MANEJO DEL NIC BASADO EN LA EVIDENCIA. UNA PROPUESTA PARA EL DEPARTAMENTO DEL RISARALDA

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1 MANEJO DEL NIC BASADO EN LA EVIDENCIA. UNA PROPUESTA PARA EL DEPARTAMENTO DEL RISARALDA María Alejandra Palomino Ginecóloga Oncóloga Profesor Auxiliar Universidad Tecnológica de Pereira. Knowledge is of two kinds. We know a subject ourselves, or we know where we can find information about it Samuel Johnson Resumen. El cáncer de cervix es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Colombia. La citología no ha logrado a diferencias de otros países disminuir la mortalidad por falta de programas bien organizados. Un manejo adecuado de la neoplasia intraepitelial cervical disminuirá la incidencia global del cáncer de cervix. Para el tratamiento del NIC I se recomienda observación o métodos ablativos con biopsia de endocervix negativa, NIC II y III métodos excisionales. Se realizó una revisión de acuerdo a medicina basada en la evidencia la cual le resta importancia a la intuición, a la experiencia clínica no sistemática como motivos suficientes para la toma de decisiones clínicas y resalta la importancia del examen de las evidencias procedentes de la investigación clínica. Abstract. Cervical cancer is the most important cause of death from cancer in the women in Colombia. Although the PAP test decreased the mortality of cancer in the industrialized countries. In underdeveloped ones there is no organized screening programs and the incidence and mortality is still high. The proposed treatment for CIN I is observation, or ablatives methods with negative endocervical biopsy,cin II III excisional procedures. The evidence based medicine give no importance to the intuition, no systematic clinic experience to make a clinic decision and make more relevant the evidence of the clinic research. Palabras claves. Cáncer de cervix, neoplasia intraepitelial cervical, NIC I, NIC II, NIC III, tratamiento. Cervical cancer, cervical intraepithelial neoplasia, NIC I, NIC II, NIC III, treatment.

2 El cáncer de cervix es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer. La incidencia en Colombia es de 32 por , la cual es una de las incidencias mas altas en Latinoamérica después de Brasil y México. En los países desarrollados la incidencia y la mortalidad por cáncer de cervix se logró disminuir debido a programas de prevención y promoción de la citología bien organizados. Sin embargo en los países subdesarrollados y especialmente en nuestro medio aún se considera un problema de salud pública. El cáncer de cervix tiene una condición premaligna bien conocida llamada neoplasia intraepitelial cervical, la cual se caracteriza por tener un tiempo de latencia que permite hacer un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado. El manejo de la patología cervical depende de la correlación entre la citología, colposcopia y biopsia. Las pacientes con resultados de citología ASC- H, LIE de bajo grado, LIE de alto grado, CA invasor sin lesión macroscópica requieren Colposcopia biopsia. Las pacientes con citología que informa anormalidades de células glandulares deberán ser enfocadas de acuerdo a la edad y sintomatología así: Paciente 35 años Sin HUA Paciente < 35 años con HUA o >35 años con o sin HUA Colposcopia biopsia Colposcopia Biopsia de exocervix Endocervix, endometrio. Aunque lo reportado en la literatura sugiere que las pacientes con ASC- US tienen una posibilidad entre 5-17% de correlacionarse con un LIE de alto grado y por lo tanto las posibilidades de manejo del ASC- US incluye citología control en 6 meses, colposcopia biopsia, tipificación de PVH. En nuestro medio carecemos de estudios que evalúen la correlación de ASC- US y LIE de alto grado, por lo tanto se hace necesario realizar proyectos de investigación para estudiar las citologías con resultados de ASC- US y trabajar por un control de calidad de citologías. Dentro del proceso de evaluación diagnóstica, la colposcopia se aplica en las pacientes con anormalidades en su citología. (1) The 2001 Bethesda System Jama, april 24, Vol 287, pag La citología guiada por colposcopia no se debe recomendar como método de tamizaje ideal para detección temprana de patología preinvasiva cervical. La colposcopia tiene las siguientes objetivos: 1. Mostrar la lesión de donde se descaman las células anormales. 2. Descartar la invasión o la sospecha de ésta 3. Graduar la lesión. 4. Guiar la biopsia.

3 5. Precisar la extensión de la lesión, dato indispensable para planear el tratamiento. 1. Mostrar la lesión. Cuando no existe lesión se denomina colposcopia normal. Si la lesión es completamente visible, la colposcopia, y se visualiza la unión escamocolumnar se califica satisfactoria; cuando la lesión solo se puede ver parcialmente y la unión escamocolumnar no es visible se debe señalar como colposcopia insatisfactoria. 2. Descartar la invasión o la sospecha de ésta. Si la lesión exhibe características colposcópicas que sugieren o hacen sospechar una invasión las cuales son: superficie irregular, erosión o ulceración, cambio acetoblanco denso, punteado y mosaico ampliamente irregular, vasos atípicos; se toma biopsia y si el resultado informa invasión o microinvasión se debe referir a Ginecología Oncológica. 3. Graduar la lesión. Tanto la observación colposcópica como el juicio sobre la gravedad de una lesión visible son subjetivos. Para ayudar a la evaluación de una lesión y evitar, hasta donde es posible, la subjetividad se han ideado formas de graduar numéricamente las lesiones, con base en sus características morfológicas. 4. Guiar la biopsia. Una vez que la colposcopia se califica como satisfactoria se debe tomar una o varias biopsias de las lesiones que se consideren mas graves, o de aquellas que dejen duda en su evaluación. La biopsia se debe realizar bajo visión colposcópica y se debe documentar el sitio topográfico del que se tomó la(s) biopsia (s). 5. Precisar la extensión de la lesión y de la zona de transformación para planear el tratamiento. La extensión de la lesión y de la zona de transformación son primordiales para decidir el tratamiento a elegir el tipo de instrumento a utilizar. (2) Cáncer cervicouterino Diagnóstico, Prevención y control. Patricia Alonso de Ruiz, Eduardo C. Lazcano Ponce, Mauricio Hernandez Ávila enero Se hace necesario que el profesional que realice la colposcopia debe ejecutar el tratamiento definitivo. Las guías de manejo ayudan a estandarizar el manejo de la mujeres con anormalidades citológicas y neoplasia intraepitelial cervical. Es importante reconocer, sin embargo que es imposible aplicar unas guías a todas las situaciones clínicas. Manejo NIC I. El manejo de las pacientes con NIC I depende de las siguientes variables. 1. Correlación citología, Colposcopia, biopsia 2. Colposcopia Satisfactoria o insatisfactoria 3. NIC I persistente. Mujeres con diagnóstico de NIC I representan un grupo heterogéneo.(3 ) Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations. JAMA 2001; 285:1500-5

4 En el estudio histopatológico se evidencia una pérdida de la diferenciación celular progresiva normal en el tercio inferior del epitelio, pero una maduración celular progresiva normal en los dos tercios superiores de las capas epiteliales. La historia natural del NIC I no tratado es caracterizado por una alta rata de regresión espontánea y una baja rata de progresión a cáncer. La regresión espontánea ocurre en 57% de las pacientes y 11 % progresan a NIC II, III. La progresión a un cáncer invasivo es del 0.3%.(4) Wright T, Cox T J, Massad S, 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with CIN. Journal of Lower Genital Tract Disease Vol 7, No.3, 2003, No existe un método definitivo que ayude a identificar cual lesión NIC I regresará espontáneamente y cual persistirá o progresará. Recomendaciones de manejo con biopsia confirmada NIC I. Mujeres con Colposcopia Satisfactoria Las opciones de manejo para la mujer con biopsia confirmada NIC I y correlación de citología, Colposcopia, y biopsia son el seguimiento con citología o el tratamiento usando métodos ablativos. Las razones de optar por el seguimiento con citología a los 6 a 12 meses se explican por un porcentaje alto de regresión espontánea, no se altera la unión escamocolumnar para un mejor seguimiento, se evitan procedimientos los cuales no están exentos de riesgos y potenciales complicaciones, disminución de costos en el sistema y la necesidad de que la paciente continua en vigilancia y seguimiento. Los métodos ablativos a utilizar en nuestro medio como la crioterapia y la electrofulguración se podrían utilizar siempre y cuando la Colposcopia sea satisfactoria, no se haya realizado LEEP para toma de la biopsia previa, y se tenga un resultado de biopsia endocervical negativo. Los inconvenientes de los métodos ablativos son la dificultad en el seguimiento posterior ya que la unión escamocolumnar puede no quedar completamente visible, realización de procedimientos no exentos de riesgos y potenciales complicaciones, falsa tranquilidad de la paciente que conlleve a una falta de seguimiento y tamizaje adecuado, mayores costos para el sistema de salud. Seguimiento aplica para las pacientes con tratamiento expectante o métodos ablativos: Citología a los 6 y 12 meses. Test PVH (si esta disponible) a los 12 meses Se remite nuevamente a Colposcopia si la citología reporta ASC- US o mayor o la mujer tiene un HPV de alto riesgo a los 12 meses. Recomendación A II. Después de dos citologías o Test PVH negativo a los 12 meses la citología se realizará anual Recomendación BII. Cuando la Colposcopia esta disponible, la combinación de citología a repetición y examen colposcópico a los 12 meses es aceptable para el seguimiento. Sin embargo la Colposcopia no es indispensable para el seguimiento.(6). Lopes A, Mor- Yosef S, Pearson S. Is routine colposcopic assessment

5 necessary following laser ablation of cervical inthaepithelial neoplasia? Br J Obstet Gynecol 1990;97:175-7 Mujeres con regresión documentada por citología o citología mas Colposcopia continúan siendo de alto riesgo y es recomendable continuar el tamizaje cada 12 meses BIII. Con resultados de Colposcopia satisfactoria los métodos de tratamiento que incluyen crioterapia, electrofulguración, los cuales se escogen a juicio del clínico, experiencia y recursos. Se realizarán previa biopsia endocervical negativo. Recomendación A II. Mujeres con Colposcopia insatisfactoria. El tratamiento para pacientes con biopsia confirmada de NIC I y Colposcopia insatisfactoria es procedimiento excisional diagnóstico ( conización con radiofrecuencia, conización con bisturí) Recomendación AII. Mujeres con NIC I recurrente. Los procedimientos excisionales son preferidos para pacientes con biopsia que confirman NIC I recurrente y después de haber realizado terapias ablativos. Recomendación B II.. Tratamientos inaceptables 1. Procedimientos ablativos son inaceptables para el pacientes con NIC I y Colposcopia insatisfactoria E II. 2. Podofilina o productos relacionados son inaceptables para el uso en vagina o en cervix E II. 3. Histerectomía como tratamiento primario y principal para biopsia que confirme NIC I es inaceptable. EII. (4) Wright T, Cox T J, Massad S, 2001 Consensus Guidelines for the Manage ment of Women with CIN. Journal of Lower Genital Tract Disease Vol 7, No.3, 2003, Manejo del NIC II, III. El término NIC II, III es usado para las lesiones referidas como displasia moderada, displasia severa o carcinoma in situ. Se define histopatológicamente como la pérdida de la diferenciación celular progresiva la cual se extiende mas de dos tercios superiores del epitelio sin sobrepasar la basal. Revisión de la historia natural indica que 43% de los NIC II no tratadas regresarán en ausencia de tratamiento, mientras 35% persistirán y 22% progresarán a carcinoma in situ o Cáncer invasor. El NIC III 32% regresarán, 56% persisten, y 14% progresarán a Ca invasor. (5). Ostor AG. Natural History of cervical intraepithelial neoplasia: A critical review. INt J Gynecol Pathol 1993; 12:

