, los avances mas importantes han sido los siguientes: Todos los productos con tabaco (no solamente los cigarrillos) son igualmente devastadores para la salud.

2 La mayoría de los fumadores son adictos a la nicotina y el nivel de dependencia es comparable o aun mayor que el que causan los opiáceos, anfetaminas y cocaína. Dado que la mayoría son adictos, y existe farmacoterapia de probada eficacia y costoefectividad para el control del síndrome de abstinencia, la mayoría de los fumadores deberían recibir fármacos para dejar de fumar. Dada la naturaleza crónica de la adicción al tabaco y la frecuencia de las recaídas, el tabaquista requiere de intervenciones médicas continuas y reiteradas en el tiempo, al igual que en otras enfermedades crónicas. Las intervenciones cognitivo-conductuales son efectivas y dosis dependientes, es decir a mayor intensidad mayor eficacia. El consejo antitabaquico dado por el medico tiene una eficacia anual del 2 %, lo cual tendría un gran impacto para la salud publica si los médicos lo implementaran masivamente Intervenciones breves para dejar de fumar Se denominan intervenciones breves, al conjunto de estrategias validadas que todo médico debiera aplicar en el ámbito de su consultorio para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Es considerada un estándar de buena práctica clínica. Su duración estimada es de 3 a 5 minutos por consulta y pueden utilizarse con toda la población fumadora. Están constituidas por 5 herramientas: 1 Conocer el estatus del fumador e indicarlo en cada consulta 2 Realizar consejo antitabaquico claro y valorar el impacto del tbq sobre la salud de la persona 3 Evaluar la etapa evolutiva motivacional de la adicción y favorecer a la motivación 4 Elaborar un programa de tratamiento: fecha de abandono, estrategias conductuales y farmacoterapia. 5 Elaborar un plan de seguimiento 1) Conocer el estatus de fumador e Identificarlo en cada visita. Esta demostrado que el médico interviene con mayor frecuencia si tiene "identificados" a sus pacientes fumadores. Para ello es imprescindible consignar algún espacio en la historia clínica para registrar el estatus tabáquico, o implementar Sistemas de Recordatorio en papel (en el sobre de la historia de papel) o electrónico (en la historia computarizada). 2) Realizar consejo antitabáquico claro en cada visita. Esta demostrado que el consejo del médico es efectivo (2% cesación al año). Se recomienda realizar un consejo claro, breve y conciso de lo saludable que es dejar de fumar. Por ejemplo: "Lo mas importante que puede hacer por su salud es dejar de fumar. Y yo puedo ayudarlo". Siempre que sea posible ligar el tabaco con síntomas presentes en la consulta, su impacto social y económico, el impacto en niños convivientes etc. 3) Evaluar el grado de motivación para dejar de fumar en cada visita y favorecer la motivación para dejar de fumar. En los pacientes que quieren dejar de fumar ofrecer tratamiento, y en los que no están dispuestos a dejar aun, favorecer su motivación. Prochaska describió las etapas evolutivas de las adicciones, por la que todo adicto progresa: Fase de pre-contemplación: los pacientes no consideran tener problemas con la adicción. Fase de contemplación: los pacientes reconocen tener un problema físico o psíquico a causa de la adicción pero se muestran ambivalentes ante la decisión de cambiar. Fase de preparación: la ambivalencia se va transformando en determinación para cambiar, es el momento de establecer una fecha precisa de abandono, que implique un compromiso. Fase de acción: el paciente puede entrar en acción y modificar su conducta respecto de la adicción. Fase de mantenimiento: el paciente debe desarrollar estrategias que prevengan la recaída.

