Revista Salud Pública y Nutrición Edición Especial y 24 de Agosto 2011; Monterrey, N.L., México

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1 RESPYN Revista Salud Pública y Nutrición Edición Especial y 24 de Agosto 2011; Monterrey, N.L., México

2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Diagnóstico Molecular del VPH en Cáncer Cervicouterino : Impacto Clínico Dra. en C. Elva I. Cortés Gutiérrez. Centro de Investigación Biomédica del Noreste, IMSS elvacortes@cibinmty.net

3 EPIDEMIOLOGÍA VPH DETECCIÓN CLÁSICA DETECCIÓN MOLECULAR IMPACTO CLÍNICO

4 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Representa más del 35% de las neoplasias. Es la primera causa de muerte en la mujer. Cada 2 hrs. muere una mujer por CaCU en México.

5 NÚMERO DE DEFUNCIONES POR CÁNCER CERVICOUTERINO ( ) D E F U N C I O N E S FUENTE : INEGI/SSA

6 NORMAL NIC 1 NIC 2 NIC 3

7 FACTORES ASOCIADOS A LA PROGRESIÓN DEL CaCU : Antecedentes Gineco-Obstétricos : Paridad, Inicio temprano de actividad sexual, No. compañeros sexuales. Factores Inmunológicos (VIH). Tabaquismo. Anticonceptivos orales. Co-infeciones : Chlamydia, Trichomonas, Gardnerella. Factores Nutricionales (ac. fólico). Factores Genéticos : Alteraciones cromosómicas, Inestabilidad genómica. Virus del Papiloma Humano (VPH) Cortés-Gutiérrez EI et al, 1995

8 FACTORES ASOCIADOS A LA PROGRESIÓN DE LA LESIÓN CERVICAL (VPH) Tipo de virus Estado físico del virus. Persistencia de la infección. Carga viral. Infecciones múltiples

9 BAJO RIESGO VPH 6, 11 ALTO RIESGO VPH 16, 31, 33 MUY ALTO RIESGO VPH 18, 45

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11 En 1 Año Hasta 5 Años Hasta Décadas Infección Inicial por VPH Infección Continua NIC 2/3 Cáncer Cervicouterino COFACTORES: Tabaquismo Uso de anticonceptivos orales Deficiencia de acido fólico. Otras infecciones de trasmisión sexual

12 Negativo (+) (++) (+++) Controles NIC I NIC II-III

13 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) >200 tipos identificados. ~30 40 anogenitales ~15 20 oncogénicos 270 Millones de portadoras en el mundo. Es la ETS de origen viral mas frecuente.

14 CÁNCER ATRIBUIBLE AL VPH SITIO (%) CÁNCER Cérvix 98 Ano Vagina 65 Vulva 50 Pene 42 Orofaringe 12 Boca 3 Vaccine ;26 suppl10:k17-28.

15 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) p53 Rb

16 CaCU-VPH Más del 97% de las mujeres con CaCU presentan algún tipo de VPH. Baja frecuencia de VPH de alto riesgo en mujeres sin alteración neoplasica (12-15%). El poder oncogénico del VPH ha sido ampliamente demostrado (E6 y E7). La FDA aprobó a prueba molecular (captura de híbridos) para detectar mujeres con alto riesgo de desarrollar lesiones precancerosas.

17 DETECCIÓN DEL VPH (Citología) Los koilocitos presentan bi multinucleación, área perinuclear clara, citoplasma vacuolado.

18 DETECCIÓN DEL VPH (Colposcopía) Acetoblanca : Es una lesión colposcópica focal anormal, que se observa después de la aplicación de ácido acético. El epitelio blanco se observa en zonas de mayor densidad nuclear. Rodríguez-Reyes ER, Cerda-Flores RM, Quiñónez-Pérez JM, Velásco-Rodríguez V, Cortés-Gutiérrez EI. Anal Quant Cytol Histol Jun;24(3):134-6.

19 DETECCIÓN MOLECULAR DEL VPH 1. Hibridación in situ directa. 2. Captura de Hibridos. 3. Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR).

20 DETECCIÓN MOLECULAR DEL VPH (Hibridación in situ)

21 DETECCIÓN MOLECULAR DEL VPH (Hibridación in situ) DOT BLOT FISH CISH

22 CAPTURA DE HIBRIDOS Formación de Hibrido DNA-RNA Low risk: 6, 11, 42, 43, 44 High risk : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 DesnaturalizaciÓn del DNA Detección de señal quimioluminiscente medida en un luminómetro Positivo = RLU / Controles > 1 Negativo = RLU/ Controles < 1 Captura de hibridos con anticuerpos monoclonales--- anticuerpos conjugados con fosfatasa alcalina sustrato (Lumi-Phos 530).