6 Al igual que en el NIC I el manejo depende de la correlación cito- colpopatológica, colposcopia satisfactoria o insatisfactoria o si existe sospecha de invasión. Los métodos a utilizar en caso de biopsia NIC II, III y Colposcopia Satisfactoria son: 1.LLETZ. Se realizará en casos de colposcopia satisfactoria, lesión central que no se introduzca en el canal cervical, sin sospecha de invasión. 2. Conización terapeútica. En caso de Colposcopia Insatisfactoria se debe realizar Conización Diagnóstica. La histerectomía es inaceptable como terapia primaria para el NIC II, NIC III o carcinoma in situ. Recomendación E II. Histerectomía es aceptable en situaciones procedimiento excisional a repetición. BII. cuando no es posible realizar un Seguimiento. Después del tratamiento del NIC II- III el seguimiento usando citología o la combinación de citología y Colposcopia a los 4 a 6 meses hasta que al menos 3 citologías sean negativas es aceptable. Recomendación A II. La citología anual es recomendable posteriormente. Durante el seguimiento con citología, la referencia a Colposcopia se realiza cuando la citología es mayor a ASC. Recomendación AII.. HPV a los 6 meses después del tratamiento es aceptable para seguimiento Recomendación BII. Si se identifica un HPV de alto riesgo se recomienda la Colposcopia Recomendación B III. Si el HPV es negativo citología anual BIII Repetir conización o histerectomía basada solo en una prueba de HPV positiva que no se corrobora con otros hallazgos ( citología, Colposcopia, o histología es inaceptable Recomendación D III.(4) INDICACIONES DE CONIZACION DIAGNOSTICA EN PATOLOGIA CERVICAL 1. Disociación entre la citología, colposcopia y biopsia. 2. Lesión endocervical alta. 3. Lesión microinfiltrante 4. Adenocarcinoma in situ. 5. Estudio de la paciente con anormalidades de las células glandulares a repetición. La conización diagnóstica es un procedimiento el cual se debe realizar con bisturí ya que permite una mejor evaluación de los bordes en patología, evita los cambios de electrocauterio en el tejido lo cual impide una adecuada valoración por

7 parte del Patólogo y se debe realizar además legrado endocervical y endometrial conjuntamente. REMISIÓN A GINECOLOGIA ONCOLOGICA 1. Pacientes con citología Ca invasor con o sin lesión macroscópica en cervix. 2. Biopsia que informe lesión microinfiltrante. 3. Biopsia o conización con diagnóstico de lesión infiltrante. 4. Biopsia o conización con diagnostico de adenocarcinoma in situ o microinfiltrante. 5. NIC II, NIC III persistente o recurrente.

8 ANEXO 1 GRADOS DE RECOMENDACIONES. Nivel del evidencia I. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado o de un meta análisis o un experimento clínico controlado aleatorizado. II Evidencia obtenida de un experimento clínico sin aleatorización, estudios de casos y controles ( preferiblemente de mas de un centro) o múltiples series de estudios o resultados dramáticos de experimentos no controlados. III. Evidencia de opiniones o expertos basados en la experiencia, estudios descriptivos o reportes de expertos de comité. Grado de Recomendación. A. Es la información basada en estudios clínicos controlados aleatorizados o meta análisis que recomiendan la utilización de la intervención. B. Es la información basada en estudios clínicos controlados, no aleatorizados que recomiendan la utilización de la intervención. C. Es la información basada en estudios analíticos, series de casos donde existe poca o pobre información que recomiendan la utilización o no de la intervención, pero se podrían realizar recomendaciones para otros campos. D. Es la información basada en estudios clínicos controlados no aleatorizados que demuestran la falta de eficacia o que no se recomienda la utilización de la intervención. E. Es la información basada en una buena evidencia de la falta de eficacia y no se recomienda la utilización de la intervención.

9 BIBLIOGRAFIA 1. The 2001 Bethesda System Jama, april 24, Vol 287, pag Cáncer cervicouterino Diagnóstico, Prevención y control. Patricia Alonso de Ruiz, Eduardo C. Lazcano Ponce, Mauricio Hernandez Ávila enero Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations. JAMA 2001; 285: Wright T, Cox T J, Massad S, 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with CIN. Journal of Lower Genital Tract Disease Vol 7, No.3, 2003, Ostor AG. Natural History of cervical intraepithelial neoplasia: A critical review. INt J Gynecol Pathol 1993; 12: Lopes A, Mor- Yosef S, Pearson S. Is routine colposcopic assessment necessary following laser ablation of cervical inthaepithelial neoplasia? Br J Obstet Gynecol 1990;97:175-7