PVH y cáncer de ano. Juan Darío Puerta Díaz Cirujano General- Coloproctologo

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Héctor Navarrete Marín
hace 8 años
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1 PVH y cáncer de ano Juan Darío Puerta Díaz Cirujano General- Coloproctologo

2 Epidemiología El cáncer de ano representa el 2% de las neoplasia colo-rectales. PVH es la infección transmitida sexualmente mas frecuente en USA. (Condilomas o infección subclínica) 92% delos canceres anales están asociados a PVH.(1) Incidencia de cáncer de ano en MSM antes de la era del HIV 35/ y pasa a 70/ y en la población general 0.8/ (2) De 100 subtipos de PVH hay 35 específicos en cuello uterino y epitelio anal.(2) El 72% de los canceres anales invasivos subtipos 16 y 18.(2) 1.Daling JR. Cancer Sheng-Fei Oon. J Med Screen.2010.

3 Etiología PVH proliferación celular por los genes virales E 6 y E 7. E 6 lleva a la destrucción del P 53, interfiere la reparación del DNA y se acumulan los errores genéticos. (1) E 7 liga la proteína supresora de tumor del retinoblastoma y no hay apoptosis.(1) Angiogénesis, aumento de la proliferación y disminución de la apoptosis en HSIL.(2) En mujeres con PVH, es mas común el PVH anal que el vaginal tanto en HIV + ( 79% anal vs 53% cervical) como en HIV- ( 43% anal vs 24% cervical) 1.Garrett K. Surg Clin N Am Litle VR. Dis Colon Rectum. 2000

4 Etiología. El cáncer por PVH ocurre en forma primaria en el epitelio transicional tanta en cuello uterino como en el canal anal. Las células que se afectan en forma primaria son las células basales. Pobre correlación entre los tipos de PVH cervical y anal. Diferentes exposiciones. La incidencia y tiempo de desarrollo de HSIL en PVH esta relacionado inversamente con el nivel de CD4+. Pero no es evidente la relación entre CD4+ y cáncer de ano. (1) 1. Frisch. JAMA.2001

5 Angiogénesis. Capilares teñidos con anticuerpos para el factor von Willebrand 1.Litle VR. Dis Colon Rectum 2000

6 Proliferación y apoptosis en LSIL y en HSIL 1.Litle VR. Dis Colon Rectum.2000

7 Aspectos clínicos del cáncer de ano. Dolor y sensación de masa rectal. Dolor sangrado e inflamación anal en SIL Cáncer compromete por fuera del canal anal ya sea el recto o la piel perianal en el 50%. El tabique ano-vaginal se compromete en el 10%. Metástasis linfáticas y menos frecuentemente hematógenas. Canal anal distal a la línea pectínea drena a ganglios inguinales y femorales y los proximales a los ganglios peri rectales. El 50% tiene enfermedad localizada, 29% ganglios regionales, 12% enfermedad metastásica y 9% estadio desconocido. Abbas A. Oncology. 2010

8 PVH y Neoplasia anal intraepitelial La Neoplasia anal intraepitelial de bajo grado ( NAI 1) incluyendo los condilomas no precursores de cáncer.(1) En la neoplasia anal intraepitelial de alto grado (NAI 2 y 3) se ha demostrado el progreso a cáncer.(1) Prevalencia de NAI en homosexuales HIV-, en cohortes del 19-23%.(2) En homosexuales HIV+, el 50% desarrollan HGAIN en 4 años de seguimiento.(3) La disponibilidad de HAART desde 1996 no ha disminuido la incidencia de cáncer de ano.(1) 1.Palefsky M. J Adoles Health Chin-Hong PV.J Natl Cancer Inst Palefsky JM. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009

9 PVH y condilomas Condilomas en el pene y ano PVH 6 y 11. ( No carcinogénicos) Asociados con estigmas sociales, pobre calidad de vida, depresión. Aumento del riesgo de cáncer al parecer por exposición a tipos tipos de PVH

