PUERTO RICO SLEEP CENTERS HOJA DE REGISTRO E INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL. Nombre del paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección:

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1 PUERTO RICO SLEEP CENTERS HOJA DE REGISTRO E INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL Nombre del paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección: Sexo: M F Menor Dirección Postal Teléfono: Cel: Trabajo: ext. Correo Electonico: Fecha de nacimiento: / / Edad: #SS. Mes Día Año Es usted Veterano? Recibe usted tratamiento en algún hospital de Veterano? INFORMACION DE SEGURO Plan Médico Primario: Contrato #: Principal asegurado del plan Fecha de Nacimiento: / / Relación con paciente: Mes Dia Año Lugar de trabajo: Plan Médico Secundario: Contrato #: Principal asegurado del plan SS# - - Fecha de Nacimiento: / / Relación con paciente: Mes Dia Año Lugar de trabajo: PERSONA A LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA Nombre: Relación con Paciente: Teléfono: Cel: Trabajo: ext. INFORMACIÓN CUANDO EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre de padre/madre o tutor legal: #SS Dirección de padre/madre o tutor legal: Lic#: Teléfono: Cel: Trabajo: ext.

2 Puerto Rico Sleep Centers Consentimiento para Realizar Estudios de Polisomnografía y Servicios Relacionados I. Él (La) que suscribe solicita voluntariamente de PUERTO RICO SLEEP CENTERS, sus médicos asociados, tecnólogos, técnicos y demás empleados relacionados con servicios de salud, a realizar los procedimientos, pruebas y/o estudios necesarios para el tratamiento de mi condición. II. Entiendo que los siguientes procedimientos, pruebas y/o estudios de diagnóstico y tratamiento me han sido indicados/referidos y, voluntariamente, consiento y autorizo a realizarme los mismos. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: A) Para efectivamente documentar y evaluar diferentes características de las distintas etapas de mi sueño, entiendo que fijarán a mi cuero cabelludo, con cinta adhesiva o pega especial, unos pequeños sensores de metal en forma de botón. Éstos sensores estarán localizados aproximadamente a media pulgada de los ojos y debajo de la barbilla, con el propósito de medir las ondas cerebrales y la calidad de mi sueño. En ningún momento estos electrodos tienen el propósito de, ni transmitirán corriente eléctrica o shock eléctrico. B) De igual forma, pequeños sensores serán fijados con cinta adhesiva a mi pecho, justo debajo de las clavículas derecha e izquierda, así como otro sensor en la caja toráxica, para medir los latidos del corazón. C) Me pondrán bandas elásticas especiales alrededor del pecho y abdomen para medir mi respiración en el sueño. También, tres (3) electrodos adicionales se fijarán con cinta adhesiva a la caja toráxica, a los lados, los cuales ayudarán a medir el esfuerzo al respirar mientras duermo. D) Un sensor de oxígeno será instalado con cinta adhesiva, ya sea en un dedo de la mano, del pie o en la oreja, para medir los niveles de oxígeno en la sangre durante el sueño. Estos sensores de oxígeno no penetrarán mi piel en ningún momento ya que no tienen, ni utilizan agujas. E) Un pequeño cable se fijará con cinta adhesiva a uno de los lados, debajo de la nariz, para medir el flujo de aire que pasa al respirar, a través de la nariz y la boca, mientras duermo. F) Pequeños electrodos se fijarán con cinta adhesiva a mis brazos y piernas, para medir los movimientos musculares durante el sueño. G) Se fijará, con cinta adhesiva, un pequeño sensor a mi cuello, para medir los niveles de sonido al roncar. H) El estudio completo será supervisado por un tecnólogo/técnico de estudios de polisomnografía, a través de una cámara de video infra-rojo, CCTV, y grabado para la revisión y evaluación del médico posteriormente. PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTOS A) Si como resultado de los procedimientos diagnósticos, mi médico ha pre-indicado que se utilice durante el estudio CPAP, BiPAP o terapia de oxígeno, como tratamiento en la respiración mientras duermo, acepto y estoy de acuerdo en intentar el procedimiento por un período de tiempo. Entiendo que la administración/utilización de éstos tratamientos por una noche es práctica común dentro de los procedimientos médicos. B) Entiendo que puedo solicitar al tecnólogo/técnico de desórdenes de sueño que está supervisando mi estudio, que se comunique con mi médico en cualquier momento durante la noche, para aclarar alguna duda o si necesito información adicional. C) Entiendo que, como parte del diagnóstico y como medida de seguridad durante la supervisión del estudio de sueño, se me estará grabando en forma continua en una cinta audio-visual, a través de una cámara que grabará una película mientras duermo, aún cuando está totalmente oscuro en el centro de estudio. En adición, se estará grabando el audio a través un micrófono sumamente

3 sensitivo que puede detectar todos los sonidos y ruidos que haga al respirar y/o hablar durante el sueño. Esta grabación puede ser revisada, tanto por los médicos como por los tecnólogos/técnicos del centro de estudios, con la intención de asistir en el diagnóstico de mi condición y como herramienta para el mejoramiento en servicios. Entiendo que esta grabación también puede ser usada para propósitos de educación de ser necesario. D) Entiendo que el procedimiento no representa, ni otorga, ningún tipo de garantía respecto a resultados o cura de mi condición. E) La naturaleza de mi condición, así como las diferentes alternativas de tratamientos disponibles, me han sido explicadas a mi total satisfacción. Doy fé de que se me ha ofrecido la oportunidad de hacer preguntas acerca de los procedimientos y sus alternativas, y las mismas han sido contestadas a mi total satisfacción. Entiendo los riesgos envueltos y los asumo voluntariamente con la esperanza de obtener resultados positivos y beneficiosos del procedimiento. F) Autorizo y consiento para que estén presentes estudiantes médicos y de enfermería como observadores durante el procedimiento, siguiendo en todo momento las directrices del centro de estudios. Este consentimiento se otorga con el propósito de avanzar conocimientos médicos relacionados con mi padecimiento, y con los procedimientos que se llevarán a cabo. ACUERDO DE PAGO POR SERVICIOS Entiendo y acepto que, por los servicios que me ofrecen como paciente, pagaré la cantidad de la factura y/o, con anterioridad a la realización del estudio, haré los arreglos financieros necesarios para que San Juan Health Centre Sleep Lab., pueda facturar y cobrar por el servicio. Si la cuenta/factura pasara a un abogado para gestiones de cobro, acuerdo y acepto que pagaré por los gastos de cobro de dinero y honorarios de abogados que se incurra. La cantidad en honorarios de abogados por servicios, deberá ser establecida por un Tribunal y no por jurado en caso de acción judicial. Por la presente autorizo y solicito que los pagos por servicios de éste estudio de sueño, autorizados bajo los beneficios de Medicare, se hagan directamente a nombre de PUERTO RICO SLEEP CENTERS. Del paciente tener algún tipo beneficio de póliza de seguros, al igual que cualquier otra persona/entidad que se beneficie de la póliza, por la presente se acuerda asignar estos beneficios a nombre de Puerto Rico Sleep Centrs, por la cantidad total de la factura de servicios. Sin embargo, ESTÁ EXPRESAMENTE ESTABLECIDO Y ENTENDIDO QUE ÉL(LA) QUE SUSCRIBE Y/O EL PACIENTE (DE SER OTRA PERSONA), SON LOS REPONSABLES PRIMARIOS DEL PAGO DE LA FACTURA POR SERVICIOS AL PACIENTE. PUERTO RICO SLEEP CENTERS, CUENTA CON MI INTENCIÓN DE PAGAR LA FACTURA POR LOS SERVICIOS OFRECIDOS EN PRUEBAS Y/O TRATAMIENTOS.. Certifico que este formulario se me ha explicado en su totalidad, y que lo he leído o se me ha leído. También certifico que los espacios en blanco han sido llenados con la información correcta y que entiendo el contenido de los mismos. Hoy, de de 20. (Testigo) Firma del paciente

4 Puerto Rico Sleep Centers AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE EXPEDIENTE MÉDICO Esta autorización / consentimiento es para divulgar información del expediente médico de PUERTO RICO SLEEP CENTERS. (Escriba el nombre completo y la dirección del médico o institución a donde se enviará la información) ENVIAR A: Dr(a) Dirección: Ciudad: Zip Code: Por este medio autorizo a PUERTO RICO SLEEP CENTERS.., a proveer acceso a mi expediente médico a la(s) persona(s) y/o institución(es) arriaba mencionadas. Esta información será revisada, examinada y se proveerán las copias requeridas. El propósito de divulgar esta información es: Por favor, especifique la información que usted desea se divulgue: A. Autorizo a divulgar de mi expediente médico específicamente la siguiente información: B. Autorizo a divulgar información de estudios, análisis y/o tratamientos: C: Autorizo a divulgar información de pruebas para uso de drogas/alcohol. SI NO Firma: Esta autorización no es valida después de seis(6) meses (o sesenta (60) días) después de firmada, en lo que se refiere a las pruebas de drogas/alcohol. Este consentimiento podrá ser revocado por la persona que lo autoriza en cualquier momento pero no será retroactivo a información ya divulgada. Yo,, consiento a utilizar y/o divulgar información de mi expediente médico y de salud y consiento voluntariamente. Firma de paciente: Fecha: Firma de testigo: Si el paciente no esta capacitado para firmar, explique la razón: Firma de representante legal autorizado: Relación con el paciente: Firma de Testigo:

5 Puerto Rico Sleep Centers POLÍTICA DE CONFIDENCIALIDAD Y MANEJO DE INFORMACIÓN Nombre del paciente: Fecha: Mes / Día / Año Hora: AM/PM Usted, como paciente, debe conocer lo siguiente sobre el manejo de información que contiene su expediente: 1. La información del expediente médico es propiedad de la persona que recibe los servicios de salud bajo la custodia de esta oficina. 2. Toda la información contenida en el expediente médico es de naturaleza confidencial, por lo que sólo el personal autorizado por la oficina y las entidades autorizadas por usted, tendrán acceso a la misma. 3. La información en su expediente médico será utilizada para propósitos de tratamientos médicos, pagos y otras operaciones relacionadas con la salud. 4. La divulgación de información en este caso se limitará al mínimo necesario. 5. Usted, como recipiente de los servicios de salud, tiene derecho a ver su expediente medico, enmendar y obtener copia del mismo, siempre y cuando lo solicite por escrito. 6. El procedimiento para ver el expediente médico u obtener copia del mismo es llenando una autorización de divulgación la cual debe ser firmada por usted o tutor legal. 7. Su consentimiento, libre y voluntario, se requiere para divulgar información para cada uso no rutinario como por ejemplo: seguimiento de tratamiento en otro lugar, ofrecer información para propósitos de informes de empleo, instituciones financieras u otras investigaciones, estudios médicos y para enviar información mediante facsímile a otra institución.

6 8. Usted tiene el derecho de querellarse, si entiende que se le han violado sus derechos o las normas y procedimientos de privacidad establecidas en la oficina. 9. Hay ciertas condiciones en las que se puede divulgar información sin autorización del paciente tales como: A. Vigilancia de los sistemas de salud para actividades de calidad de servicios. B. Salud Pública C. Orden Judicial D. Emergencias Médicas E. Ciertas actividades para el cumplimiento de la Ley F. Actividades relacionadas a la defensa y seguridad pública G. Directrices del paciente 10. Yo consiento a utilizar o divulgar información identificable de salud antes descrita y consiento voluntariamente. Excepciones (Si alguna) Firma del Paciente o Representante Legal Fecha: Mes/Día/Año Hora: AM/PM Testigo Fecha: Mes/Día/Año Hora: AM/PM

7 ACUERDO DE PAGO POR SERVICIOS Entiendo y acepto que, por los servicios que me ofrecen como paciente, pagaré la cantidad de la factura y/o, con anterioridad a la realización del estudio, haré los arreglos financieros necesarios para que PUERTO RICO SLEEP CENTERS., pueda facturar y cobrar por el servicio. Si la cuenta/factura pasara a un abogado para gestiones de cobro, acuerdo y acepto que pagaré por los gastos de cobro de dinero y honorarios de abogados que se incurra. La cantidad en honorarios de abogados por servicios, deberá ser establecida por un Tribunal y no por jurado en caso de acción judicial. Por la presente autorizo y solicito que los pagos por servicios de éste estudio de sueño, autorizados bajo los beneficios de Medicare, se hagan directamente a nombre de PUERTO RICO SLEEP CENTERS. Del paciente tener algún tipo beneficio de póliza de seguros, al igual que cualquier otra persona/entidad que se beneficie de la póliza, por la presente se acuerda asignar estos beneficios a nombre de Puerto Rico Sleep Centers, por la cantidad total de la factura de servicios. Sin embargo, ESTÁ EXPRESAMENTE ESTABLECIDO Y ENTENDIDO QUE ÉL (LA) QUE SUSCRIBE Y/O EL PACIENTE (DE SER OTRA PERSONA), SON LOS REPONSABLES PRIMARIOS DEL PAGO DE LA FACTURA POR SERVICIOS AL PACIENTE. PUERTO RICO SLEEP CENTERS, CUENTA CON MI INTENCIÓN DE PAGAR LA FACTURA POR LOS SERVICIOS OFRECIDOS EN PRUEBAS Y/O TRATAMIENTOS.. Certifico que este formulario se me ha explicado en su totalidad, y que lo he leído o se me ha leído. También certifico que los espacios en blanco han sido llenados con la información correcta y que entiendo el contenido de los mismos. Firma del Paciente ó Tutor Fecha Firma del Testigo Fecha