3 Fase de recaída: la recaída es muy común en todas las adicciones. Los recaedores volverán a alguna de las etapas previas para recorrerlas nuevamente. El primer paso es valorar en cual de las etapas del ciclo se encuentra cada persona. Esto es muy sencillo y se consigue con solo 2 preguntas: estaría dispuesto a dejar? Y Cuando? Una vez identificada la etapa evolutiva que atraviesa cada paciente la tarea del médico será, en cada caso, realizar la intervención motivacional adecuada para ayudarlo a progresar hacia una fase posterior de su adicción. Sin intervención los fumadores permanecen estáticos en el proceso adictivo!!. Para ayudarlos a progresar en este proceso de cambio, deben realizarse preguntas abiertas, que favorezcan la elaboración y reflexión por parte de los propios pacientes y que fomenten su autonomía de cuidado, jerarquizando las prioridades del paciente y focalizando nuestro abordaje en los beneficios de dejar de fumar, mas que en los daños que ocasiona el tabaquismo. La confrontación y la argumentación sobre el daño (visión negativa) ha sido comparada con la focalización en los beneficios (visión positiva), siendo esta ultima mas efectiva en la progresión del paciente hacia etapas mas avanzadas de su adicción. Algunos ejemplos de intervenciones recomendadas para pacientes en fase pre-contemplativa: Para que fuma? Qué ventajas encontraría si abandonara? Cómo piensa usted que el cigarrillo afecta su salud? Brindar Información breve y concisa. Evitar el "Chequeo" como un falso reaseguro de buen estado de salud. Algunos ejemplos de intervenciones recomendadas para paciente en fase contemplativa: Cuáles serían sus obstáculos para dejar de fumar? Cuáles serían los beneficios? Por que no dejar de fumar en el próximo mes? Trabajar con las ambivalencias ("quiero dejar, pero no ahora"). Valoración de los intentos previos. (que sirvió? Que lo llevó a la recaída?) Jerarquizar las motivaciones del paciente aunque parezca poco importante para el médico. Toda razón es buen motivo para dejar de fumar!!! Ofrecer ayuda: Mostrarse interesado en ayudarlo a dejar de fumar y ofrecer una entrevista para iniciar un programa de tratamiento, explicar que hay tratamiento y que está a su alcance. 4) Para los que están preparados, elaborar un Programa de tratamiento. U n programa de tratamiento debe estar integrado por 3 elementos básicos: una fecha de abandono para dejar de fumar, un conjunto de estrategias conductuales para enfrentar la abstinencia y un tratamiento farmacológico. a) Fecha de abandono Fijar una fecha abrupta para dejar de fumar es 4 veces mas efectivo que el descenso progresivo. Es importante que la fecha para dejar de fumar no sea mas allá del mes desde el momento en que es pautada, por razones de motivación. b) Estrategias conductuales (o intervenciones motivacionales) Existe evidencia a cerca de la eficacia de las intervenciones motivacionales para dejar de fumar y su eficacia es directamente proporcional a su intensidad medida en tiempo de contacto: Cada paciente deberá identificar situaciones de riesgo o gatillo de volver a fumar. Las clásicas son: circunstancias de stress, sentimientos negativos, estar con otros fumadores, tomar alcohol o café, etc. Es fundamental que cada paciente identifique las propias situaciones de riesgo.

