Prevalencia de patología intraepitelial anal en mujeres con infección por virus del papiloma humano

Transcripción

1 ARTÍCULO ORIGINAL 5 Prevalencia de patología intraepitelial anal en mujeres con infección por virus del papiloma humano Tatti SA,* Suzuki AV,* Moreira Grecco A,* Fleider LA,* Vighi S,* Provenzano S* RESUMEN ABSTRACT Objetivo: Valorar la prevalencia de lesiones intraepiteliales anales en un grupo de mujeres con infección por virus del papiloma humano (HPV). Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal. Se realizó citología anal, anoscopia de alta resolución y biopsia de lesiones sospechosas. Se incluyeron 38 pacientes entre 19 y 70 años (promedio 34 años) con diagnóstico de lesiones intraepiteliales en el tracto genital inferior y verrugas genitales. No se excluyeron pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV) ni inmunosuprimidas. Resultados: Se tomaron 26 cepillados anales. Veintitrés resultaron negativos para células atípicas, uno insatisfactorio por artefactos, uno material escaso, y uno atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US). Se realizaron 38 anoscopias y se diagnosticaron 1/38 (2.6%) lesión intraepitelial anal (AIN) de alto grado y 5/38 (13.2%) de bajo grado. Conclusiones: La prevalencia de AIN fue 15% (6/38): 13.2% (5/38) AIN de bajo grado y 2.6 % (1/38) AIN de alto grado. La prevalencia de lesiones intraepiteliales anales fue mayor en la población inmunosuprimida: 22.22% (2/9) vs. 13.7% en la población inmunocompetente (4/29). Remarcamos que el único caso de AIN de alto grado lo hallamos en una paciente inmunocomprometida. Surge la necesidad de establecer guías de tamizaje para el carcinoma anal y sus lesiones precursoras en la población en riesgo, siendo la citología anal junto a la anoscopia de alta resolución con toma de biopsia de lesiones sospechosas la metodología sugerida. Creemos que se debe seguir investigando la prevalencia de esta enfermedad en este grupo de pacientes, lo cual representa un nuevo desafío para el ginecólogo. Palabras clave: Neoplasia intraepitelial anal, anoscopia de alta resolución, virus del papiloma humano. Objective: Analyze the prevalence of anal intraepithelial lesions in women with infection for HPV. Material and methods: Study descriptive, retrospective and transversal. We did anal cytology, high resolution anoscopy and biopsy when the lesions were suspect. 38 patients between19-70 years (mean 34 years) with epithelial lesions in the lower genital tract and genital warts. Patients with AIDS and inmunocompromised were not excluded. Results: We did 26 anal brusch 23 were negative for atypical cells. I unsatisfactory, 1 scanty material and 1 atypical for undetermined squamous cell (ASC-US). We did 38 anoscopies and were diagnosed 1/3 (2.6%) anal intraepithelial lesion (AIN) 5/38 (13.2%). Conclusions: The prevalence of AIN was 15% (6/38): 13.2 (5/38) lower degree y 2.6% (1/38) high degree. The prevalence of anal intraepithelial lesions was high inmunocompromised patients (2/9) vs 13.7% in patients inmmuncopetent (4/29). The only case o AIN degree eas seen in a inmmunocompromised patient it is mandatory realize screening test for anal carcinoma and premalignt lesions I people at high risk and we suggest to do annals cytology and high resolution anoscopy, It necessary to see the prevalence which is a new gallenge for gynaecologic. Key words: Neoplasia intraepithelial anal, anoscopy, papilloma virus human. * Sección Patología Cervical. División Ginecología. Hospital de Clínicas J. de San Martín. U.B.A. Correspondencia: Tatti SA Hospital de Clínicas J. de San Martín. U.B.A. Correo electrónico: siltatti@fibertel.com.ar Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior. Vol. 2, Núm. 1 / Enero-Marzo, 2008 / pp 5-10 Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Colposcopia y Patología Cervical, A.C.

