INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Transcripción

1 1 INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

2 PROGRAMA PRESENTACIÓN OBJETIVO DEFINICIONES RESOLUCIÓN 1401 DE 2007 CUALES INVESTIGAR ETAPAS DE LA INVESTIGACION DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS METODOS DE INVESTIGACIÓN COMO HACER LA INVESTIGACIÓN IDENTIFICACION DE LOS ELEMENTOS DEL ACCIDENTE TECNICA DE LA ENTREVISTA ANALISIS DE DATOS DEL ACCIDENTE ANALISIS DE LA ACCIDENTALIDAD MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS CORRECTIVAS INFORME DE LA INVESTIGACION ANALISIS DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN 2

3 OBJETIVO. CADA VEZ QUE LE OCURRA UN ACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR SOBRE LAS POSIBILIDADES QUE TIENE DE PODER SACARLE PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA. EPICTETUS, A.C. ( Tomado de Liderazgo practico de control de perdidas.) Presentar una metodología que proporcione a los Inspectores del Trabajo instrumentos para identificación de las causas inmediatas y básicas de incidentes, accidentes de trabajo, mediante el reconocimiento de una prevención adecuada y medidas de protección que les permita ayudar a los empresarios, empresas y representantes de trabajadores evitar que se repitan estos eventos y mejorar el SG-SST. 3

4 JUSTIFICACIÓN. SOCIAL. Como siempre hay afectación social no se puede repetir el evento. La participación de los trabajadores es básica en el SG-SST ECONOMICA. Evitar la repetición de eventos; donde las perdidas son variables y costosas en personal, instalaciones, ambientales, maquinaria y equipos, los daños pueden afectar el patrimonio. LEGAL. 4 El informe de la investigación será requerido por un juez para fallo sobre el caso. El Inspector se encarga de velar por el cumplimiento de la normatividad laboral

5 DEFINICIONES. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO. Es la técnica que permite determinar con exactitud las causas de los incidentes y acci dentes de trabajo, así como las medidas preventivas y correctivas tendientes a evitar la repetición de hechos similares. ACCIDENTE INCIDENTE ACCIDENTE GRAVE 5

6 BENEFICIOS. La investigación identifica cómo y por qué ocurrió un suceso indeseado ; y establece las acciones necesarias para prevenir un suceso similar, logrando una mejora del SG-SST. Las investigaciones realizadas por los Inspectores del Trabajo deben identificar, en relación al evento que se investiga: A todos aquellos que tengan obligaciones legales, por ejemplo, la empresa, los encargados, los trabajadores, contratistas, los proveedores, etc. La legislación pertinente, si se ha infringido, y todas las decisiones tomadas para hacer que se cumpla. Las acciones necesarias para garantizar que la empresa cumpla con la legislación de la SST. 6

7 RESOLUCION 1401/2007 Objeto Metodología Descripción del evento Definiciones Equipo investigador Causas del evento Sanciones Obligaciones del aportante Investigación no vinculados Medidas de intervención propuestas Remisión en investigación Obligaciones ARL Informe de la investigación Datos relativos a la investigación Compromiso de adopción de medidas 7

8 MÉTODOS DE ANÁLISIS Método del árbol de causas. Método SCRA: Síntoma Causa Remedio Acción. Método del diagrama ISHIKAWA (Espina de Pescado). Análisis Sistemático de Causas (Método ILCI) 8

9 6 PREGUNTAS BÁSICAS. Quién resultó lesionado? Su salud fue afectada o estuvo implicado en el suceso que se investiga? Dónde ocurrió el accidente? Cuándo ocurrió el accidente? Qué sucedió en el momento del accidente? Cómo ocurrió el accidente? Por qué ocurrió el accidente? 9

10 ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN Preparaciones previas al comienzo de la investigación. Recopilar la información ( Registrar) Analizar la información Identificar las medidas preventiva o de protección Implementar un plan de acción Redactar el informe o documentar la información 10

11 REGISTROS DE LA INVESTIGACIÓN REGISTRO DE EVIDENCIAS ACCIDENTE XX No. TIPO FECHA Y HORA OBTENIDO DE DESCRIPCION OBSERVACIONES 1 FOTO 21/5/17 10: 35 AM 2 DOCUMENTO 21/5/17 2: 20 PM 3 TESTIMONIO 21/5/17 10: 55 AM 4 PRUEBA 21/5/17 11: 05 AM Auxiliar del puente grúa Víctor Paz Responsable SG-SST José Pinzón Testigo José Pinzón Testigo Estado de la guaya y la carga Procedimiento manejo puente grúa Relato de lo presenciado del accidente Parte de la guaya rota 11

12 SECUENCIA MEDIDAS PREVENTIVAS Eliminación: Suprimir el riesgo (por ejemplo, usando productos que no requieran solventes). Substitución: Reemplazar una maquina obsoleta por una con mejores protecciones. Controles de ingeniería: Cualquier medida que ofrezca protección como barandas, guardas, aislamientos. Controles administrativos: medidas que reducen al mínimo el riesgo mediante procedimientos de trabajo seguro, señalización de seguridad. Equipos de protección personal: deben usarse solo cuando no se puedan identificar medidas de protección colectivas (que protegen a varios trabajadores). 12

13 TÉCNICAS DE ENTREVISTA Al realizar investigaciones, los inspectores tendrán que hablar con los testigos, incluyendo empresarios, encargados, representantes de los trabajadores, trabajadores y personas afectadas, y necesitarán para ello desarrollar habilidades para entrevistar. P Planificar y preparar E Entrar en contacto y explicar A Aclarar el relato y cuestionar C Cierre E Evaluación 13

14 14 FLUJOGRAMA DE INVESTIGACIÓN

15 ORIGEN DEL ACCIDENTE El accidente de trabajo es un evento imprevisto, de aparición violenta, intensa e inmediata en el tiempo interrumpiendo la sucesión de actos que constituyen la actividad de trabajo, que es a su vez, una relación armónica de acción y reacción entre el trabajador y el ambiente que lo rodea. Bajo ésta óptica el accidente significa desequilibrio momentáneo entre el ambiente y el organismo humano. En este momento el instinto de conservación y reacción del organismo son insuficientes por cualquier razón y así el fenómeno que aparece, actúa causando daño. La vía a través de la cual el ser humano obtiene el conocimiento del mundo que lo rodea, está representada en los sentidos: vista, oído, tacto, gusto y olfato. 15

16 ORIGEN DEL ACCIDENTE ETAPAS DEL CONOCIMIENTO: La captación de la señal mediante los órganos de los sentidos. ASPECTOS BIOLÓGICOS La evaluación de la señal por parte del centro nervioso superior. La ejecución mediante los órganos motrices periféricos. 16

17 ORIGEN DEL ACCIDENTE El accidente se podrá producir cuando: ASPECTOS BIOLÓGICOS La señal enviada del ambiente sea de naturaleza tal que no sea captada por el órgano de sentido del trabajador. Cuando los órganos de los sentidos son insuficientes para tomar de manera útil la señal enviada del mundo externo. Cuando la transmisión de la sensación al centro nervioso no sea clara y la evaluación y la respuesta sean equivocadas. Cuando la reacción motriz del trabajador sea, por cualquier motivo, inadecuada. 17

18 ORIGEN DEL ACCIDENTE ASPECTOS PSICOLÓGICOS 18 1) HABILIDADES a) Compensación deficiencias biológicas b) Con relación a la inteligencia c) La personalidad: Distracción, falta de discernimiento, sentimiento de independencia social, actitud poco racional ante un perjuicio, exagerada confianza en si mismo, actuación de poca integración. d) El aprendizaje e) L a experiencia 2) ACTITUDES Y TENDENCIAS a) Producción y seguridad b) Tareas principales y secundarias c) Trabajo en equipo d) Política de SST e) Promoción de la seguridad f) Actuación del COPASST

