Virus Papiloma Humano

Transcripción

1 Virus Papiloma Humano Javier Valdés Pons Joura et al. Lancet. 2007

2 Por qué es tan importante el virus papiloma humano?

3 Sabemos que El 80% de la población mundial (mujeres y hombres) tendrá contacto con el HPV 4 de cada 10 mujeres son HPV+ al año de su debut sexual 6 de cada 10 tras 2 años. Baseman, J.G.; Koutsky, L.A. The Epidemiology of Human Papillomavirus Infections. J Clin Virol 2005; 32S.

4 Y es la asociación causal más potente jamás descrita por la epidemiología oncológica. Bosch, X.: J Natl Cancer Inst 1995; 87: Clifford, G.M.: Br J Cancer: 2003; 88:67-73

5 riesgo relativo de diferentes cánceres y sus factores causales. RR > Ca. de CERVIX uterino y VPH Ca. de hígado y VHB (Taiwan) Ca. de hígado y VHB (Grecia) Ca. de hígado y VHC (Italia) Ca. de pulmón y fumar tabaco

6 Incidencia de Cáncer Cervical en España en mujeres de 15 a 44 años comparada con otros cánceres Clifford G et al. Vaccine 2006;24(S3):26-34 Lacey CJ et al. Vaccine 2006; 24(S3):

7 No solo cervix: estimación de la implicación del VPH en Cáncer Órgano % VPH + Cervix % Vulva % Vagina % Pene 40% Anal 80 + % Oral / Laringe 25 % Oro-faringe % Mujer Hombre WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer Mujer y Hombre

8 Factores de riesgo HPV Nº de compañeros sexuales Cervical HPV + (%) Penile HPV + (%) Cervical HPV + (%) Edad 1º coito Penile HPV + (%)

9 Genotipos de papilomavirus Human Species-specific: non-human Villiers,E.M.: Virology 2004; 324:

10 ciclo de vida : cuello de útero normal El VPH entra a través de una rotura en el epitelio

11 ciclo de vida: LSIL

12 ciclo de vida: HSIL / infiltrante Adapted from Frazer IH. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination. Nat Rev Immunol. 2004;4:46 54.

13 La integración aumenta el riesgo de cáncer. Virus DNA circular, con cápside icosaédrica, formada por 8000 pares de bases estructuradas en 3 regiones: 7 genes de expresión temprana (E1 E7) 2 genes de expresión tardía (L1 L2) LCR regula la expresión de E6 y E7 Forma del VPH en la célula Episoma L1. Inmunogénica L2. Inmunogénica E1. Replicación E2. Integración E3,4,5 Funciones virales E6. Oncogen (p53) E7. Oncogen (grb) LCR. Regulatoria después de la integración Syrjänen y Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Chichester: Wiley & Sons; p

14 E2. Integración E6 p53 E7 prb PA Asociación de E6 con p53 y PA Expresión del gen E6 (controlada por E2) La expresión de E6 deja de estar controlada Bloqueo de la actividad de p53 Resistencia a la apoptosis Aumento de la inestabilidad cromosómica Libre + E2F Expresión del gen E7 (controlada por E2) La expresión de E7 deja de estar controlada Generación de múltiples cromosomas Inmortalización celular Oncogénesis

15 Factores preventivos El uso del preservativo reduce el riesgo de transmisión del HPV y contribuye a la regresión de las displasias cervicales. Factores relacionados que reducen la eficacia: Mal uso Lesiones HPV en zonas cutáneas no protegidas Vacunación la primera vez en la historia de la medicina que puede evitarse un cáncer mediante la vacunación Hogewoning, C.J.: Int J Cancer 2003; 107:

16 Por qué vacunar? Para evitar esto

17 Georgios Papanicolaou: Georgios N. Papanikolaou (o George Papanicolaou) fue un médico griego célebre por haber desarrollado una prueba para la detección temprana de cáncer en el cuello uterino, hoy llamada "prueba de Papanicolaou" en su memoria. Nacido en Kimi, en la isla de Eubea, en Grecia. Estudió en la Universidad de Atenas, donde se graduó en medicina en Seis años más tarde se doctoró de la Universidad de Múnich, Alemania. En 1913 emigró a los Estados Unidos para trabajar en el departamento de patología del Hospital Presbiteriano de Nueva York y en el departamento de anatomía de la Universidad Cornell. Recibió el Premio Lasker.

