JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD

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2 JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD XXII jornadas inter nacionales XXIII jornadas nacionales AES ARGENTINA EN BÚSQUEDA DE LA EFICIENCIA SOCIAL EN LA GESTIÓN DE LA CRONICIDAD Y LA DEPENDENCIA 27 y 28 de junio 2013 Hotel Regente Buenos Aires República Argentina COMITÉ ORGANIZADOR Mag. Sonia Tarragona. Dra. Ana Pereiro. Dra. Noemí Savoia. Dra. Gladys Cáceres. Dra. Liliana Sisul. COMITÉ CIENTIFICO Mag. Mónica Levcovich. Mag. Arturo Schweiger. Dr. Rafael Kurtzbart. Lic. Joaquín Caporale. Mag. Martín Langsam. Dr. Osvaldo Tibaudin. Dra. Nebel Moscoso. Dr. Martín A. Morgenstern. COMISION DIRECTIVA Sonia Tarragona. Presidente: Ana Pereiro. Vicepresidente 1 Mónica Levcovich. Vicepresidente 2 Noemí Savoia. Secretaría General Martín Morgenstern. Secretaría Científica Alberto Díaz Legaspe. Secretaría Asuntos Institucionales Arturo Schweiger. Secretaría de Relaciones Internacionales Rafael Kurtzbart. Secretaría de Prensa Marta Ríos. Secretaría de Organización Gladys Cáceres. Secretaría Regional José Priegue. Comisión Revisora de Cuentas: Ademar Feccia. Comisión Revisora de Cuentas: Ruth Litmanovich. Tesorería VOCALES Gines González García Armando Reale Laura Lima Quintana Patricia D Aste Arnaldo Medina Tomás Pippo Alejandro Costa Sergio Alejandre Joaquín Caporale Osvaldo Tibaudin Malena Monteverde Andrés Chianalino Manuel Alvarez Catalina De la Puente

3 Co-Autores Sonia Tarragona Mirta Roses Periago. Álvaro Hidalgo Vega. Zulma Ortiz Laura Lima Quintana Malena Monteverde Silvia Gascón Nélida Redondo Matías Manzotti Ricardo Francisco Allegri Camilo Cid Arturo Schweiger Rosa Marques Verónica Serafini Ginés González García Marcelo Morales Gabriel Yedlin Gloria Guarracino Juan Cuadrelli María Teresa Ithurburu Pier Paolo Balladelli Rubén Torres Sebastián García Marta Eduardo Amadeo Santiago Torales Ana Dorfman Verónica Schoj Mario Virgolini Reconocimientos: Noemí Savoia: Armado, resumen, selección y adaptación de gráficos, revisión. Publicado por: ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD Venezuela 931. CABA. República Argentina. TE (54) de octubre de ra. edición ISBN

4 INDICE APERTURA Sonia Tarragona Sergio Alejandre La situación en las Américas. Mirta Roses Periago Cronicidad y dependencia: el impacto en la sociedad española y en el Sistema Nacional de Salud. Alvaro Hidalgo Vega PANEL MÉTODOS I Elementos esenciales en el abordaje epidemiológico. Zulma Ortiz Envejecimiento poblacional y medición del costo de la dependencia. Aportes de la demografía y la economía de la salud. Malena Monteverde Estimación de costos y efectos (no monetarios). Aspectos metodológicos para su medición y valoración Laura Lima Quintana PANEL EXPERIENCIAS I Los apoyos en domicilio para personas mayores con dependencia Silvia Gascón Epidemiología de las demencias, Registro Nacional de Demencias. Ricardo Francisco Allegri Los costos de la dependencia. Matías Manzzotti Nélida Redondo

5 Diseño de un seguro social de protección a la dependencia para Chile. Camilo Cid Pedraza PANEL DEBATE: AES LATINOAMERICANA Las enfermedades crónicas en Brasil. Rosa María Marques Análisis de la problemática paraguaya: La realidad en términos de cronicidad. Verónica Serafini Gestión de las enfermedades crónicas. Marcelo Morales Envejecimiento, dependencia y políticas en Chile. Camilo Cid Pedraza MESA REDONDA: ESTRATEGIAS DE LA ATENCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA La gestión de la cronicidad y la dependencia. Gabriel Yedlin Discapacidad y certificado de discapacidad. Juan Cuadrelli Cronicidad: Visión del Sector Privado. Enrique Camerlinckx La búsqueda de la eficiencia social en la gestión de la cronicidad y la dependencia. Maria Teresa Ithurburu PANEL METODOS II El Aporte de las tecnologías sanitarias en la eficiencia productiva. Sebastián García Martí Eduardo Amadeo Elementos básicos en el diseño de programas de seguros de Salud en crónicos y dependientes: La importancia de valorar el trabajo del cuidado. Rubén Torres