19 CUALES INVESTIGAR ACCIDENTE: MORTAL GRAVE LEVE PERO FRECUENTE INCIDENTE: Que potencialmente hubiera podido generar lesión pérdidas materiales, económicas o ambientales de consideración. 19

20 ANALISIS DE CAUSALIDAD FALTA DE CONTROL CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE/A CCIDENTE PERDIDAS - Sin SG-SST - Programas SST inadecuados. - Estándares Inadecuados del programa. -Cumplimiento Inadecuado de los estándares. Factores Personales Factores de Trabajo Actos Sub estándar (Comportamientos inadecuados o inseguros) Condiciones Sub estándar (condiciones de trabajo inadecuadas o inseguras) Contacto con energías peligrosas o sustancias nocivas Personas Propiedad Proceso Ambiente Imagen 20

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22 DETERMINACION DE CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUBESTÁNDARES O INSEGUROS Operar equipos sin autorización. No señalizar o advertir. Falla en bloquear o asegurar adecuadamente. Operar a velocidad inadecuada. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad. Errores de conducción. Usar equipo defectuoso. Usar los equipos de manera incorrecta. Instalar carga de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta. Levantar objetos en forma incorrecta. Adoptar una posición insegura o inadecuada en la tarea. Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando. Hacer bromas pesadas. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal. 22

23 DETERMINACION DE CAUSAS INMEDIATAS CONDICIONES SUBESTÁNDARES O NO ADECUADAS Protectores y/o guardas inadecuados. Equipos de protección, individuales o colectivos inadecuados o insuficientes. Herramientas, equipos o materiales defectuosos. Espacio limitado para desenvolverse. Sistemas de advertencia (alarmas, señalización, cierres, seguros) insuficientes. Peligro de explosión o incendio. Almacenamiento defectuoso 23 Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo. Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores. Exposiciones a ruido. Exposiciones a radiaciones ionizantes o no ionizantes. Exposiciones a temperaturas altas o bajas. Iluminación excesiva o deficiente. Ventilación insuficiente.

24 DETERMINACION DE CAUSAS Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada. BASICAS FACTORES PERSONALES Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados. Capacidad de movimiento corporal limitada. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales. Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Visión defectuosa. Audición defectuosa. Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades físicas permanentes. Incapacidades temporales. 24

25 DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada. Temores y fobias. Problemas emocionales. Enfermedad mental. Nivel de inteligencia. Incapacidad de comprensión Falta de juicio. Escasa coordinación. Bajo tiempo de reacción. Aptitud mecánica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje. Problemas de memoria. 25

26 Tensión Física o Fisiológica. DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES Lesión o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duración de la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso. Fatiga debido a sobrecarga sensorial. Exposición a riesgos contra la salud. Exposición a temperaturas extremas. Insuficiencia de oxígeno. Variaciones en la presión atmosférica. Restricción de movimiento. Insuficiencia de azúcar en la sangre. Ingestión de medicamentos. 26

27 DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES Tensión Mental o Psicológica. Sobrecarga emocional. Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas. Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia. Exigencia de una concentración/percepción profunda. Actividades insignificantes o degradantes. Ordenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupaciones debido a problemas. Frustraciones. Enfermedad mental. 27

28 DETERMINACION DE CAUSAS Falta de Conocimiento. BASICAS FACTORES PERSONALES Instrucción inicial insuficiente. Inducción deficiente. Falta de preparación. Orientación deficiente. Ordenes mal interpretadas. Falta de Habilidad. Falta de experiencia. Entrenamiento inicial inadecuado. Práctica insuficiente. Operación esporádica. Re-entrenamiento insuficiente. 28

29 29 Motivación Deficiente. DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES El desempeño sub-estándar es más gratificante. El desempeño estándar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones. Falta de desafíos. No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo. No existe interés para evitar la incomodidad. Sin interés por sobresalir. Presión indebida de los compañeros. Ejemplo deficiente por parte de la supervisión. Retroalimentación deficiente en relación al desempeño. Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto. Falta de incentivos de producción.

30 Supervisión y Liderazgo Deficiente. DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES DEL TRABAJO Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. Responsabilidades poco claras o conflictivas. Delegación insuficiente o inadecuada. Definición de políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas. Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. Programa o planificación insuficiente del trabajo. Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas. Falta de conocimiento en el trabajo supervisión/administración. Ubicación inadecuada del trabajo, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. Medición y evaluación deficientes del desempeño. Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño. 30

31 DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES DEL TRABAJO Ingeniería Inadecuada. Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuado. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar. Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan. 31

32 Deficiencia en las Compras y Suministros. DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES DEL TRABAJO Especificaciones deficientes en cuento a los requerimientos. Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores o proveedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada. Inspecciones de recepción y aceptación deficientes. Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. Manejo inadecuado de los materiales. Almacenamiento o transporte inadecuado inadecuado de los materiales. Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos. Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos. 32

33 DETERMINACION DE CAUSAS Mantenimiento Deficiente. BASICAS FACTORES DEL TRABAJO Aspectos preventivos inadecuados para: evaluación de necesidades lubricación y servicios ajuste/ensamblaje limpieza o pulido Aspectos correctivos inapropiados para: comunicación de necesidades programación del trabajo revisión de las piezas reemplazo de partes defectuosas 33

34 Herramientas y Equipos inadecuados. Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos. Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. Estándares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES DEL TRABAJO Ajustes/reparación/mantenimiento deficientes. Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales. Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas. 34

35 Estándares Deficientes de Trabajo. DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES DEL TRABAJO Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y evaluación de los talleres de riesgos, exposiciones y necesidades coordinación con quienes diseñan el proceso compromiso del trabajador estándares/procedimientos/reglas inconsistentes Comunicación inadecuada de las normas: publicación distribución adaptación a las condiciones respectivas reforzamiento mediante afiches, códigos de colores y ayudas para el trabajo Mantenimiento inadecuado de las normas: seguimiento del flujo de trabajo actualización control del uso de normas/procedimientos/reglamentos 35

36 DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS FACTORES DEL TRABAJO Uso y Desgaste. Planificación inadecuada del uso. Prolongación excesiva de la vida útil del elemento. Inspección y/o control deficientes. Sobrecarga o uso excesivo. Mantenimiento deficiente. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación. Empleo inadecuado para otros propósitos. Abuso o Maltrato. Permitidos por la supervisión. intencional no intencional No permitidos por la supervisión intencional no intencional 36

37 DETERMINACION DETERMINACION DE CAUSAS DE CAUSAS TALLER EN GRUPOS DE 3 INSPECTORES. DETERMINAR LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE PLANTEADO EN EL EJERCICIO 1 DEFINIR: CUALES FUERON LAS CAUSAS INMEDIATAS (tomar del listado causas) Comportamientos inadecuados Condiciones inseguras o inadecuadas CUALES FUERON LAS CAUSAS BÁSICAS (tomar del listado causas) Factores personales Factores del trabajo TIEMPO: 20 MINUTOS 37

38 INFORME DE INVESTIGACIÓN 1. EL FORMULARIO: OFICIAL: Mortales y graves Incidentes y leves Responde preguntas básicas. Hace consistente la información. Facilita el seguimiento. Es para uso general. 2. PREPARACIÓN: Identificación Evaluación Descripción Análisis de causalidad Plan de acción o medidas preventivas. 38

39 INFORME DE INVESTIGACIÓN 3. Análisis del informe: PERMITE Visión objetiva con datos y recomendaciones Precisión y detalle Fomento de la comunicación Identifica causas básicas y fallas del SG-SST Solución de problemas Evaluar la investigación 39