4 Luego, cada paciente deberá identificar estrategias sustitutivas al acto de fumar, para aplicar ante las situaciones gatillo. Las clásicas estrategias para manejar la urgencia por fumar y para manejar el stress suelen ser salir a caminar, distraerse, hacer algo placentero, aplicar alguna técnica de relajación, leer, realizar actividad física, tomar algo frío, realizar respiraciones profundas, etc. Trabajar sobre los motivos personales para dejar de fumar. Preocupaciones y dudas si deja de fumar. Logros conseguidos hasta ese momento (que el paciente registre las ventajas que experimenta al dejar de fumar). Dificultades en el proceso de abandono Informar sobre la naturaleza adictiva del tabaquismo y sobre las claves para el éxito. Informar sobre síntomas de abstinencia Informar que la urgencia por fumar cede al cabo de 2 o 3 minutos y que la estrategia sustitutiva es clave para atravesar ese momento de urgencia. Alertar que una sola "pitada" implica una recaída. Transmitir estimulo y confianza: existe un tratamiento efectivo y es posible lograrlo. Estrategias claves para los primeros días de abstinencia: no guardarse cigarrillos, evitar estar con fumadores, evitar tomar café o alcohol, evitar los momentos de ocio, evitar al máximo posible el estrés. Hacer actividad física!!! Solicitar soporte social y familiar: Estimularlos a que generen un ambiente libre de tabaco en la casa y en el trabajo. c) Tratamiento farmacológico Existe abundante evidencia sobre la eficacia y la costo-efectividad del tratamiento farmacológico mostrando que al menos duplican el éxito de las intervenciones motivacionales para dejar de fumar. La principal razón de su eficacia radica en el control de los síntomas de abstinencia nicotínica. Los grupos farmacológicos de primera línea son: a) Sustitutos de nicotina (parches, chicles, tabletas sublinguales, spray nasal o bucal). En Argentina actualmente solo hay parches. b) Bupropion. Existen alternativas de segunda línea que serán usadas excepcionalmente: Clonidina y Nortriptilina Indicación de los sustitutos de nicotina: se deben iniciar el día en que se deja de fumar y por un lapso de 8 semanas. No poseen efectos adversos serios y pueden usarse con seguridad. No poseen contraindicaciones absolutas. El embarazo y la lactancia constituyen contraindicaciones relativas. Parches de nicotina: Se debe utilizar un parche por día, y recambiarlo cada 24 horas, en piel sin vello del tronco o miembros superiores y rotando el sitio de colocación. Generalmente se debe iniciar con el parche de 30cm (durante las primeras 4 semanas), luego se pasa al parche de 20 cm (durante 2 semanas mas) y finalmente se pasa al parche de 10cm (las ultimas 2 semanas). Los efectos adversos más comunes son síntomas locales en la piel, que son leves y se controlan rotando el parche y aplicando una crema de hidrocortisona al 1 % Indicación de bupropion: Se debe comenzar 1 o 2 semanas antes de la fecha de abandono. Se indica con una dosis de 150mg los primeros 3 días (un comprimido por la mañana), y luego de 300 mg. /día dividido en dos tomas (mañana y tarde). La duración del tratamiento es de 9 semanas y se discontinua súbitamente sin necesidad de bajar progresivamente la dosis. Los efectos adversos mas comunes son insomnio y boca seca. Esta contraindicado en personas con antecedentes de convulsiones, arritmias severas, alcoholismo y trastornos de alimentación. Exceptuando circunstancias especiales como contraindicación médica, bajo consumo de tabaco ( = 10 cigarrillos), embarazo, lactancia y adolescencia, todo paciente que consulta para dejar de fumar, debería recibir algún fármaco, dada su contundente eficacia en el aumento de la tasa de abstinencia tabáquica al

5 año. Si el paciente no esta adecuadamente "motivado" y "preparado" para dejar de fumar, los fármacos pierden eficacia, con la consecuente perdida de tiempo, dinero y energía. La intervención farmacológica debe estar siempre acompañada de, al menos, una "intervención cognitivo-conductual mínima", y realizarse en pacientes adecuadamente motivados. 5) Elaborar un plan de seguimiento Programar un seguimiento ya que el 80% recae en el primer mes de tratamiento. Se recomienda realizar una primer consulta dentro la semana siguiente al día de abandono y una segunda consulta dentro del mes siguiente al día de abandono. Los objetivos de las consultas de seguimiento son: abordar los síntomas de abstinencia, trabajar las situaciones de riesgo y las estrategias para manejar el stress, felicitar, brindar soporte, etc. Publicación: Octubre 2005 Tope Preguntas, aportes y comentarios ser án respondidos por el relator o por expertos en el tema a través de la lista de Epidemiología y Prevenci ón Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: Dirección de País: Argentina Enviar Borrar Dr. Diego Esandi Co-Presidente Comité Científico Correo electrónico Dra. Silvia Nanfara Co-Presidente Comité Científico Correo electrónico Prof. Dr. Armando Pacher Presidente Comité Técnico/Organizador Correo electrónico Esta empresa colabora para la realización del Congreso: Sanofi Pasteur

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