Lesiones perianales. Como diagnosticarlas y seguirlas. Dr. Gonzalo Sanz Ortega Unidad de Coloproctología. Cirugía 2 Hospital Clínico San Carlos

Transcripción

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2 Lesiones perianales. Como diagnosticarlas y seguirlas Dr. Gonzalo Sanz Ortega Unidad de Coloproctología. Cirugía 2 Hospital Clínico San Carlos

3 Porqué hoy un cirujano? Por supuesto: por los condilomas Pero, hay algo más?

4 Suplemento Febrero 2011

5 VPH Papilomavirus, fam Papoviridae ADN circular bicatenario (7900 pb) Sin cubierta Cápside icosaédrica: Pt ppal( gen L1) Pt sec.(gen L2) Control replicación: Pt E1 y E2 Interfieren con Pt supresoras tumores: E6 y E7

6 CONDILOMAS Máculas o excrecencias verrucosas epiteliales: múltiples tamaños en piel y mucosa Urogenital y Anorrectal. 75% de la población contacto con el VPH. El 4% presentan lesiones macroscópicas anogenitales Causado por el Virus del Papiloma Humano (VPH)

7 Tratamiento Químicos eficacia Físicos eficacia Inmuno moduladores eficacia Podofilina 30% Cirugía 90% Interferón 50% Podofilotóxina 30% Criocirugía 70% Imiquimod 35% Ácido Triclocético 50% LASER 70% Vacuna 5 FU 60%

8 Tendencia actual tratamiento Lesiones iniciales, pequeñas y poco extensas Tratamiento médico Lesiones antiguas,más extensas y recidivantes Tratamiento quirúrgico En lesiones muy extensas y complejas Tratamiento combinado

9 RECURRENCIA: Médico: 50% Quirúrgico: 20-25% Combinado: 10-12% Alternando o combinando dos o mas metodos terapéuticos se obtienen los mejores resultados

10 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Lesiones extensas Compromiso intrarrectal Tratamiento combinado Lesiones refractarias al tratamiento médico o recidivas. La recurrencia tratamiento quirúrgico 20-30%. Cerdán Miguel F J et al. Condilomas acuminados anales. Colo-proctology 1995; vol 11 (5):

11 Tratamiento quirúrgico: Extirpación individualizada de cada lesión Extirpación en bloque sin necesidad de procedimientos plásticos Extirpación en bloque precisando anoplastia para la posibilidad de estenosis Resecciones de Condilomas gigantes Extirpación en dos tiempos:

12 Lesiones perianales. Como diagnosticarlas y seguirlas Dr. Gonzalo Sanz Ortega Unidad de Coloproctología. Cirugía 2 Hospital Clínico San Carlos

13 Tumores atribuibles a VPH Cáncer cérvix: 99,8% orofaringe: 12% vulva: 40% pene: 40% ano: 90% Parkin DM,et al. The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002.Int j Cancer 2006;118(12):

14 Neoplasia Intraepitelial Anal Ano y genitales comparten varias características : Origen: cloaca fetal, dividida por membrana urorrectal. Fusión endo y ectodermo forma unión escamocolumnar. Presentan cambios metaplásicos y displásicos en relación con la infección por el Virus del papiloma Virus (VPH)

15 Neoplasia Intraepitelial Anal. 1ª descripción: McCance 1985 Similitudes con CIN y sobretodo con VIN: Relación etiológica VPH alto riesgo Lesiones precursoras Gradación displasia similar (Bethesda 2001) Afecta unión escamocolumnar, áreas de metaplasia escamosa Scholefield JH, Harris D, Radcliffe A. Guidelines for Management of Anal Intraepithelial Neoplasia. Colorectal Disease 2011;13 (supl1):3-10

16 Presentación AIN Asintomáticos Prurito, sangrado, dolor invasivo Tipos: Bowenoide Eritroplásicos Leucoplásicos Verrucosos

17 Patogénesis del Cáncer Cervical

18 Infección por papilomavirus y mecanismo de carcinogenesis Genoma del papilomavirus humano mostrando los genes tempranos (E=early) y tardíos (L=late). En el curso de la carcinoginésis, el genoma viral se integra al genoma humano; entonces, el anillo episomal se abre y causa la disrupción del gen E2, encargado hasta ese momento de reprimir a los genes E6-E7