2 6 INTRODUCCIÓN La manifestación de la infección anal por el papiloma virus humano (HPV) está basada en la clasificación de Bethesda, desde la atipia de células escamosas de significado incierto (ASC-US), condilomas, hasta las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y alto grado ocasionadas por la Neoplasia Intraepitelial Anal o Anal Intraeiptelial Neoplasia (AIN, por sus siglas en inglés). 1 Estas lesiones comparten con las lesiones escamosas intraepiteliales cervicales la progresión de lesiones de bajo grado a alto grado y carcinoma anal invasor. El 88% de los carcinomas anales están asociados con infección por algún tipo de HPV; en su mayoría HPV16 (73%) y HPV18 (7%). En el canal anal, por encima de la línea dentada, se encuentra la zona de transformación (ZT) que separa el epitelio columnar del recto del epitelio escamoso anal. Es allí donde se originan la mayoría de las lesiones precursoras intraepiteliales anales 2 (Figura 1). El carcinoma anal comparte características biológicas, epidemiológicas, histológicas y etiopatogénicas con el cáncer cervicouterino (CaCu), incluyendo la asociación con la infección HPV, especialmente el HPV-16. 3,4 Ambos derivan de la membrana cloacal. En ambas neoplasias se conocen lesiones precursoras, y frecuentemente ocurren en la ZT en la unión del epitelio cilíndrico con el escamoso. La incidencia del carcinoma anal en la población mundial general es baja, 2.1/ en hombres y en mujeres; 5 sin embargo, en los últimos años se ha notado un incremento del mismo, especialmente en la población en riesgo. 6 Desde 1943 a 1994 ha aumentado 2.5 veces en hombres y cinco veces en mujeres. La incidencia del carcinoma anal y de sus lesiones precursoras ha aumentado especialmente en hombres homosexuales, llamados hombres que tienen sexo con hombres (MSM), siendo de 13-35/ Dentro de los MSM, en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV), la incidencia es el doble que en la población sero-negativa. 7 Las mujeres HIV positivas tienen mayor riesgo de presentar infección anal por HPV y lesiones intraepiteliales anales, estimándose un riesgo relativo de 6.8 comparado con la población general. 7,8 La edad media en que ocurre el carcinoma anal in situ en mujeres es 48 años y 63 años para el carcinoma invasor. A pesar de la introducción en 1996 de la terapia antirretroviral altamente activa, Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART, por sus siglas en inglés) en el tratamiento de la infección por HIV, la incidencia del carcinoma anal continúa en aumento; no se modificó el riesgo de AIN. 9 Se postula que la terapéutica con HAART aumenta la longevidad de los pacientes HIV positivos pero no altera la incidencia ni la progresión de las lesiones intraepiteliales cervicales o anales, pudiendo incrementar la incidencia del Ca Cu y anal en estos pacientes en el futuro. 7,10,11 El tamizaje citológico ha reducido la incidencia de Ca Cu. Sin embargo, a pesar de compartir similitudes, no se han establecido aún normas de tamizaje para el carcinoma anal. El objetivo del presente trabajo fue valorar la prevalencia de lesiones intraepiteliales anales (AIN) en un grupo de mujeres con infección por HPV. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Durante el periodo de septiembre/2005 a mayo/2006 estudiamos 38 pacientes a través de citología anal, A Límite escamo-columnar B Figura 1. Anoscopia de alta resolución. Mucosa de aspecto normal. A. Línea pectínea. B. Epitelio cilíndrico normal.

3 7 Figura 2. Anoscopia de alta resolución. Paciente con múltiples lesiones condilomatosas endoanales. Figura 3. Toma de biopsia. anoscopia de alta resolución (examinación anal mediante magnificación colposcópica) y biopsia de lesiones sospechosas. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: 1. Diagnóstico de lesiones intraepiteliales en el tracto genital inferior (TGI) actuales o pasadas. 2. Verrugas genitales (VG). No se excluyeron a las pacientes HIV positivas ni inmunosuprimidas. Se realizó evaluación citocolposcópica del TGI y se tomó muestra para estudio citológico anal introduciendo un citobrush 2 a 4 cm en el conducto anal y rotándolo en sentido horario. El material se extendió y fijó sobre un portaobjetos. Luego se realizó a las pacientes un tacto rectal unidigital usando lidocaína en gel. Posteriormente se introdujo el anoscopio y se colocó una gasa humedecida en ácido acético al 5%, Figura 4. Anoscopia de alta resolución. Epitelio aceto-blanco grueso y puntillado grueso. Neoplasia intraepitelial anal (AIN) de alto grado. se retiró el anoscopio y dejó actuar el ácido acético durante 2 minutos. Finalmente se reinsertó el anoscopio y se examinó a la paciente mediante magnificación colposcópica. A través de la anoscopía de alta resolución se evaluó la presencia de lesiones sospechosas en la unión escamocolumnar, tales como epitelios acetoblancos y cambios del patrón vascular, mosaicos, puntillados, presencia de vasos atípicos, o ulceraciones. Se tomó biopsia de aquellas imágenes sospechosas con una pinza baby-tischler (Figuras 2-4). Se realizó hemostasia con solución de Monsel o percloruro de hierro al 48%. Las imágenes obtenidas a través de la anoscopia de alta resolución fueron almacenadas en una computadora. El resultado del estudio histopatológico de la pieza de biopsia fue considerado como parámetro de control (el estándar de oro) para el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales anales. Las biopsias fueron informadas por ginecopatólogas del Servicio de Anatomía Patológica de este Hospital, siguiendo una uniformidad de criterios en el diagnóstico de las diversas patologías halladas. No se presentaron complicaciones por el procedimiento. RESULTADOS Se realizó anoscopia de alta resolución a 38 pacientes entre 19 y 70 años (edad promedio: 34 años). Cinco pacientes tenían historia personal de tabaquismo (un promedio de 15/cigarrillos por día). Todas las pacientes incluidas tenían antecedente de tratamiento por lesión del TGI o algún grado de lesión actual vinculadas al HPV. 9/38 (23.7%) eran inmunocomprometidas: cuatro HIV positivas, un paciente con lupus eritematoso sistémico (LES), dos trasplantadas rena-