40 LECCION APRENDIDA Un trabajador al destapar una gaseosa con una cuchara la tapa le golpeó el ojo derecho al salir proyectada por la presión, tuvo lesión con incapacidad. Procedimiento inseguro: Usar cuchara como destapador, sin destapador a la mano, desconocimiento del riesgo, no liberar gradualmente la presión de la botella. Procedimiento seguro: A)Poner a disposición destapador convencional de botellas fijo. B) colocar sobre la tapa un dedo de la mano que sostiene el destapador para evitar que salga proyectada. C) Levantar gradualmente la tapa para que vaya liberando presión. ACCION CORRECTIVA REALIZADA. Difusión a todo el personal la información sobre destape correcto de botellas y la presión que pueden alcanzar. 40

41 FLUJO DE LA INFORMACIÓN A quien informar Determinación de prioridades Intercambio de información Deficiencias del SG.SST Participación de jefes inmediatos Reunión de análisis formal 41

42 INFORME DE INVESTIGACIÓN EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN PUNTAJE MÁXIMO 1. IDENTIFICACIÓN DESCRIPCIÓN ANALISIS DE CAUSAS EVALUACIÓN 5 5. MEDIDAS DE PREVENCIÓN FIRMAS APROPIADAS 5 7. PRESENTACIÓN 20 PUNTAJE TOTAL

43 ANALISIS DE DATOS 1. Índices de frecuencia y severidad por sectores 2. Accidentes por causas básicas 3. Accidentes por nivel de experiencia 4. Accidentes por hora del día o turno 5. Lesiones y daños por agente del accidente 6. Tendencias de accidentes por fallas de programa del SG-SST 43

44 CATEGORIAS ANALITICAS 1. Naturaleza de la lesión 2. Parte del cuerpo afectada 3. Agente de la lesión 4. Tipo de accidente 5. Condición ambiental peligrosa 6. Agente del accidente 7. Acto inseguro 44

45 ANALISIS DE ACCIDENTALIDAD PREGUNTAS: 1. Cuál fue la lesión 2. Qué parte del cuerpo se afectó 3. Qué objeto o sustancia produjo la lesión 4. Cómo entró en contacto la persona con el objeto o la sustancia 5. Qué condición peligrosa física o ambiental 6. Cuál era el objeto o sustancia que produjo la condición peligrosa 7. A qué parte específica del objeto anterior corresponde la condición peligrosa 8. Qué acto inseguro de la persona causó el hecho 45

46 ANALISIS TECNICO DE LAS EVIDENCIAS Componentes de equipos, materiales, herramientas. Partes mal ensambladas, defectos de fabricación. Montajes inadecuados. Carencia o deficiencia de mantenimiento. Motores, contactores, partes electromecánicas. 46

47 INFORME DE LA INVESTIGACIÓN TALLER EJERCICIO 2 A) ELABORAR EL INFORME DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE EN EL FORMATO RESPECTIVO CON LOS DATOS CON QUE SE INICIÓ EL EJERCICIO 1 TIEMPO 20 MINUTOS B) EVALUAR EL INFORME DEL GRUPO PAR O IMPAR CERCANO SEGÚN LA NUMERACIÓN DE SU GRUPO. TIEMPO 15 MINUTOS 47

48 TALLER Con los datos suministrados en el caso planteado y el flujo-grama: Realizar análisis de causas inmediatas y básicas. Perdidas potenciales Acciones correctivas necesarias Diligenciar el informe de la investigación en el formulario suministrado Socializar el resultado de la investigación 48

49 Datos de la empresa Antecedentes accidentes. Identificación requisitos legales. Procedimientos Citación gerencia y comité de investigación e interesados. Solicitar datos de entrenamiento y formación. Análisis información recopilada. Reunión de inicio proceso de inspección. Inspección en la empresa Ajuste de información necesaria Conceptuar acerca de información. Comunicación visita de seguimiento al cumplimiento de acciones, Planear Hacer ALLER Actuar Verificar Visita seguimiento al cumplimiento de acciones preventivas y correctivas. Seguimiento actuación de la gerencia en medidas de mejoramiento. Aplicación lista de chequeo Verificar proceso de diseño y divulgación de lecciones aprendidas. 49