10 Condiloma acuminado

11 Condiloma acuminado

12 Subtipos de PVH y su efecto en el epitelio anogenital. Enfermedad anogenital Subtipos de PVH asociados Condiloma acuminado 6,11,30,42,43,44,45,51,52,54. Enfermedad de Bowen 16,18,34,39,42,45. Condiloma gigante 6,11. Displasia de bajo grado 31,33,35,42,44,45,51,52. Displasia de alto grado 16,18,56,58. Carcinoma de vulva 6,11,16,18. Carcinoma de vagina 16. Carcinoma de cuello uterino 16,18,31. Carcinoma anal 16,18,31,32,33. Carcinoma de pene 16,18. Sheng-Fei Oon. J Med Screen.2010

13 Nomenclatura de la lesiones escamosas NAI Neoplasia anal intraepitelial I-II-III. (similar al NIC). Enfermedad de Bowen sinónimo de Ca in Situ. Lesión escamosa intraepitelial de alto y de bajo grado. (SIL) LSIL reemplaza a la NAI 1 y HSIL reemplaza a NAI 2-3 Enfermedad de Bowen y carcinoma in situ.(1) 1.Garrett K. Surg Clin N Am. 2010

14 Citología. Anoscopia de alta resolución. ( Gold Standard) Acido acético al 3% y magnificación 30x.Tambien se usa Lugol.( Tejido normal café oscuro) Citología, posibilidad de SIL en pacientes con citología negativa 23% en HIV - y 45% en HIV +. (1) Citología sensibilidad del 69 al 93% y especificidad del 32 al 59%. (2) Cohorte de 407 HIV+ y 251 HIV -, una segunda muestra a los 2 años aumento el VPP del 38 al 78% y el VPN del 46 al 79%.(3) LSIL no tratado en HIV +, 50% HSIL en 2 años. HSIL a cáncer invasivo en HIV + 50%.(4) 1.Garrett K. Sug clin N Am Chiao E Y. Clin Infect Dis Mitra S. Curr Infect Dis Rep Devaraj B. Dis Colon Rectum Diagnóstico de las lesiones escamosas intraepiteliales

15 Tamización para displasia anal Categoría Alto riesgo Riesgo moderado Pacientes Homosexuales HIV+ Homosexuales HIV- Carcinoma del cuello uterino Carcinoma de la vulva Lesión escamosa intraepitelial de alto grado Receptores de trasplante Hombres y mujeres HIV+ Hombres y mujeres con condilomas anales Mujeres con relaciones anales 1.Lindsey K. J Am Acad Nurse Pract. 2009

16 Clasificación de Bethesda de la citología del canal anal Grado de displasia Clasificación de Bethesda Riesgo de cáncer del canal anal Bajo grado LSIL Puede progresar a HSIL. Bajo riesgo. Alto grado HSIL Puede progresar a E. de Bowen o cáncer. Células escamosas atípicas de significado indeterminado. Alto grado de displasia no puede ser excluido ASCUS Significado desconocido. Puede o no progresar a cáncer. ASC-H Puede o no progresar a E. de Bowen o cáncer. Salomon D. JAMA. 2002

17 Epitelio de canal anal normal y con SIL 1. Pares D. Med Clin (Barc) 2006

18 Tratamiento del condiloma acuminado Terapia Tópico Inmuno-modulación Crioterapia Laser Rayos infrarojos Cirugía Agente Podofilina Acido tricloroacetico. 5-Fluoro-uracilo Imiquinod Interferón alfa Nitrógeno líquido. Oxido nitroso Laser de CO2 Nd Yag laser Coagulación infraroja Disección. Ablación. Sheng-Fei Oon. J Med Screen.2010

19 Tratamiento de la lesión escamosa intraepitelial (SIL) Grado de SIL LSIL HSIL Terapia Vigilancia cada 6 meses. Acido bicloro o tricloro-acetico. Imiquimod. Podofilino. Crioterapia. 5-Fluoro-uracilo. Imiquimod. Crioterapia. Terapia fotodinámica. Excisión local amplia. Recurrencia 25% HIV- y 80% HIV+ 1. Garrett K. Surg Clin N Am. 2010