4 8 les, una con antecedente de aplasia medular y una con antecedente de trasplante de médula ósea por leucemia y 29/38 (76.3%) eran inmunocompetentes. Figura 5. Resultado de la citología anal. 23/26 (88%) Negativos para células atípicas 1/26 (4%) Insatisfactorio por artefactos 1/26 (4%) Material escaso 1/26 (4%) ASC-US 32/38 (84.2%) Negativas Resultados citológicos Se tomaron 26 cepillados anales. De ellos, 23 resultaron negativos para células atípicas, uno fue insatisfactorio por artefactos, uno material escaso, y uno informó ASC-US en una paciente HIV positiva que presentaba condilomas en vulva (Figura 5). Resultados histológicos Se diagnosticaron 1/38 (2.6%) AIN de alto grado y 5/38 (13.2%) AIN de bajo grado. El AIN de alto grado se confirmó en una paciente inmunocomprometida (con LES) con antecedente de lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL) en cuello uterino. Los AIN de bajo grado se diagnosticaron en dos pacientes con VG en vulva, dos pacientes con LSIL en cuello uterino y una paciente inmunocomprometida por antecedentes de leucemia con lesión intraepitelial de alto grado (HSIL) en cuello uterino (Figura 6). Si tenemos en consideración el grupo de pacientes inmunocompetentes comparado con el de las inmunosuprimidas, hallamos los siguientes resultados (Cuadro 1): En nueve pacientes inmunocomprometidas hallamos un AIN de alto grado y un AIN de bajo grado (2/9) (22.2%). En las 29 pacientes inmunocompetentes con patología del TGI, diagnosticamos 4 AIN de bajo grado (4/29) (13.8%). DISCUSIÓN 5/38 (13.2%) Condilomas anales-hpv 1/38 (2.6%) HSIL anal Figura 6. Resultado de la histología anal. La infección por HPV en el canal anal y en la región perianal puede ser latente, subclínica o clínica. Los factores de riesgo (FR) asociados son: seropositividad para HIV, bajo recuento de CD4, historia de re- Cuadro 1. Resultados comparativos de las pacientes inmunocomprometidas con las inmunocompetentes. Pacientes Resultados histológicos AIN de alto grado (%) AIN de bajo grado (%) Inmunocomprometidas: 9/38 (23.7%) HIV positivos 0/9 (0) 0/9 (0) LES 1/9 (11.1) 0/9 (0) Trasplantada renal 0/9 (0) 0/9 (0) Trasplante de Médula Ósea (antecedentes de leucemia) 0/9 (0) 0/9 (0) Aplasia medular 0/9 (0) 1/9 (11.1) Inmunocompetentes: 29/38 (76.3%) Patología del TGI 0/29 (0) 4/29 (13.8) Total 1/38 (2.6) 5/38 (13.2)