18 tratamiento Láser (eficacia 78%) Crioterapia 5-Fluouracilo tópico NADA Conización Eficacia 98% Con asa de diatermia o bisturí frío (casos amplios y/o profundos) CIRUGIA RADICAL

19 Conización Asa-diatermia

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21 EXERESIS VULVECTOMIA PARCIAL RADICAL IMIQUIMOD VAPOR LASER

22 España es un país de bajo riesgo para cáncer de cuello uterino. Desde hace años existe un programa oportunista para su prevención con una cobertura subóptima para el coste requerido (hacemos las citologías siempre a las mismas mujeres). Una alta cobertura vacunal con vacunas contra el VPH 16/18 seguido de un cribado cada 5-8 años empezando entre los años de edad representa el mayor balance coste-beneficio. Esta estrategia seria más efectiva y costeefectiva que el estado actual

23 VACUNACIÓN. Resultados del modelo en Espa paña Número de casos Cánceres Sin vacuna-sólo cribado actual 80% vacuna-cribado actual 100% vacuna-cribado actual Muertes Reducir el número de casos y muertes por Cáncer Cérvix Prevalencia CIN II + CIN III (%) 0.8% 0.7% 0.6% 0.5% 0.4% 0.3% 0.2% 0.1% 0.0% Sin vacuna-cribado actual 80% vacuna-cribado actual 100% vacuna-cribado actual Edad (años) Reducir la prevalencia de CIN 2 y 3

24 Se ha estimado que a corto plazo se producirá una reducción muy apreciable de la tasa de resultados citológicos anómalos consecuencia de la alta eficacia de las vacunas en la prevención de la infección incidente por VPH. Este impacto ha sido evaluado en España Cortés J., Por el grupo español de vacuna vph: vacunas frente al vph. Consenso 2008 de las sociedades científicas españolas. Mayrand MH, Duarte-Franco e, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A, et al. Human papillomavirus dna versus papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med. 2007; 357:

25 Según los datos observados tras el análisis de esta investigación ponen de manifiesto que, tras la introducción de la vacuna tetravalente frente al VPH en España, el coste por año de vida ganado y por año de vida ganado ajustado a calidad sería de y respectivamente. Estas cifras se sitúan muy lejos de los por año de vida ganado, establecido actualmente como límite para definir una actuación sanitaria como coste-efectiva. Además, de esta investigación se desprende que con la administración de la vacuna tetravalente junto a los actuales programas de cribado se evitarían anualmente en España: 1851 casos de CÁNCER de cuello de útero y 429 MUERTES por esta causa casos de CIN CIN2 y CIN casos de verrugas genitales

26 Recomendaciones de vacunación frente al VPH. Niñas de 9 a 14 años. Máxima prioridad por su máximo potencial preventivo (Evidencia 1A). Mujeres hasta 25/26 años. Alta prioridad por evidencia de alto potencial preventivo (Evidencia 1A). Mujeres de 27 a 45 años. Datos objetivos positivos de inmunogenicidad y seguridad (hasta años) con Cervarix, y datos de eficacia clínica con Gardasil, que apoyan una indicación individualizada (Evidencia 1B). Varones. Datos objetivos positivos de inmunogenicidad y seguridad para ambas vacunas en niños (Evidencia 1A, Consenso interno E), y datos de eficacia clínica con Gardasil que apoyan una indicación individualizada (Evidencia 1B). PREVENCIÓN PRIMARIA: VACUNACIÓN Cortes J.: Prog Obstet Ginecol, 2010

27 Ficha técnica Indicación Población Lesiones cervicales premalignas VPH 6/11/16/18 y cancer cervical. Lesiones vaginales y vulvares premalignas y cáncer VPH 6/11/16/18 Cáncer anal Verrugas genitales externas Papilomatosis laríngea recurrente 9-15 años niños y niñas mujeres 16-26, hasta 45 Lesiones cervicales premalignas VPH 16/18 y cancer cervical Eficacia extendida para otros subtipos HPV años niñas mujeres 16-25, hasta 45

28 Controles de la mujer VACUNADA Franco EL et al. Issues in planning cervical cancer screening in the era of HPV caccination. Vaccine 2006; 2453:

29 Controles mediante test-vph a partir de 30 años edad

30 PREVENCIÓN SECUNDARIA: CRIBADO 1º 2º

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32 Es escasa la información disponible sobre seguridad e inmunogenicidad de las vacunas anti-vph en personas con inmunodeficiencia causada por medicamentos o enfermedades. Si bien la inmunogenicidad y la eficacia de las vacunas anti-vph pueden ser menores en las mujeres con infección por VIH, el posible beneficio de la vacuna en este grupo es especialmente importante, dado el alto de riesgo de enfermedad por VPH, incluido el cáncer cervicouterino. Es probable que la mayoría de las poblaciones destinatarias de la inmunización contra el VPH incluyan algunas personas con infección por VIH, incluso en zonas con baja prevalencia de este virus. La preocupación por la seguridad o la menor eficacia de la vacuna en las mujeres que puedan ser VIH-positivas no debe llevar a posponer el inicio de la inmunización anti-vph a gran escala. La prueba de detección del VIH no debe ser un requisito para la vacunación sistemática contra el VPH. acceso Abril 2009