20 Vacunas para el PVH Vacuna cuadrivalente PVH 6,11,16 y 18. ( Gardasil M.S.D y Cervarix G.S.K -2007).Para prevenir la infección inicial en mujeres. (1) Vacuna bivalente PVH 16 y 18 aprobada en el 2009 Ambas vacunas eficaces en prevenir infecciones por PVH 16 y 18, que causan el 70% de los Ca de cuello uterino y Garsasil efectiva en PVH 6 y 11 que causan el 90% de los condilomas. Se debe colocar desde los 11 o 12 años(2) Vacuna reduce el riego de Ca de cuello uterino durante la vida del 0,71 al 0.29% en una cohorte de mujeres. (1) Ambas vacunas reducen la incidencia de NAI y de condilomas acuminados por estos tipos de HIV.(2) 1.Kulasingam S L. Cost Eff Resour Alloc Palefsky M. J Adoles Health.2010

21 Vacunas para el PVH FDA aprobó el Gardasil en hombres de 9 a 26 años para prevención de condilomas genitales causados por el PVH 6 y 11. En la Unión Europea aprobado en hombres de 9 a 15 años.(1) El el ACIP recomendó la vacunación para hombres de 11 o 12 años, también a los de 13 a 21 que no tenia vacunación previa o no habían completado las 3 dosis y de 22 a 26 también podrían vacunarse.(2) Eficacia en reducción de lesiones genitales externas 89,3% ( IC 95% del 65,3 al 97,7%) (2) Eficacia para disminuir el NAI 1,2y3 causados por virus 6,11,16 y 19 es del 77,5%. (IC 95% del 39,6 al 93,3%) (2) 1.Kulasingam S L. Cost Eff Resour Alloc C D C.MMWR 2011.

22 Vacunas para el PVH Mayores títulos de anticuerpos en los vacunados de 11 a 15 si se compara con el grupo de 16 a 26 años.(1) Beneficios de vacunación en hambres jóvenes: Disminuir las lesiones por PVH y prevención de la transmisión a la mujer. Estudio doble ciego, aleatorizado con 602 homosexuales, la eficacia en el grupo I T T fue de50.3% (95% CI, ) en el grupo por protocolo 77.5% (95% IC, ) (2) 1. CDC. MMWR Paleksky JM. N Engl J Med

23 Carcinoma escamocelular del margen anal Desde el margen anal hasta 5 cms. Dolor, sangrado, prurito, tenesmo, secreción, incontinencia fecal. Metástasis linfática: Tumor menor de 2 cms 0%, entre 2-5 cms 23% y mas de 5 cms 67%. Lesión pequeña y bien diferenciada. Excisión local amplia con margen de 1 cm. Resección abdominoperineal. Radioterapia con o sin quimioterapia 1.Garrett k. Surg Clin N AM. 2010

24 Carcinoma escamocelular del margen anal

25 Cáncer de ano.clasificación TX no se puede establecer T0 no tumor Tis carcinoma in situ T1 menor a 2 cms T2 2-5 cms T3 mas de 5 cms T4 invasión a vejiga, uretra, vagina N0 no ganglios N1 nódulos peri réctales N2 ganglios iliaco interno o inguinal unilateral N3 peri réctales e inguinales y/o iliaca bilateral y/o linfáticos inguinales bilaterales. M0 no metástasis M1 si hay metástasis E 1:T1. E 2: T2, T3 N0 M0. E 3 A:T1-3,N1. T4,N0. E 3 B: T4,N1 o T1-T4,N2. E 4:T1-4,N1-3,M1

26 Carcinoma escamocelular del canal anal Escamocelular, basaloide o cloacogenico, epidermoide, mucoepidermoide. Resección abdomino perineal. Esquema Nigro. 5-FU (1000 mg/m2/d) dado en infusion continua por 4 días. Mitomycin C (15 mg/m2) IV en una sola dosis. 3000cGy (200 cgy/d) radioterapia externa sobre la pelvis. 5-FU fue repetido los días 20 a 31 y el Mitomycin C el día 29. En un principio como terapia Neoadyuvante. Enfermedad persistente o recurrente 30%. Resección abdominoperineal y sobrevida a 5 años entre 24 y 58%. (1) 1.Garrett K. Surg Clin N AM. 2010

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