19 Mecanismo Molecular Infección VPH persistente Progresión del ciclo celular

20 Factores riesgo VPH Dieta Tabaco Paridad Drogas Promiscuidad (nº parejas totales y recientes) Otros infecciones (VHS, Clamydia) Estado inmunológico (VIH y otras) Anticonceptivos hormonales Sexo Anal

21 Factores protección VPH Circuncisión masculina en la pareja Utilización de DIU Participación en programas de cribado Participación en programas de vacunación VPH

22 Clasificación AIN 1.-Histológica Según afectación cl. displásicas: L-AIN : 1/3 inf epid H-AIN : todo el grosor epid

23 Clasificación AIN 1.-Histológica Según afectación cl. displásicas: L-AIN : 1/3 inf epid H-AIN : todo el grosor epid 2.- Citológica ASCUS : Atipia Célula Escamosa Significado Incierto ASC-H : Celulas Atípicas sin poder descartar H-SIL L-SIL: Lesión Intraepitelial Bajo Grado H-SIL

24 Cribado Ca ano en VIH. METAANÁLISIS 2006 >L-AIN H-AIN en VIH en 2 años Incidencia Ca ano : Po. Gral. 0,8/ % y 39% VIH: 70/105 (San Diego 224/105) Supervivencia Ca ano a 5 años: Po. Gral % VIH: 44-60% Tto displasia anal: mod eficacia: Cx, ác. Cl3A, Cidofovir, INF. No hay estudios eficacia randomizados. Mientras CIN 3 cura 95% conización ( recurre 73% VIH) Cirugía: no extirpable toda zona transformación Chiao EY, ey al. Screening HIV-infected individuals for anal cancer precursor lesions: a systematic review. ClD 2006;43:

25 Tratamiento AIN 1.-Cirugía: 80% persiste o recurre 1ª 2.- Infrarrojos: x3: 72% cura (no maligniza) 3.-Tto tópicos *Imiquimod: regresa al menos 2 º y VPH16 *5-FU some activity. *Combinados: 1 caso 4.-Vacuna VPH terapeútica: *Respuesta histológica parcial 25% *Regresión 50% ( Palesfsky J)

26 Tratamiento AIN IMIQUIMOD (Aldara R) Inmunomodulador Respuesta inmune Estudios serios

27 Coagulador Infrarrojos. Tto AIN FDA: tratamiento de hemorroides y verrugas genitales. Goldstone: análisis retrospectivo : 68 varones VIH +. 72% no recurrieron a los dos años. No complicaciones. Estudio prospectivo multicéntrico (2008): 44 H-AIN: respuesta completa 66% a 3 meses. Sin efectos adversos graves. Stier Goldstone EA, Goldstone SE, Kawalek SE, Berry AZ, JM, Huyett Panther JW. Infrared LA, Jay N, coagulator: Krown SE, a Lee useful J, Palefsky tool for JM. treating Infrared anal coagulator squamous intraepithelial treatment lesions. of Dis high-grade Colon Rectum. anal dysplasia 2005 May; in 48(5): HIV-infected individuals: an AIDS malignancy consortium pilot study. J Acquir Immune Defic Syndr Jan 1; 47(1):56-61

28 Coagulador Infrarrojos. Tto AIN En Agosto de 2011 resultados a largo plazo de las recurrencias de H-AIN en homosexuales. 96 pacientes (44 VIH+). Recurrencias: 62% en VIH- y 91% en VIH+. Repitiendo el tratamiento ( hasta 4 veces en algunos VIH+) disminuye la recurrencia: 50%. Posibilidad de curación de una lesión individual de H-AIN: 80% en VIH- y del 67% en VIH+. En esta serie ningún paciente evolucionó a carcinoma y no hubo efectos adversos reseñables: Es un tratamiento efectivo y que evita que las lesiones progresen a cáncer. Resección quirúrgica: reservar para casos de H-AIN muy extendida que requieren múltiples biopsias para descartar CA invasivo. Goldstone RN et al. Long-term follow-up of Infrared Coagulator Ablation of Anal High-Grade displasia in men who have sex with men. Dis Colon Rectum 2011; 54:

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30 Pacientes riesgo Homosexuales VIH +. Historia ADVP con AP CIN 2-3 o VIN 2-3 o carcinoma Inmunodeprimidos: Tx y con AP lesiones perianales x VPH

31 Cribado Pacientes Riesgo Anamnesis Exploración: genital, anal, perineal, orofaringe Anuscopia convencional Citología anal medio líquido Anuscopia Alta Resolución Biopsia-Tratamiento Determinar existencia VPH Tipaje VPH (AR, BR) Estudio Anatomo-Patológico Papel p16ink, Ki67, otros

32 Riesgo progresión Ca cérvix: VIH- : CIN 1: <1% : CIN 3: 12% VIH- Citología VPH Riesgo CIN3 6 años ,7% % % Castle PE et al, Short term persistence of human papillomavirus and risk of cervical precancer and cancer: population based cohort study. BMJ Jul 28;339:b2569

33 Cribado cervical-anal y VPH Carcinoma células escamosas ano: SCCA 96% 39% Incidencia 35/105.Comparable Ca cérvix antes Pap Screening Riesgo en VIH + x 37 veces

34 CÓMO LO HACEMOS?

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43 NUESTRA ANUSCOPIA

44 ANUSCOPIA COLPOSCOPIA. VALORAR: Tipo epitelio: escamoso, cilíndrico, metaplásico Superficie: lisa, papilar, irregular, úlcerada Grosor: N, atrófico, acantósico Maduración superficie: hiper o paraqueratosis Grado de diferenciación o densidad celular Vascularización: capilares,ectasia, atípica Inflamación Clasificación Colposcopica Internacional Barcelona 2002 (La cual sustituyó a la de IFCP Roma 1990 y Coplleson de 1978)

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46 ANUSCOPIA

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48 Screening clínico y CITOLOGÍA NORMAL ASCUS/ASC-H REPETIR ANUAL REPETIR CITOLOGÍA LSIL O HSIL ANUSCOPIA ALTA RESOLUCION LSIL o AAR NORMAL REPETIR SCREENING 6 M LSIL y LESIONES AAR TRATAMIENTO HSIL y NORMAL AAR CONTROL 6 M BIOPSIA HSIL y LESIONES AAR SI AIN: TRATAMIENTO CONTROL 3 M TRATAMIENTO

49 Las neoplasias anales relacionadas con el VPH: genotipos y factores de riesgo en más de 100 pacientes. Unidad de Coloproctología. Cirugía 2: Prof. A.J. Torres. *Servicio de Anatomía Patológica 4 de mayo de 2012 G Sanz, A López, J Sanz*, R Sanz, F Esteban, M Ortega, L Rodríguez, C Cerdán, AJ Torres, J Cerdán.

50 Resultados Serie prospectiva de 109 pacientes. Enero Enero de Edad media 37,7 (rango 14-84). DE 11,3 70% 30% AP 5% 10% 10% 15% 60% Condilomas Displasia leve Displasia severa In-situ

51 Resultados Riesgo lesiones Alto Grado VPH de Alto Riesgo VPH de Bajo Riesgo Lesiones de alto grado 60% (18) 40% (12) Lesiones de bajo grado 34.3 % (24) 65.7% (46) P = % Lesiones Alto Grado ADVP Si 0,0% (0/2) No 25,6% (21/82) ExADVP 75,0% (6/8) p=0.011 Verrugas Si 19,8(19/96) p<0,0001 No 92,3(12/13)

52 Resultados Lesiones de alto grado CIN 2-3 Si 77.8% (7/9) No 11.1% (2/18) VIN 2-3 Si 80% (4/5) No 22.7% (5/22) P Debemos priorizar el cribado en personas mayores de 40 años y/o antecedentes neoplásicos en genitales.

53 RETOS Hacer funcionar Consulta Alto Rendimiento VPH Apoyo institucional Beca MM Beca MSyC

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56 Papel de la vacuna:gardasil R En hombres, contra la infección anal por VPH y el AIN. Estudio randomizado, doble ciego, 602 varones homosexuales ( años) Objetivo: demostrar su seguridad y eficacia. Población no expuesta: eficacia contra el AIN: 77% Frente al placebo la incidencia de displasia anal por 100 personas/año era de 8.9 frente a 4. Ratio de AIN grado 2-3 relacionado con VPH-6, 11, 16 o 18 en los vacunados disminuyó un 54%. Estos resultados disminuyen en aquellos pacientes ya expuestos a los VPH de la vacuna, pero mantiene una eficacia moderada.

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58 Ca epid. Dx citología

59 MUCHAS GRACIAS