6 PANEL EXPERIENCIAS II Experiencia de Gestión en IAPOS sobre Cronicidad y Dependencia. Santiago Torales Los sistemas de gestión en organizaciones de la sociedad civil: en la búsqueda de la eficiencia institucional. Ana Dorfman Los avances y deudas pendientes en políticas públicas para reducir la epidemia del tabaquismo. Veronica Schoj años de Política Nacional de Control del Tabaco ( ). Mario Virgolini PANEL DEBATE Y CIERRE La herencia del presente: altruismo hipócrita o genuino?. Ginés González García

7 APERTURA DE LAS JORNADAS Sonia Tarragona. Sergio Alejandre Sonia Tarragona. Hola, buenos días a todos. Vamos a inaugurar las XXIII Jornadas Nacionales y XXII Jornadas Internacionales de Economía de la Salud. Este año hemos elegido el tema: En búsqueda de la Eficiencia Social en la Gestión de la Cronicidad y la Dependencia, porque es un tema que venimos discutiendo hace tiempo. Todos sabemos que la cronicidad nos preocupa, nos ocupa y está generando cada vez más costo a los sistemas de salud. Si pensamos que, en los países desarrollados, el 20% de la población es adulta mayor, se estima que en treinta años esto va a subir al 30%. Y, en los países menos desarrollados, donde hoy tenemos poblaciones envejecidas del 8 al 10%, estaremos alcanzando el 20% en treinta años. Esto implica no solamente un cambio en la gestión de los servicios sanitarios sino también incluye una dimensión mucho más interesante y mucho menos considerada, que es la dimensión social del problema porque involucra también los cuidados de larga duración. Cada vez es mayor la cantidad de personas que se dedican al cuidado de pacientes con enfermedades crónicas. Lo cierto es que hemos visto que nuestros sistemas no están lo suficientemente preparados como para hacer frente a estos cambios, por esa razón hemos escogido este tema. Por otra parte, solamente quiero contarles que este año tenemos ausencia de autoridades en la apertura, que es bastante notorio porque siempre nos acompañan, pero ha coincidido esta jornada con la visita de la Doctora Carissa Etienne, nueva Directora de la Organización Panamericana de la Salud. El sector salud y varios Ministros están acompañando su visita con una comitiva muy importante y con mucha actividad. Esas son las causas por las cuales las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación, y de la Organización Panamericana de la Salud no podrán acompañarnos en la apertura. Así que le doy la palabra a Sergio Alejandre en representación del Ministerio de Salud de la de la Provincia de Buenos Aires para que los salude, y vamos a comenzar con las actividades previstas. Gracias. 7

8 Sergio Alejandre. Muy buenos días a todos. Les traigo el saludo y las disculpas de no poder estar presente en este momento del Sr. Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Dr. Alejandro Collia, que como hubiera sido su deseo, estaría presente en la Apertura de estas Jornadas que son tan importantes para todos nosotros. También quería agregar, que más allá de la importancia y el peso que van a significar las enfermedades crónicas y la discapacidad en el futuro de nuestras administraciones, reconocer que es una de las deudas más importantes que tenemos los efectores estatales en cuanto a la población. Por eso, este tema es particularmente enriquecedor para todas las gestiones, sobre todo en los efectores públicos, ya que si en algo se caracterizan los procedimientos de servicios nuestros, es en un déficit muy importante en este capítulo. Quería también, agradecerles a ustedes por su presencia y esperar poder enriquecernos de todos los expositores tan prestigiosos que van a estar en la Jornada. Gracias. 8

9 La Situación en las Américas Mirta Roses Periago Ya no se muere de sino que se vive con Para analizar el escenario y las tendencias donde se desarrollan la cronicidad y la dependencia desde el punto de vista de salud pública, debemos tener en cuenta una serie de factores que tienen su propio peso independiente, pero que, además interactúan y se influencian mutuamente generando un panorama más complejo. A la hora de plantearse intervenciones para modificar la situación o para promover decisiones de políticas, es necesario comprender mejor el intrincado juego de estos factores. Igualmente hay que destacar que a pesar de sus innegables e importantes avances, la región sigue siendo la más desigual del mundo en términos de distribución del ingreso, habiendo incrementado, incluso, algunos índices de concentración de riqueza al mismo tiempo que lograba reducir el porcentual de extrema pobreza. Por eso hablaremos de promedios y datos nacionales aún cuando existen numerosos estudios de disparidades que permiten analizar las diferencias entre y dentro de los países. Las variables geográficas, de género y de etnicidad permiten identificar mejor esas desigualdades y son las alertas a la hora de diseñar políticas de equidad y se deben considerar los distintos factores que intervienen: 1- Factores Demográficos: son los más referidos en la mayoría de los análisis y podemos identificar algunos elementos principales: 1.a. Crecimiento de la población. La región de las Américas continua creciendo pero se observa una desaceleración de la expansión poblacional anual que descendió del 1.3% al 1% y se calcula que la población alcanzara los mil millones de habitantes para 2020, equivalente al 13.5% de la población mundial. 1.b. Urbanización. Estamos en la región mas urbanizada del mundo; casi el 89% de la población de vive en las ciudades. De las 30 mega ciudades que existirán en el 2025 habrá 9 en las Américas (3 en estados unidos y 6 en Latinoamérica). Ya se observa una desaceleración con mayor crecimiento en las ciudades secundarias o intermedias que en las centrales. Los pobres urbanos alcanzaron un pico de aproximadamente 130 millones en el 2010, a pesar de la disminución relativa de la pobreza, esto se debió al efecto neutralizante del persistente flujo migratorio del campo a la ciudad. 1.c. Envejecimiento. Actualmente viven alrededor de 110 millones de personas mayores de 60 anos en la región y se calcula que la cifra se duplicara para 2020 con la mitad de ellos viviendo en América Latina y el Caribe. El 50% de los que nacen hoy en ALC vivirán mas allá de los 80 años y por primera vez en la historia registrada, cuatro generaciones coexisten simultáneamente. El proceso es además muy acelerado ya que a Francia le llevo 117 años para pasar del 7 al 14% de mayores de 60 anos mientras que México lo lograra en 22 años. 1.d. Longevidad. En el último decenio la expectativa de vida paso de 72.2 a 76.2 anos (cuatro anos ganados en solo una década) mientras que habrá una ganancia adicional de 6.5 anos desde el 2010 al Nos referimos a población total y usando datos nacionales, lo cual oculta las diferencias por sexo y unidades geográficas y poblaciones sub-nacionales donde la región muestra grandes disparidades. Aun así y con sus condiciones extremas, Haití el país más pobre de la región ha alcanzado una expectativa de vida de 62 años. 9

10 1.e. Dependencia. La tasa de dependencia total para 2010 era de 49% en Norteamérica y de 53% en ALC y para el 2050 se estima que llegara a 57% y 67% respectivamente. En 2010, la mayor proporción de dependencia se observo en las poblaciones de menores ingresos lo que unido a la mayor longevidad de las mujeres y a la creciente proporción de mujeres jefes de hogar, puede predecir un ciclo de perpetuación de pobreza. 1.f. Migración. Alrededor de 20 millones de latinoamericanos y caribeños viven fuera de su país de nacimiento (un 3.3% de la población total). El mayor polo de atracción sigue siendo estados unidos que tiene ya un sexto de su población de origen hispano y el 30% de ellos de origen mexicano. Esto genera una situación de vulnerabilidad para las personas y para sus familiares y derechohabientes tanto en el sitio de residencia actual como en el de origen, debido a que los sistemas de seguridad social no tienen aun mecanismos maduros para abordar este fenómeno. 2- Factores Económicos: 2.a. Crecimiento y pobreza. En el 2010, ALC retomo índices de crecimiento del PIB de alrededor de 4.8% después de una década de crecimiento sostenido aunque con variadas fluctuaciones. Para 2010, se registraron los índices más bajos de pobreza (31.4%) y de indigencia (12.3%) de los últimos veinte años. Sin embargo, cuando tomamos en consideración el crecimiento poblacional, la cantidad total de personas en pobreza llego a 177 millones de los cuales 70 millones viven aun en la indigencia. 2.b. Políticas anti cíclicas de mitigación y reducción de pobreza. La mayoría de los países de LAC aplicaron diversas medidas de protección como el incremento del gasto social, la reducción del gasto militar, la expansión de las obras publicas y el empleo, las transferencias condicionadas y no condicionadas a los estratos de menores ingresos, la concesión de pensiones extraordinarias, graciables o por discapacidad, la asignación familiar por hijo, la aplicación de los servicios sociales, vivienda, agua, educación y salud a las poblaciones más excluidas, los subsidios por sepelio y por gastos catastróficos de salud, los seguros de maternidad y otros mecanismos. Las inversiones totales por estos conceptos alcanzaron el 3% del PIB y 60 millones de personas salieron de la pobreza. Una proporción alta de ellos son residentes de los países más populosos de la región como Brasil, México, Colombia y Argentina. 3- Condiciones Sociales. 3. a. Desarrollo humano. Para 2010 la región había avanzado a 0,704 muy próximo al nivel de 0,717 definido por el PNUD como índice de alto desarrollo aunque lejos aún del que los países de la OCDE ya tenían en 1980 de 0, b. Inequidad. El coeficiente de Gini analizado por CEPAL para 18 países se estimo en 0.52 lo que la retiene como la región más inequitativa del mundo. Sin embargo, el efecto de las medidas de mitigación introducidos parece impactar en la reciente estimación de Al mismo tiempo, se ha observado un incremento en la desigualdad de ingreso en otras regiones en vías de desarrollo e incluso en los países de la OCDE después de la crisis del consecuencia de las políticas de contracción del gasto público aplicadas. 3.c. Empleo. Hacia 2010, el 80% de la población económicamente activa de la región se encontraba trabajando, alrededor del 61% en el sector de servicios y 25% en industria con una retracción continua del sector agrícola hacia el 15%. Solo uno de cada seis trabajadores se encuentra en el sector agricultura. La tasa de desempleo urbano alcanzo el nivel más bajo desde que se registra, alrededor del 7%. La tasa de ocupación de las mujeres llego al pico histórico de 53% pero mayoritariamente en sectores de baja productividad y con una importante diferencial de salario con respecto a los varones. 3.c.a. Calidad del empleo. Persisten la informalidad, la estacionalidad, el subempleo y el desempleo, así 10

11 como las condiciones de empleo precario y de alto riesgo ocupacional en particular para la población de anos con las tasas más altas y con mayor proporción de mujeres. Este grupo además se encuentra excluido de los sistemas de seguridad y protección social. Alrededor de 1,5 millones de personas están en condiciones de trabajo forzado según la OIT, y alrededor de 11 millones de niños menores de 15 años trabajan en condiciones extremas. 3.d. Juventud. El dato más preocupante es la categoría de los ni-ni, o sea, los alrededor del 21% de jóvenes que no estudian ni trabajan en ALC. En la clase media baja esta cifra llega al 60% y el 74% de estos jóvenes ni-ni proviene de hogares con educación básica. 3.e. Educación. ALC ha alcanzado casi el 98% de escolarización. Sin embargo los índices de deserción siguen siendo importantes y solo la mitad de los jóvenes logra concluir la educación secundaria y en seis países no superan el 38%. Las mujeres han superado por primera vez a los varones en términos de escolaridad y en los resultados de los exámenes. 3.f. Equidad de género y étnica. la participación política y electoral de las mujeres ha mejorado hasta el 20% y cinco países de la región tenían jefes de estado mujeres en el Hay alrededor de 1100 etnias originarias en la región que representan el 10% de la población de ALC, el 4.5% en Canadá y el 2% en estados unidos. Los indígenas y los afro descendientes perciben un ingreso entre el 40 y el 60% menor que los demás grupos. 3.g. Los hogares encabezados por mujeres llegan al 60% y más aun en las áreas rurales y en aquellos países que dependen fuertemente de las remesas de sus migrantes. En estos además se observa que son las mujeres mayores de 60 anos y en el área rural las que se desempeñan mayoritariamente como jefas de hogar. 3.h. El cuidado de las personas mayores y de aquellos con necesidades especiales esta principalmente a cargo de las mujeres. En las encuestas de hogar alrededor del 90% de estas responsabilidades están asumidas por mujeres. El abandono del trabajo para dedicarse al cuidado de familiares es cada vez más frecuente. 4. Enfermedades Crónicas: 4.a. Mortalidad. Alrededor de 250 millones de personas padecen de alguna enfermedad crónica no trasmisible y alrededor de 4 millones fallecieron por alguna de esas causas, de las cuales casi el 40% era menor de 70 anos y predominante varones. El 30% de estas muertes prematuras sucedieron en el quintil más pobre mientras que el quintil más rico presento solo el 13% de estas muertes prematuras. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte sin embargo, más impactante para la sociedad es el número de personas que viven con alguna enfermedad crónica. 4.b. Salud mental. Aunque registran baja mortalidad, los trastornos mentales y neurológicos representan el 22% de a carga total de enfermedad medida por años de vida ajustados por discapacidad (avad) siendo la depresión y los trastornos relacionados con el uso de alcohol los que aportan la mayor proporción de esa carga. El gasto público de salud dedicado a salud mental es menos del 2% y el 65% de esos recursos se concentra en los hospitales psiquiátricos, dejando poco para los programas de prevención, promoción y atención comunitaria y domiciliaria. 4. c. Discapacidad-entre 140 y 180 millones de personas viven en la región con algún grado de discapacidad. La ceguera por cataratas afecta de manera desproporcional a los habitantes de áreas rurales siendo que aproximadamente el 80% podrían ser revertidas. Varios países han llevado a cabo censos universales o selectivos de discapacidad lo que ha dejado al descubierto su magnitud real, así como la complejidad de las intervenciones requeridas. 11

12 5. Financiamiento y modelos de atención: 5.a. Gasto total en salud- en ALC ha llegado al 7.5% como porcentaje del PIB con un ligero incremento del gasto público en salud a 4.2% del PIB mientras estados unidos y Canadá muestran alrededor del 8%. El gasto privado se redujo en ALC a un 3.2% en tanto que el gasto total en salud per cápita muestra grandes variaciones en la región entre los mínimos de aproximadamente $90 USD hasta $8,500 USD en Estados Unidos. 5.b. Gasto de bolsillo-si tomamos los datos de estados unidos, el costo de las pólizas de salud se incremento un 75% en la pasada década, y los gastos de bolsillo subieron un 45%, siendo los gastos incurridos por personas que padecen enfermedades crónicas alrededor del 75% del gasto en salud. El gasto de bolsillo per cápita anual promedio de ALC en medicamentos fue de $97usd con cifras aproximadas de $170usd en argentina y Brasil. El uso de medicamentos genéricos y su regulación y disponibilidad no han avanzado significativamente en la región. 5.c. Modelos de Atención- el sistema de servicios de atención o cuidado continúa siendo hospital céntrico, medico céntrico y medicamentoso, basado en la atención reparadora de las situaciones agudas. No se encuentra apto para la atención de procesos crónicos durante largos periodos y que requieren un abordaje de mantenimiento e intervenciones multidisciplinarias muchas de ellas no medicamentosas sino adaptativas del entorno del ciudadano. La propuesta de atención domiciliaria no considera el impacto del desplazamiento de las responsabilidades a los miembros de la familia, en general mujeres, que continúan siendo usadas sin costo alguno ni contempla compensación económica, entrenamiento, apoyo continuo, adaptación del entorno físico. 6. Desarrollos de la ciencia y la tecnología en salud y en información sobre salud: 5.1. Identificación de los factores de riesgo. Además de los conocidos y comprobadas biológicamente como tabaco, alcohol, sedentarismo, stress y dieta se han incorporado crecientemente los factores de riesgo medidos por parámetros bioquímicos o biofísicos como colesterol, glucemia, hipertensión, masa corporal, circunferencia abdominal, y otros que están en desarrollo. Sus niveles de corte son motivo de debate y pueden definir una enorme diferencia en los gastos de atención aun cuando no se conozcan exactamente los beneficios y perjuicios de cada tramo de riesgo, con pocos estudios de costo/efectividad Incremento de la tecnología de diagnostico y tratamiento. El desarrollo de métodos laboratoriales y de imágenes ha significado un enorme avance en la detección precoz de disfunciones y en la prevención de lesiones. Sin embargo, la excesiva utilización acrítica sin procesos de consenso ni de utilización de revisiones sistemáticas para definir protocolos estandarizados, tanto poblacional como institucional, ha dejado en manos de la oferta la responsabilidad de su incorporación y la exigencia del costeo Acceso de la población a la información en salud y expectativas-a medida que la vida se prolonga la fantasía social construye expectativas de eternidad y el envejecimiento y la muerte dejan de ser algo aceptable. Los modelos de producción y consumo de bienes se aplican también a la salud y la atención de la salud pasa a ser otro bien a consumir sin mayores cuestionamientos sobre su efectividad, seguridad, efectos adversos o inutilidad. Esas mismas fantasías idealizan la cura, la salvación y la prolongación de la vida aun cuando objetivamente ya no sean viables. Las fuentes de información se multiplican y el tema de la salud y la inducción al consumo de atención y al nuevo medicamento o procedimiento, ocupan un lugar cada día más importante en los medios de comunicación tradicionales y virtuales Cronicidad y polipatía. La búsqueda de la curación, sin embargo, desde el punto de vista médico es cada día mas esquiva y el rol de la medicina se inclina a la carnificación de los padecimientos. Ya no 12

13 morimos de sino vivimos con, y ese con se multiplica con los factores de riesgo que se usan como base para la indicación de medicamentos a perpetuidad y de periódicos controles repetidos innecesariamente, para vigilar la situación y los niveles y ajustar la medicación. Sin embargo, como hemos visto los factores son múltiples y complejos así también como su abordaje y no necesariamente son controlables con medicamentos Nuevo debate social. La extensión de la vida a casi el doble desde la mitad del siglo XX a la mitad del siglo XXI pone en tensión todos los sistemas sociales, económicos y culturales y requiere que el sistema de salud y sus modelos de atención y financiamiento acepten ser revisados de forma completa, integral y simultánea. La preocupación colectiva sobre una relación más armónica con la naturaleza también impacta sobre los modelos médicos, sus intervenciones mucha veces agresivas o con desperdicio y el uso y desechos de sustancias químicas y radiactivas. La economía de la salud es una disciplina social llamada a contribuir de manera sustantiva e imprescindible para comprender la complejidad del tema de la cronicidad y la dependencia y aportar a las soluciones integrales. La velocidad de los cambios demográficos, sociales, políticos y ambientales exige una visión innovadora, cuestionadora y valiente. 13

14 Cronicidad y Dependencia: el Impacto en la Sociedad Española y en el Sistema Nacional de Salud Álvaro Hidalgo Vega Director de SIES y Presidente del IMW - España En primer lugar quería agradecer a la Asociación de Economía de la Salud de Argentina y especialmente a su Presidenta, Sonia Tarragona y a su Secretario de Relaciones Internacionales, Arturo Schweiger por todas las atenciones y las gestiones realizadas para que yo pudiera estar aquí, con ustedes. Para mí es un verdadero honor y placer representar a la Asociación de Economía de la Salud de España en estas Jornadas, justo una semana después de nuestro congreso. Pues bien, si me permiten voy a hacer la presentación, y he traído unas diapositivas de apoyo. : PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA Junio El Paro 2. Problemas económicos La sanidad ha pasado de ser el duodécimo en la lista de inquietudes hace un año a ser actualmente el tercero. 3. La sanidad 10,4 4. La clase política y los partidos 5. La educación 4,3 6. Los recortes CIS: Barómetro de diciembre 2012 Estudio No Percepción de los principales problemas de Salud en España Yo voy a centrarme en un aspecto de la cronicidad y dependencia, que es un aspecto que ya la Dra. Mirta Roses ha señalado y que es el efecto del envejecimiento. Por qué he elegido el tema del envejecimiento? Porque a la hora de pensar que era lo que les iba a presentar a ustedes, en principio, pensé en dar una visión global de lo que está sucediendo en España, que recopila distintas fuentes de información, o hablar sobre algún tipo de trabajo que hemos realizado desde nuestro seminario. Pero también decidí incluir esta 14

15 última opción, porque creo que me permite explicar mejor una preocupación que estamos teniendo en estos últimos tiempos, que es cómo va a afectar el envejecimiento de la población española al gasto sanitario público. Especialmente, voy a considerar la magnitud de las previsiones que estamos realizando los distintos investigadores sobre este efecto, y cuáles son las posibles consecuencias, o las posibles lagunas que tienen los modelos que intentan extrapolar el efecto del envejecimiento a mediano y largo plazo sobre el gasto sanitario de un país o de algunas regiones. Un aspecto diferencial que está sucediendo en los últimos tiempos en mi país, es que la sanidad antes no era un problema. Es decir que, cuando nosotros preguntábamos en los barómetros de opinión qué era lo que mejor funcionaba mejor en España, la contestación siempre era la sanidad y la educación. Desde la crisis económica que estamos padeciendo y las reformas legislativas que se han ido introduciendo, especialmente en la reforma del año 2012 se ha convertido a la sanidad en un problema y una preocupación para todos los españoles. En el último barómetro del año 2012 ha pasado a ser la tercera preocupación para los españoles. Y, esto por qué? En primer lugar, porque hemos roto con lo que era nuestro Sistema Nacional de Salud. Es decir, antes, en España, para tener derecho a la asistencia sanitaria lo único que era necesario era ser residente, ni siquiera residente legal, sino tener un empadronamiento. Está condición, en el año 2012 se ha roto, y el derecho de la atención sanitaria está ligado al del asegurado, es decir que se ha pasado de un Sistema Nacional de Salud a un Sistema de Aseguramiento. Con qué fin había hecho esto el Legislador? Obviamente, el fin era eliminar de la protección de la asistencia sanitaria a aquellos residentes no regularizados en nuestro país, para frenar este problema que tenemos. Cuando uno piensa en esto, piensa en los inmigrantes que han ido a trabajar con poca calificación. Pero, el grave problema que tenemos, no lo tenemos con los inmigrantes de baja calificación que están trabajando en nuestro país, sino con todas las personas jubiladas de Holanda, de Alemania, del Reino Unido que viven en nuestros países de forma permanente. En España nos hacíamos cargo de sus facturas sanitarias, y que hasta hace muy poco tiempo, no podíamos transmitir los gastos a nuestros socios de la Unión Europea. Entonces la reforma tenía ese objetivo. Qué sucedió? Lo que sucedió fue que al hacer la reforma, quizás con demasiada prisa, parte de la población española se quedó fuera del sistema y lo hemos tenido que arreglar con parches. Es decir, por ejemplo, que un hijo de una familia que tenga más de veintiséis años y no esté trabajando, quedaría fuera del sistema nacional de salud con esta última reforma, o bien, un rentista, (que es una persona que vive de tener alquiladas unas propiedades) también quedaría fuera, entonces esto se ha ido subsanando. Lo que es verdad, es que, junto al problema de la definición del Sistema Nacional de Salud, los problemas en la financiación, y en gran medida la provisión de asistencia sanitaria pública por parte del sector privado son una preocupación creciente para nuestra sociedad. Lo que ha pasado en estos últimos años, es que el crecimiento del gasto sanitario público en España ha sido muy importante. 15