23 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Amplificación in vitro de una secuencia específica de DNA. Extracción de DNA Amplficación génica (MY09, MY11) Análisis de RFLPs (Hae III, Pst I y Rsa I)

24 Amplificación (30-40 ciclos) Termociclador Identificación de productos amplificados

25 Principales ventajas (PCR): La principal ventaja es que permite la obtención de copias ímúltiples de un gen específico, permitiendo trabajar con muestras biológicas escasas, con una sensibilidad alta. Se necesita muy poca cantidad de muestra. Una vez que el DNA se ha amplificado se obtienen millones de copias de un fragmento de DNA. Se puede utilizar DNA parcialmente degradado (DNA de material fijado e incluido en parafina.

26 PCR CAPTURA DE HIBRIDOS 1. Alta sensibilidad (92-100%). Alta sensibilidad ( %). 2. VPN (95-100%). VPN (95-100%). 3. Simple y fácil interpretación Simple y fácil interpretación 4. Detecta 25 tipos de VPH Detecta 19 tipos de VPH 5. Muestras Biopsia, exudado cervicovaginal, bloques de parafina, orina Exudado cervicovaginal. 6. Utilizada en investigación. En cribado citológico (FDA). y estudios epidemiológicos.

27 Problemas de la Reacción de PCR : Tamaño del fragmento a amplificar. Amplificaciones inespecíficas. Contaminación. No es una técnica cuantitativa. Genotipificación complicada.

28 The INNO-LiPA HPV Genotyping v2 se basa en la hibridación reversa. La region viral L1 es amplificada y amplicones biotinilizados y desnaturalizados son hibridados con sondas especificas inmovilizadas en unas tirillas. Reacción con complejo estreptovidina y fosfatasa alcalina. Incubación con cromógeno da un color púrpura que es interpretado visualmente.

29 INNO-LiPA HPV Genotyping v

30 DETECCIÓN MOLECULAR DEL VPH Citología Colposcopía PCR Cortés-Gutiérrez EI. et al. Validating polymerase chain reaction for detecting HPV in cervical intraepithelial neoplasia. Anal Quant Cytol Histol ;25:115-8.

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32 EXACTITUD DE MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CaCU TEST SENS. ESPEC. VP (+) VP (-) EXACTITUD ATT PAP Cp PCR Rodriguez-Reyes ER, Cortés-Gutiérrez EI. Validation of three screening test used for early detection of cervical cancer. Rev Med Inst Mex Seguro Soc ;46:

33 DETECCIÓN MOLECULAR DEL VPH vs Dx Control NIC 1 NIC 2 NIC 3 Invasor Cortés-Gutiérrez EI. et al. Validating polymerase chain reaction for detecting HPV in cervical intraepithelial neoplasia. Anal Quant Cytol Histol ;25:115-8.

34 MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CON ASCUS (CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICANCIA NO DETERMINADA) DETECCIÓN MOLECULAR DE VPH VPH ( - ) Alto riesgo VPH (+ ) Alto riesgo Repetir citología (12 meses) Colposcopía Guía para ASCUS NIC (+ ) NIC(- ) Repetir citología y VPH (12 meses ) citología o VPH (+) citología y VPH ( - ) American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Repetir Colposcopía Citología Convencional

35 MANEJO CLÍNICO DE MUJERES > 30 AÑOS BASADO EN CITOLOGÍA Y VPH Citología (-) Citología (-) Citología (+) Citología (+) VPH (-) VPH (+) VPH (-) VPH (+) o VPH (- ) Citología 3 años Repetir ambas 12 meses Repetir citología 12 meses Colposcopía Citología (-) Citología (-) Citología (+) VPH (-) VPH (+) VPH (+) o VPH (-) Citología Repetir ambas Colposcopía 3 años 12 meses Obstetrics and Gynecology 2004; 103(2):

36 TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN DE VPH Imiquimod. Interferón alfa. Podofilotoxina. Acido tricloroacético. 5 Fluorouracilo. Criocirugía. Resección con asa diatérmica. Vacunas GARDASIL y CERVARIX J. Low Genital Tract Dis, 2008

37 VACUNAS CONTRA VPH La cubierta vacía de una partícula viral que puede inducir inmunidad protectora compuestas de la proteína de la cápside mayor (proteína L1) del VPH (tipos 6,11,16, 18) no contienen ADN viral no son infectantes

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39 DETECCIÓN MOLECULAR DEL VPH en CaCU : IMPACTO CLÍNICO Disminuir los momentos de támiz. Mejorar diagnóstico y pronóstico. Disminuir de biopsias dirigidas innecesarias. Disminuir el gasto económico del seguimiento y tratamiento. Disminuir el impacto psicológico y social.

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41 Dra. en C. Elva I. Cortés Gutiérrez. Centro de Investigación Biomédica del Noreste, IMSS