33 Las respuestas para los cuatro tipos de VPH fueron más bajas en los niños con infección por VIH que en los controles históricos de edades comparables, pero sólo se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con los tipos 6 y 18 del VPH. Todavía no se cuenta con datos sobre la inmunogenicidad de la vacuna bivalente en personas jóvenes con infección por VIH. CERVARIX. Estudio HIV+ mujeres jóvenes: inmunogenicidad al Cervarix? 2 estudios: y Todavía no se dispone de datos sobre la eficacia de las vacunas anti-vph en relación con la variable de valoración CIN2-3 en personas con infección por VIH.

34 Respuesta inmune y seguridad en niñas, niños y hombres HIV+ vacunadas con Gardasil Los hombres y mujeres inmunodeprimidos presentan alto riesgo de desarrollar infección VPH anogenital y cánceres relacionados en comparación a la población general 100% de seroconversión para los tipos 6, 11 y 16 97% para el 18 en niños y niñas HIV+ sometidos a terapia antirretroviral y vacunados con Gardasil 100% de seroconversión para los 4 tipos vacunales en hombres HIV + vacunados con Gardasil Palefsky J.: Curr Opin HIV AID 2009; 4: Levin MJ et al. for the IMPAACT P1047 Protocol Team.: J Acquir Immune Defic Syndr.2010 Jun 22. Wilkin T.: J Infect Dis Sep 2.

35 Eficacia en hombres heterosexuales HsM LGE relacionadas con cualquier tipo de VPH Eficacia de Gardasil en población ITT (95% IC) 60.2% ( ) Eficacia de Gardasil en Población PP (95% IC) 83.8% ) LGE relacionadas con VPH 6,11,16 o % ( ) 90.4% ( ) Infección Persistente por VPH 6,11,16 o 18 Detección de ADN por VPH 6,11,16 o % ( ) 27.1% ( ) 85.6% ( ) 44.7% ( ) Guiliano A et al NEJM 2011

36 Eficacia en Cáncer Anal HsH Eficacia de Gardasil en población ITT IC 95% Eficacia de Gardasil en población PP IC 95% AIN relacionado con VPH 6,11,16, % ( ) 77.5% ( ) AIN relacionado con cualquier tipo de VPH 25.7% ( ) 54.9% ( ) AIN 2/3 relacionado con VPH 6,11,16, % ( ) 74.9% ( ) Infección anal persistente por VPH 6,11,16, % ( ) 94.9% ( ) Joel M. Palefsky, M.D., Anna R. Giuliano et al NEJM 2011

37 Eficacia en hombres >26 años en prevención de recidiva de AIN 3. Eficacia de Gardasil frente a recidiva de HG.AIN operado : 46.3% (95% IC: ) Conclusión: La vacunación con Gardasil disminuye significativamente el riesgo de recurrencia de HG.AIN entre aquellos hombres con historia de HG.AIN. Gardasil ha demostrado eficacia en pacientes con antecedentes de VPH de alto riesgo. Goldstone S. Ponencia IPV. Berlín.2011

38 ITS Preventive Services Task Force reviewed March 15, 2008 American Family Physician Las mujeres y los hombres que no tienen factores de riesgo para infecciones de transmisión sexual no deben ser cribados rutinariamente para estas infecciones Am Fam Physician. 2008;77:

39 Qué ocurrirá a las mujeres HPV-vacunadas y por tanto seguidas de forma menos estricta si se infectan con el virus VIH? Debemos mantener el seguimiento habitual? Nuestra actitud dependerá de la respuesta y la adhesion al tratamiento antirretroviral?

40 Serie de 1554 cultivos cérvico-vaginales previo a DIU (3 endocervicales y 1 vaginal, estudio específico para clamidias) consecutivos entre el 1/6/2009 y 15/5/2010 (Dra. Potel) ORGANISMO enterobacter 1 TRICOMONA 1 klebsiella 1 CLAMIDIA 1 aureus 5 GARDNERELLA 6 agalactiae 25 E.Coli 28 mycoplasma 29 candida 71 ureaplasma