16 PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA La actual situación económica de caída de ingresos ha empujado a una desestabilización de los programas de protección social, especialmente sanidad. En España los últimos diez años el Gasto Público ha crecido más de un 49 % Cuatro veces más deprisa que el PIB El gasto sanitario público, descontado el efecto de la inflación, ha crecido de forma muy rápida en la mayoría de los países de la UE Como se ve en el gráfico, se ha tenido un crecimiento acumulado del 49%, en los últimos diez años en términos nominales (es decir sin descontar la inflación), que es cuatro veces alto que el crecimiento del producto bruto interno, lo cual ha hecho que el ratio del gasto sanitario total, especialmente el gasto sanitario público respecto del PIB creciese de forma importante. Uno de los efectos que ha tenido la crisis, por lo menos hasta el año 2011, es que este ratio se ha incrementado. GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA Personal incluye todos los empleados del SNS. Hospitales y Atención Primaria no incluye ningún gasto en personal ni en medicamentos. Farmacia incluye medicinas y otros productos médicos dispensados con receta médica, pero no se consume en urgencias ni hospitales. Otros incluye gastos de capital, traslados y prótesis, salud publica y otros. Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago. IESE Business School, Universidad de Navarra. Por qué se ha incrementado al principio de la crisis, y desde el año 2008 hasta el año 2011? Bueno, básicamente porque la caída del producto bruto interno ha sido mucho más rápida que la desaceleración del gasto sanitario público. Esto ha hecho que en España pasemos, actualmente, a un gasto sanitario del 9,6% del PIB con un mix que es 70% público y 30% privado. Hace diez años ese mismo mix era 80% público y 20% privado. Es decir que claramente el sector privado está teniendo un peso cada vez más relevante en la provisión de asistencia sanitaria en nuestro país. 16

17 GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago. IESE Business School, Universidad de Navarra. Cómo ha evolucionado el gasto sanitario público y cómo se va incrementando en todas las partidas?, y Cuál es el gasto de España respecto a la media de la OCDE en gasto sanitario público? Como se ve estamos un poquito por debajo de la media, pero como digo en los últimos datos, prácticamente ya estamos en niveles prácticamente equiparables a la media de la OCDE. Cuánto sabemos de las intervenciones sanitarias. Útil Efectividad desconocida 11 % Posiblemente útil 51 % 23 % 7 % Balance justo entre Beneficios/Daños 5 % 3 % Posiblemente inefectiva y peligrosa Poco probable que sea útil Fuente: How much do we know?.bmj Clinical Evidence

18 Qué es lo que sabemos sobre el problema? o Cuáles son los efectos o por qué crece el gasto sanitario? Muchas veces la gran laguna que tenemos es que no conocemos muy bien cuál es la efectividad real de las tecnologías que utilizamos. Por lo tanto, si no conocemos la efectividad real, tampoco vamos a poder tener un buen balance coste-beneficio o un buen ratio coste-efectividad, debido a que no tenemos suficiente información para saber cuáles son los resultados en condiciones habituales de uso, es decir sobre la efectividad y no la eficacia de las tecnologías sanitarias. PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA Entre 1999 y 2009 hemos asistido a algo parecido a una burbuja sanitaria de una dimensión destacable: Incremento del 49% del Gasto Público Jaume Puig-Junoy Departamento de Economía y Empresa UPF 43% 43% de la población piensa que se hace mal uso de la sanidad, por encima de cualquier otra prestación pública. Barómetro IEF Crecimiento de plantillas de un 20% y del salario real en más del 21% El número de recetas por persona se ha incrementado en un 30 % Visitamos mucho al médico (el doble que en Francia y el triple que en UK) y usamos más fármacos (2º país de la UE, tras Francia) Por otro lado, en nuestro país, se ha producido en los años de bonanza económica, un mal uso de la asistencia sanitaria y un crecimiento no selectivo del gasto sanitario. No se ha priorizado de forma adecuada ni las tecnologías más eficientes, ni la gestión, ya que muchas veces a nuestros gestores sanitarios se les olvida. Ponen mucho el acento en el gasto farmacéutico, porque es relativamente sencillo de frenar, pero no en la organización de los sistemas sanitarios, que es fundamental. PERCEPCIÓN DEL PESO DE LOS COMPONENTES DEL GS Gasto Sanitario Decisiones Políticas Decisiones Clínicas Envejecimiento y otros factores Total 18