5 9 laciones sexuales anales (34.5% vs. grupo control 21.5%) y citología cervical anormal; 7 persistencia de la infección por HPV, presencia de infección por múltiples tipos de HPV, trasplante renal e inmunosupresión, presencia de verrugas genitales (22.8% vs. grupo control 9.2%) y tabaquismo (48.2% vs. grupo control 23.8%). 5,12,13 En nuestro estudio hallamos mayor prevalencia de lesiones intraepiteliales anales en un grupo poblacional de mujeres inmunosuprimidas (22.2% vs. 13.7% en la población de mujeres inmunocompetentes). La citología anal puede estar limitada por menor cantidad de células o contaminación por materia fecal. 14,15 J.M. Palefsky 7 sugiere la detección precoz a través de la citología anal en pacientes homosexuales HIV+ y HIV- mayores de 40 años y mujeres HIV+ que presentan lesiones intraepiteliales de alto grado en el TGI o VG, junto a la anoscopia de alta resolución y toma de biopsias de aquellas lesiones sospechosas. Goldie y col. 16,17 han sugerido que el tamizaje citológico en MSM sería costo-efectivo para prevenir el carcinoma anal realizándolo cada dos años. Se propone como terapéutica del AIN la resección de la lesión en caso de lesiones de alto grado, pero dada su localización anatómica y probables complicaciones como estenosis anal e incontinencia de materia fecal, es técnicamente más dificultosa que la del SIL de alto grado de cuello uterino. Lo indicado es la remoción del tejido pasando por borde libre. En aquellas lesiones pequeñas y de bajo grado, se realiza aplicación tópica con ácido tricloroacético al 80% o se plantea conducta expectante y control semestral; para las lesiones de alto grado, el tratamiento debe ser quirúrgico ablativo con electrobisturí o láser. 7,18 Chang y cols. estudiaron 37 pacientes con diagnóstico de AIN de alto grado a quienes se les realizó tratamiento quirúrgico bajo anoscopia de alta resolución y cauterización de las lesiones residuales, sin observar complicaciones como sangrado, infección perianal, incontinencia de esfínter o estenosis anal. 18 Se espera que el tratamiento del AIN de alto grado reduzca el riesgo de progresión al carcinoma anal aunque aún no se definieron guías terapéuticas con uniformidad de conductas. CONCLUSIONES La prevalencia de lesión intraepitelial anal en este grupo poblacional estudiado fue de 15% (6/38): 13.2% (5/38) AIN de bajo grado y 2.6 % (1/38) AIN de alto grado. Hallamos AIN de alto grado asociado a patología del TGI por HPV en una paciente inmunocomprometida. Considerar al AIN como parte de la infección multicéntrica del TGI. Esta patología fue más investigada en hombres homosexuales pero surge la necesidad, en la actualidad, de estudiar a las mujeres, puesto que la incidencia de cáncer anal y ciertos FR como las relaciones sexuales anales, coexistencia con VG y tabaquismo, son similares. Sería interesante establecer guías de tamizaje para el carcinoma anal y sus lesiones precursoras, particularmente partiendo del hecho que ambas entidades comparten la misma etiología, siendo la citología anal junto a la anoscopia de alta resolución bajo control colposcópico con toma de biopsia de lesiones sospechosas la metodología sugerida. Por los resultados obtenidos del presente estudio, se debe seguir investigando la prevalencia de esta enfermedad en este grupo de pacientes, lo cual representa un nuevo desafío para el ginecólogo. BIBLIOGRAFÍA 1. Martin F, Bower M. Anal intraepithelial neoplasia in HIV positive people. Sex Trans Inf 2001; 77: Varnai AD, Bollmann M. HPV in anal squamous cell carcinoma and anal intraepithelial neoplasia (AIN). Impact of HPV analysis of anal lesions on diagnosis and prognosis. Int J Colorectal Dis 2006; 21: Frisch M, et al. Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 1997; 337; Melbye M, Sprogel P. Aetiological parallel between anal cancer and cervical cancer. Lancet 1991; 338: Daling R. Incidence of HPV lesions in AIN. Cancer 2004; 242(6): Palefsky JM, Holly EA, et al. Prevalence and risk factors for anal human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and high-risk HIV-negative women. J Inf Dis 2001; 183: Palefsky JM. Conference Report. HPV infection and genital neoplasia. HIV management 2006: The New York Course; May 5-6, 2006; New York, NY. 8. Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on the natural history of anal squamous intraepithelial lesions and anal human papillomavirus infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 28: Palefsky JM, Holly EA, Efirdcc JT, et al. Anal intraepithelial neoplasia in the highly active antiretroviral therapy era among HIV-positive men who have sex with men. AIDS 2005; 19: Palefsky JM. Anal squamous intraepithelial lesions: relation to HIV and human papillomavirus infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 21(Suppl. 1): S42-S Piketty C, Darragh T. High prevalence of anal squamous intraepithelial lesions in HIV-positive men despite the use of highly active antiretroviral therapy. sexually transmitted diseases 2004; 31(2): Kotlarewsky M, Freeman JB, et al. Anal intraepithelial dysplasia and squamous carcinoma in immunosuppressed patients. J Canadien Chirurgie 2001; 44(6): Patel HS, Silver AR, Northover JM. Anal Cancer in renal transplant patients. Int J Colorectal Dis 2005: 16: 1-5.

6 Scholefield JH, Hickson WGE, Smith JHF, et al. Anal intraepithelial neoplasia: part of a multifocal disease process. Lancet 1992; 340: Zbar AP, Fenger C, et al. The pathology and molecular biology of anal intraepithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intraepithelial carcinoma. Int J Colorrectal Dis 2002; 17: Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, Freedberg KA, Welton ML, Palefsky JM. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions in homosexual and bisexual HIVpositive men. JAMA 1999; 281: Goldie SJ, Kuntz KM, Weinstein MC, Freedberg KA, Palefsky JM. Cost-effectiveness of Screening for Anal Squamous Intraepithelial Lesions and Anal Cancer in Human Immunodeficiency Virus negative Homosexual and Bisexual Men. AmJ Med 2000; 108: Chang GJ, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton ML. Surgical treatment of high-grade anal squamous intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Colon Rectum 2002; 45: