Yanis Madrid, Natalia Delgado, Dominique Díaz, Erick Silva.

Transcripción

1 Evaluación e intervención en disfagia Yanis Madrid, Natalia Delgado, Dominique Díaz, Erick Silva. Grupo de trabajo, Carrera Fonoaudiología, Facultad de Medicina, Viña del Mar. Resumen. Se realizó un búsqueda de papers vía web, en la que se buscó aquellos que tuviesen información de el diagnóstico e intervención sobre la disfagia. En este trabajo se expondrán definiciones de términos clave como la deglución y sus fases, disfagia y sus diferentes formas patológicas. Damos una explicación de lo que la deglución normal y las formas de disfagia según el lugar en donde se encuentre ésta en el tracto digestivo. También se verá la fisiopatología de las disfagias refiriéndose al origen respectivo de éstas, y el medio por el cual son detectadas estas patologías junto con las diferentes técnicas que son ocupadas para su evaluación, que luego llevarían a una buena rehabilitación utilizando diversas técnicas de tratamiento. Nos referiremos a la importancia de un buen grupo interdisciplinario en la detección y tratamiento de la disfagia. Introducción La disfagia, según Logemann se define como la dificultad para deglutir o dificultad para movilizar el alimento de la de la boca al estómago, se presenta a cualquier edad y puede tener un origen orgánico, cuando responde a alteraciones estructurales; o funcional, si altera la sinergia del mecanismo de la deglución. Por ejemplo, la prevalencia de la disfagia orofaríngea funcional en pacientes con enfermedades neurológicas es alta, según un estudio realizado en el Instituto Guttmann, Barcelona,: afecta a más del 30% de pacientes que han sufrido un AVC, su prevalencia en la enfermedad de Parkinson es del 52-82%; es el síntoma inicial del 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA); afecta al 40% de pacientes con miastenia gravis, al 44% de pacientes con esclerosis múltiple, hasta el 84% de pacientes con Alzheimer, o a más del 60% de pacientes ancianos institucionalizados. La severidad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad leve hasta la total imposibilidad para la deglución. La disfagia orofaríngea puede originar dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica: 1. Si se produce una alteración de la eficacia de la deglución el paciente va a presentar malnutrición y/o deshidratación. 2. Si se produce una falla en los mecanismos que protegen la vía aérea puede producirse una penetración laríngea o una aspiración del alimento, ocasionando una neumonía u obstrucción traqueo bronquial. Esta alteración debe ser diagnosticada lo antes posible por un especialista para poner en marcha técnicas de deglución seguras y estrategias dietéticas y de alimentación adecuadas.

2 Objetivo Objetivo: Establecer un conjunto de recomendaciones clínicas con el objetivo de facilitar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea de tipo funcional. Definición de Términos Deglución: La deglución es el proceso fisiológico complejo mediante el cual se logra el transporte del bolo alimenticio o de líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago, Requiere la actividad neuromuscular que se inicia como un acto voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares, coordinado por el sistema nervioso central a través de la integración de impulsos aferentes y eferentes que provienen de los diferentes sistemas implicados (digestivo, respiratorio, neurológico), organizados bajo el control autónomo de un centro de la deglución localizado en el tallo cerebral. Peristalsis: movimiento involuntario de músculos lisos del tracto digestivo, activado por la entrada (o solo el pensamiento) de alimento a éste. Masticación: seria el proceso en el cual se trituran los alimentos con los dientes. Metodología Se recolectaron diferentes paper de revistas cibernéticas y fueron seleccionados los mejores para la realización de este trabajo. La deglución normal La deglución se divide en cuatro grandes faseslas cuales al estar alteradas pudiesen afectar el adecuado desarrollo del proceso deglutorio y originar una disfagia. (Rahal, A.; Pinatel, F., 2004), 1.La fase preparatoria está bajo control voluntario y su objetivo es la masticación y la formación del bolo mediante la masticación y trituración del alimento para fraccionarlo mezclándolo al mismo tiempo con saliva hasta quedar una masa viscosa. 2. La fase oral es también voluntaria y se caracteriza por la propulsión del bolo por acción de la lengua levantándose haciendo bajar la epiglotis para que no hayan aspiraciones de partes del bolo. 3. La fase faríngea es involuntaria, y se inicia por la estimulación de mecanorreceptores faríngeos que envían información al SNC y causan el disparo del denominado patrón motor deglutorio faríngeo (reflejo deglutorio) caracterizado por una secuencia fija y ordenada de acontecimientos motores que ocasionan el cierre de la nasofaringe (elevación del paladar blando) y de la vía respiratoria (elevación y desplazamiento anterior del hioides, descenso de la epiglotis y cierre de cuerdas vocales), apertura del esfínter esofágico superior (EES) y la contracción de los músculos constrictores faríngeos. La lengua es la principal responsable de la propulsión del bolo y la principal misión de los constrictores faríngeos es aclarar los residuos del bolo que quedan en la hipofaringe. 4. La fase esofágica se inicia con la apertura del EES seguido de la peristalsis esofágica haciendo pasar el bolo por toda la longitud del esófago hasta pasar al estomago. Deglución atípica

3 La deglución atípica, según Marchesan, corresponde al movimiento inadecuado de la lengua o de otras estructuras que participan del acto deglutorio, durante la fase oral y en ausencia de alteraciones en la forma de la cavidad oral. Sería entonces, una alteración de la función de deglutir, sin ser necesario un tratamiento odontológico para corregir la posición de los dientes. Estas atipias se deben a problemas de postura inadecuada de la cabeza, por alteración del tono, de la movilidad de los Órganos Fonoarticulatorios (lengua, labios, mejillas y paladar blando). Clasificación de la disfagia según fase afectada De acuerdo con las fases que han sido comprobadas en el proceso de deglución, la disfagia puede ser clasificada en: Disfagia pre-oral y oral: Se produce por problemas para iniciar la deglución o por alteraciones masticatorias que dificultan la formación del bolo alimenticio; el individuo puede evadir o rehusar alimentarse. Se presenta deficiente control de cabeza, sialorrea, excesivo movimiento de la boca, dificultad para coordinar la masticación, residuos de alimento en boca, presencia de reflejos orales arcaicos, y algunas veces se acompaña de disartria. Disfagia faríngea: Se detectan cambios en la calidad de la voz después de comer, tos durante la deglución, regurgitación nasal, reflejo de deglución retardado, reflejo de náusea reducido, sensación de alimento pegado a la garganta, dificultad para tragar alimentos sólidos, dificultad para la deglución de las propias secreciones. Disfagia esofágica: Se presenta tos después de la deglución, sensación de reflujo o pirosis, cambios en las cualidades de la voz después de comer tales como voz húmeda, disfonía, carraspera, emesis. El riesgo de neumonía está presente. Diagnóstico de la disfagia El equipo multidisciplinario de disfagia. El diagnóstico y el tratamiento de la disfagia requiere un abordaje multidisciplinario. El equipo multidisciplinario de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroenterólogos, ORL, neurólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, radiólogos, etc. El ejemplo de operatividad de diversos de estos equipos ha puesto de manifiesto lo poco importante que es la formación de origen de sus miembros y lo importante que resulta el desarrollo de habilidades como grupo para cubrir el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes con disfagia de acuerdo a criterios comunes. Los objetivos del equipo multidisciplinario de disfagia son: a) la identificación de los pacientes con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología médica o quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento específico, la exclusión de los tumores del área ORL y esofágicos, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones; c) la caracterización de las alteraciones biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfagia en cada paciente; y d) el diseño de un conjunto de estrategias terapéuticas destinadas a proporcionar una deglución eficaz y segura al paciente, o proporcionar una vía alternativa a la alimentación oral en base a datos objetivos y reproducibles. Es muy importante involucrar a la familia del

4 paciente en el proceso diagnóstico y terapéutico. Es frecuente que los recursos diagnósticos y terapéuticos se concentren en los denominados "unidades o centros de disfagia", que actúan como centros de referencia en los que es posible ofrecer a los pacientes con disfagia orofaríngea, procedentes de diferentes centros hospitalarios, todos los recursos diagnósticos y todos los tratamientos u orientaciones terapéuticas que necesiten. La evaluación clínica y el diagnóstico de disfagia El enfoque diagnóstico de la disfagia debe partir de la sospecha clínica. La anamnesis y el examen físico deben preceder a cualquier actividad diagnóstica complementaria. Al iniciar el interrogatorio se debe preguntar por el tiempo de evolución de los signos y síntomas sugestivos de disfagia así como por su cronicidad y modificaciones; entre esas manifestaciones están: babear excesivamente, escupir la comida y tener dificultad respiratoria durante la alimentación. Luego se hace una evaluación del desarrollo para identificar las habilidades cognitivas, motoras y orales, tanto gruesas como finas. También se hacen una evaluación nutricional completa y la historia alimentaria que incluya la cantidad y tipos de alimentos ingeridos, la masticación, el tamaño del bolo alimentario, bombeo lingual repetitivo y retención del alimento en la boca, el cierre labial, preferencia o intolerancia a ciertos alimentos y texturas, rechazo a la alimentación, tos y respiración ruidosa con la ingesta (que puede sugerir aspiración o residuos en la faringe), tiempo excesivo para la alimentación, momentos del día en que come mejor, técnicas, posición y aditamentos empleados para la alimentación; toda esta información permitirá tener una idea de las fases y estructuras que están afectadas en el proceso de la deglución. El objetivo de la evaluación clínica de la disfagia es seleccionar la conducta que se va a seguir en cuanto al manejo inmediato de la alimentación: si es preciso suprimir la vía oral en forma temporal o definitiva a la luz de los hallazgos mientras se ponen en práctica otras medidas diagnósticas y terapéuticas. Ante la sospecha de aspiración se debe continuar el estudio con ayudas diagnósticas que identifiquen la fase alterada de la deglución para definir cuál va a ser la intervención e iniciar la terapia de rehabilitación. La evaluación clínica tiene sensibilidad variable dependiendo del entrenamiento de los observadores, de la fase de la deglución evaluada y del tipo de alimento. La clasificación de la disfagia, con base en predictores de la aspiración, no está bien estudiada. Se deben tener en cuenta los signos sugestivos de aspiración durante la alimentación como tos anormal, disfonía, disartria y cambios en la voz, para complementar con otras ayudas diagnósticas y definir la presencia de aspiración. Se puede sospechar clínicamente la aspiración silenciosa o no evidente con síntomas inespecíficos como tos, alimentación lenta, rehusar alimentarse, apnea, bradicardia y estridor. La evaluación clínica sin signos sugestivos de aspiración, o de alteración de la fase faríngea, no descarta la posibilidad de aspiración silente. La sospecha clínica de disfagia, su diagnóstico oportuno y una intervención nutricional temprana mejoran el pronóstico de los niños con discapacidad, con el resultado de menos hospitalizaciones por año. Exámenes y/o instrumentos que ayudan a detectar disfagia El papel de la videofluoroscopia o el trago de bario modificado La videofluoroscopia es una ayuda diagnóstica que suministra imágenes dinámicas de las fases oral, faríngea y esofágica de la deglución. Evalúa la motilidad faríngea y el grado

5 de protección de la vía aérea durante el proceso de la deglución. Se considera que es el examen más útil para documentar la secuencia de la deglución en los pacientes con sospecha de disfagia. Durante el examen se evalúan alimentos de varias consistencias con medio de contraste y se analizan diversas posiciones de la cabeza y el cuello con el fin de encontrar la más adecuada para lograr una deglución segura. Si el paciente presenta una aspiración se detiene el examen. No hay consenso sobre la gravedad de la aspiración con la cual se suspende la alimentación oral pero la mayoría de los estudios sugieren que la aspiración de más del 10% del bolo es indicación para buscar vías alternas de alimentación. La videofluoroscopia en pacientes con sospecha de disfagia detecta reflujo nasofaríngeo, penetración laríngea y aspiración; es de utilidad para demostrar la aspiración silenciosa y el momento en que se produce: antes, durante o después de la deglución. La videofluoroscopia es el estándar de oro para confirmar la presencia de aspiración o penetración de la vía aérea en el paciente pediátrico y en el seguimiento posquirúrgico de los que han sido intervenidos por atresia de esófago. La videofluoroscopia orienta el diagnóstico y enfoca la terapia hacia las intervenciones útiles para lograr una deglución segura. Se requiere estandarizar la metodología y los parámetros de evaluación de la videofluoroscopia teniendo en cuenta que la mayoría de las decisiones terapéuticas se basan en su interpretación. El papel de la endoscopia fibróptica de la deglución con estímulo o nasofibroendoscopia (FEEST) Esta prueba permite evaluar las partes anatómica, motora y sensorial de la deglución, combinando la visión endoscópica directa con la estimulación sensorial; en ella se pueden observar directamente las características anatómicas; en cuanto a la función motora, se evalúa observando la fuerza de los músculos faríngeos durante la contracción muscular voluntaria enérgica en aducción de las cuerdas vocales; es normal si hay excursión medial de la pared lateral de la faringe y existe alteración mínima, y anormal en el caso contrario; por último, la evaluación sensorial se hace por medio de pulsos de aire sobre la mucosa laringofaríngea, inervada por el nervio laríngeo superior, para desencadenar los reflejos protectores de la vía aérea. Se acepta que este es un examen seguro en todos los grupos de edad; se puede administrar la alimentación favorita del niño y repetirlo a necesidad. La prueba identifica el efecto del reflujo gastroesofágico en la laringe y las aspiraciones silenciosas en pacientes con alteraciones neurológicas y malformaciones congénitas de la vía aérea. Tiene menor costo que la videofluoroscopia, es fácil de aplicar, se graba en vídeo y permite evaluar simultáneamente la anatomía de la faringe y la fisiología de la laringe. Ultrasonido El ultrasonido (US) ha surgido como una alternativa a las técnicas radiológicas con uso de contraste para el estudio de la disfagia. Proporciona una excelente delineación de los tejidos blandos dentro de la cavidad oral e imágenes en los planos coronal y sagital. El examen es flexible y adaptable, está libre de efectos secundarios, simula los procesos naturales de alimentación y pueden administrarse alimentos naturales con un rango de consistencias desde líquido hasta sólido pasando por semisólido. Se puede grabar en vídeo para análisis retrospectivo. Sin embargo, la interpretación de la prueba depende del operador y no hay sistemas de puntaje que estandaricen los resultados. El US permite

6 la evaluación inmediata de la actividad de la lengua durante la succión y la deglución. Está indicado como ayuda para evaluar la evolución de los individuos durante la terapia. Electromiografía La electromiografía (EMG) es el estudio electrofisiológico del sistema neuromuscular. No es una prueba complementaria sino la prolongación del estudio clíniconeurológico y se diseña en cada caso en función de la historia clínica y de la exploración neurológica. La técnica de la EMG con electrodos de aguja presenta limitaciones inherentes a la anatomía en niños, por lo que se prefiere utilizar en ellos la EMG de superficie (EMGS), que no es invasiva, le produce poca incomodidad al paciente y permite evaluar la duración y la amplitud (rango, voltaje) de la actividad muscular durante la deglución. Se puede utilizar la EMG como una prueba de tamización para niños mayores de cinco años con alteración neurológica en quienes se sospecha disfagia; permite evaluar las fases oral y faríngea. La EMG permite comparar pacientes preoperatorios y posoperatorios y monitorizar a los que están en tratamiento neurológico. Resonancia magnética La resonancia magnética nuclear (RMN) permite evaluar el sistema nervioso y definir alteraciones mínimas de los tejidos blandos que difícilmente se pueden visualizar mediante otras técnicas de imagen. Se utiliza para el diagnóstico de condiciones que afectan secundariamente el mecanismo de la deglución como alteraciones en el sistema nervioso central, los pares craneanos y la motilidad esofágica. La RMN puede ser de utilidad en pacientes con sospecha clínica de lesiones cervicales que comprometan la dinámica de la deglución. En pacientes con alteraciones esofágicas la RMN permite encontrar problemas de la deglución, la motilidad esofágica y la unión gastroesofágica. En pacientes con aspiración y trastorno de la deglución, con hallazgos clínicos sugestivos de afección de los pares craneanos IX y X, la RMN cerebral favorece la correlación del trastorno neurológico con la anatomía y la función. La resonancia magnética suministra imágenes muy útiles en pacientes con sospecha clínica de anillo vascular como causa de estridor y disfagia. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA. Las estrategias de tratamiento de la disfagia pueden agruparse en cuatro grandes grupos que pueden aplicarse simultáneamente en el tratamiento de cada paciente. Durante el estudio videofluoroscópico es posible seleccionar la combinación de estas estrategias necesaria para compensar el déficit específico de cada paciente y comprobar su utilidad para tratar los síntomas del paciente: 1. Estrategias posturales. Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente durante la ingesta. Debe prestarse atención al control de la respiración y del tono muscular. Las estrategias posturales son fáciles de adquirir y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria; la flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral; la rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito faríngeo, y

7 facilita la apertura del EES; la deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración de un residuo hipofaríngeo. 2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. En los pacientes con disfagia neurógena la reducción del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan una importante mejoría de los signos de seguridad, en especial de las penetraciones y aspiraciones. La viscosidad es una propiedad física que puede ser medida y se expresa en unidades del Sistema Internacional denominadas Pa.s. La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con líquidos (20 mpa.s) y disminuye con bolos de viscosidad néctar (270 mpa.s) y pudding (3900 mpa.s). La modificación de la textura de los líquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia neurógena o asociada al envejecimiento estén adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones. Esto puede lograrse fácilmente con el uso de agentes espesantes apropiados, fácilmente disponibles en la actualidad. 3. Estrategias de incremento sensorial. Las estrategias de incremento sensorial oral son especialmente útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos). También existen estrategias destinadas a iniciar o acelerar el patrón motor deglutorio faríngeo. La mayoría de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y sabor o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos; los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución. El desarrollo de estrategias físicas o farmacológicas de aceleración del patrón motor deglutorio faríngeo constituye una importante área de investigación para el tratamiento de la disfagia neurógena y de la disfagia asociada al envejecimiento. 4. Praxias neuromusculares. El objetivo es mejorar de la fisiología de la deglución (el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales, en especial labios y lengua, y faríngeas). Es posible mejorar el control y la propulsión lingual mediante rehabilitación y técnicas de biofeedback. Muy recientemente se ha demostrado que la rehabilitación de la musculatura hioidea mediante ejercicios de flexión cervical causa una mejoría del ascenso hioideo y laríngeo, incrementa la apertura del EES, reduce el residuo faríngeo y mejora la clínica de la disfagia de los pacientes con disfagia neurógena. El tratamiento de los pacientes con alteraciones de la apertura del EES como consecuencia de déficits propulsivos debe dirigirse básicamente al incremento en la fuerza de la propulsión del bolo y a la rehabilitación de los mecanismos extrínsecos de apertura del EES, especialmente la acción de la musculatura hioidea. 5. Maniobras deglutorias específicas. Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automatizada. Cada maniobra está específicamente dirigida a compensar alteraciones biomecánicas específicas: -Deglución supraglótica (super/supraglótica): su objetivo es cerrar las cuerdas vocales antes y durante la deglución para proteger la vía aérea de aspiración. Es útil en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase faríngea o lentitud en el patrón motor deglutorio faríngeo. -Deglución de esfuerzo o forzada: su objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglución para mejorar la propulsión del bolo. Es útil en pacientes con baja propulsión del bolo.

8 -Doble deglución: su objetivo es minimizar el residuo postdeglutorio antes de realizar una nueva inspiración. Útil en pacientes con residuo postdeglutorio. -Maniobra de Mendelsohn: permite incrementar la extensión y la duración de la elevación laríngea, y en consecuencia la duración y amplitud de la obertura del EES. 6. Tratamiento quirúrgico/farmacológico del EES. La identificación del patrón obstructivo a nivel del EES permite el tratamiento de los pacientes mediante la sección quirúrgica del cricofaríngeo o la inyección de toxina botulínica. La VFS va a ayudarnos a seleccionar el tratamiento en función de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad de cada paciente: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre supervisada por su familia. b) en los pacientes con alteraciones moderadas vamos a introducir cambios dietéticos destinados a disminuir el volumen e incrementos en la viscosidad del bolo alimentario. c) los pacientes con alteraciones severas van a requerir además estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introducción de técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral. d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan severas que no es posible tratarlas a pesar de la aplicación de las técnicas de rehabilitación, en estos pacientes la VFS va a permitir demostrar objetivamente que la vía oral no es posible y que es necesario la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea. Conclusión La actitud a seguir y la relevancia clínica de la disfagia pueden resumirse en cuatro puntos: 1. La disfagia es un síntoma grave, con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del paciente. 2. Es un síntoma clínicamente poco valorado y poco estudiado a pesar de que existen métodos específicos para su diagnóstico, como la la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica. 3. Existen estrategias terapéuticas para los pacientes con disfagia que incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios posturales, praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitación y técnicas de incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones. Estas técnicas fracasan para tratar algunos pacientes en los que es necesario indicar una gastrostomía para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales. 4. El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia dependen del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinario de profesionales formado por médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente. La comunicación interdisciplinaria entre los profesionales encargados permite establecer un proceso de atención organizado. Una situación de enfermedad conlleva el compromiso de diversos aspectos de la salud del individuo, y la alimentación por vía oral es uno de ellos. El rol que cumple cada uno de los profesionales de la salud implicados en el tratamiento de pacientes institucionalizados es de vital importancia y un protocolo de atención a los

9 problemas de deglución consecuente a diferentes tipos de diagnóstico, dará eficacia en la atención y valorará de manera objetiva los criterios de instancia hospitalarias prolongadas y gastos económicos que ello demanda. Son necesarias más investigaciones que permitan avanzar en el diagnóstico precoz de la disfagia, el desarrollo de procedimientos de intervención más específicos para este tipo de población y en la sensibilización de los profesionales médicos en relación a las dificultades deglutorias de las personas. Abordar la dificultad para alimentarse de manera espontánea, permite al paciente participar y comprometerse en su propio tratamiento y generar estrategias que ofrecen mejor calidad de vida. Referencias bibliográficas