19 En España tenemos diecisiete organizaciones de sistemas sanitarios diferentes y esto está teniendo también un coste y un efecto en términos de equidad importantes para nuestros ciudadanos. INTRODUCCIÓN Tecnologías Preferencias Es el envejecimiento lo que más empuja el gasto sanitario? Incremento de precios Qué es lo que más está empujando el crecimiento del gasto sanitario, y ahora su reducción? En primer lugar, son las decisiones políticas, posteriormente las decisiones clínicas, por último, y por desgracia las decisiones de gestión porque muchas veces nuestros gestores no hacen gestión. Por ejemplo, ha habido una necesidad de reducir el gasto hospitalario en Cataluña, y la decisión que se tomó fue reducir el 10% lineal en todos los servicios. Para reducir el 10% lineal en todos los servicios, no hace falta saber ni economía de la salud ni gestión sino que lo puede hacer cualquier persona. Para qué reducir linealmente un gasto? Se tomo esta medida para no generar afrentas, para no generar comportamientos desiguales, en lugar de primar lo que es más eficiente y priorizar aquello en lo que se va a tener un mayor retorno. Se ha decidido una reducción lineal con el objetivo de evitar tensiones dentro de los profesionales de los distintos hospitales, en especial con el poder que tienen los diferentes jefes de servicio. Entonces, obviamente, eso no es gestión INTRODUCCIÓN La prestación real media por persona es lo que explica en gran medida el alza del gasto sanitario Pá 12 19

20 Por último, en lo me voy a centrar en el efecto que va a tener el envejecimiento, siendo una de las principales preocupaciones que tiene nuestra sociedad y nuestro sistema nacional de salud, y cuál es su contribución en el incremento del gasto sanitario, que es relativamente pequeño, o, por lo menos, es lo que dicen las estadísticas. El envejecimiento va a ser uno de los mayores causantes del empuje del gasto sanitario en el futuro en mi país? Lo que sí que sabemos es que las personas mayores hacen un uso más intensivo de la asistencia sanitaria, el gasto sanitario en España de las personas de más de sesenta y cinco años es 2.7 veces superior a la media. Por lo tanto, está claro que si tenemos un uso más intensivo, y cada vez con un volumen mayor de gente mayor, la idea lógica sería pensar que el impacto sobre el gasto sanitario sería elevado. También hemos notado, de forma sensible, el impacto que tienen las variaciones demográficas, así como la utilización cada vez de tecnología más costosa, y los efectos que en la primera década del año 2000 ha tenido la inmigración, sobre el gasto social en España. INTRODUCCIÓN Cualquier mirada hacia el futuro se encuentra hoy vinculada al concepto de sostenibilidad. La creciente demanda social de salud se encuentra bien acompañada por la renovada exigencia de responsabilidad social e institucional que reclama Equidad Horizontal (en la que a igual necesidad, igual acceso y todos tienen derecho a recibir atención sanitaria) Equidad Vertical (en la que los individuos con mayor necesidad son asistidos más favorablemente). Cuáles son los determinantes del aumento del gasto sanitario en España en las últimas décadas? En los últimos trabajos de investigación realizados, todos coinciden que el principal factor que explica el aumento del gasto sanitario a medio y largo plazo es el incremento de la prestación real media por persona. Es decir, hoy en día, a un paciente le hacemos muchas más cosas que hace diez o quince años. Probablemente aspectos ligados a la cronicidad están influyendo de forma importante en el aumento de la prestación real media. Cualquier aspecto que vaya relacionado con temas de sostenibilidad del sistema sanitario se tiene que basar, en los aspectos fundamentales que son prioritarios tanto en sanidad como en educación, que son los aspectos de la equidad, ya sea desde el punto de vista de la equidad horizontal o desde la equidad vertical. Lo que estamos viendo es que en los últimos años, en España, es que la equidad del Sistema Nacional de 20

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